of 56 /56

Click here to load reader

Fluoride Therapy (2)

Embed Size (px)

DESCRIPTION

f

Text of Fluoride Therapy (2)

PendahuluanLebih dari 60 tahun profesi kedokteran gigi telah berusaha mencoba mengendalikan karies dengan fluoride dan berbagai senyawa organik dan anorganik (Ripa, 1993). Penguatan fluoride dalam jaringan gigi termineralisir (mineralized) selama perkembangan gigi diduga yang membuat gigi menjadi lebih tahan terhadap asam-asam plaque. Namun demikian, baru baru sekarang ini ada pergeseran paradigma tentang pemahaman bagaimana fluoride itu bekerja (Fejerskov, 2004; National Research Council 2006). Hingga kini tidak ada yang memungkiri bahwa fluoride mempunyai pengaruh topical (pokok) terhadap proses mineralisasi-remineralisasi yang dinamis yang berlangsung dibawah plaque biofilm yang melekat pada email gigi (bagian crown daripada gigi) maupun cementum dan dentin (permukaan akar yang tersingkap/exposed). Pendapat yang mengatakan bahwa pil fluoride yang diminum setiap hari selama perkembangan gigi, atau konsumsi air fluoridasi akan menjadikan gigi lebih kuat dan lebih tahan terhadap decay, sekarang sudah banyak ditinggalkan di banyak negara (Lihat section dibawah tentang Suplemen Fluoride).Fluoride nampak memberikan manfaatnya ketika berada didalam rongga mulut. Efektifitasnya tergantung pada seberapa sering diberikan kedalam mulut, dan mekanisme efek anti karies secara topical dari fluoride, ini akan tergantung pada: cara pemakaian, formulasi kimianya dan terutama konsentrasinya. Efek menguntungkan dari olesan fluoride topical (topical fluoride application) pertama nampak sebagai akibat dari terpaan setiap hari dengan fluoride konsentrasi sangat rendah lewat air minum atau diet yang diperkaya dengan fluoride. Uji coba berikutnya dengan mempergunakan berbagai carapemberian topical fluoride menunjukkan adanya penurunan karies yang signifikan. Dari sini lalu berkembang dengan ditambahkannya fluoride kedalam pasta gigi dan kumur gigi (mouth rinse) dengan konsentrasi fluoride 1000 kali lipat lebih tinggi daripada air fluoridasi.Tindakan tersebut sempat menjadi populer, dan menjadi gold standard, khususnya setelah mendapat pengesahan dari organisasi profesi kedokteran gigi.Sebelum membahas berbagai therapi fluoride, profesi kedokteran gigi harus bisa merasa nyaman dahulu berhadapan dengan konsentrasi cara pengungkapan satuan yang berbeda beda yang digunakan dalam literatur. Ada kadar fluoride yang sangat rendah (misalnya konsentrasi fluoride dalam serum: 0,01 part per milion (ppm), sementara yang lain sangat tinggi (yakni topical varnish, 20.000 ppm).Tabel berikut ini menunjukkan berbagai kadar fluoride,dimana para pembaca dapat mempergunakannya sebagai resource dalam konteks ini, dan beberapa perhitungan sampel terkait dengan sejumlah cara menyatakan (Tabel 16-1).

Kalkulasi sampel.Konversi 1,0 ppm F ke mikromolar1,0 ppm = 1 mg/L= 0,001 gm/L= 0,001 gm/L x mole/19 gm F= 0,00005263 moles/L= 0,05263 mM = 52,63 MSelanjutnya, kalikan ppm dengan 52,63 untuk mendapatkan M(misalnya: 1.000 ppm = 52.630 M).Konversi konsentrasi pasta gigi ke ppm F.5% NaF = 5 gm NaF/100 mL= 5 x 19/42 gm F/100 cc= 2,26 gm F/100mL= 22.600 mg F/L= 22.600 ppm F0,0219% SnF2 = 0,0219 gmSnF2/100 cc x 38/156,7= 0,00531 gm F/100mL= 53,1 F/L= 53,1 ppm/F0,4%SnF2 = 0,4 gm SnF2/100 cc x 38/156,7 gm F/ SnF2= 0,097 gm/100mL= 970 mg/L= 970 ppm0,8% MFP = 0,8 gm Na2PO3F/100 mL= 0,8 gm x 19/144 F/100 mL= 0,1055 gm F/100mL= 1.055 mg/L= 1.055 ppm FKonversi kadar fluoride dalam plaque0,3 mmol F/gm plaque weight = 0,0003 moles F/gm plaque= 0,0003 x 19 gm F/gm plaque= 0,0057 gm/F/gm plaque 5,7 mg x 1.000 F/kg plaque= 5.700 ppm F1 M/mL = 19 mikrogram/mL= 19.000 g/L= 19 mg/L19 ppm F

Page33

Tabel 16-1 Konversi konsentrasi fluorideKonsentrasi fluorideppmMmM------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5% NaF fluoride varnis22.6201.180.0001.183.001,23% F dalam APF topical fluoride gel12.300647.000647,350,8% MFP = 0,8 gm1.06055.0055,80,4% SnF2 gel 97051.10051,10,05% NaF kumur mulut setiap hr 22611.80011,851 mg/mL air fluoridasi 1,0 52,63 0,05263Kadar flluoride saliva 0,019-0,038 1-2 0,001-0,002Baseline fluoride dlm saliva0,00560,3 0,0003

Bagaimana fluoride bekerja.Efek fluoride terhadap mineral gigi.Pemahaman kita tentang bagaimana fluoride mempengaruhi mineral gigi sehingga bisa mengurangi terjadinya dental caries telah ditelaah secara luas (ten Cate 1999; Robinson et al, 2000; Aoba 2004; Robinson 2009). Email tersusun terutama oleh (~95%) kristal-kristal hydroxyapatite yang akan disubstitusi oleh sejumlah ion-ion lain termasuk fluoride.Kristal HA yang terbentuk sempurna mempunyai konfigurasi heksagonal ion-ion phospat dan kalsium dengan ion hidroksil ditengah (Figure 16-1).

Figure 16-1: (a,b) kimiawi kristal apatite. Dicetak ulang dari Robindson 2009, dengan seijin dari the European Academy of Paediatric Dentistry. (a) Satuan sel hydroxyapatite memperlihatkan ion hidroksil ditengah dikelilingi oleh segitiga kalsiun dan phospat, keseluruhannya lalu dikelilingi oleh heksagonal ion-ion kalsium. (b) Satuan sel hydroxyapatite memperlihatkan ion ditengah (ion hidroksil telah diganti oleh ion fluoride). Dan lokasi ion pengganti lain khususnya karbonat dan magnesium = ion kalsium, = ion phospat, o = ion hidroksil.Penyatuan/penggabungan magnesium dan karbonat oleh karena jeleknya kesesuaian (fit) dalam kristal (skematis ditunjukkan dalam Figure 16-1b) cenderung untuk men-destabilisasi kristal,sehingga menjadikannya lebih rentan terhadap pelarutan oleh asam (acid dissolution). Pada email yang sedangg berkembang, karbonat akan men-substitusi/menggantikan ion-ion phospat, dan jika konsentrasinya cukup tinggi akan mensubstitusi ion-ion hidroksil. Magnesium dalam batas tertentu dapat mensubstitusi kalsium namun seringkali berdiam saja di permukaan kristal. Ada laporan menyebutkan dimungkinkan ada sebuah fase pemisah yang sangat kecil, misalnya whitlockite (calcium magnesium phosphate).Carbonated apatite (dan ada yang melaporkan magnesium whitlockite) terjadi dalam email yang sedang berkembang (developing enamel).Namun demikian, fluoride yang mensubstitusi gugus hiidroksil sangat fits benar dan menstabilkan molekul HA pembentuk fluoridated fluoride. Jika semua ion hidroksil disubtitusi, maka akan terbentuk fluorapatite (FA). Ion fluoride sangat elektronegatifdan membentuk ikatan hidrogen yang sangat kuat dengan gugus-gugus hidroksil dan acid phosphate dalam kristal HA sehingga menjadikan permukaan email lebih sukar untuk protonanasi (protonate) Pada dasarnya, hal inilah yang menjadikan email lebih sukar untuk demineralisasi, dan ia juga menguntungkan bagi kelangsungan proses remineralisasi. Inilah mekanisme kimiawi utama dari kerja fluoride untuk melindungi gigi melawan asam yang dihasilkan oleh metabolisme plaque, sebagai berikut:Ca10(PO4)6(OH)2 + Mg++ = magnesium whitlockiteCa10(PO4)6(OH)2 + CO3 = carbonated apatiteCa10(PO4)6(OH)2 + 2F-Ca10(PO4)6(F)2 (fluorapatite) + 2(OH)-Fluoridated apatite dan/atau fluorapatite pada umumnya dijumpai di lapisan permukaan email yang mengandung konsentrasi fluoride tinggi. Hal ini bisa timbul baik selama perkembangan (development) berlangsung maupun dari topical,exposure(lihat bawah).

Perubahan kimiawi pada email selama serangan karies berlangsung.Acidogenic plaque bacteria, terutama S. mutans, menghasilkan utamanya asam laktat, yang mengalami dissosiasi menjadi laktat dan proton. pH yang lebih rendah akan memacu terjadinya pelarutan (dissolution) kristal apatite menjadi ion ion komponen (Ca++, PO4----, OH-, Mg++, CO3--). Bila asam dinetralkan, maka Mg++, CO3-- akan hilang, ion fluoride (F-) memasuki kristal remineralisasi dan mengganti gugus hydroxyl (OH-) menghasilkan sebuah kristal yang diperkaya dalam fluorapatite (FA). (Figure 16-2).

Figure 16-2. Perubahan komposisi kristal apatite selama berlangsungnya demineralisasi asam dan remineralisasi netralLesi karies dimulai dengan demineralisasi email. Namun demikian, hanya komponen-komponen dapat larut (soluble) saja (yakni yang kaya akan karbonat dan magnesium) yang dimungkinkan dihilangkan. Hal ini memberi peluang bagi asam untuk melintas masuk ke daerah sub-permukaan dengan sedikit (minim) saja membuat keusakan pada tempat yang kaya akan fluoride ini (fluoride rich) dan karenanya permukaan jadi tahan asam, Lapisan permukaan yang relatif masih utuh ini juga bekerja sebagai barrier (penghalang) bagi kalsium dan phospat terlarut.. Keluarnya ion ion tersebut diperlambat sehingga mengakibatkan terjadinya build up ion ion kalsium-phosfat. Bangunan ini bersama dengan fluoride yang tinggi cenderung untuk memberi peluang terjadinya pengendapan kembali (reprecipitation) sehingga memulihkan/menjaga integritas lapisan permukaan.Sifat dari lesi yab\ng baru jadi ini sangat penting. Tanpa lapisan permukaan yang utuh, plaque akan terperangkap dalam kavitasi (pelubangan) yang masih baru dan tak diragukan lagi akan mempercepat perkembangan lesi karies. Komposisi fluoride lesi white spot yang khas pada permukaan email diperlihatkan dalam Figure 16-3.

