Hipófisis Fisiopatología Sistema Endocrino

Dra. Gloria de la Fuente

Dijimos que una hipersecreción de hormonas esta relacionada a hiperfunción. Este

exceso hormonal puede tener múltiples factores. Entonces tenemos que la hipersecreción

puede ser en condiciones fisiopatologías porque puede ser debido a un aumento de tejido

endocrino. Este aumento puede ser por ejemplo por hiperplasia, por mayor estimulación o

por la presencia de un adenoma que implica un tumor secretor de hormonas. En otros casos

puede ocurrir que un tumor o neoplasia cualquiera sea fuente de hormonas. En el ejemplo

existen varios tumores que pudiesen producir especialmente hormonas tróficas hipofisiarias

como TSH, ACTH o también en otros casos hormonas paratiroideas. También esta

hiperfunción podría ser por sobreestimulación cuando se actúa a nivel de receptores.

Ejemplo enfermedad de Graves, donde una inmunoglobulina se une al receptor de TSH, en

este caso la inmunoglobulina es un agonista de este receptor y se desencadena la respuesta

que es la síntesis y producción de hormonas de tiroideas. Por lo tanto tendremos más

hormonas tiroideas y más hiperfunción. Los trastornos de hiposecreción muchas veces

(99% de los casos) van asociados con hipofunción. En este caso el factor fundamental es

disminución de la masa endocrina de la glándula de estudio, ejemplo por atrofia, por

ejemplo, no hay estimulo, por isquemia, poca irrigación puede llegar a atrofia, daño

autoinmune de la glándula, es el caso de hipocortisolismo y del hipotiroidismo que cuya

principal causa de hipofunción es el daño autoinmune de la glándula. Esta es una causa

importante de hipofunción.

Inflamación por cualquier agente injuriante ejemplo infección, injuria, traumatismo.

Tiroides es una glándula que se daña por mecanismo autoinmunes, y uno de ellos es el

mecanismo por traumatismo, lesiona de la tiroides por varias circunstancias y se presentan

los antígenos de tiroides que nunca los había presentado. Tiroides es un órgano que no

presentan sus antígenos, de manera que al producirse este daño, se muestran los antígenos

y ante el daño, el organismo se encuentra con ello, y finalmente va a provocar la respuesta

autoinmune, causando el daño, y es la causa más frecuente de hipofunción tiroidea. En

algunos casos podemos tener que hay una aumento de hormonas pero tenemos una

hipofunción y es el caso de las hormonas que experimentan resistencia a su acción

(entiéndase como resistencia a la insulina).

Los mecanismos según el origen del trastorno podemos clasificarlos los en 1º 2º 3º.

Es decir si compromete a la glándula periférica productora de la hormona o a la glándula

estimuladora y productora de hormonas tróficas y por ultimo tenemos al hipotálamo que

estimula la producción de hormonas tróficas.

Neurohipófisis

Nosotros podemos revisar neurohipófisis porque estaba prevista. El hipotálamo

secretaba hormonas liberadoras, pero también es capaz de sintetizar hormonas que se

secretan en la neurohipófisis, y una de ellas es la ADH y la oxitocina. Nosotros vamos a

conversar sobre la ADH. Esta hormona tiene funciones especialmente en regulación del

volumen y osmolaridad del plasma, de manera que los principales estímulos de su

liberación son los cambios de volumen, osmolaridad o de presión. Que va a hacer esta

hormona una vez liberada, ante un estimulo distal del colector renal, vamos a tener una

retención de agua pura, y en el caso de que tengamos un aumento de la osmolaridad,

tendremos un aumento de la sed, con lo que aumentaremos la volemia y disminuiremos la

osmolaridad. También es capaz de producir vasoconstricción, de manera que es capaz de

participar en la regulación de la presión arterial, pero es un mecanismo que no es tan

importante. Lo más importante es la retención de agua pura y la estimulación de la sed en

respuesta a los cambios de osmolaridad. Bueno entonces produce retención de agua libre y

aumento de la sed causando disminución de osmolaridad y vasoconstricción.

