Fobia Social Material de Apoio Mariana Moura Ramos (1)

7/23/2019 Fobia Social Material de Apoio Mariana Moura Ramos (1)

1/18

PS-GRADUAO EM PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS

Conceptualizao, avaliao e intervenocognitivo-comportamental na

Fobia Social

Mariana Moura [email protected]


2/18

Conceptualizao, avaliao e interveno cognitivo-comportamental na Fobia SocialMariana Moura Ramos

1

Programa

Introduo Fobia SocialDefinio de Fobia Social

Avaliao da Fobia Social

Modelos de conceptualizao da Fobia Social

Interveno Cognitivo-comportamental na Fobia Social

Casos prticos

Prova de avaliao


3/18


2

1. Fobia Social | Definio e Caracterizao

A Fobia Social caracteriza-se pela presena de ansiedade clinicamente significativa em

situaes que implicam exposio social ou situaes de desempenho, envolvendo uma

possvel avaliao (negativa) por parte dos outros. Esta ansiedade pode levar mesmo ao

evitamento dessas situaes.

mais frequente nas mulheres e o 3 distrbio psiquitrico mais frequente (depresso,

alcoolismo e fobia social).

Ainda assim, a fobia social continua a ser sub-diagnosticada e pouco reconhecida pelos

mdicos e profissionais da sade mental. Por outro lado, os estudos epidemiolgicos

mostram que muitos fbicos sociais no procuram ajuda para as suas dificuldades.

CRITRIOS DE DIAGNSTICO DSM-IVFobia Social

A.Medo intenso e persistente de uma ou mais situaes sociais ou de desempenho, nas

quais o indivduo est exposto a pessoas desconhecidas ou ao possvel escrutnio por

parte dos outros. O sujeito receia comportar-se (ou mostrar sintomas de ansiedade) de

uma forma humilhante ou embaraosa;

B.A exposio s situaes temida provoca quase sempre ansiedade, a qual pode tomar a

forma ou predispor situacionalmente um ataque de pnico.

C.A pessoa reconhece que o medo irracional ou excessivo.

D.As situaes sociais ou de desempenho so enfrentadas com grande ansiedade e

desconforto intenso;

E.O evitamento, a ansiedade antecipatria ou o desconforto nas situaes scias ou de

desempenho interfere significativamente com a rotina normal do sujeito, funcionamentoocupacional, actividades ou relaes sociais ou existe um mal-estar intenso devido fobia;

F.Em sujeitos com menos de 18 anos a durao tem de ser de pelo menos 6 meses;

G.O medo ou evitamento no devido a efeitos fisiolgicos de uma substncia, ou a uma

condio fsica geral e no melhor explicado por nenhum outro distrbio mental;


4/18


3

H.Se uma condio fsica ou outro distrbio mental estiverem presentes, o medo referido

no critrio A no est relacionado com isso.

preciso especificar se:

Fobia Social Generalizada (muitas situaes sociais) [pior prognstico]

No Generalizada (receio de uma ou duas situaes sociais especficas).

CRITRIOS DE DIAGNSTICO DSM-IVPerturbao Evitante da Personalidade

Padro global de inibio social, sentimentos de inadequao e hipersensibilidade

avaliao negativa, comeando no incio da idade adulta e presente numa variedade de

contextos, como indicado por quatro [ou mais] dos seguintes itens:

1. Evitamento de ocupaes que envolvam contactos interpessoais, por medo de crticas,

desaprovao ou rejeio;

2. Pouca determinao no envolvimento com pessoas, a no ser com a certeza de ser

apreciado;

3. Reserva nas relaes ntimas por medo do ridculo ou de ser envergonhado;

4. Preocupaes em ser criticado ou rejeitado em situaes sociais;

5. Inibio em novas situaes interpessoais devido a sentimentos de inadequao;

6. Auto-anlise como inepto socialmente, sem encanto pessoal ou inferior aos outros;

7. Relutncia em assumir riscos pessoais ou envolver-se em novas actividades porque

podem ser embaraosas


5/18


4

2. Avaliao da Fobia Social

2.1. Entrevistas clnicas estruturadas

Baseiam-se na conceptualizao da perturbao, mas do flexibilidade ao terapeuta para

adequar as perguntas ao discurso e problema do doente.