Figure 16-3. Sebuah ilustrasi lesi karies email yang masih baru. Tabel (inset) menunjukkan kadar fluoride didalam lesi. Perhatikan lapisan permukaan yang diperkaya dengan fluoride. Ini salah satu penyebab lapisan permukaan tetap utuh dan integritas email tetap terjaga sehingga memberi peluang berlangsungnya remineralisasi yang potensial healing/menyembuhkan lesi. Adapted from Weatherell et al 1977.Setelah pembentukan zona permukaan, email bawah-permukaan (subsurface) semakin ter-demineralisir, dan dapat dilihat zona yang lebih jelas berdasarkan struktur pori mereka. Selama proses ini berlangsung, ada kristal krisal yang diperkaya dengan fluoride, sehingga menjadikan kristal tersebut lebih tahan terhadap pelarutan oleh asam di masa-masa yang akan datang. Disamping itu, oleh karena on-ion fluoride berakumulasi dalam kristal apatite remineralisasi, sehingga ada magnesium dan karbonat yang hilang (Figure 16-4)Figure 16-4. Ilustrasi sebuah lesi karies yag menunjukkan berbagai fase kristal email demineralisasi (kanan) dan kristal remineralisasi (kiri) yang diperkaya dengan fluoride (diwarnai hitam). Kreasi dari Robinson et al 2000 and Robinson 2009).Singkatnya, pembersihan karbonat dan magnesium destabilisasi, dan akumulasi fluoride oleh lesi menjadikannya kurang bisa larut dalam asam. Oleh karena lapisan permukaan relatif masih utuh, sehingga reaksi yang berlangsung di lapisan sub-permukaan meningkatkan kandungan fluoride, bahkan sejak faseawal lesi baru. Keseimbangan antara demineralisasi dan remineralisasi (siklus demin-remin) ditentukan oleh banyaknya asam yang dihasilkan oleh plaque biofilm dan seberapa cepat asam dihanyutkan oleh saliva atau dinetralisir olleh buffer saliva.Fluoride memacu remineralisasi karena dua alasan.Pertama, produk solubility (daya larut) mineral yang diperkaya fluoride menurun. Kedua, karena fluoride dipadukan kedalam kristal apatit rekristalisasi, maka gugus hidroksil lepas, sehingga menetrlisir beberapa proton yang dihasilkan oleh bakteri (gugus hydroxil mop up beberapa proton dan menyatu dengannya membentuk air).Terlepasnya proton akan menaikkan pH, dan ini selanjutnya akan menjalankan reaksi solubility kearah pengendapan apatite. Proses ini adalah sebagai berikut:1. Keseimbangan daya larut (solubility equilibrium).2(H2O) = 2H+ + 2(OH-)10 Ca++ + 6PO4- - - + 2 H2O = Ca10(PO4)6(OH)2 + 2H+Sebaliknya dengan tumbuhnya kristal hydroxyapatite, ion-ion hidroxyl berakumulasi dan pH dengan demikian akan turun, sehingga menghalangi remineralisasi lebih lanjut.

2. Reaksi substitusi fluorideCa10(PO4)6(OH)2 + 2F = Ca10(PO4)6(F)2 + 2(OH)2H+ + 2(OH-) = 2(H2O)

Namun demikian, seperti yang pernah ditunjukkan diatas, jika fluoride ditambahkan ke lingkungan, maka pengendapan-kembali (re-precipitation) akan melepas gugus hydroxyl dan menaikkan pH, memacu pengendapan lebih banyak lagi kristal.Karena itu, ketika asam bakteri dihasilkan, maka fluoride, melalui pembentukan fluoridated apatite dan fluorapatite, tidak hanya memacu remineralisasi saja, tetapi juga dapat membantu mengendalikan level pH yang rendah. Jelasnya, untuk keperluan ini, cadangan fluoride di email dibatasi jika produksi asam yang terjadi besar, dan severity (tingkat keparahan) pH gradient akan menentukan apakah ada komponen mieral yang banyak hilang, Jika kondisi intraoral sedemikian sehingga remineralisasi baik, sepertti misal selama kapasitas buffer saliva baik, maka selanjutnya siklus demin-remin akan menguntungkan berlangsungnya remineralisasi Proses demin-remin ini berlangsung berulang beberapa kali begiitu gigi bererupsi kedalam rongga mulut dan berlanjut selama berbulan-bulan dan bertahun-tahun berikutnya. Selama tidak ada kavitas (pelubangan), atau hilangnya subsurface mineral yang berlebihan, maka ada potensi kembalinya lesi. Pada dasarnya, lesi email akan tertahan, atau healed/sembuh dan bahkan lebih tahan dan bahkan menjadi lebih tahan terhadap decay manakala lesi awal telah terbentuk.Analisa terhadap gigi yang sudah matang (mature teeth) yangtelah bertahun tahun terkena terpaan fluoride (Figure 16-5) menunjukkan bahwa penggabungan/penyatuan fluoride berlangsung bila ada deposit plaque yang biasanya tidak hilang/sirna karena sikat gigi (toothbrushing), yaitu di pits dan fissure permukaan oklusal dan ditempat tempat approximal contact..Profil fluoride telah dipetakan (Figure 16-6), diperlihatkan bahwa konsentrasi fluoride di permukaan paling keras dimulai kira-kira 1.000 ppm dan menurun terjal kearah dentin, dimana ia akan sedikit naik untuk kemudian menurun lagi (Weatherell et al 1974; Weatherell 1977; Nakagaki et al 1987, Thuy et al 2003).Figure 16-6. Kandungan fluoride pada gigi dari permukaan email hingga pulpa sebagai akibat dari meningkatnya paparan dengan air fluoridasi. Email mempunyai lebih banyak fluoride dekat permukaan akibat dari bertahun tahun terpapar fluoride, tetapi kadar ini statistik tidak jauh lebih tinggi Adapted from Thuy et al 2003.Bahkan ketika memakai pasta gigi berfluoride, kadar-kadar tersebut berkurang menurut umur, mungkin disebabkan oleh pemakaian (wear) dan/atau erosi.Namun demikian, pada permukaan dimana plaque berkumpul, kandungan fluoride bisa bervariasi tetapi nampaknya tidak sampai berkurang.Hal ini juga tergantung pada karakteristik morfologi daripada gigi (Figure 16-7).Figure 16-7. Analisis fluoride di approximal contact area gigi premolar.Ilustrasi diambil dari lesi white spot (white area) di zona proksimal gigi premolar. Gambar titik-titik merupakan area gigi didaerah zona contact yang akan dianalisa kandungan fluoridenya. Nampak jelas didaerah tengah daripada white spot, area yang kemungkinan tertutup oleh plaque paling lama (yaitu ketika tidak ada flossing), mempunyai kandungan fluoride lebih. Ini adalah hasil dari siklus demin-remin yang berlangsung sering karena adanya fluoride.Diambil dari Robinson 2009, dengan seijin the European Academy of Paediatric Dentistry.

Jika fluoride dalam email diperkaya, dan plaque tidak pernah dihilangkan secara teratur, maka kita dapat berkesimpulan bahwa terdapatnya plaque, dan siklus demin-remin yang dihasilkan oleh plaque, akan membantu menyetor fluoride dimana yang paling membutuhkan. Paradoks ini masuk akal. Akumulasi fluoride dalam email dibantu oleh plaque, yang dengan sendirinya terakumulasi pula fluoride yang dioleskan..namun demikian, arsitektur daripada plaque telah diketahui bersifat kompleks. Rasio (perbandingan luas permukaan : massa pada biomassa plaque mencerminkan distribusi fluoride. Interaksi dengan komponen biomassa plaque Interaksi dengan komponen-komponen biomassa plaque nampak membatasi diffusi fluoride melalui lapisan plaque (Watson, et al, 2005).Jadi, sementara pasta gig berfluoride ( 1.000 ppm) secara signifikan dapat meningkatkan kandungan fluoride plaque, ternyata sangat sedikit fluoride yang menampakkan dirinya di permukaan email (Figure 16-18).Figure 16-8.Profil fluoride pada permukaan email. Ilustrasi campuran ini meringkaskan profil fluoridediberbagai regio yang mengakibatkan timbulnya lesi karies email permulaan (incipient enamel carious lesion) Kotak diatas memperlihatkan area darimana profilprofil tersebut diperoleh. (a). Daerah/regio email dari permukaan gigi ke dentino-enamel junction (DEJ), area dasar dari deposit plaque yang sering terjadi. (b). Daerah permukaan plaque hingga lapisan tepat berada didekat permukaan email. (c). Daerah smooth surface enamel yang terkena/terterpa air fluoridasi. Profil yang mewakili disajikan dlm warna hitam Pada B, profil hijau menggambarkan kenaikan fluoride pada plaque yang dicapai bila menggunakan pasta gigi yang mengandung 1.000ppm fluoride.Perhatikan bahwa sangat sedikit fluoride yang memasuki lapisan plaque yang ada tepat didekat permukaan email. Pada C, kandungan fluoride dari fluoridasi (biru) hanya sedikit naik dibanding dengan gigi non-fluoridasi.Akumulasi fluoride di email dasar dengan demikian berjalan relatif lambat, dan ini menunjukkan bahwa konsentrasi aktif pada permukaan gigi harus beberapa kali lebih rendah daripada jumlah yang dioleskan lewat pasta gigi, misalnya. Nampaknya dimungkinkan bahwa seberapapun kecil fluoride yang ada, akan dilepas pada pH rendahdan berdiffusi kedalam lesi yang barusan jadi (incipient lesion) dimana ia dibutuhkan selama sillus demin-remin berlangsung.Sebaliknya, air berfluoride tidak menaikkan fluor pada email secara signifikan (Figure 16-c).Dimungkinkan area stagnasi dibawah plaque pada orang orang yang tinggal didaerah berfluor mengandung cukup fluoride untuk memberikan sebatas perlindungan terhadap karies.Mekanisme kerja fluoride yang ditunjukkan oleh air berfluoride masih belum jelas. (lihat juga bab mengenai fluoridasi air).Namun demikian, secara keseluruhan data menunjukkan dengan yakin bahwa kerja fluoride adalah terutama pada tingkatan incipient lesion, dan plaque betul-betul membantu menyajikan fluoride.

Sejauh ini kami telah memperkenalkan konsep demin-remin (demineralisasi-remineralisasi) dan bagaimana topical fluoride memainkan peran dalam membangun incipient lesion yang mungkin bisa menjadi tertahan atau bahkan mungkin mengalami remineralisasi. Topical fluoride kini tersedia dalam bermacam konsentrasi dan formulasi yang berbeda-beda. Sumber topical yang paling jelas sudah barang tentu adalah saliva dan penting untuk mendapatkan perhatian pertama.