Entonces con ello podemos mejorar

volumen, presión y osmolaridad. Eso ocurre

en condiciones normales. Pero tenemos el

caso que puede haber una secreción anormal,

secreción inapropiada de ADH, en este caso

hay una producción excesiva y obviamente

que función va a cumplir: retención de agua,

por lo tanto ¿qué va a pasar con la

osmolaridad? Disminuye. Tenemos retención

de agua, de manera que vamos a aumentar la

volemia y vamos a tener como consecuencia

que nuestros electrolitos plasmáticos se

diluyen y tendremos hiponatremia con

hipoosmolaridad. No olvidemos que el sodio

es uno de los elementos que ejerce un efecto

muy fuerte y es un factor importante en la

mantención de la osmolaridad. Si tenemos

nosotros esta secreción muy elevada, vamos a

tener que como consecuencia la formación

de orina va a ser escasa. ¿Qué más

acompañará en cuanto a cómo será la orina?

Concentrada, de manera que nosotros

tenemos: hipertensión, hipervolemia,

� Acciones • ***Retención aguda pura (riñón) Distal y colector

• **Estimulación de sed

( ingesta de agua)

• * Vasoconstricción

• OSMOLARIDAD PLASMÁTICA: > 1-2%

• HIPOVOLEMIA

• HIPOTENSION

� Estímulos

SECRECION ANORMAL alta

SIADH

Retención agua Ingesta agua elevada

HIPERVOLEMIA

ORINA Poco volumen MUY CONCENTRADA

Estimula LIBERACIÓN ANP

NATRIURESIS

HIPONATREMIA

HIPOOSMOLAR

Diluye electrolitos plasma

BICARBONATO POTASIO SODIO

SIGNOS: Confusión Náuseas Convulsiones

Edema ?? = intracelular

hiponatremia, hipoosmolaridad, y ¿que pasará con el agua intracelular? Tenemos alta

agua y muy poco sodio, por lo que entra

agua a la célula y tenemos edema. Este

trastorno se llama secreción inapropiada

(SIADH) y en el plasma podemos

encontrar, entonces, todos los electrolitos

bajos, porque están diluidos, pero sí

encontraremos la orina concentrada.

Y aquí tenemos un grafico que saque de un

libro de fisiología y en donde vemos que

hay una buena relación entre osmolaridad de

orina y secreción de ADH. Tenemos

entonces que se forma poca orina y muy

concentrada. Las causas de esta excesiva

producción son varias. Podemos tener

causas centrales y periféricas. Las

presentación de estos casos puede ser lenta, la integración de esta alteración de ADH, por lo

tanto va a ser asintomático. Pero en el caso que sea una secreción aguda, puede llevar a una

presentación diferente. La causas tumores secretores de ADH: adenomas y algunos

fármacos, especialmente los de tipo depresor.

Si tenemos el caso inverso, es decir, poca producción de ADH, vamos a tener los que se

llama diabetes insípida. ¿Que será este

término insípido?, ¿Como se aplicará? ¿Por

qué se asocia con diabetes? Por exceso de

orina. En el exceso de orina tenemos una

poliuria, disminución de ADH y tenemos,

entonces, que no se retiene agua y

tendremos, entonce, mucho volumen

urinario, pero este no lleva glucosa como

en la diabetes mellitus, de manera que ¿qué

vamos a tener como consecuencia?

Tenemos poliuria, ¿qué va a pasar con el

volumen plasmático? Disminuye el

volumen plasmático y concentra, por lo

tanto tendremos hiperoosmolaridad. Por lo

tanto vamos a tener poliuria. La causa de

esta alteración puede ser de tipo central, es

decir poca secreción por parte de la

neurohipófisis, ya sea tumores, traumas,

daños de neurohipófisis, y vamos a tener el

trastorno de poliuria, hiperoosmolaridad,

hipernatremia, pero también puede ser una

causa renal.

