ABSES PERIANAL DAN FISTULA ANI

Sejarah PenyakitPada tahun 400 SM, Hippocrates sudah menggunakan white-hot iron untuk mengobati hemoroid dengan cara membakarnya dan untuk mengobati fistula perianal menggunakan seton. Kemudian seorang ahli bedah Inggris John Arderne (1307-1390) menulis sebuah buku berjudul Treatises of Fistula in Ano; Haemmorhoids, and Clysters pada tahun 1376 yang menceritakan tentang fistulotomy dan penggunaan seton. Sekitar tahun 1686, seorang dokter mengkonsepkan dan melakukan fistulotomy pada raja Louis XIV. Pada abad ke 19 dan 20 para ahli bedah terkemuka seperti Goodsall, Miles, Milligan, Morgan, Thompson dan Lockhart-Mummery memberikan kontribusi untuk penanganan fistula, mereka memaparkan teori tentang patogenesis dan klasifikasi dari fistula ani. Akhirnya pada tahun 1976, Park menjelaskan lebih rinci klasifikasi fistula ani yang sampai sekarang masih digunakan. 1DefinisiAbses perianal merupakan infeksi pada jaringan lunak sekitar saluran anal, dengan pembentukan abses rongga diskrit. Tingkat keparahan dan kedalaman dari abses cukup variabel, dan rongga abses sering dikaitkan dengan pembentukan saluran fistula.Fistula adalah hubungan abnormal dari dua atau lebih saluran epitelium permukaan. Fistula ani adalah saluran abnormal atau ada ruang yang menghubungkan rectum dengan anal canal yang dapat diidentifikasi lewat pembukaan internal. Banyak fistula disebabkan oleh adanya infeksi dari cryptoglandular.3EpidemiologiPrevalensi fistula ani secara umum adalah 8,6 kasus per 100.000 populasi. Prevalensi pada pria 12,3 kasus per 100.000 populasi dan pada wanita 5,6 kasus per 100.000 populasi. Perbandingan antara pria dan wanita adalah 1,8:1. Rata-rata usia beresiko terkena fistula ani adalah usia 38 tahun.2Dalam sebuah penelitian dari 458 pasien fistula ani di sebuah kota di Helsinki tahun 1969-1978, tercatat 90,4% sebagai fistula ani non spesifik, 0,2% fistula ani tuberculosis, 3,3% fistula ani akibat post operasi atau trauma, 3,3% sebagai fistula ani akibat fisura ani, 1,5% berhubungan dengan colitis ulseratif dan 1,3% berhubungan dengan Crohn disease.2EtiologiAbses anorektal berasal dari infeksi yang timbul dalam cryptoglandular epitel yang melapisi saluran dubur. Sphincter anal internal diyakini untuk melayani biasanya sebagai penghalang terhadap infeksi lewat dari lumen usus ke jaringan perirectal mendalam. penghalang ini dapat dilanggar melalui kriptus dari Morgagni, yang dapat menembus sphincter internal ke dalam ruang intersphincteric. Setelah infeksi mendapatkan akses ke ruang intersphincteric, memiliki akses mudah ke ruang perirectal berdekatan. Perpanjangan infeksi dapat melibatkan ruang intersphincteric, ruang ischiorectal, atau bahkan ruang supralevator. Dalam beberapa kasus, abses tetap terkandung dalam ruang intersphincteric. Berbagai sequelae anatomi infeksi primer diterjemahkan ke dalam presentasi klinis variabel.Fistula ani selalu disebabkan oleh riwayat abses anorectal. Kelenjar di anal canal tepat pada dentate line memberikan jalan masuknya bakteri menginfeksi ruang intramuskular. Fistula lain berhubungan dengan trauam, Crohn disease, fissura ani, kanker, terapy radiasi, actinomycoses, tuberculosis dan infeksi chlamydia.