Salivary fluorideFluoride dalam saliva (salivary fluoride) sangat sedikit mebantu dalam hal topical fluoride ketika ada sumber lain fluoride yang tersedia (Limeback 1999; Cury 2008). Misalnyakadar salivary fluoride bisa sampai serendah 0,006 ppm (Oliveby 1990). Makanan dan minuman (termasuh air berfluoride), dengan kadar fluoride 100 kali kadar tersebut, dikonsumsi beberapa kali setiap hari. Sebagai tambahan, adalah produk-produk konsumen berfluoride yang khas mengandung 1.000 1.100 ppm fluoride yang dipakai 2-3 kali sehari. Setelah kena terpaan (exposure), kadar d salva jarang kembali ke tingkat/level baseline, resting/fasting (istirahat/puasa). Naiknya salivary fluoride seperti ini dengan demikian dapat menjadi sumber topical fluoride ekstra selama berlangsungnya siklus demin-remin. Ringkasan mengenai kadar salivary fluoride dibandingkan dengan sumber lain berdasarkan basis harian disajikan dalam Figure 16-9.Figure 16-9. Hipotesa profile fluoride saliva 1-hari. Profil atas menunjuukkan berapa kadar oral fluoride dapat dicapai dalam saliva pada suatu hari dimana seseorang menyikat gigi dua kali sehari dengan 1000 ppm fluoride, makan tiga kali, dan tiga kali kudapan. Orang ini mungkin tinggal didaerah berfluor dan mengkonsumsi makanan (profil biru) yang disajikan dengan air berfluoride (1 ppm). Baseline salivary levelsbisa lebih tinggi dari normal (profil hijau) tetapi jarang melebihi 0.04 ppm.Penting agar fluoride ada/hadir disitu manakala plaque telah membentuk asam.Profil pH plaque ditunjukkan dalam grafik dibawah.Perlu diperhatikan bahwa snack apel dan air tidak mencapai pH krtis. Demikian pula, the herbal dan kopi yang tidak manis tidak menyebabkan pH plaque turun sama sekali. Karena itu lalu disebut sebagai snack yag aman. Ketiga waktu makan menimbulkan penurunan pH yang bisa menyebabkan karies, kecuali jika cukup waktu (dengan adanya fluoride) tersedia bagi email untuk remineralisasi.

Fluoridated toothpaste (pasta gigi berfluoride)Bukti bahwa pasta gigi berfluoride akan bekerja lebih baik dibanding dengan kendaraannya yang non fluoride dalam mengurang caries sudah cukup luas terdengar. Ada beberapa telaah lengkap ( Rolla 1991; marinho et al 2003b; Marinho 2009; Wash et al 2010).. Meskipun terdapat respon dosis dengan pasta gigi berfluoride ini, dari banyak uji coba klinis yang pernah dilakukan, ternyata masih belum jelas apakah ada dosis optimal.. Sebagian besar penelitian klinis dilakukan dengan pasta gigi mengandung 1.000 ppm dan dibandingkan dengan control kedaraan (minus fluoride).Beberapa penelitian menunjukkan kenaikan erlindungan dengan konsentrasi yang meningkat sedang (moderately elevated) (1.500 dan 2.500 ppm), tetapi tak satupun penelitian yang melihat konsentrasi lebih tinggi dari itu (Hausen 2004).Dengan demikian, kita masih belum tahu, misalnya apakah pasien yang berresiko tinggi (high risk) mendapatkan keuntungan dari konsentrasi fluoride yang terus meningkat dalam pasta gigi.Mengingat resiko terjadinya dental fluorosis akibat menelan pasta gigi berfluoride, maka hanya pasta gigi dengan fluoride berkadar sekitar 1.000 ppm saja yang dijual di counter counter. Setiap gram pasta gigi pada level ini mengandung 1 mg fluoride. Namun demikian, KONSENTRASI yang ada didalam mulut tergantung pada jumlas/besarnya pasta yang diletakkan diatas bulu sikat gigi. Juga oleh karena anak kecil cenderung untuk menelan sejumlah pasta gigi yang cukup berarti, sehingga akan bertambah resiko terjadinya dental fluorosis akibat memakai fluoride pada konsentrasi-konsentrasi tersebut. Oleh karenanya lalu direkomendasikan memakai pasta gigi (seukuran kacang polong/pea-sized (ADA 1991; Pendrys 2000).Sejak tahun 1991, the American Dental Associaiton (ADA) telah mengisyaratkan pencantuman label berikut dalam Seal of Acceptance yang erbunyi: Jangan ditelan. Untuk anak dibawah 6 tahun pergunakan hanya seukuran kacang polong.Untuk mencegah tertelan, anak dibawah 6 tahun harus diawasi ketika memakai pasta gigi.Kemudian, the Canadian Dental Association dalam mensponsori dua konferensi memberikan rekomendasi untuk fluoride (Canadian Dental Association 1993; Limeback et al 1999), tetapi baru pada tahun 2003 ia mengikuti arahan ADA untuk merekomendasikan pemakaian fluoride seukuran kacang polong (Canadian Dental Association 2010). Den Besten et al 1996) mengukur berapa banyak fluoride tertahan pada anak kecil ketika ia memakai pasta gigi berfluoride seukuran kacang polong (0,25 gm) menggantikan strip yang lebih besar (1,0 gm) untuk memastikan bahwa rekomendasi dari ADA benar akan mengurangi retensi fluoride (Figure 16-10.Figure 16-10.Pasta gigi sebesar ukuran kacang-polong yang direkomendasikan di North America.Sikat gigi disebelah kiri menunjukkan besarnya ukuran kacang polong pada sikat gigi yang ditujukan untuk anak-anak.Sikat gigi sebelah kanan dengan pasta gigi seukuran beras atau sekedar olesan sangat kecil diatas bulu sikat gigi.

Ketika memakai 1,0 gm pasta gigi, maka kadar fluoride di saliva kurang dari separo konsentrasi fluoride saliva, dan kadar kembali ke baseline dengan lebih cepat.Dengan mempergunakan pendekatan alternatif yang pernah dilakukan di Eropa dan Australia, dibuatlah pasta gigi yang disediakan khusus untuk anak-anak dengan konsentrasi separo dari normal (500 ppm fuoride), meskipun ada bukti menunjukkan bahwa konsentrasi yang lebih rendah ini tidaklah sangat efektif (Walsh et al, 2010). Ada pasta gigi dengan kandungan fluoride yang sangat tinggi (5.000 ppm) yang di-supply oleh dokter gigi atau tersedia di counter counter tok obat. Berdasarkan kenyataan bahwa konsentrasi-konsentrasi tersebut bahkan dapat merugikan orang dewasa manakala ada sejumlah berlebihan sampai tertelan (Eichmillar et al 2005), maka pasta gigi dengan 5.000 ppm fluoride harus dipakai dengan sangat hati hati.Tabel 16-2 memuat daftar pasta gigi berfluoride yang beredar sekarang ini.Perlu dicatat bahwa mengingat ketersediaan pasta gigi berfluoride hampir ada dimana mana, dan ternyata banyak yang belum benar-benar teruji lewat test klinis (Zero 2006). Menurut Dr Zero, masih sangat sedikit produk dentifrice yang dipasarkan sekarang ini yang pernah ditest di clinical caries trial. Dalam 20 tahun terakhir ini, pasta gigi semakin banyak orang yang memakainya dikarenakan adanya adiditive lain yang dimasukkan kedalamnya, termasuk disini anti-calculus agent (tartar control), anti plaque/anti gingivitis agent, tooth-desensitizing agent, agent penyegar nafas, formula memutihkan atau menghilangkan stain dan remineralizing agent. Menurut Dr Zero, satu satunya klaim yang telah terbukti memberi manfaat kesehatan jangka panjang adalah efek anti-karies dengan fluoridem da dengan demikian klaim ini harus diberi hak lebih tinggi diatas yang lain.Agaknya, pasta gigi dan mouthwash terlebih dahulu harus ditest dalam uji coba klinis yang dikerjakan dengan baik, untuk mengukur hasil yang lebih baik, seperti misalnya menurunnya angka angka penyakit karies dan periodontal. Klaim seperti: menghilangkan plaque 25% lebih banyak dibanding dengan hanya menyikat saja. Ataumembentuk tartar 40% lebih kecil tidak mempunyai relevansi klinis, kecuali jika mereka dapat dibuktikan mempunyai outcome positif dari sisi berkurangnya karies atau meningkatnya kesehatan periodontal.Yang dirasa penting adalah menunjukkan bahwa fluoride yang ada didalam formulasi-formulasi pasta gigi baru tersebut masih mempunyai bioavailability yang sama, dan bahwa tak satupun dari bahan penyusun (ingredients) lain yang mengganggu kemampuan fluoride memacu remineralisasi. Ada bebrapa abrasive yang diketahui incompatible dengan fluoride.Abrasive yang mengandung kalsium msalnya, mengganggu fluoride karena fluoridedapat berreaksi dengan kalsium dan mengendap sebagai kalsium fluoride dalam tube pasta gigi dan menjadikan fluoride kurang aktif.Ketika Proctor dan Gamble beralih dari formulasi pertamanya yang mengandung stannous fluoride ke sodium fluoride, diketahui ada abrasive yang tidak mengganggu fluoride. Untuk keperluan tersebut lalu dipakai silica gel.. Demikian pula, Colgate Oral Pharmaceuticals membuat sebuah bentuk fluoride yang dinamakan Sodium Monofluorophosphate (MFP), yang tidak mengendap dengan abrasive yang mengandung kalsium, tetapi melepaskan fluoridenya dalam plaque melalui kerja salivary dan bacterial pyrophosphatase. Penelitian menunjukkan bahwa beberapa MFP tetap tak mengalami dissosiasi dalam rongga mulut dan bahwa lebih banyak fluoride tersedot ketika diberi NaF rinses (Vogel et al 2000). Selanjutnya, ada yang mencurigai bahwa NaF lebih unggul kira kira 6% dibanding MFP. Olgate merespon dengan meta-analisisnya mempertentangkan temuan ini dan mengklaim bahwa kedua formulasi tersebut bekerja sama baiknya (Proskin 1993, Vope et al 1993).

Fluoridated mouth rinsesMouth rinses (bilas/kumur mulut) dapat juga menyalurkan fluoride ke rongga mulut. Ada bukti menyebutkan bahwa fluoridated mouth rinses itu efektif bila ada/disertai pemakaian secara teratur fluoridated toothpaste dan air minum yang difluoridasi secara optimal (Adair 1998; Marinko et al 2003a; Marinko et al 2004).Fluoride rinses telah ditest dengan menggunakan dua konsentrasi utama fluoride sebagai berikut : 0,05% NaF (225 ppm fluoride, yang direkomendasikan untuk dipakai setiap hari), dan0,2 NaF (900 ppm flluoride, yang direkomendasikan untuk bilas/rinse mingguan.). Ada juga konsentrasi lain yang beredar di pasaran, dan biasanya mempunyai kadar fluoride yang jauh lebih rendah untuk mengurangi resiko tercerna fluoride yang berlebihan dan dental fluorosis pada anak anak yang masih mempunyai gigi sedang tumbuh (Tabel 16-3).

