Flujogramas[1]

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

AGA ; PH: 7.35 - 7.40 ; Pa O2 = 80 - 95 mmhgPa CO2 = 35 - 45 mmhg

Paciente evidenciara una sat. O2 entre 90 - 95%Se evidencia FR: 16 - 20 x!

No uso de músculos accesorios.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Deterioro del intercambio del gases R/C cambios en la menbrana alveolo-capilar.

Complicaciones: IRA, Hipoxemia, Hipocapnia, Acidosis

INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA

Coordinar con Medico: Emergencista Neumólogo

INTERVENCION DE ENFERMERIA

- Valore el patrón respiratorio (ritmo, frecuencia, profundidad y el uso de músculos accesorios).- Identifique signos de disnea, sibilancias y signos de angustia respiratoria.- Ausculpe ACP para valorar la presencia de roncantes, sibilantes y/o ruidos agregados.- Inspeccione simetría; movimiento del tórax.- Evalué lechos ungueales y membranas mucosas.- Coloque al paciente en posición semiflower.- Administre oxigeno humidificado según prescripción medica.- Valore la eficacia de la oxigenoterapia identificando signos de hipoxia, inquietud, angustia, somnolencia, cianosis.- Valore los resultados A.G.A. verificando la adecuación de oxigeno mediante la monitorización del PH, Pa O2; Pa CO2.- Mantener al alcance el coche de paro operativo.- Administre oxígeno de acuerdo a necesidad.- Monitorice saturación de O2.- Coordine toma de Rx de tórax.- Anticipe la necesidad de Ventilación mecánica.

META: Paciente presentará vía aérea premeable.

PLANEACION

EJECUCION

EVALUACION

Evaluar indicadores

MejoríaNORevaloracionUCIN, UCI

HospitalizaciónSI


Paciente evidenciara:B.H. _200cc .; Diuresis : 0.5ml/Kg/hr;

Creatinina: M 0.50 - 0.90 mg/dl ; V 0.70 - 1.20 mg/dlTolera vía oral


Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C incremento de la permeabilidad capilar, intercambio de liquido del

comportamiento intersterticial intravascular.

Complicaciones: insuficiencia renal aguda. Shock


Coordinar con Medico: Emergencista


- Valore funciones vitales: FR, FC, PA, temperatura.- Canalice vía periférica con catéter periférico N° 18 en vena de gureso calibre.- Asista en la colocación de CVC, de ser necesario.- Valorar medida de PVC.- Mantener y regular la infusión de líquidos intravenosos según prescripción médica.- Tome muestra y monitoree los electrolitos séricos.- Valore el control de glicemia, Hto, Hb.- Vigile los niveles de BUN y creatinina.- Cuantifique las perdidas: diuresis, residuo gástrico por SNG drenaje por apósitos.- Realice BHE.- Administre dieta liquida probando tolerancia oral.- Evalué la turgencia de la piel, la humedad de mucosas y presencia de edema.

META: Paciente presentará equilibrio de líquido y electrolitos y perfusión de órganos vitales.

PLANEACION

EJECUCION

EVALUACION

Evaluar indicadores


HospitalizaciónSI


El paciente verbaliza alivio del dolor en escala del 10/10 a 5/10


Dolor agudo R/C lesiones en los tejidos, terminaciones nerviosas expuestas.

Complicaciones: Arritmias, Shock, Agitación, Psicomotriz, Ansiedad


Coordinar con Medico: Emergencista


- Valore nivel de dolor mediante el empleo de la escala análoga del dolor (1-10).- Observe indicadores no verbales de dolor: gestor, taquicardia, puños cerrados.- Administre analgésicos opioide entravenosos según prescripción médica y luego observe para detectar depresión respiratoria.- Valore respuesta analgésicos.- Administre analgesia aproximadamente 20 minutos según indicación médica.- Proporciones apoyo emocional y tranquilice al paciente.- Administre ansiolíticos según prescripción médica.- Enseñe al paciente técnica de relajación.

META: Paciente manifestará disminución del dolor.

PLANEACION

EJECUCION

EVALUACION

Evaluar indicadores


HospitalizaciónSI


Paciente presenta valores de albúmina 3.5 - 5.0 gm/d/.Tolera dieta indicada


Deterioro de la integridad cutánea R/C heridas por quemaduras abiertas.

Complicaciones: Infección, Lesiones dérmicas, Infrecciones sobre agregadas


Coordinar con Medico: Emergencista, Nutricionista,Laboratorista.


- Lave las heridas, cuerpo y cabello.- Aplique agentes antibacteriamos locales y apósitos según indicación medica a velocidad adecuada.- Evite presión, infección y movilización de auto injertos.- Valore heridas y zonas de injertos.- Eleve la cabecera de la cama y extremidades quemadas.- Descride utilizando equipo estéril.- Retire suciedad y sangre.. Proporcione un ambiente desfavorable para el crecimiento bacteriano.

META: Paciente recuperará integridad cutánea.

PLANEACION

EJECUCION

EVALUACION

Evaluar indicadores


HospitalizaciónSI


Paciente se muestra relajado.Duerme por más de 4 horas consecutivas.

Mantiene funciones vitales dentro de parámetros normales.


Ansiedad R/C cambios en el estado de salud.

Complicaciones: Depresión.


Coordinar con Medico: Emergencista, Psiquiatra,Psicólogo.


- Valore el nivel de ansiedad, teniendo en cuenta las expresonesverbales y no verbales.- Valore el control de funciones vitales.- Brinde explicaciones simples de los cuidados y procedimientos a realizar.- Brinde entorno tranquilo.- Permita que el paciente exprese sus preocupaciones.- Favorezca la visita de familiares.. favorezca la visita de la autoridad religiosa.- Brinde comodidas.

META: Paciente presentará disminución de la ansiedad.

PLANEACION

EJECUCION

EVALUACION

Evaluar indicadores


HospitalizaciónSI

- Injuria térmica en los diferente tejidos.- Dilación de los capilares y pequeños vasos lo que incrementa la permeabilidad capital.- El plasma se filtra hacia los tejidos circundantes y se forma el edema.- La progresiva pérdida de los liquidos origina un déficir del volumen intravastular, produciendo hipo perfusión orgánica y disminución del gasto cardiaco.- Lesión de los tejidos destruidos por la elevación de la temperatura.- Fenomenos inflamatorios y la modificación de la permeabilidad capilar.

GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN QUEMADURAS

- Reposición hemodinámica.- Monitoreo de la función renal (colocar sonda vesical).- Disminuir la acides gástrica (colocar SNG).- Tratamiendo del dolor.- Valoración de laboratorio (Hcto, Electrolitos, nitrógeno ureico, AGA).


VALORACION

DIAGNOSTICO

IntervenciónInterdependiente

deterioro del intercambio de

gases

desequilibrio electrolitico

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