FMEA FARMASI.xls

8/15/2019 FMEA FARMASI.xls

1/10

O

DATA PASIE RI

RM TGL KLASIFIKASI ASAL

1 19/2/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC POLI !EM.

2 1'1('0)'0* 0*/+/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC

+ 1'19')*'2+ 01/1/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC . I"

) 1'1'00'*1 01/1/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC . I"

0'9*')+'6+ 01/+/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC

6 0+/+/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC

* 1'19')('0 02/1/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC . I"

( 1'19')('6( 02/1/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC . I"

9 1'01'96'0) 19/2/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC . NK

10 1'19'22'* 19/2/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC . NK

11 1'20'0)'*1 19/2/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC . NK

12 0'9('66'6) 01/+/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC

1+ 0')*'0)'1 01/+/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC

1) 1)/+/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC

1 1'20'12'*0 26/+/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC

16 1'20'1'6) 2)/2/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC .T-LIP

1* 1'20'+1'(1 2)/2/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC .T-LIP

1( 0'9*'91'01 01/+/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC . NK

19 1'20'19'(* 02/+/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC . IC-

20 1'1+'(6'+9 0/+/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC

21 10/+/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC . NK

22 1'20'+6'0+ 1)/+/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC . I"

2+ 0'9)'96'( 1(/+/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC . M4

2) 2+/+/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC . IC-

2 1'1('11'16 0*/+/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC

26 0+/+/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC

2* 0)/+/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC

2( 1*/+/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC

29 09/2/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC . %TE

+0 1'1'+'21 02/1/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC . I"

+1 1'20'2'+6 2/+/2016 Terjadi ME, tidak sampai ke px. KNC . I"


2/10


3/10

PELAPOR

I TERVE SI

PC E JE IS TATARA OLEH

DA

tra pakai 5armasis C3irm petas dep 5armasi 5armasis Tidak

tra pakai 7 px 8er8eda Pasie Meati 8at, 3ir px. 5armasi 5armasis Tidak

"sis 8at 5armasis Me8a& etiket 8at "kter 5armasis Tidak

"sis 8at 5armasis Me8a& etiket 8at "kter 5armasis Tidak

"sis 8at 5armasis Merka dsis "kter 5armasis Tidak

"sis 8at 5armasis Merka dsis "kter 5armasis Tidak

Kekata sed. 8at 5armasis Meati 8at 5armasi 5armasis Tidak


Kekata sed. 8at 5armasis C3irm petas dep 5armasi 5armasis Tidak







Pe:era&a 8at tdk sesai / 5armasis Meati 8at 5armasi 5armasis Tidak

Pe:era&a 8at tdk sesai / 5armasis Meati 8at 5armasi 5armasis Tidak

Pe:era&a 8at tdk sesai / 5armasis C3irm pera;at 5armasi 5armasis Tidak

Pe:era&a 8at tdk sesai / Pera;at Meati 8at 5armasi 5armasis Tidak

Pe:era&a 8at tdk sesai / Pera;at Meati 8at "kter 5armasis Tidak

Pe:era&a 8at tdk sesai / 5armasis C3irm petas dep 5armasi 5armasis Tidak

Pe:era&a 8at tdk sesai / Pera;at Meati O8at 5armasi 5armasis Tidak

Pe:era&a 8at tdk sesai / 5armasis Meati O8at 5armasi 5armasis Tidak

O8at tertia< 5armasis Meatar 8at 5armasi 5armasis Tidak

Pe:era&a 8at tdk sesai pasie Pasie Meati 8at, 3ir px. 5armasi 5armasis Tidak

Pe:era&a 8at tdk sesai pasie 5armasis Meati 8at 7 meatar 5armasi 5armasis Tidak

Pe:era&a 8at tdk sesai pasie 5armasis Meati 8at 5armasi 5armasis Tidak

Pe:era&a 8at tdk sesai pasie Pasie Meati 8at 5armasi 5armasis Tidak

%a


4/10


5/10

Pemilihan obat

Bentuk sediaan

Dosis obat

Aturan pakai

Proses pen!!unaan obat

"o!istik armasi

KNC

NO PROSES YANG PERMASALAHAN

DILAKUKAN

( Aturan pakai obat tidak sesuai $)' *T+ (+,- min!!u $terminum (+(- hari' (& Dosis obat terlalu renda

0buproen tab $diberikan si!na in1eksi' )& Pasien tidak dapat minu

2& 3aktu pen!!unaan obat

) Dosis obat tidak sesuai $/' P4t drops $2+( 4th'% di!anti 2+5%6 44 (& Dosis obat terlalu renda

P4t drops $2+( 4th'% di!anti 2+( 44 )& Perburukkan kondisi pen

Dosis enobarbital 65 m! 7 4onfrm% diturunkan

Dosis p4t 7 4onfrm% diturunkan

2 Kekuatan sediaan tidak sesuai $8' *eda9olam (, 7 , m! (& Kekuatan sediaan berbe

*eda9olam (, 7 , m! )& Kesalahan saat pen!am

ondan 7 / m! 2& Kesalahan saat peniap

ondan 7 / m!

meropenem ( ! 7 ,55 m!