How Fluoride rinses work ( Bagaimana bilas fluoride bekerja).Kita telah menetapkan bahwa topikal applikasi fluoride dengankadar 1.000 ppm (sebagai bubur) tidak bisa menembus dengan baik melalui plaque biofilm. Namun demikian cepatnya gerakan cuci mulut (mouthwash) didalam rongga mulut bisa mengakibatkan jalan masuk yang lebih baik bagi fluoride ke area area stagnasi, bersamaan dengan adanya kenyataan bahwa penetrasi yang lebih baik pada biofilm diduga terjadi dalam sebuah system non-stagnant. Setidak tidaknya ada satu penelitian (Vogel et al 2010) yang mengesampingkan bahwa bilasan fluoride (fluoride rinse)akan membantu pembentukan calcium fluoride (seperti yang akan dibahas dalam section berikut). Karenanya, kita harus menyimmpulkan bahwa fluoride tambahan yang terdapat dalam saliva dan dilepaskan dari oral reservoir (plaque, email, mucosa) dalam waktu satu jam setelah bilas akan memacu pembentukan fluoridated apatite/fluorapatite selama seringnya setiap hari terterpa gula dan penurunan pH dalam incipient lesion dibawah plaque biofilmSebuah eksperimen yang menarik pernah dilakukan untuk menguji manfaat dari 0,2% fluoride rinsing (Ogaard et al 1988; Ogaard et al1991). Lempeng email ikan paus (shark enameloid slabs), yang mengandung hampir 100% fluorapatite, dipasangkan pada Hawley retainer yang dipakai seorang sukarelawan.System model ini memungkinkan pembentukan plaque biofilm terlindung pada shark enameloid tadi (Ogaard et al 1988). Dibawah tantangan/penolakan kariogenik biasa, subyek tes diminta untuk kumur dengan 0,2% neutral NaF selama 1 menit setiap hari setelah brushing dengan pasta gigi non-fluoridated. Dari eksperimen ini menunjukkan dengan jelas bahwa bahkan jaringan mirip-email saja dengan 100% fluorapatite tidak akan terlindeung dari aks demineralisasi. Apa yang menghambat hilangnya mineral (mineral loss) meskipun dengan memandikan (bathing) keping email dalam 0,2% NaF rinse. Penghambatan ini adalah melalui penjenuhan saliva dan plaque dengan fluoride, tidak melalui pembentukan calcium fluoride (Lihat section berikut).Ringkasan hasil penelitian ini ditunjukkan dalam Figure 16-11.Figure 16-11

Professional fluoride gels.Fluorde gels sudah bertahun tahun dipakai di dental office untuk mengurangi resiko terjadinya karies. Dalam 10 terakhir ini ada beberapa telaah (meta-analysis dan systematic reviews) ujicoba klinis yang menunjukkan bahwa professional fluoride adalah efektif mengurangi karies (Seppa 2004; Peterson et al 2004; Azarpazhooh and Main 2008, Milgrom et al 2009; Poulsen 2009; Marinho 2009). Namun demikian, ada juga petunjuk yang baik menyebutkan bahwa professional topical fluoride application tidak sangat efektif untuk orang-orang yang masuk resiko rendah terhadap karies (Rozier 2001; Marinho 2002; American Dental Association Council on Scientific Affairs 2006).The American Dental Association Council on Scientific Affair (2006) membuat panduan pemakaian professional fluoride gels berdasarkan kekuatan bukti/petunjuk (evidence). Rekomendasinya dapat disimpulkan sebagai berikut:1. Kelompok low-risk terhadap karies tidak memperoleh professional fluoride.2. Pasien moderate risk (resiko sedang) mendapatkan professional fluoride setiap 6 bulan.3. Pasien high-risk mendapatkan professional fluoride dengan interval 3-bulan 6-bulan.Dari rekomendasi diatas tersebut ada ulasan tambahan :1. Varnish diketahui bekerja sama baiknya seperti halnya gel, dan varnish lebih disukai karena lebih sedikit fluoride yang tertelan.2. Busa fluoride baru pernah diuji dalam dua uji klinis, dan persen penyerapan fluoride di email in vitro bukan merupakan pengganti untuk uji klinis.3. Applicaton (olesan) 1-menit belummendukung. Diperlukan applikasi 4-menit gels atau foam. Rinse (bilas/kumur) tidak juga mendukung.Dengan mengingat rekomendasi diatas, dapat kita saksikan dengan jelas bahwa terapi dengan professional fluoride harus diarahkan kepada orang yang membutuhkan dan tidak diberikan kepada setiap pasien. Perlu juga untuk senantiasa diingat bahwa therapi dengan fluoride varnish sudah diterima di Amerika Serikat dalam praktekan klinik, tetapi produk yang dijual ke profesi kedokteran gigi mempergunakan off-label, karena tidak ada FDA fluoride varnish yang disetujui manfaat anti-kariesnya.

How professionally apllied fluorides work.Dirasa aneh dalam benak para praktisi kalau dikatakan ternyata hanya butuh dua kali olesan (application) setiap tahun bagi professional fluoride untuk mendapatkan efek bermakna (significant) terhadap angka karies.Kini telah diyakini bahwa mekanismenya tergantung pada pembentukan calcium fluoride. Bila acidic fluoride konsentrasi tinggi dikenakan/dioleskan pada gigi, maka kalsium permukaan akan ter etsa dari permukaan gigi. Kalsium bebas yang dilepaskan, dan kalsium yang terdapat dalam saliva akan berreaksi dengan ion-ion fluoride yang terdapat dalam topical fluoride membentuk calcium fluoride. Bila saliva mengembalikan pH ke netral, maka calcium fluoride akan mengendap dan depositnya yang berupa granula kecil fluoride yang tak-larut (insoluble) akan mengisi tempat-tempat yang teretsa tadi. Kelak, bila ada makanan kariogenik dikonsumsi dan plaque menghasilkan asam laktat, sehingga pH turun dan bola-bola calcium fluoride larut melepaskan ion-ion fluoride setempat. Ion-ion fluoride tersebut akan ikut serta selama serangan asma berlangsung dengan cara yang mirip benar dengan keikutsertaan fluoride dari sumber-sumber harian lainnya. Saliva yang distimulasi dengan mekanan kemudian akan menetralisir asam, dan calcium fluoride mengendap kembali (re-precipitate), bekerja sebagai reservoir (cadangan) yang siap untuk merespon serangan asam berikutnya nanti (Digure 16-12).Figure 16-12. Fluoride yang diberikan sebagai topical gel konsentrasi tinggi pada pH rendah akan mengetsa permukaan email. Calcium dilepaskan dan bersatu dengan fluoride membentuk bola-bola CaF2 pada permukaan. Bila asam plaque telah dihasilkan, maka deposit yang bulat bulat tersebut akan dihabiskan/dikosongkan, melepas fluoride secara lokal untuk ambil bagian dalam proses remineralisasi. Kembalinya pH ke netral oleh salivaakan membentuk kembali bola-bola CaF2. Gambar sisipan dalam kotak adalah gambar sesungguhnya permukaan email tepat/segera setelah pengolesan acidulated phosphate atau APF, diambil lewat scanning electron microscope (kiri). Kotak tengah memperlihatkan SEM close-up bola-bola CaF2.Kotak kanan memperlihatkan Gambar SEM dari lapisan CaF2 yang sebagian telah dikosongkan.Gambar SEM ini disadur dengan seijin dari Larsen and Fejerskov (1978).Ternyata bahwa terdapatnya plaque tidak mengganggu manfaat yang dapat diberikan oleh professional topical fluoride therapy (Johnson and Lewis 1995). Dengan perkataan lain, tidak ada keuntungan klinis menghilangkan semua plaque sebelum dilakukan pengolesan professional topical fluoride. Lapisan CaF2 permukaan bahkan bukan menjadi alasan/penyebab perpanjangan proteksi yang diberikan professional fluoride dari serangan asam mendatang, karena telah ditunjukkan oleh Cherison et al (2011) bahwa lapisan permukaan akan hilang segera setelah professional fluoride application. Para ahli tersebut kemudian membuat hipotesa bahwa molekul-molekul calcium fluoride yang tersisa diantara batang-batang kristal apaptite efektif mengurangi permeabilitas email.

Slow release fluoride strategies ( Strategi melepas fluoride secara pelan)Ada banyak penelitian yang memeriksa potensi dari melekatkan alat pelepas-pelan (plastik atau manik kaca yang mengandung fluoride) pada gigi dimaksudkan guna meningkatkan kadar fluoride saliva untuk jangka waktu panjang, yang selanjutnya akan menurunkan resiko karies (Lihat Toumba et al 2009 untuk telaahnya). Alat tersebut memang mempunyai potensi dan ada petunjuk terjadinya caries effectiveness, tetapi petunjuk/bukti tersebut belum cukup kuat untuk mendukung pemakaiaannya secara luas (Marinho 2009).Restorasi dan glass ionomer selants diketahui melakukan pelepasan fluoride jangka panjang, dan bahan-bahan tersebut bahkan dapat diisi ulang dengan fluoride, namun apakah bahan-bahan tersebut signifikan bisa menurunkan insidens karies, masih harus dibuktikan (Wiegand et al 2007).Pembaca juga diarahkan ke Chapter tentang sealant dalam text ini untuk pembahasan glass ionomer selants dan effektifitasnya.

Summary of How Fluroride works. ( Ringkasan bagaimana fluoride bekerja).Terdapat urutan tentang bagaimana semua bentuk therapi fluoride itu bekerja.Selama berlangsungnya siklus berulang demineralisasi remineralisasi, fluoride dimasukkan/digabungkan kedalam lesi white spot yang masih awal/baru. Hal ini tidak hanya menjadikan area pada gigi menjadi lebih tahan terhadap asam, dibanding dengan area lain pada smooth surface email, tetapi juga mengakibatkan dipergiatnya remineralisasi mineral yang kaya akan fluoride. Hal ini ditunjukkan dalam Figure 16-13.Figure 16-13.Bagaimana semua therapi fluoride bekerja meningkatkan daya tahan terhadap karies. Semua therapi fluoride kini dapat dianggap bisa memberikan perlindungan terhadap karies melalui mekanisme yang sama. Terapi (pasta gigi berfluoride dan mouth rinses, air fluoridasi, dan professional topical fluoride) menyajikan fluoride yang diperlukan selama sillus demin-remin yang berlangsung sehari hari. Hasilnya adalah lesi awal/baru (incipient) remineralisasi yang kaya akan fluoride, stabil, yang dapat dikatakan tertahan atau (healed/sembuh. Gambar juga memperlihatkan gambar klinis lesi incipient tertahan, tercat coklat di zona proksimal.