Acá podemos tener una concentración de ADH normal o aumentados, pero vamos a

tener una hipofunción de la hormona ADH. Tenemos, entonces, la resistencia de hormonas

y seria del tipo neurogénica, o sea central, cuando tenemos el problema a nivel de

Asociada a BAJA SECRECION de ADH Causas: (CENTRAL): tumor – trauma – cirugía - congénita

DIABETES INSIPIDA:

ALTA PERDIDA renal AGUA POLIDIPSIA Ingesta agua elevada

Poliuria Poco concentrada

Estimula SED

HIPERNATREMIA HIPEROSMOLAR

DESHIDRATACION

deshidratación ?? = intracelular??

1

2

causa: (RENAL) = nefrogénica Mecanismo RESISTENCIA ADH Hipercalcemia 3

HIPEROSMOLARIDAD PLASMATICA

hipotálamo y neurohipófisis, y neurogénica cuando tenemos resistencia a la hormona a

nivel periférico.

ORINA

DIARIA

OSMOL

BAJA

ALTA

ALTA (POLIURIA)

POLIAQUIRIA –

ENURESIS -

NICTURIA

BAJA

NA PLASM BAJO ALTO

OTROS Edema celular POLIDIPSIA –

SOMNOLENCIA

Deshidratación ( en

restricción de agua)

Comparando ambos trastornos, vamos a encontrar que hay diferencias en cuanto a la

concentración plasmática, de electrolitos, especialmente el sodio, de volumen plasmático y

de volumen y concentración de orina. Son los principales cambios, y obviamente que esto

dará sintomatologías distintas.

Hipófisis anterior

Vamos a estudiar los trastornos

derivados de hipófisis anterior.

Tenemos entonces la hiperfunción,

generalmente esto implica la

hipersecreción de una hormonas

tróficas, como por ejemplo, la ACTH,

puede ser TSH, pero los tumores

endocrinos mas frecuentes en hipófisis

son de prolactina y el otro de la

hormona del crecimiento (entiéndase por tumores que afecta la normalidad de estas

hormonas). Estos van a evolucionar a una hiperfunción. Si tenemos hiperfunción de ACTH

nos llevara a un hipercortisolismo, ¿sería de tipo primario o secundario? Secundario.

La hormona de la prolactina en grandes cantidades, se puede producir por

adenomas, y si vemos la distribución de los adenomas hipofisiarios, vamos a ver que lejos

el de prolactina es el que se da con mayor frecuencia. Ahora dependiendo de la masa de

estos adenomas, vamos a tener mayor secreción de prolactina. Si el tumor es pequeño,

menor a 1 cm., hablamos de un ectoadenoma. Si es mayor a 1 cm., hablamos de

macroadenoma. ¿Qué alteraciones podría presentar la sola presencia de un tumor (nos

SIHAD DIABETES

INSÍPIDA

PRODUCCIÓN HORMONAL

DE ADH

Adenomas HipofisiariosHormona de

Crecimiento

Cushing

Prolactinoma

Adenoma no Func

referimos al tamaño)?, ¿qué nos podría provocar cualquier adenoma hipofisiario?, ¿Qué

pasará con su tejido vecino y la producción de hormonas? Puede provocar compresión.

Esta compresión puede comprometer tejido endocrino, y supongamos que este tejido es

otro tipo celular (TSH), ¿qué pasaría con este tejido y con la respuesta que podría ocasionar

un cuadro endocrino?, ¿que podría provocar? Disminuye la secreción, o sea, una

hiposecreción, pero la compresión llevaría a un daño del tejido, o sea a una hipofunción. Y

existen, otros trastornos poliendocrinos, en donde hay varias hormonas que están alteradas,

en este caso podemos tener, como la prolactina, un aumento, y tener un hipotiroidismo por

compresión del tejido productor de TSH. ¿Qué otra consecuencia podríamos tener?