ADIS | Anxiety Disorders Interview Scale (DiNardo et al., 1983)

[Entrevista estruturada para os distrbios de ansiedade]

SCID (Structured clinical interview (Spitzer, Williams, Gibbon & Firts, 1992)

[Entrevista clnica estruturada para o DSM]

SADS | Affective disorder and schizophrenia (Endicott & Spitzeer, 1978)

[Entrevista para os distrbios afectivos e esquizofrenia]

2.2. Questionrios/Escalas de auto-resposta

Escalas gerais (avaliam a presena de diferentes perturbaes)

SCL-90

BSI

Escalas mais especficas [Cf. Gouveia, 2000, pp. 181-235]

FNE | Fear of negative evaluation scale [Medo de Avaliao Negativa]

SAD | Social anxiety and distress scale [Escalas de Evitamento e Desconforto em Situaes

Sociais]

Registos de automonitorizao

PAN/PRA (Pensamentos Automticos Negativos/Pensamentos Racionais Alternativos)

Registo das situaes

Hierarquizao das situaes ansigenas


6/18


5

Listagem de pensamentos (registo de pensamentos que os sujeitos se lembram de ter

tido num determinado perodo de tempo limitado, numa dada situao)

Data Situao O que pensou? O que sentiu? O que fezpara se controlar Ans.(0-100) Observaes

3 Mar Jantar a casade colegasda minhamulher

Que toda a gente ia ficar aolhar para mim, porqueno me conheciamQue no ia conseguir fazerconversa com eles, Queiam logo perceber que euno percebia nada dosassuntos que eles estavama falarQue quando eu comear atremer com os talheres,vo logo perceber que euestou muito ansioso

Angstia,nervosismoNOTA:Senti que omundo iadesabar emcima de mim.Senti queno iria sercapaz

No comi nembebi.

S falei pormonosslabos

Fui olhando paraa decorao dacasa, para no osenfrentar

80 Correupessimamente! Jdisse minha,mulher quenunca mais aantar destes,

porque fico aflitoe ainda por cimaela fica comvergonha de mim

6 Mar Pedir umlivro nabibliotecaque noestava naprateleira

Que a senhora ia acharque eu era estpido porno conseguir encontrar olivro

Envergonhado,ansioso

Cerrei os dentes efalei baixinhopara ela noperceber que euestava a gaguejar

75 A senhoralevantou-se e foibuscar o livrounto dos que

estava paraarrumao.

27Jun

Ir a uma lojacomprar umfato paracasamento.

De certeza que quandoentrar na loja a senhoravem logo perguntar o que que eu quero. E vou terque experimentar. Edepois, se no gostar? No

vou conseguir dizer

Ansiedade No fui. Vesti umque tinha, queme estavaapertado.

75

27Jun

Ir a uma lojacomprar umfato paracasamento.

De certeza que quandoentrar na loja a senhoravem logo perguntar o que que eu quero. E vou terque experimentar. Edepois, se no gostar? Novou conseguir dizer

Ansiedade Levei a minhamulher.

75 No tive coragemde dizer que nogostava do facto,pelo que compreio que ela meaconselhou,mesmo nogostando


7/18


6

Medo0-100

Evitamento0-100

Convidar os colegas de trabalho para um festa em casa. 100 100

Passear numa rua movimentada, vestido com cores vivas e sem culos escuros 95 100

Ir jantar fora com a mulher, estando de frente para o resto das pessoas 95 100

Estar numa festa do escritrio sem beber lcool 80 100

Responder a uma pergunta numa reunio 70 75

Pedir direces a um desconhecido 70 80

Atender o telefone 60 70

Passear numa rua, sozinho, vestido com cores discretas e culos escuros 50 60

Ir jantar fora com a mulher, estando de costas para o resto das pessoas 40 30

Ter uma conversa numa reunio de famlia 30 30

2.3. Outras formas de avaliao

Medidas de Avaliao do Comportamento Motor:

Testemunhos orais e retrospectivos dos pacientes,

Role-play [fazer amigos novos, fazer um discurso em frente a um grupo, manter conversas

com os outros]

Medidas de Avaliao Fisiolgica:

Batimentos cardacos,

Resposta galvnica da pele [mede a actividade elctrica das glndulas que

produzem suor nas palmas das mos e pontas dos dedos, mais sensveis s emoes

e pensamentos.]


8/18


7

Entrevista clnica: O que avaliar? (Anthony & Swinson, 2000)

Problema actual

Diagnostico diferencial com outras perturbaes

Inicio, desenvolvimento e decurso do problema

Impacto no funcionamento (social, Trabalho/escola, relacional)

Padro de sintomas fsicos (sintomas fsicos, frequncia, intensidade, sensaes fsicas)

Cognies relacionadas com a ansiedade (pensamentos, crenas, previses,

enviesamentos cognitivos relacionados com a situao fbica)

Foco da apreenso (Sintomas de ansiedade, caractersticas da situao fbica)

Padres de evitamentos (cf. Tabela com hierarquia)

Evitamentos subtis (comportamentos protectores, distraces, etc)

Parmetros do medo (variveis que aumentam ou diminuem o medotipo de situao,

pessoas na situao, etc | cf. Variveis que podem afectar a FS)