(Apakah fluoride mempengaruhi pertumbuhan atau metabolisme bakteri plaque?)Dalam chapter yang lalu kami menyajikan petunjuk yang memperlihatkan bahwa plaque bacteria dipengaruhi oleh diet.Fluoride terdapat dalam bentuk mineral dalam diet dan tidak dapat dihindari Merupakan unsur ke 13 paling banyak didunia.Fluoride terjadi secara alami di banyak tempat, dalam air minum dan dalam makanan tanaman yang mampu memisahkan fluoride dari tanah. The misalnya, kaya akan fluoride (Whyle et al 2005). Terdapat banyak sumber anthropogen fluoride, termasuk pollusi, fluoridasi tiruan, garam berfluoride, supplemen fluoride, fluoridated dentifrices, fluoride mouth rinses dan tentu saja professional fluoride. Dengan adanya begitu banyak sumber fluoride, kita dapat berasumsi bahwa oral flora telah beradaptasi dengan paparan fluoride yang dialami dari hari ke hari. Meski demikian, selalu diasumsikan bahwa salah satu cara fluoride bekerja adalah melalui penghambatan metabolismenya dan penghambatan atas pertumbuhan bakteri kariogenik.Bakteri kariogenik tumbuh subur dalam episode lingkungan dengan pH rendah.Ada yang aciduric (mampu tumbuh pada pH rendah), dan yang alin asidogenik (menghasilkan asam-asam organik dari substrat gula). Bakteri yang menghasilkan lingkungan pH rendah pada awalnya adalah terutama mutans streptococci (MS) . Spesies Lactobacillus (LB), yang dapat hidup pada pH rendah, menemukan sarangnya yang terlindung untuk tumbuh, seperti misalnya di kavitasi-kavitasi email atau dentin, atau disebelah overhanging amalgam. Kedua spesies bakteri tersebut diyakini merupakan mikroorganisme infektif utama yang menyebabkan dental caries (Van Houte, 1994), dan dengan demikian bila secara klinis diukur, mereka betul betul menjadikan predictor yang baik untuk terjadinya decay di masa yang akan datang (Van Houte 1993). Spesies bakteri dengan rentang yang signifikan lebar dapat menyebabkan karies akar (untuk telaah/review lihat Bowden (1990) dan Jordan (1986).Tentang LB, bakteri tersebut mempunyai toleransi yang besar terhadap kondisi asam. MS dapat juga mensintesa extracellular glucans dari sukrose dalam diet, yang tidak hanya bekerja sebagai sumber energi ketika makanan jarang, tetapi glucans ini lekat dan membantu sel sel bakteri melekat satu sama lain, melekat dengan plaque biofilm dan melekat ke permukaan gigi. Metabolisme bakteri ekstraselluler tepung (starch) ketika gula diet dalam keadaan jarang, diduga menurunkan resting pH saliva pada pasien dengan resiko tinggi karies.Extracellular glycans ini merupakan faktor virulensi yang harus diperhitungkan.Semakin banyak dukrose dikonsumsi, semakin banyak MS tumbuh dan menjadi lebih sukar untuk menghilangkannya.Separo dari plaque biofil tersusun utamanya oleh spesies-spesies acidogenic MS dan LB, dan separo lainnya mikroorganisme lain seperti non-mutans streptococci, actinomyces, dan veillovenellae (Van Houte 1980), sedikit strain dari Neisseria, Bacteriodes, Bifidobacterium, Clostridium, Eubacterium, Propionibacterium, atau Rothia yang kesemuanya mempunyai potensi acidogenic Caries dapat terjadi tanpa MS (de Stoppelar et al 1969, Boyar et al 1989, Marshetal 1989, MacPherson et al 1990) terutama pada permukaan akar, dimana A. viscous merupakan mikroorganisme etiologi utama ( Jordan 1986, Bowden et al 1990, Nyvad and Kilian 1990).Dalam pendahuluan kami telah menunjukkan bagaimana fluoride mengganggu pertumbuhan bakteri tertentu dalam kultur dan tidak untuk bakteri lain. Fluoride sudah banyak ditest dalam kultur bakteri in vitro untuk melihat kemampuannya menghambat metabolisme mikroorganisme kariogenik (Lihat Hamilton 1990). Pada konsentrasi nM, fluoride menghambat glycolytic enzyme, yakni enolase yang mengubah @-P-glycerate menjadi P-enolpyruvate.Enolase2-PG ====== PEPHal ini mengakibatkan penghambatan transport gula melalui PEP phosphotransferase system (PTS. Kondisi asam diluar dinding sel bakteri (misal ketika APF fluoride dioleskan) akan mengubah ion-ion fluoride menjadi hydrogen fluoride (HF), yang mampu berdiffusi kedalam bakteria. Didalam sel, dimana sitoplasmanya adalah alkalis, HF berdissosiasi menjadi ion-ion fluoride dan proton. Ion ion fluoride menghambat enzym-enzym metabolik dan proton yang dtambahkan akan mengasamkan sitoplasma, sehingga menyebabkan berkurangnya proton gradient dan aktifitas enzyme.Ketika fluoride menghambat membrane-bound, yakni proton pumping H+/ATPase, maka kemampuan sel untuk mengeluarkan/membuang proton ke lingkungan dengan mengorbankan ATP akan dihambat.HF ======= H+ + F-ATPaseATP ======= ADP + HPO4-Namun demikian, kadar yang diperlukan untuk menghambat pertumbuhan sel dan metabolisme in vitro jeuh melebhi dari yang biasanya dijumpai in vivo (Maltz and Amilson 1982, ten Cate 2001).Dosis minimal fluoride yang diperlukan untuk mengurangi prevalensi karies dengan menggunakan efek anti-bakteri belum diketahui.Adasalah satu penelitian menunjukkan bahwa in vitro, penurunan pH dapat dihambat MS nya dengan fluoride serendah 10 ppm NaF (Broadshaw et al 2002, Pandit et al 2001).Namun demikian, biasanya diperlukan kadar fluoride yang jauh lebih tinggi, khususnya yang hanya dijumpai dalam pasta gigi, rinses dan professional fluoride.Watson et al (2005) mengukur seberapa jauh fluoride dan pasta gigi menembus masuk kedalam plaque yang dilepaskan pada permukaan email. Pada plaque yang cukup tebal yang menghuni fissure dan di daerah interproksimal, maka sangat sedikit fluoride yang diketahui mencapai lapisan dalam dari plaque biofilm. Sukar untuk menunjukkan bahwa semakin banyak fluoride yang anda timbun di plaque, semakin sedikit asam dihasilkan.(Balzar Ekenback et al 2001, ten Cate 2001, Marquis et al 2003).Eksperimen yang mengukurpenghambatan plaque in vivo setelah terkena paparan (exposure) fluoride menunjukkan bahwa plaque akan tumbuh kembali dengan cepat setelah dihilangkan/dihalau dengan pasta gigi berfluoride. Dalam salah satu penyelidikan (Braitsforth et al 2005), kadar di interproximal contact, termasuk disini acidogenic MS dan LB kembali ke baseline level dalam waktu 6 jam setelah mempergunakan pasta gigi mengandung fluoride. Van Der Mei et al (2006) mendapatkan hasil yang sama. Bubur (slurry) pasta gigi yang paling banyak mengandung fluoride yang tersedia di counter-counter (5.000 ppm) diketahui mengurangi pertumbuhan plaque pada smooth surface setelah 4 hari tanpa menyikat gigi. Dibanding dengan rinsing (kumur/bilas) dengan air saja, rinsing dengan bubur yang dibuat dengan pasta gigi mengandung 1.500 ppm tidak menghambat akumulasi plaque pada gigi.Namun demikian, pemakaian secara terus menerus pasta gigi 5.000 ppm dapat mengurangi plaque untuk jangka waktu 3-6 bulan (Baysan et al 2001).Nampaknya dimungkinkan bahwa S. mutans dapat beradaptasi terhadap fluoride konsentrasi tinggi (Van Loveren et al, 1990). Dalam sebuah eksperimen, MS yang diterpa (exposed) dengan Duraflor varnish dengan 0,1% fluoride (1.000 ppm F), maka jenis resistant strain dari MS berhasil diisolasi. Pada penelitian lain, diketahui fluoride tidak mempunyai efek terhadap LB counts, sementara MS count dihambat hanya 2-3 minggu setelah dilakukan therapi intensif dengan professional fluoride. Chlorhexidine dalam eksperimen-eksperimen tersebut lebih efektif dalam mengendalikan kadar bakteri (bacterial level).Dengan demikian, nampak bahwa kadar fluoride yang sangat tinggi dan terpaan berulang diperlukan untuk bisa mempengaruhi secara signifikan pertumbuhan dan metabolisme MS dan LB. Peran yang plaque mainkan dalam pencegahan karies dengan demikian adalah mengkonsentrasikan fluoride dan menyajikan cadangan fluoride selama siklus awal demin-remin. Sebetulnya orang bisa saja mengusulkan bahwa terdapatnya plaque selama tahap awal membangun ketahanan terhadap demineralisasi adalah penting. Yang jelas, jika asam dihasilkan beberapa kali sepanjang hari, sebutlah pada pasien yang sering mengkonsumsi minuman atau snack bergula, maka mekanisme protektif fluoride akan kewalahan dan plaque akan memainkan peran destruktif, bukannya membantu membangun kristal yang kaya fluoride pada white spot lesi yang baru.

Systemic fluorideFluoride metabolism.Fluoride yang diberikan secara sistemik (supplemen, susu, air, dan garam) memasuki rongga mulut dimana selanjutnya ia akan memberikan manfaat topicalnya sebelum ditelan. Kemudian memasuki system gastrointestinasis (GI) dimana selanjutnya akan di absorbsi dan dimetabolisir. (Fgiure 16-14).Figure 16-14.Nasib 1 mg fluoride yang dicerna oleh manusia.Dalam ilustrasi ditunjukkan bagaimana fluoride ditangani oleh tubuh manusia. Ketika 1 mg fluoride dicerna, 90% daripadanya akan diabsorbsi kedalam aliran darah (10% diekskresikan dalam feces). Hampir dari separo fluoride yang diabsorbsi dengan cepat diserap oleh tulangdan gigi yang sedang tumbuh. Kira-kira 0,45 mg fluoride dalam darah disaring (filter) diginjal, disimpan dalam kandung kemih, dan akhirnya diekskresikan. Hanya sejumlah kecil fluoride (0,05 mg) diekskresikan dari bagian tubuh lain (breast milk, keringat, saliva).Oleh karena fluoride mempunyai konstanta dissosiasi (Ka) -3,189 (Vanderburgh 1968), 99,9 ion fluoride akan diprotonasi oleh asam HCl didalam lambung menghasilkan hydrogen fluoride (HF). HF yang telah menjadi netral dengan cepat dapat menembus dinding sel epitel usus dan memasuki sitoplasma sel. Pada lingkungan pH netral dalam sitoplasma, HF berdissosiasi menjadi proton dan ion-ion fluoride.Setiap ada kenaikan fluoride dalam sel dapat menyebabkan terganggunya fungsi selluler. Kira kira 90% fluoride yang diabsorbsi kemudian melintas masuk serum dimana ia dengan cepat didistribusikan dan dicairkan. Clearance (pembersihan) fluoride banyak bergantung pada keseimbangan pH (Whitford 1990). Kadar fluoride serum jarang melebihi 0,06 ppm, tetapi lebih khas berada pada rentang 0,01 ppm (Sowers et al 2005). Konsentrasi fluoride dalam saliva (Oliveby et al 1989; Oliveby et al 1990, Whiteford et al 1990), keringat (WHO Expert Committee on Oral Health and Fluoride Use 1994) dan breast milk (Ekstrand et al 1981) adalah kurang dari yang ada dalam serum, yang berarti bahwa cairan2 biologis tersebut tidak efisien utnuk menghilangkan (eliminasi) fluoride (disamping itu hampir semua saliva dicerna kembali). Oleh karena serum itu bersirkulasi, kira-kira 50% nya akan tersita masuk kedalam fase mineral daripada gigi yang sedang berkembang dan ke area area dimana terdapat pertumbuhan tulang. Fluoride sisanya bebas tertapis dalam ginjal, disimpan dalam kandung kemih, dan selanjutnya diekskresikan.Sedikit fluoride yang diekskresikan dalam feces (Whitford 1990). Dengan demikian, pada suatu saat tertentu setiap jaringan akan mengandung fluoride. Ginjal dan kandung kemih bisa berisi sampai 5 ppm fluoride.Tetapi tulang dapat mengakumulasi fluoride seumur hidup, dimana kadarnya dalam keadaan normal dapat melebihi 1.000 ppm terutama di permukaan jaringan.Efek samping sistemik dari fluoride berasal dari sejumlah fluoride yang tercerna.Disamping mencerna (ingestion) makanan, minuman, dan produk-produk konsumsi lain, orang mungkin juga mengakumulasi fluoride akibat menghirup udara polusi fluoride atau menyerap fluoride dari obat obat berfluorinm seperti misal general anesthesia (Lihat the NRC Report 2006 untuk telaah).Seperti yang pernah dibahas dimuka, sudah sejak lama diasumsikan bahwa fluoride dapat menguntungkan gigi melalui ingestion (jalur sistemik) dengan jalan menaikkan kandungan fluoride pada email permukaan sebelum erupsi gigi. Kini para pelaku riset berkesimpulan bahwa efek fluoride dalam mengurangi karies utamanya adalah terletak pada efek topical (Limeback 1999, Featherstone 2000, Centers for Disease Control and Prevention 2001; Fejerskov 2004, Hellwig 2004m Cheng et al 2007). Beberapa fluoride yang berasal dari fluoride sistemik menemukan jalannya menuju saliva yakni lewat aliran darah, tetapi kadarnya begitu kecil sehingga tidak signifikan selama berlangsungnya siklus demineralisasi-remineralisasi, dimana fluoride menguntungkan orang banyak (Figure 16-19).