;re!p (5 7 ,m!

E4lid 25 7 ,5

Thro9ol 7 (55 m!

Rima4ta9id 7 paed

/ Penerahan obat tdk sesuai R- $' resep urdahe+ 7 rm tdk ada (& 0ndikasi obat tidak 1elas

amitriptilin diserahkan 7 ampisilin )& Kesalahan penimpanan

efneprin diserahkan eedrin 2& Kesalahan saat pen!am

d,ns(-) diserahkan na4l /& Kesalahan peresepan - r

hemapo diserakan rino.er

meil pred diserahkan metro

n#asetil sistein diserahkan asetosal

tidak 1eas diserahkan kotri sr&


6/10

, Obat tertin!!al $(' CaCO2% nabi4 (& Ada indikasi obat% terla

)& Duplikasi peresepan

6 Penerahan obat tdk sesuai pasien $/' salah nama (& Pasien men!!unakan o

ttk salah pan!!il nama



< =alah antar obat keruan!an $(' edel>eis% anak (& Pasien men!!unakan o

)& Obat rusak

Bentuk sediaan obat tidak sesuai $)' pronal!es tab% diserahkan supp (& Bentuk sediaan berbe

metil pred in1 diserahkan puer )& Kesalahan saat penia

2& Biaa obat $terlan1ur d

KEMUNGKINAN TERJADI KNC LAINNYA

NO PROSES YANG PERMASALAHAN

DILAKUKAN

( O#T K"L-% *enerahkan obat sudah e+p date Pasien men!!unakan oba

) %L! MEN!IT-N "O%I% *enerahkan obat under dose atau Pasien men!!unakan oba

(RESEP RACIKAN) o.er dose Pasien men!!unakan oba


7/10

IDENTIFIKASI IDENTIFIKASI

PENYEA KONTROL

Petu!as kuran! 1elas K0E =OP K0E

Kemudahan prosedur- >aktu pen!er1aan =P* $>aktu tun!!u'

Pembuatan etiket tidak tepat- tertukar =OP penerahan obat

Tidak melakukan =OP penerahan obat

Petu!as tidak melakukan telaah resep =OP telaah- skrinin! resep

Tidak melakukan =OP peniapan- penerahan obat =OP peniapan- penerahan obat

Peniapan- penerahan dilakukan oleh an! tidak berkompeten Tupoksi pe!a>ai


Tidak melakukan =OP penan!anan obat hi!h alert =OP obat hi!h alert- "A=A


Obat belum semua tertandai =OP penandaan


Tidak melakukan penimpanan obat den!an benar =OP penimpanan obat

Tidak melakukan =OP penan!anan obat "A=A =OP obat hi!h alert- "A=A

Resep tidak len!kap- tidak 1elas Kebi1akan peresepan obat



8/10

Terlambat- tidak melakukan rekonsiliasi =OP rekonsiliasi obat

Penerahan dilakukan oleh an! tidak berkompeten Tupoksi pe!a>ai


Tidak melakukan =OP peniapan- penerahan obat =OP penerahan obat



Peniapan- penerahan dilakukan oleh an! tidak berkompeten Tupoksi pe!a>ai

IDENTIFIKASI IDENTIFIKASI

PENYEA KONTROL

Tidak melakukan peker1aan sesuai =OP =OP =to4k opnmae

=OP Penerahan obat


Resep tidak len!kap- tidak 1elas =OP peniapan- penerahan obat

Tidak melakukan =OP peniapan- penerahan obat


9/10

TINDAKAN ! INTER"ENSI)GRADING

E"ALUASI SETELAH # MINGGURESIKO

biru tidak ada dampak terhadap

pasien dan biaa


pasien dan biaa

hi1au tidak ada dampak terhadap

pasien dan biaa


pasien dan biaa

Dilakukan in.esti!asi sederhana palin! lama ) min!!u&Pimpinan menilai dampak terhadap biaa dan kelola risiko&





10/10


pasien dan biaa


pasien dan biaa


pasien dan biaa


pasien dan biaa

TINDAKAN ! INTER"ENSI)GRADING

E"ALUASI SETELAH # MINGGU

RESIKO

biru

biru







Documents

FMEA FARMASI.xls