Factores familiares (historia de ansiedade na famlia, aceitao da fobia na famlia)

Suporte social (disponibilidade da famlia ao longo do tratamento)

Tratamentos anteriores

Competncias sociais (falta de assertividade, falta de competncias interpessoais)

Histria mdica relevante e limitaes fsicas

Variveis que podem afectar a Fobia Social e que devem ser bem avaliados

Aspectos da pessoas que avalia

sexo, estado civil, estatuto social, nvel de inteligncia

Relao entre a pessoa que avalia e o paciente

familiaridade, nvel de intimidade e historias de conflitos entre ambosAspectos do paciente:

fadiga, outros stressores

Aspectos da situao

luminosidade, formalismo, numero de pessoas envolvidas, actividades envolvidas


9/18


8

3. Conceptualizao da Fobia Social - Modelo Cognitivo de Clark & Wells (1995)

Modelo proximal que procura explicar o que acontece a um fbico social quando entra

numa situao que avalia como ameaadora e quais os factores de manuteno da fobia

social. Assume que a questo central da fobia social o desejo intenso de transmitir aos

outros uma impresso favorvel de si mesmo, acompanhado de uma grande insegurana

acerca da sua capacidade de o conseguir.

Parte da suposio que, como resultado da interaco de experincias prviascom

predisposies comportamentais inatas, os fbicos sociais desenvolvem um conjunto de

suposies acerca de si mesmos e das situaes sociais que os leva a interpretar as

situaes sociais como ameaadoras e perigosas.

Mais concretamente, os fbicos sociais acreditam que ao entrar na situao social correm

o risco de se comportar de uma forma inapta e inaceitvel e que esse comportamento

ter consequncias muito negativas em termos da forma como so percebidos pelos

outros, podendo diminuir o seu valor pessoal, estatuto social e levar rejeio.

Como resultado destas crenas, as situaes sociais representam um perigo para o Fbico

Social e a sua entrada numa situao social activa automaticamente um programa de

ansiedade,constitudo por um conjunto complexo de alteraes cognitivas, afectivas,

somticas e comportamentais.

Como as ameaas so mais reais que imaginrias, este programa (evolucionrio) para lidar

com ameaas objectivas, torna-se inadequado e , em si mesmo, fonte de percepo de

perigo, originado ciclos viciosos que mantm ou agravam a ansiedade.


10/18


9

Componentes do Programa de ansiedade

1. Sintomas somticos e cognitivos da ansiedade

Taquicardia, rubor, tremor

So activados pela percepo de perigo e so ameaadores, sobretudo aqueles que o

fbico acha que podem ser visveis pelos outros, pois estes so reinterpretados como uma

ameaa.

Conduzem autofocalizo, ou seja, mudana no foco da ateno, Amplificao dos

sintomas da ansiedade. O fbico constri uma imagem visual de si mesmo que acredita

ser a que os outros esto a ter

Factor de manuteno porque:

Gera uma imagem de diminuio que confirma os seus esquemas de ineficcia social

Processamento deficiente da informao social situacional, pelo que no permite o

processamento da informao exterior (que poderia ser disconfirmatria)

Intensifica os sintomas de ansiedade

Reduz a possibilidade do fbico ter experincias novas e disconfirmatrias, condenando-o

repetio de ciclos interpessoais que mantm a fobia.

2. Comportamentos de Segurana

. Conjunto de comportamentos atravs dos quais os fbicos procuram diminuir a vivncia

de ameaa e o risco de serem avaliados negativamente

. Servem para defender o fbico daquilo que ele receia ser visvel;

. Exemplos: Evitar o contacto visual, acelerar o discurso, encurtar o discurso (para no ser

maador), falar muito, No fazer perguntas, segurar firmemente os objectos, tentar noatrair a ateno

Factor de manuteno porque

Impedem a disconfirmao das crenas irrealistas acerca da forma como os outros

interpretam os seus comportamentos receados;


11/18


10

Alguns comportamentos de segurana aumentam a probabilidade de ocorrncia do

comportamento receado;

Aumentam o auto-focus e podem dar uma aparncia de distanciamento.

Podem chamar a ateno sobre o doente

3. Evitamento:

O sujeito evita as situaes que provocam ansiedade.


ao no lidar com a situao no lhe permite ter experincias positivas que poderiam ser

disconfirmatrias.

4. Ansiedade antecipatoria

Ocorre antes da situao: os fbicos antecipam a situao social receada, tentando

antever em detalhe tudo o que poder acontecer na situao.


Esta reviso feita com base nas experincias anteriores em situaes semelhantes (que

so normalmente negativas), o que gera altos nveis de ansiedade antes mesmo do sujeito

entrar na situao.