Atrofia o daño de otras células hipofisiarias. ¿Qué otra consecuencia podría tener por daño,

por volumen, por presencia de este tumor? Nos podría provocar un compromiso mayor si

compromete un vaso sanguíneo, podríamos tener daño por isquemia, y también

comprometer daño a otros tejidos como la aorta, dependerá de la ubicación del adenoma y

la mayoría de ellos va a producir un aumento de la presión intracraneana, cefaleas. Si

compromete estructuras ópticas, vamos a tener alteraciones de la visión.

Hay adenomas que son mixtos, que secretan prolactina y hormonas del crecimiento.

Veamos primero qué consecuencias tiene tener prolactina elevada. Los tumores se pueden

reconocer por los niveles de hormonas y por la sintomatología clínica y por el

reconocimiento por imágenes. Aquí tenemos la prolactina.

En la fisiopatología

hablaremos sobre los

mecanismos y las posibles

consecuencias que pudiese

llevar esa alteración. Si se

recuerdan, la prolactina se

libera por estímulos, como son

la succión del pezón durante la

lactancia, eso estimula mucho

la secreción de esta hormona y

por lo tanto vamos a tener

producción continua de leche

y mantención de la lactancia.

Pero también dijimos que en

condiciones normales existía

un factor hipotalámico (factor

inhibitorio de la prolactina) que inhibe en condiciones fisiológicas la producción de

prolactina. Porque la mujer en periodo de lactancia son bien determinados. Hay otras

condiciones que puede estimular la secreción de prolactina. El estrés, por ejemplo la

irritación o daño de las terminaciones nerviosas torácicas, puede provocar un estímulo y

que si inhibe este factor inhibitorio, los niveles de prolactina aumenta. Entonces hay una

serie de condiciones en el tórax que pueden llevar a au aumento de prolactina por

inhibición de este factor inhibitorio. Si tenemos prolactina aumentada en una mujer no

embaraza, vamos a tener como consecuencia producción de leche, y esta producción de

leche anormal se va a llamar galactorrea, y mientras este amantando la madre, hay ausencia

de ovulación. En esta mujer que tiene los niveles de prolactina elevados vamos a tener

ausencia de ovulación y traer como consecuencia infertilidad. Si no hay ovulación no hay,

posibilidades de fertilización.

����

FACTORES ESTIMULADORES: Succión,TRH, GnRH,

VIP

ESTRÓGENOS

����HIPÓFISIS PROLACTINA

HIPOTÁLAMO

DOPAMINA

INHIBE

PIF

En esta mujer que no está amamantando, pero que tiene los niveles de prolactina

elevados, también vamos a tener ausencia de ovulación y eso trae como consecuencia

infertilidad. Si no hay ovulación no hay posibilidades de fertilización. Aquí tenemos

distintos tipos de tumorcitos productores de prolactina, hay adenomas vaginales, que son

los menos, este es un estudio que se hizo de un total de 30 y tantos pacientes, los varones

también pueden tener tumores, adenomas secretores de prolactina, en ese caso, ellos

también van a tener trastornos de infertilización y además van a tener impotencia funcional,

propiamente por la disfunción de la libidum o libido y también algo de galactorrea

(producción de leche en ausencia de embarazo) porque pueden ser gotas, no necesariamente

producir en grandes cantidades. Estos se tratan farmacológicamente y también pueden

necesitar cirugía, pero también pueden revindicar en algunos casos y provocan de nuevo

estos problemas.

La otra hormona

hipofisiaria que actúa directamente

sobre tejido blanco es la hormona

de crecimiento. Es una hormona

proteica que actúa en muchos

tejidos blancos en forma directa o

indirecta, lo hace por ejemplo a

través de las somatomedinas o

factores de crecimiento semejante a

insulina en el cartílago, en la placa

epifisiaria del hueso, de manera de

estimular el crecimiento

longitudinal.