Anatomi

Rectum mempunyai panjang 12-15 cm, ada 3 lipatan submucosa yang berbeda jelas yaitu Valves of Houston, memanjang ke dalam lumen rectum. Di bagian posterior terdapat presacral fascia yang memisahkan rectum dari plexus vena presacral dan nervus pelvic. Pada S4, terdapat retrosacral fascia (Waldeyes fascia) memanjang sepanjang depan dan bawah dan mencapai fascia propia menuju anorectal junction. Di anterior, terdapat Denonvillers fascia yang memisahkan rectum dari prostat dan testis pada pria dan vagina pada wanita. Ligamentum lateral bertanggung jawab terhadap bagian bawah rectum. Operasi canalis analis biasanya sepanjang 2-4 cm dan umumnya lebih panjang pada pria dibandingkan wanita, dimulai dari anorectal junction dan berakhir sampai pinggir anus.5Dentate lain adalah bagian anatomi yang terpenting dari anus dan rectum. Merupakan garis yang memutar pada canalis analis yang menggambarkan hubungan yang baik dari epitel squamous anoderm dan columnar mukosa rectum. Merupakan point yang penting untuk menggambarkan semua lesi di anorectal. Lesi di atas dentate line biasanya tidak begitu nyeri dibandingkan dengan lesi dibawah dentate line, karena ada zona transisional di atas dentate line yang memiliki persarafan sehingga bisa terasa nyeri di daerah tersebut. Dentate line dikelilingi oleh lipatan mucosa longitudinal yang disebut columna Morgagni, menuju ke ruangan kosaong di anus (crypta) dan sering menjadi sumber terjadinya abses cryptoglandular. 4,5