Water fluoridation(Fluoridasi air).Pembahasan dalam section ini tentang manfaat (dan resiko) dari fluoridasi akan dibatasi padasebuah telaah literatur apa yang klinisi harus ketahui di praktekan swasta untuk menentukan resiko karies yang akan terjadi dimasa yang akan datang pada pasien, dan apakah ada juga kebutuhan akan terapi fluor tambahan. Misalnya,apakah anak anak yang tinggal didaerah non-fluoridasi masih memerlukan supplemen fluoride? Apa resiko bagi anak-anak yang tinggal didaerah fluoridasi sehingga timbul dental fluorosis? Apakah orang dewasa mendapat manfaat dari fluoridasi air?Literatur tentang fluoridasi air sudah sangat banyak. Dalam bab ini kami tidak akan mencoba mengemukakan setiap masalah sosial, ilmiah dan kesehatan masyarakat kaitannya dengan fluoridasi air, yakni sebuah tindakan yang telah memberikan efek selama lebih dari 65 tahun. Disamping itu, pembaca akan menemukan bab ini relevan dengan praktek swasta dimana akan membantu praktisi membuat keputusan penting terhadap penilaian resiko karies (caries risk assessment.

The declining benefit of water fluoridation Angka dental decay di tahun 1950-an dan 1960-an adalah sangat tinggi dan sempat menjadi problema kesehatan yang utama. Dengan mempergunakan decayed, missing and filled teeth (DMFT) sebagai ukuran yang bisa diterima untuk insidens suatu penyakit, uji coba fluoridasi air menunjukkan bahwa dengan menambahkan fluoride kedalam air minum sebanyak kirakira 1,0 ppm akan menurunkan angka decay sebesar 50%-60% (Mc Donagh 2000, Young, 2008). Besarnya manfaat dari air fluoridasi menjadi berkurang ditahun 70-an dan 80-an (di-review oleh Ripa 1993).Hal ini diharapkan bisa terjadi demikian karena kecenderungannya menurunkan angka dental decay diseluruh dunia, bahkan telah terjadi juga didaerah non-fluoridated (Diesendorf, 1986; Brathall et al, 1996; de Liefde 1988), sehingga menjadikannya sulit untuk mengukur efficacy (kemanjuran) dari fluoridasi air (Lihat juga Chapter 1). Pemakaian pasta gigi berfluoride yang sudah umum dan mendunia dinilai sebagai faktor paling penting penyebab menurunnya dental caries di seluruh dunia (Brathall et al, 1996), tetapi masih ada faktor-faktor lain yang disebut-sebut sebagai faktor pendukung, yaitu mencakup diet yang lebih baik, perubahan oral flora, therapi dan bahan gigi yang lebih baik, dan dental hygiene yang lebih baik pula.

Does water fluoridation simply delay dental decay?(Apakah fluoridasi air semata mata hanya menunda dental decay?)Diesendorf (1986) adalah yang pertama menunjukkan bahwa semata mata hanya ada semacam penundaan caries increment saja di daerah fluoridated. Sebelum fluoride diperkenalkan untuk pencegahan karies, mean angka umur erupsi gigi sesungguhnya konstan (Limeback 1999), tetapi sejak masuk/diperkenalkan fluoride, estimasi delay (tunda) erupsi gigi berkisar dari 0,7 tahun (Virtanen et al 1994) hingga 2 tahun (Campagna et al 1995). Penyatuan fluoride ke gigi geligi primer dan di alveolar bone yang harus diresorbsi sebelum erupsinya gigi permanen diyakini menjadi penyebab terjadinya penundaan menyeluruh erupsi gigi. Dengan mempergunakan data yang sudah ada, dimungkinkan untuk mengira ira efeknya terhadap angka dental decay dari penundaan erupsi gigi 1-1,5 tahun. Delay tersebut seperti yang diperlihatkan dalam Fig. 16-15.Figure 16-15. Efek dari delay 1-tahun erupsi gigi terhadap prevalensi karies. Data dari Brunelle and Carlos (1990) yang diplot disini menunjukkan prevalensi karies (seperti yang diukur lewat decayed, missing dan filled teeth, atau DMFT) di daerah2 fluoridated (F) dan non-fluoridated (no-F). Pada anak berusia 12-tahun terdapat perbedaan angka karies (caries rate) kira2 17%, yang kemudian akan hilang bila kita memasukkan delay 1-tahun pada erupsi gigi (Garis kuning). Disini tidak disajikan analisa statistiknya oleh penulis.

Dalam sebuah penelitian, dimana waktu kemunculan (emergence time) dimasukkan sebagai faktor dalam analisis, sekelompok pelaku riset dari Belgia tidak dapat menemukan menurunnya prevalensi karies (Komarck et al 2005).Dengan demikian, dimasa modern dimana terjadi penelanan (ingestion) fluoride dari banyak sumber, sehingga sukar untuk menunjukkan manfaat dari air fluoridasi.Ada penyelidikan menunjukkan bahwa air fluoridasi dapat mengurangi terjadinya coronal caries pada orang dewasa dan mengurangi root caries (Hunt et al, 1989; Yeung 2007; Griffin, 2007; Rihs et al, 2008). Manfaat-manfaat tersebut adalah dari topical dan kemungkinan juga kumulatif, tetapi para pelaku riset masih terus mencari tahu manfaat pre-eruptive atau systemic.Beberapa dari mereka ada yang membantah kalau manfaat pre-eruptive masih belum bisa ditunjukkan (Mascarenhas and Scott 2008). Meskipun semua sumber fluoride menerpa semua orang, ternyata anak-anak yang seumur hidupnya menghuni daerah fluoridasi mungkin masih mendapat manfaat dari terpaan pre-eruptive fluoride (Singh et al 2007), namun kemungkinan manfaat itu sangat kecil kalau mengingat koreksi terhadap delay erupsi gigi. Penelitian terbaru yang mencoba membandingkan daerah fluoridated dan non-fluoridated memerlukan ukuran sampel yang lebih besar bila ingin mendapatkan perbedaan angka dental decay yang signifikan, dan bila telah ditemukan, ternyata secara klinis cukup kecil (Tabel 16-4).Penelitian yang lebih modern tersebut menunjukkan bahwa banyaknya permukaan gigi yang berhasil diselamatkan secara klinis ternyata kecil.Selanjutnya, tidak mengherankan kalau analisa cost-benefit tidak menunjukkan adanya penghematan besar dalam biaya restorative (Maupome et al, 2007).Penelitian yang tertera dalam Tabel 16-4 adalah penelitian ekologi yang membandingkan angka-angka penyakit di masyarakat.Sukar untuk menarik kesimpulan tegas tentang sebab dan akibat dari penelitian2 tadi, kecuali jika ada beberapa confounder yang diperhitungkan.Hal ini tidak dilakukan di Amerika Serikat, tetapi perna dilakukan disebagian Australia dan di Denmark. Bila beberapa komunitas saling dibandingkan, maka analisa regessi memungkinkan diketahuinya pengaruh dari confounding factors (Ekstrand et al 2010). Tetapi hanya penelitian cross-sectional yang mempergunakan data individu saja yang memungkinkan dibuatnya kesimpulan mengenai manfaat dari fluoride yang ditambahkan kedalam air minum.Uji klinis random, double-blinded untuk mentest manfaat dari air minum berfluoride, dimana semua confounder penting dimasukkan dalam analisa regressi, ternyata masih kurang.Seperti yang pernah disebutkan dimuka, hanya penelitian dari Komarek saja yang mengkoreksi terjadinya keterlambatan pada erupsi gigi.Karena itu, klaim yang mengatakan bahwa bukti manfaat fluoridasi air adalah berlebihan, sekarang harus di evaluasi kembali akibat dari banyaknya sumber fluoride yang menutupi manfaat sesungguhnya yang mungkin dipunyai dalam fluoridasi air.Panel para ahli menelaah literatur yang rata2 sudah lama dibandingkan dengan penelitian baru (kondisi sudah banyak berubah sejalan tahun), dan tidak mengkoreksi confounders seperti misalnya variasi diet, terpaan sinar matahari (kadar vitamin D), nutrisi (meskipun dalam banyak kasus status sosioekonomi rendah/sosioeconomic status (SES) menyebabkan nutrisi jelek), faktor-faktor lain dalam air minum seperti kalsium, strontium dan magnesium, dan terakhir, tertundanya erupsi gigi (delayed tooth eruption).