También tiene muchas

acciones metabólicas, por ejemplo

a nivel del músculo, disminuye la captación de glucosa, hay una cierta resistencia a la

acción de la insulina, es una hormona anabolizante, favorece la proliferación celular, por lo

tanto tenemos un aumento de la masa corporal, por ejemplo, el músculo, y también de los

fibroblastos, y eso puede llevar en

condiciones anormales, cuando hay un

exceso de secreción, a un aumento del

tamaño de las vísceras en general.

Entonces tiene muchos tejidos blancos,

pero en el cartílago actúa de forma

indirecta a través de somatomedinas o

factores de crecimiento semejantes a

insulina que sintetiza el hígado bajo la

acción de hormona de crecimiento. Los

estímulos para favorecer la liberación de

hormona de crecimiento son varios

factores, como el sueño; para que un niño

pueda crecer bien debe dormir bien. La

hipoglicemia tiene un efecto

hiperglicemiante, cuando hay

disminución de los niveles de glicemia y

se libera para aumentarlos, ya que favorece la resistencia a la insulina, la glucosa no entra a

la célula y mantiene una glicemia

buena; el ejercicio, el estrés la

fiebre también favorece la

liberación. También está bajo

control hipotalámico. Hay una

hormona hipotalámica que inhibe

y otra que estimula. Nuestra

hormona de crecimiento se libera

a la circulación, y en el hígado

estimula la síntesis de la hormona

intermediaria somatomedina que

se libera a la sangre y actúan

sobre la placa epifisiaria, esta

acción es indirecta. (La

estimulación al hígado y al

adipocito es directa). Entonces

nuestra hormona actúa en la placa epifisiaria estimulando el crecimiento longitudinal del

individuo, en un niño es importante que haya buena cantidad de hormona de crecimiento,

sabemos que es variable su secreción. Tenemos proliferación, crecimiento. ¿Hasta cuando

crece un niño? Hasta que tenemos la maduración de esta zona por acción de hormonas

sexuales y no hay más posibilidades de desarrollo.

O sea, el crecimiento tiene un límite, al menos

longitudinal y si hay exceso de hormona por

adenoma en joven o niño que no ha alcanzado la

madurez sexual, tendremos el cuadro de

gigantismo. Para que la hormona de crecimiento

pueda actuar también necesitamos niveles

adecuados de otras hormonas, como las tiroideas,

el cortisol y hormonas sexuales e insulina. Si no

hay hormonas tiroideas, el efecto de la hormona

de crecimiento es menor y tendremos un enanismo

tiroideo. Si tenemos un exceso de cortisol, el

crecimiento disminuye un poquito, no se alcanza

toda la expectativa que por herencia genética se

podría alcanzar, es menor; lo mismo ocurre si

tenemos grandes cantidades de hormonas sexuales

se produce la maduración epifisiaria rápidamente

y hay menor crecimiento del esperado. Es

importante que los niños tengan buena actividad

física, duerman bien, buen afecto, buena nutrición

para lograr un crecimiento ideal. También

necesitamos la insulina porque es preferentemente

anabólica para sintetizas las somatomedinas

porque hay un aumento de la síntesis proteica.

El hombre verde HULK es completamente

acromegálico.

La hormona de crecimiento en exceso puede presentarse en un adulto y no produce

crecimiento en altura, pero sí en partes blandas y cartílagos: nariz, las orejas, puntos de

crecimientos de mandíbulas y maxilares, manos, pies; esto se llama acromegalia.

Las causas de hiperfunción de la hormona de crecimiento pueden ser exceso de liberación

por hipófisis, tumor ectópico (ajeno a hipófisis) por ejemplo de la hormona hipotalámica

estimuladora de liberación de la hormona de crecimiento. Hay una serie de tumores

pancreáticos, bronquiales, tiroideos que aumentan a liberación de la hormona de

crecimiento. En todos ellos tendremos trastornos parecidos, dependiendo si es niño joven o

adulto. Todos ellos presentan alteraciones metabólicos como tendencia a la hiperglicemia, a

diabetes por acción de la hormona de crecimiento.