VaskularisasiArteri rectus superior percabangan dari arteri mesenterica inferior merupakan arteri yang bertanggung jawab memperdarahi rectum superior. Arteri rectus medialis cabang dari arteri iliaca interna dan arteri rctus inferior cabang dari arteri pudendal interna yang merupakan cabang dari arteri iliaca interna. Sistem yang baik dari terminal arteriol membuat rectum relatif resisten terhadap iskemik.5Drainase dari vena paralel terhadap suplay arteri. Vena rectus superior drain ke sistem portal melalu vena mesenterica inferior. Vena rectus medial drain ke nena illiaca interna. Vena rectus inferior drainke vena pudendal internakemudian ke vena iliaca interna. Sebuah plexus submukosa profunda ke columna Morgagni dari plexus hemorrhoid dan drain menuju ke tiga vena tersebut.5PersarafanBaik saraf simfatik dan saraf parasimfatik dapat menginnervasi anorectal. Saraf simfatik berasal dari L1-L3 dan bergabung dengan preaortic plexus yang berjalan dibawah aorta dari plexus hypogastric yang kemudian akan bergabung dengan saraf parasimfatik dari plexus pelvic. Sara parasimfatik diketahui sebangai nervus erigentes dan berasal dari S2-S4. Gabunmgan saraf simfatik berasala dari plexus pelvic. Kemudian kedua saraf tersebut menginnervai anorectal dan organ urogenital disekitarnya.5Sfingter interna diinervasi oleh saraf simfatik dan parasimfatik, keduanya merupakan saraf yang menghambat kontraksi sfingter. Sfinter ani externus dan m.puborectalis diinnervasi oleh brach rectus inferior dari nervus pudendal interna. M. Levator ani menerima innervasi dari nervus pudendal intena dan secara langsung dari branches di S3-S5. Innervasi sensoris daari canalis analis dipersarafi oleh brach rectus inferior dari nervus pudendal. Ketika rectum retatif tidak tersensititasi, canalis analis dibawah dentate line tersensititasi.5Aliran limfeDarinase dari limfe di rectum paralel dengan suplai pembuluh darah. Saluran limfatik pada superior dan media rectum drain superior ke node limfatik mesenterica inferior. Saluran limfatik pada rectum inferior drain menuju node limfatik mesenterica superior dan inferior dan di lateral menuju node limfatk illiaca interna. Canalis analis merupkan gambaran yang complex pada drainase limfatik. Proximal ke dentate line, saluran limfe menuju node limfe mesenterica inferior dan illiaca interna. Distal dari dentate line, drain limfe munuju ke node limfe inguinal tetapi dapat juga menuju node limfe mesenterica inferior dan node limfe iliaca interna.5FisiologiMotilitasColon menunjukan kontraksi yang intermiten baik amplitudo rendah atau tinggi. Amplitudo rendah, durasi pendek, terjadi secara tiba-tiba dan terlihat ketika memindahkan isi dari colon antegrade ke retrograde, aktifitas motorik menghambat transit dari colon dan meningkatkan waktu untuk absorpsi dari air dan elektrolit. Amplitudo tinggi terjadi pada banyak koordinasi dan menyebabkan perubahan massa dan berhubungan dengan kompleks motorik rectum. Pada umumnya, aktifasi kolinergik meningkatkan motolitas colon. 5DefekasiDefekasi merupakan proses yang complex, mekanisme koordinasi melibatkan perubahan massa, meningkatkan tekanan intraabdomen dan merelaksasi dasar panggul. Distensi dari rectum menyebakan refleks relaksasi pada sfingter ani internus (rectoanal inhibitory reflex) yang menyebabkan isi rectum menyentuh canalis analis. Sampling refleks meliputi sensoris epitel dalam membedakan massa solid dari massa liquid dan gas. Jika defekasi tidak terjadi, rectum akan relaksasi dan keinginan untuk defekasi tidak terjadi ( respon akomodasi). Proses defekasi oleh koordinasi meningkatkan tekanan intra abdomen via valsava manuver, meningkatkan kontraksi rectum, relaksasi m.puborectalis dan membuka analis canalis.5ContinensiaKeseimbangan dari continensia fecal merupakan mekanisme kompleks dari defekasi. Pembatasan fecal membutuhkan dinding rectum yang adekuat untuk mengakomodasi fecal bolus, kontrol neurogenik yang tepat dari dasar pelvis dan mekanisme sfingter, serta fungsi dari m.sfingter internal dan eksternal. Saat istirahat, m.puborectalis membuat sling disekeliling rectum bagian distal, membentuk segitiga relatif yang mendistribusikan kekuatan intraabdomen ke dasar pelvis. Dengan defekasi, segitiga tersebut sebenarnya, mengikuti kekuatan yang terjadi dan diaplikasikan disepanjang axis dari rectum dan canalis analis. Sfingter interna dan eksterna bertanggung jawab untuk volunter terpenting (sequeeze pressure). Branches n.pudendal innervasi kedua sfingter tersebut. Akhirnya kompleks hemmoroidal berkontribusi terhadap pembatsan dengan mekanisme blocking canalis analis. Dengan demikian, gangguan pembatasan dapat terjadi jika compliance rectum jelek, trauma sfingter internal dan eksternal serta m.puborectalis atau gangguan saraf dan neuropathy. 5

Klasifikasi Abses Perianal

Lokasi klasik abses anorectal berdasarkan frekuensi kejadian adalah sebagai berikut: perianal 60%, ischiorectal 20%, intersphincteric 5%, supralevator 4%, dan submukosa 1%.Pasien dengan abses perianal biasanya mengeluh ketidaknyamanan perianal kusam dan gatal. Nyeri perianal mereka sering diperburuk oleh gerakan dan tekanan perineum meningkat dari duduk atau buang air besar. Pemeriksaan fisik menunjukkan kecil, erythematous, yang jelas, berfluktuasi, massa bawah kulit dekat lubang dubur. Pasien dengan abses ischiorectal sering hadir dengan demam sistemik, menggigil, dan parah perirectal nyeri dan kepenuhan konsisten dengan sifat lebih maju dari proses ini. tanda-tanda eksternal yang sangat minim dan mungkin termasuk eritema, indurasi, atau fluktuatif. Pada pemeriksaan colok dubur (DRE), sebuah massa berfluktuasi, atau massa kemerahan mungkin ditemui. penilaian optimal fisik abses ischiorectal mungkin memerlukan anestesi untuk mengurangi ketidaknyamanan pasien yang seharusnya membatasi tingkat pemeriksaan. Pasien dengan abses intersphincteric hadir dengan nyeri dubur dan kelembutan menunjukkan terlokalisasi pada DRE.