Will decay rate rise if fluoridation is halted?(Akankah angka decay naik bila fluoridasi dihentikan?)Penelitian dalam Tabel 16-4 menunjukkan bahwa apabila dalam komunitas/masyarakat tersebut fluoridasi dihentikan maka angka decay akan naik sedikit saja, dan bahkan tidak teramati tanpa ukuran sampel yang besar. Sebuah penelitian yang dilakukan pada tahun 1980-an di Wwick, Skotlandia (Stephen et al, 1987) menunjukkan bahwa ada kenaikan kerusakan gigi ,tetapi penelitian lain di Netherlands (Kalsbeek et al,1993) menunjukkan bahwa perbedaan itu hilang setelah beberapa tahun. Sebuah pemeriksaan tertutup terhadap hasil hasil experimen Belanda yang membandingkan penelitian Culemborg dan Tiel setelah dihentikannya fluoridasi menunjukkan bahwa fluoridasi mengurangi perkembangan karies. Penelitian lain tidak berhasil menemukan perbedaan dental decay ketika fluoridasi dihentikan (Kobayashi et al 1992, Seppa et al 1998; Kunzel and Fischer 2000). Durham, North Caroline mengalami penghentian tak sengaja fluoridasi, namun tidak terjadi kenaikan yang dapat diukur angka dental decay hingga 5 tahun setelah peristiwa tersebut (Burt et al 2000). Maupome et al (2001) menunjukkan bahwa angka karies menurun dengan cepat di 2 kelompok yang menghentikan fluoridasi, dibandingkan dengan satu kelompok di provinsi yang sama di Kanada yang masih meneruskan fluoridasi. Air berfluoride dipergunakan pada pembuatan minuman dan makanan yang akan dikonsumsi didaerah daerah non-fluoridasi (halo effect). Hal ini, untuk sebagian yang menerangkan mengapa demikian sulitnya untuk memperlihatkan perbedaan angka prevalensi karies antara kelompok yang berfluoridasi dan non-fluoridasi.Hal inilah yang seringkali disebut-sebut sebagai salah satu alasan/penyebab menurunnya karies pada kelompok non-fluoridasi (Ripa, 1993; Lewis and Banting 1994). Oleh karena sebagian besar negara Eropa tidak mempergunakan air fluoridasi, maka efek halo dari diet ini bukan merupakan sebuah faktor penting pada penurunan secara umum caries diseluruh dunia (Brathall et al 1996). Namun demikian, penyerapan makanan dan minuman yang dibuat dengan air fluoridasi, khususnya oleh anak-anak (Rojas-Sanchez et al 1999) mendorong secara signifikan terjadinya intake setiap hari fluoride pada kelompok non-fluoridasi, yang berarti bahwa penyerapan setiap hari fluoride tidak dapat dimonitor atau dikendalikan.Dalam menentukan resiko terjadinya fluorosis, total intake fluoride dari semua sumber harus diperhatikan.Kita tidak dapat menghindari penyerapan fluoride ketika fluoride ditambahkan kedalam air minum.Intake fluoride yang berlebihan dapat menimbulkan efek samping yang harus mendapat perhatian.Manfaat dari fluoridasi air, yang secara klinis menjadi semakin kurang signifikan pada hari hari tersebut, haruslah dipertimbangkan dengan efek sampingnya (lihat dibawah).

Fluoride supplements.Ketika air minum rendah fluoride tidak dapat difluoridasi, maka diperkenalkanlah tablet fluoride.Supplemen fluoride ini mulanya dirancang untuk menyajikan fluoride sistemik untuk anak yang tinggal di daerah non-fluoridasi.Pada waktu itu penelitian yang mencoba membedakan effek topical dengan efek sistemik dari air fluoridasi masih jarang.Ada sebuah upaya awal untuk membedakan efek sistemik dengan efek topical. Dalam uji karies 1-tahun pada 242 anak, dibandingkan antara fluoride lozenges yang dihisap dan ditelan, dengan pil fluoride yang segera ditelan, Bibby et al (1955) hanya menemukan 4 (empat) karies baru pada anak yang mengkonsumsi lozenges, versus 6,6 karies baru pada anak yang menelan pil.Fetman dan Kosel (1961) dalam uji coba dgn kontrol placebo menunjukkan bahwa fluoride secara sistemik yang ditelan dalam bentuk tablet oleh ibu hamil akan memasuki placenta dan mencapai fetus yang sedang tumbuh. Penelitian mereka menunjukkan bahwa keturunannya nanti mendapat manfaat dari sisi karies., disamping itu mereka juga menemukan 1% subyek penelitian mereka timbul masalah lambung. Feltman dan Kosal (1961) juga melihat bahwa fluoride menunda/menghambat erupsi gigi,.Pada umumnya supplemen fluoride disajikan sebagai tablet fluoride, namun dalam hal tertentu ada klinisi yang mencoba dalam resepnya menuliskan liquid fluoride yang oleh orang tua anak agar ditambahkan kedalam air minum dalam kulkas di rumah guna meniru bentuk air minum berfluoride. Masalah dengan tetes fluoride yang dituliskan dalam resep yang sering dijumpai adalah salah mengikuti petunjuk sehingga menyebabkan dosis tidak tepat, dan jadwalnya yang rumit, khususnya bila ada anak-anak beda umur dalam rumah tangga. Hal ini juga mengakibatkan pemenuhan yang jelek.Tablet fluoride menjadi metode pilihan untuk supplementasi fluoride.Maski beberapa negara (misal Kanada dan persemakmuran Inggris) telah meninggalkan suplemen fluoride untuk pencegahan karies, sementara US (Amerika Serikat) masih memakai suplemen fluoride.Pada tahun 1994, di US, jadwal suplemen fluoride dimodifikasi dari versi yang lama dengan maksud untuk membimbing para klinisi membuat dosis suplemen yang memadai untuk anak-anak yang tinggal didaerah rendah fluoride dalam air minum mereka. Sejak itu, petunjuk/bukti effectiveness suplemen fluoride ditelaah lebih lanjut,, seperti halnya telaah resiko terjadinya dental fluorosis akibat suplemen fluoride, khususnya yang diresepkan dokter umum, bukannya dokter gigi., yang merupkan satu-satunya orang yang betul betul dapat menilai resiko karies (Ismail and Bandekar 1999; Bader et al,2004; Sohn et al 2007; Ismail and Hasson 2008).Beberapa pelaku riset kedokteran gigi di US masih ragu apakah US harus terus merekomendasikan suplemen fluoride untuk anak-anak yang tinggal didaerah fluoride rendah. Burt (1999) merekomendasikan meninggalkan penggunaan supplement fluoride lebih dari satu decade lalu , dan Levy ( 2003) mengkaji berbagai masalahterkait dengan terus menggunakan suplemen fluoridedan menyatakan :Ada terus menjadi kontroversi mengenai penggunaansuplemen fluoride makanan ,dan sekarang pada umumnya tidakdirekomendasikan .Namun demikian, American Dental Association mengadakan pertemuan para ahli dan pada tahun 2010 menerbitkanrekomendasi terbaru mereka.1994 suplemen flouridetetap tidak berubah (Tabel 16-5), meskipunbeberapa review tambahan literatur yang diterbitkan.Tingkat bukti dan kekuatan rekomendasiyang saat ini diterbitkan dengan jadwal(Rozier et al. 2010). Kekuatan rekomendasi untukmenghindari fluoride sama sekali didasarkan pada pendapat ahli,tidak bukti klinis, dan rekomendasi ini adalah Oleh karena itu diberi "kekuatan rekomendasi = D." Kualitas bukti untuk jadwal dosis ini diberikanrating yang adil (kategori B rekomendasi) karenalemahan metodologis dalam studi klinis beberapayang memenuhi kriteria untuk meninjau oleh panel ahli.Tablet fluoride yang dijual di Amerika Serikat tidak disetujui FDA. Beberapa produsen memilikisuplemen fluoride secara sukarela dimenarik produk merka daripasar, terutama yang dikombinasikan dengan vitamin.Suplemen fluoride hanya harus diresepkanoleh dokter gigi di mana ada bukti yang jelas untuk risiko tinggikaries dan tidak patuhan dengan menggunakan produk flouride lainnya.Garam fluorideDimana fluoridasi air tidak bisa dilakukan, beberapanegara telah memperkenalkan garam fluoridasi. Karies tetap menjadi masalah yang signifikan dalam beberapa Negara di Amerika Latin, serta beberapa negara di Karibia,dan beberapa negara-negara lainnya telah mengubah persediaan garam menjadi garam fluoride. Negara-negara yang memulai program fluoridasi garam termasuk Bolivia,Ekuador, Kolombia, Peru, Jamaika, Kosta Rika, Meksiko,Uruguay, dan Venezuela. Swiss, Jerman, danPrancis sekarang menjual garam fluoride, dan Swiss mulaipraktek pada tahun 1955 (Marthaler 2005).Flouride pada garam biasanya 250 ppm (yang 250 mgF / kg garam, atau 0,25 mg / garam grm). Garam meja yang digunakan di dapurdapat berkontribusi 1 sampai 4 g asupan garam harian.Dengan demikian,orang berpotensi mengkonsumsi 1 mg fluoride per hari diasupan garam 4 gram sehari.Beberapa pembatasan tetapberlaku di Eropa, bagaimanapun, bahwa garam fluoridetidak dapat ditambahkan ke produk komersial atau untuk makanan direstoran.Bukti bahwa efektifitas penggunaan garam fluoride sebenarnyalemah.Bukti utama yang disediakan telahpengamatan dari sebelum dan sesudah karies tarif di negara-negaradi mana garam fluoride diperkenalkan. Satu yang cukupstudi baik yang dilakukan menunjukkan bahwa 350 mg fluoride / kggaram tidak menghasilkan fluorosis gigi tapi gagal untuk menunjukkanpenurunan yang signifikan dalam karies setelah 11,5 tahun (Stephenet al. 1999). Namun demikian, secara teoritis, garam fluoride harus memberikan perlindungan terhadap kariesk arena meningkatkan kadar fluoride ketika makanan menggunakan garam fluoride yang tertelan(Hedman et al. 2006).Susu fluorideDalam ulasan Cochrane kolaborasi terbaru Yeung et al.2005, 144 artikel yang ditemukan yang melaporkan efek susu fluoride pada karies. hanya duastudi yang mempunyai kualitas yang cukup yang bis adigunakan untuk menilai apakah fluoride dalam susu benar-benar dapat mengurangi karies. Beberapa studi tidak bisa menunjukkan manfaat apapun susu fluoride, tetapi ini tidak memenuhi criteria mutu yang ditetapkan oleh peneliti. Dua studi yang menunjukkan penurunan kerusakan gigiketika susu yang diperkaya dengan fluoride dan makan anak-anak setiap hari. Maslak et al. (2004) digunakan 2,5 ppm fluoridedan Stephen (1984) digunakan 6 ppm. Anak-anak umumnyadikonsumsi satu porsi khas (200 ml) dariminuman (uji dan susu control). Dalam sidang oleh Stephenbutuh waktu sekitar 5 tahun untuk mencapai pengurangan DMFT sebesar 31,2%. Tidak ada koreksi dibuat untuk keterlambatan erupsi gigi.Konsentrasi tinggi fluoride diperlukan untuk duaalasan: (1) anak-anak tidak minum minumansepanjang hari dan (2) kalsium dalam kompleks susudengan fluoride, yang akan mengurangi ketersediaanmanfaat topikal.Kelebihan Asupan fluorida dan fluorosis gigiTanda klinis pertama terlihat apabila terlalu banyak menerima asupan fluoride adalah fluorosis gigi.Hubungan antara prevalensi / keparahan gigifluorosis dan fluoride konsumsi dosis tergantung(Fejerskov et al. 1990). Ketika tingkat kerusakan gigi yangtinggi, sejumlah fluorosis gigi dianggapdapat diterima 'trade off' memberikan dosis 'optimal'1,0 ppm fluoride dalam air. Namun, studi terbarutelah menunjukkan bahwa fluorosis telah meningkat secara dramatis diAmerika Utara (Clark 1994;. Beltran-Aguilar et al 2005;Beltran-Aguilar et al. 2010), dan bahwa fluoride yang optimaldalam air minum telah lebih sulit untuk menentukan(Warren et al 2009;. Ekstrand et al 2010.). Bayidan balita sangat beresiko untuk fluorosis gigigigi anterior karena selama 3 tahun pertama kehidupan bahwa gigi depan permanen yang paling sensitif terhadapefek fluoride. Fluoride terakumulasi pada tahap pematangan perkembangan gigi sehinggaseluruh permukaan gigi dapat terpengaruh. Anak yang mengkonsumsi makanan yangdibuat dengan air fluoride berada pada risiko yang lebih tinggi untukterjadi fluorosis gigi (Hujoel et al 2009;. Levy et al.2010). CDC dan ADA mengeluarkan peringatan (sesegeraLaporan NRC diterbitkan) bahwa orang tua harus mempertimbangkanmenggunakan air non-fluoride untuk bayi.Anak-anak terpengaruh dengan fluorosis gigi biasanyamemiliki fluorosis ringan yang dianggap hanya 'kosmetikefek samping 'menelan fluoride.Namun, proporsi yang lebih besaranak-anak menderita fluorosis (sedang sampai berat), jenis yang membutuhkanperawatan kosmetik yang luas atau gigi restoratif.Perkiraan prevalensi fluorosisberkisar dari 1% menjadi sebanyak 12,5%. kadang-kadang orang tuadan pasien lebih peduli tentang perubahan warna kuninggigi fluorotic dari bintik-bintik putih kecil(Shulman et al. 2004). Dimana ada peningkatanfluorosis parah dalam populasi, mereka gigi sebenarnyalebih rentan membusuk (laporan NRC 2006;Waidyasekera et al. 2010).Diagnosis fluorosis gigiPaparan fluoride dari lahir sampai usia 3 tahun hanya mempengaruhi gigi seri anterior dan geraham pertama (Tabel 16-6, Gambar 16-16). Fluorosis gigi adalah kondisi simetris, terjadi pada pasang gigi yang menjalani pematangan enamel (mineralisasi final) pada waktu yang sama (Limeback 2007). Sebuah dokter dapat menyimpulkan dari pola fluorosis ketika sebagian besar asupan fluoride yang berlebihan telah terjadi (Gambar 16-17). Misalnya, paparan selama tahun pertama kehidupan akan mengakibatkan fluorosis pada ketiga insisal dari gigi seri tengah dan ujung puncak geraham pertama (Ishii dan Suckling 1991). Paparan kelebihan fluoride yang terjadi di kemudian hari, dari usia 3 sampai 6 tahun, hasil di fluorosis gigi di tepi serviks dari insisivus sentral dan lateral tetapi mungkin melibatkan semua gigi taring, premolar, dan molar kedua mulai insisal tersebut. Asupan fluorida Kelebihan terus menerus dari hasil kelahiran di fluorosis di semua gigi dan pada semua permukaan.Fluorosis parah, ditandai dengan pitting dalam dan kerugian besar jaringan enamel, tidak umum tetapi bisa terjadi pada 1-4% dari anak-anak Amerika Utara.Hal ini juga dapat hadir dalam imigran yang dibesarkan di negara-negara di mana fluorosis endemik lazim (India, Afrika, Cina, Timur Tengah). Beberapa indeks fluorosis gigi telah dikembangkan untuk tujuan mengukur tingkat keparahan fluorosis dalam survei kesehatan gigi dan studi epidemiologi (Thylstrup dan Fejerskov 1978; Horowitz et al 1984;.Rozier 1994). Semua dari mereka adalah perbaikan dari indeks Dean asli (Dean 1934). Vieira et al. (2005) bahkan dikembangkan dan divalidasi skala analog visual. Tapi pada dasarnya, fluorosis gigi masih terkotak dalam kategori ini: sangat ringan, ringan, sedang, dan berat. Gigi dengan fluorosis sangat ringan kadang-kadang menunjukkan striae perkembangan, yang muncul sebagai sedikit putih, garis buram. Bintik-bintik putih samar atau garis hanya ditemukan pada kurang dari 25% dari permukaan enamel. Gigi dengan fluorosis ringan memiliki lebih daerah putih yang berbeda berkapur menutupi setengah dari permukaan gigi.Gigi dengan fluorosis moderat memiliki lebih dari setengah dari permukaan gigi mereka ditutupi dengan daerah putih yang sangat berbeda buram. Mungkin ada beberapa kerugian struktural enamel permukaan di mana lapisan tipis dari permukaan enamel 'serpihan'. Beberapa gigi dapat memiliki oranye intrinsik untuk pewarnaan coklat.