Vemos en la foto niño de 14 años demasiado alto que al

principio tuvo un desarrollo normal pero a los 6 meses empezó a

cambiar rápidamente su fenotipo debido a la hipersecreción

hormonal, era el único de su familia con esta condición.

En la acromegalia encontramos signos y síntomas relacionados,

por el tumor tendremos como cefaleas y problemas de visión;

hipofunción de otras hormonas si se trata de adenoma

hipofisiario, es frecuente aunque es un poco tardío, se presenta

cuando ya hay cambios. Entre los trastornos metabólicos

tenemos la diabetes, alteración del metabolismo lipídico,

aumento del tamaño de las vísceras, cardiomegalia,

hepatomegalia que traerán consecuencias funcionales como

hipertensión, insuficiencia cardiaca.

Síntomas y signos de la acromegalia

1. Hipertensión 2. Pérdida de interés sexual (libido) 3. Agrandamiento de las manos (tamaño del anillo) 4. Agrandamiento del pie (tamaño del zapato) 5. Agrandamiento de la cabeza (tamaño del sombrero) 6. Depresión 7. Apnea 8. Defectos de la vista (periférica) 9. Roncar 10. Diabetes

Joven a los 24 años se nota muy poco, a los 30 año ya cambia nariz, mentón y con

más edad ya es muy notorio. El diagnóstico se hace en base a fotos, es una enfermedad

crónica que evoluciona lentamente y de forma irreversible, se elimina tumor en el mejor de

los casos pero los cambios morfológicos no se van a revertir. Uno de los 1º signos es el

aumento del tamaño de las manos, aunque podría ser sobrepeso, el aumento del número de

calzado y aumento de sombrero son indicadores de exceso de crecimiento, aumenta el

tamaño de la lengua y tiene problemas para hablar bien. En mujeres se dice que aumentan

caracteres sexuales masculinos porque aumento de mentón es característico de hombres,

pero no hay aumento de hormonas masculinos pero quizás sí disminución de las hormonas

femeninas. Como hay hipofunción tenemos disminución de masa endocrina por diferentes

causas, tendremos disminución de hormona SH única, prolactina única, de la hormona de

crecimiento, que llevan a atrofia, cuando son varias se llama panhipopituitario. Si la

hormona de crecimiento disminuye en una mujer adulta ya no tiene trastornos de

crecimiento pero si trastornos metabólicos como tendencia a hipoglicemia, hay mayor

sensibilidad a la acción de la insulina, entra más glucosa a la célula.

Enanismo es la disminución de la hormona

de crecimiento, puede ser tiroideo, por falta de

proteínas o desnutrición.

Los enanos hipotiroideos (cretinos)

conservan sus proporciones infantiles, mientras que

los enanos de tipo constitucional y, en menor grado,

de tipo hipopituitario tienen proporciones

características de su edad cronológica

Lo que puede ocurrir en una hipófisis donde hay daño total de la hipófisis por

meningitis, traumatismo, accidente automovilístico, hemorragia masiva con pérdida de

tejido por isquemia, inmunológico, el caso mas típico es el Síndrome de Sheehan que

ocurre en mujer embarazada, por todos los estímulos hay aumento generalmente al doble de

la hipófisis, además puede perder sangre más de lo normal en el parto, produce

hipovolemia, no se repone rápidamente, disminuye la presión y produce necrosis

isquémica, se pierde tejido especializado, tejido endocrino y pierde la posibilidad de

secretar en buena cantidad hormonas propias como la hormona de crecimiento o prolactina.

En algunos casos son

aislados, pero en los severos hay un

panhipopituitario significa que si la

madre perdió tejido que producía

prolactina no habrá lactancia, si

disminuye ACTH hay

hipocortisolismo que se manifiesta

rápido porque las suprarrenales no

tienen reserva funcional, si no

tenemos LH/FSH tendremos

amenorrea, ausencia de ovulación y

por lo tanto infertilidad. Todo esto

se soluciona con hormonas.

Trascrito por:

Sofía Spano

Alejandro Villalobos

2009