Fistula Perianal

IntersphinctericFistula intersphincter biasanya disebabkan oleh abses perianal, salurannya melewati ruang intersphincter dan merupakan jenis fistula yang terbanyak yaitu sekitar 70% dari semua kasus fistula ani. Fistula high blind tract melewati dinding rectum atau bagian bawah dari rectum. Proses infeksi bisa saja melewati ruang intersphincter dan berakhir sebagai blind tract tanpa ada penurunan ke anus dan tidak terlihat pembukaan external. Infeksi juga bisa menyebar dari ruang intersphincter ke cavum pelvis dan menetap di atas musculus levator ani. Akhirnya akan terjadi abses pelvis yang bermanifestasi di area perianal.3 Beberapa fistula juga dapat berasal dari canalis analis kemudian melintang sepanjang ruang intersphincter dan keluar lewat perineum.4 TranssphinctericFistula transsphincter biasanya bervariasi, merupakan akibat dari adanya abses ischioanal dan mewakili 23% dari semua kejadian fistula ani. Fistulanya berasal dari canalis analis sedangkan salurannya berjalan ke spinchter internal dan external dari fossa ischioanal. Fistula high blind tract dapat terjadi pada keadaan ini jika cabang teratas dari saluran melewati apex fossa ischioanal atau memanjang sampai musculus levator ani sehingga bisa menuju ke pelvis.3,4 SuprasphintericFistula suprasphincter merupakan akibat dari adanya abses supralevator dan mewakili 5% dari seluruh kejadian fistula ani. Fistula ini berasal dari dentate line sedngkan salurannya dapat melewati bagian atas dari puborectalis setelah menjadi abses di intersphincter. Salurannya berputar ke lateral bawah menuju sphincter external pada ruang ischional dan menembus ke perineum. Fistula high blind tract dapat terjadi pada variasi ini dan berakhir sebagai horseshoe extension.3,4

ExtrasphintericFistula extrasphinteric merupakan fistula yang paling jarang dan hanya mewakili 2% dari seluruh kejadian fistula ani. Fistula ini berasal dari rectum sedangkan salurannya berjalan diatas levator ani menuju ke perineum dengan melewati ruang ischioanal. Fistula ini biasanya merupakan akibat dari adanya penetrasi benda asing ke rectum dengan drainase melewati levator ani, atau bisa disebabkan karena sepsis dari pelvis, trauma peritoneum, divertikulitis, Crohns disease, kanker atau operasi pada daerah peritoneum. 3,4DiagnosisAnamnesisPasien dengan fistula ani akan mengeluhkan adanya riwayat abses perianal yang sudah sembuh sendiri atau dengan operasi. Pasien juga akan mengeluhkan adanya benjolan atau saluran, nyeri saat defekasi, perdarahan diakibatkan adanya granulasi pada pembukaan internal, bengkak, dan penurunan nyeri dengan drainase. Gejala saluran pencernaan akan dikeluhkan jika fistula merupakan efek sekunder dari adanya protocolitis, Crohns disease, actinomicosis atau anorectal carcinoma. Kadang merupakan gejala dari adanya penyakit sistemik seperti HIV, kanker dan limfoma.Pemeriksaan Fisik