Bentuk yang lebih parah dari fluorosis yang ditunjukkan oleh enamel yang memiliki pitting dan pewarnaan coklat pada semua permukaan gigi (Gambar 16-18). Seringkali enamel permukaan tampaknya benar mineral, tetapi biasanya ada memakai luas enamel permukaan. Noda coklat karakteristik awalnya dijelaskan oleh Dr Frederick McKay, yang pada akhirnya akan mengarah pada penemuan hubungan antara konsumsi fluoride dan tarif karies rendah (Peterson 1997). Pewarnaan coklat sangat umum di daerah fluorosis endemik tetapi terjadi lebih jarang di AS, Kanada, Australia, Selandia Baru, dan Inggris.

Prevalensi fluorosis gigiPrevalensi keseluruhan fluorosis gigi meningkat sebagai konsentrasi fluoride dalam air meningkat minum.Gigi dan tulang fluorosis merupakan masalah kesehatan utama di daerah fluorosis endemik (World Komite Ahli Organisasi Kesehatan di Oral Status Kesehatan dan Fluoride Gunakan 1994).Di negara-negara di mana tingkat fluoride yang rendah secara alami, atau di mana fluoridasi umum, mayoritas fluorosis adalah kategori ringan (National Research Council 2006). Namun, secara keseluruhan prevalensi fluorosis gigi adalah pada tingkat tinggi dan terus meningkat di negara-negara yang fluoridate persediaan air mereka (Aoba dan Fejerskov 2002; Whelton et al 2004.). The York pengulas menemukan bahwa, secara keseluruhan, ada proporsi yang signifikan dari anak-anak dengan fluorosis pantas di masyarakat fluoridate (McDonagh et al. 2000). Upaya untuk mengurangi paparan berlebih fluoride sedang berlangsung di beberapa negara (Leake et al 2002;.Spencer dan Lo 2008).Mekanisme pembentukan fluorosis gigiTelah lama diasumsikan bahwa fluoride mengganggu enzim yang bertanggung jawab untuk dilepas protein enamel (Whitford 1997; DenBesten et al, 2002.). Sekarang tampak bahwa fluoride menyebabkan fluorosis gigi dengan mengganggu pembentukan kristal yang tepat dan ameloblast fungsi sel (Bronckers et al 2009;. Sharma et al 2010.). Fluoride yang masuk penyebab ameloblast endoplasma retikulum (ER) stres yang mengakibatkan pengurangan ekstraseluler produksi enzim yang memecah protein enamel enamel matriks (Sharma et al.2010). Selain itu, mempercepat pertumbuhan kristal ekstrasel dengan cara yang sama bahwa fluoride membantu untuk remineralize lesi karies baru jadi, ada produksi proton ditingkatkan. Sejak fluoride juga mengganggu ameloblast fungsi sel dalam hal regulasi pH, netralisasi lingkungan asam lebih rendah, yang sangat penting untuk pertumbuhan kristal lanjutan, juga terhambat. Bawah permukaan enamel menjadi hypocalcified dengan kristal bingung, dan itu adalah enamel ini buruk terbentuk yang memantulkan cahaya berbeda menyebabkan munculnya garis-garis putih buram atau bintik-bintik.

Pengobatan fluorosis gigi.Fluorosis ringan yang dianggap pantas biasanya diobati dengan pemutihan atau mikroabrasi (Gambar 16-19) atau penghapusan enamel pematangan dengan burs baik polishing sendiri atau dalam kombinasi dengan asam kuat (Wong dan Musim Dingin 2002; Harga et al 2003;. Limeback et al. 2006).Dalam kasus yang lebih berat, mikroabrasi sederhana mungkin tidak cukup untuk menghilangkan enamel fluorotic.Dokter gigi umumnya memberikan pengobatan yang lebih luas (seperti, resin komposit, veneer porselen, dan restorasi cakupan kadang-kadang penuh).Biaya aktual mengobati fluorosis gigi yang disebabkan oleh fluoridasi air tidak pernah diperkirakan.

Sumber kelebihan fluoride sistemikAir, minuman, dan makananFluoride adalah yang paling elemen kelimpahan ketiga belas dalam kerak bumi (Krebs 2006) dan terjadi secara alami di dalam air laut pada tingkat sekitar 1,3 ppm (Warrington 1990), hingga 15 ppm dalam air tanah, dan sampai 2.000 ppm dalam tanah (Sumber Daya Alam Kanada 2004). Makanan tertentu mengandung lebih fluoride daripada yang lain. Teh hitam, misalnya, diperkaya dalam fluorida (Whyte et al. 2005) dan dapat berkisar antara 3 dan 6 ppm. Overfeeds fluoridasi disengaja telah mengakibatkan seluruh masyarakat menderita keracunan fluoride akut, salah satu yang mengakibatkan kematian (Gessner et al.1994), dan ada eksposur disengaja kimia fluoridasi terkonsentrasi yang telah mengakibatkanluka bakar kimia fluorida akut parah dan gejala sisa yang mengancam jiwa (Bjornhagen et al. 2003).Obat-obatSelain suplemen fluoride sudah dibahas, banyak obat-obatan yang umum digunakan dalam pengobatan yang flouride.Daftar obat fluorinated jumlahnya ratusan, tapi yang lebih umum termasuk Celebrex, Cipro, Diflucan, Prozac, Dalmane, Lipitor, dan hampir semua anestesi umum halogen.Tergantung pada rumus molekul, obat ini mengandung 3-17% fluor berat. Beberapa telah terbukti menurunkan fluoride bebas dari defluoridation oleh enzim sitokrom P450 (Pradhan et al 1995;. Martinez et al 1997.). Kebanyakan anestesi umum fluorinated meningkatkan serum fluoride tetapi beberapa ke tingkat yang menimbulkan risiko terhadap fungsi ginjal, setidaknya selama fluoride paparan (Nishiyama et al. 1998).PolusiPeningkatan asupan fluoride dapat terjadi karena menghirup udara fluoride-tercemar. Di Kanada konsentrasi rata-rata fluoride di udara ambien umumnya rendah (