InspeksiPembukaan external dapat terlihat berupa tonjolan atau jaringan granulasi dengan discharge nanah. Pada banyak kasus pembukaan primer tidak dapat terlihat tetapi dengan adanya Goodsalls rule maka lewat pembukaan external, kita dapat menentukan pembukaan primer.3 Menurut Goodsalls jika pembukaan external berada di anterior dari transverse line maka saluran fistula ani pendek (dekat dengan crypta) dan lurus tetapi jika terletak di posterior transverse line berarti saluran fistula ani tersebut membelok dari posterior line karena radang dan pus terdorong ke arah anterior disekitar m.puborectalis dan dapat mebentuk satu atau lebih lubang perforasi di anterior. Ada pengecualian jika pembukaan external anterior > 3 cm dari margin anus, fistula tersebut biasanya termasuk fistula dengan pembukaan external posterior.5PalpasiPemeriksaan yang dilakukan biasanya digital rectal tuse, yaitu memasukan telunjuk ke anus dan dari bagian luar jempol menekan massa fistul yang terlihat, dari pemeriksaan tersebut dapat diperiksa ketebalan subcutaneus fibrosis sehingga dapat diperkirakan panjang dari suatu fistul. Fluktuasi dan kekakuan dari canalis analis dapat mengindikasikan adanya suatu abses primer.4Pemeriksaan PenunjangAnoscopyAnoscopy dapat memperlihatkan discharge prulent dari pembukaan internal. Identifikasi fistula dapat dibantu lebih lanjut dengan pemeriksaan pembukaan external sampai pembukaan interna dengan hati-hati sehingga salauran fistula dapat terlihat. 4FistulographyFistulography dengan barium sulfate kadang dapat menunjukan saluran dari fistula tersebut. 4CT scan pelvis dan perineumCT scan dapat mengidentifikasi hubungan fistula dengan sepsis dari rongga pelvis bagian dalam.4USG intrarectal dan intraanalUSG dapat menggambarkan kompleks dari sebuah fistula. 4PenatalaksanaanTujuan penatalaksaan pada fistula ani adalah eradikasi sepsis tanpa mengorbankan kemampuan rectum dalam membatasi feses. Karena saluran fistula mengelilingi kompleks sfingter, penanganan operatif dilakuakan sesuai dengan terlihat sebuah penonjolan kemerahan dari jaringan granulasi dengana atau tanpa discharge. Pembukaan internal jauh lebih sulit untuk diidentifikasi. Injeksi hidrogen perioxide atau pengenceran dengan metilen blue cukup membantu. Penanganan ini harus hati-hati untuk mencegah terjadinya pembukaan internal fistula artificial (sering terjadi single fistula menjadi complex fistula). 5 Simple fistula dapat ditangani dengan fistulotomy (membuka saluran fistula), kuretase dan penyembuhan dengan secondary intention. Horseshoe fistula biasanya mempunyai pembukaan interna di sepanjang midline posterior dan sepanjang anterior dan lateral atau keduanya pada ruang ischiorectal melalui ruang dalam di postanal. Penanganan fistula transsphincter tergantung pada kompleks spinchter. Kadang dapat diobati dengan sphincterotomy tanpa resiko mayor terjadi inkontinensia.5 Seton adalah drain sekeliling fistula untuk mempertahankan drainase dan menginduksi fibrosis. Cutting seton terdiri dari menjahit rubber band dari fistula dan menepelkannya pada sfingter. Noncutting seton adalah drain plastik yang lembut ditempatkan di fistula untuk drainase. Fistula letak tinggi dapat diatasi dengan endorectal advancment flap dan fibrin glue unuk persisten fistula.5Salah satu referensi menyebutkan peanganna sesuai klasifikasi fistula :4- Interspinchter : Fistulotomy primer dengan resiko incontinensa- Transspinchter : Fistulotomy dengan atau tanpa seton atau endorectal mucosal advancment flap- Supraspinchter : endorectal mucosal advancment flapAtau pembelahan pembukkan internal dengan seton di pembukaan external.Extraspinchter : fistulotomy dengan atau tanpa seton, endorectal mucosal advancment flap, colostomy dan pengobatan etiologi

DAFTAR PUSTAKA

1. Towsend, M. Jr, dkk. Comon Benign Anal Disorder at Sabiston textbook of Surgery. Elsivier. United State of America. 20082. Sainio P. Fistula-in-ano in a defined population. Incidence and epidemiological aspects. Ann Chir Gynaecol. 1984;73(4):219-24. [Medline].3. Vasilevsky, caro-An, dkk. Benign Anorectal at The ACRS textbook of Colon and Rectal Surgery. 20034. Madoff, Robert D, dkk. Anorectal Disease at Digestive Tract Surgery5. Brunicardi, F. Charles, dkk. Fiatula in ano at Schwartzs Principles of Surgery Eight Edition. Mc Graw Hill: United State of America. 2005