5. Autpsia

Aps a situao de interaco social, o fbico faz uma reviso detalhada do modo como se

comportou. Embora o objectivo da autpsia seja uma tentativa de se tranquilizarem

acerca do receio de terem sido avaliados negativamente, o seu resultado inverso e ela

aumenta o sentimento de humilhao e inadequao social

Factor de manuteno porqueO fbico utiliza as suas memrias mais acessveis, que foram codificadas com maior

emocionalidade e que so normalmente negativas, confirmando as suas suposies de

ineficcia, e leva a uma avaliao da situao como mais negativa do que foi na realidade.

6. Suposies e auto-esquemas


12/18


11

6. Suposies e auto-esquemas

Existncia de auto-esquemas(crenas incondicionais: Sou feio) de ineficcia e

incompetncia para lidar com as situaes sociais e de suposies rgidas e disfuncionais

acerca do comportamento social,

Crenas condicionaisacerca da avaliao social (se no mostrar que sou uma pessoa

interessante vo rejeitar-me);

Padres muito elevados para o desempenho social(tenho que parecer sempre bonito

e inteligente);

Esquemas interpessoais(viso dos outros como muito crticos, dominadores)

Modelo cognitivo da fobia social (Wells, 1997)

Fobia Social

Interveno


13/18


12

Tratamento cognitivo-comportamental da fobia social

Exposio prolongada aos estmulos sociais que geram a ansiedade

Treino de competncia sociais

Reestruturao e modificao das crenas disfuncionais associadas ao medo da avaliao

negativa e na avaliao do seu desempenho social

Exposio

Tem-se mostrado muito eficaz no tratamento da Fobia social. No entanto, algumas

dificuldades tm sido encontradas:

Situaes sociais imprevisveis e variveis

Curta durao da exposio, no permitindo por vezes que a ansiedade estabilize

Utilizao de autofocalizao

Por vezes no tem impacto no medo a avaliao negativa

Utilizao de comportamentos de segurana

Realizao de autpsias congruentes com as crenas pessoais negativas.

Importncia de utilizar a exposio cognitiva(desafio das crenas)

Preveno de utilizao de comportamentos de segurana durante a exposio

Estratgias de inteno paradoxal que exponham o doente ao medo da avaliao

negativa

Estratgias para ajudar o doente a focalizar a ateno externamente

Treino de competncias sociais

Antigamente muito utilizado, mas actualmente j no o . Pode integrar um programa de

interveno para ajudar os doentes a lidar com a hostilidade e crtica, pedia ajuda, dar ereceber elogios, exprimir emoes positivas, entre outros


14/18


13

Tratamento cognitivo-comportamental da fobia social | Clark & Wells, 1995

Socializao com o modelo cognitivo e construo de um modelo especfico de

ansiedade social do doente

Identificao e debate dos PAN, explicitao de como vai decorrer o processo, valorizao

das tarefas entre as sesses)

1.1. Recolha de informao para a construo do modelo especfico da ansiedade social

do doente;

Reviso de vrios episdios de ansiedade social, com a descrio exaustiva da situao,

antes, durante e ps a situao.

Incidir sobre:

Pensamentos Automticos Negativos antes, durante e ps a situao.

Sintomas fisiolgicos e cognitivos da ansiedade

Existncia de comportamentos de segurana

Processamento interoceptivo (autofocalizao)

1.2. Utilizao de dramatizao comportamental

Realizao de role-plays em que o doente utiliza os comportamentos de segurana que

habitualmente usa. Depois pode pedir-se que faa o mesmo sem utilizar esses

comportamentos

2. Eliminao dos comportamentos de segurana:Habitualmente so o primeiro alvo de interveno.

Ajudar o doente a identificar a forma como cada um deles contribui para a manuteno

ou agravamento do seu problema, propondo depois a construo de situaes de role

play que permitam testar os efeitos desses comportamentos.


15/18


14

3. Estratgias Paradoxais:

Pedir ao doente que crie condies que aumentem a probabilidade de acontecer a

catstrofe receada, para poder desconfirmar os seus receios de avaliao negativa.

Ex. A um doente que receia que se o virem a tremer quando come, pede-se-lhe que trema

voluntariamente e que observe a reaco dos outros.

4. Estratgias para mudana do foco da ateno:

Treino de tarefas de distraco (Habituar o doente a prestar ateno a outros estmulos

externos)

5. Manipulao da auto-imagem e construo de uma auto-imagem social mais verdica:

-Gravaes vdeo e/ou audio de role play e confrontar o doente com este feedback; Pedir

descries aos interlocutores

- Encorajar o doente a tentar novos papis de interaco social, funcionando como se

estivesse a representar uma pessoa diferente.

6. Reatribuio das auto-avaliaes negativas e reestruturao de pensamentos acerca

das avaliaes e reaces negativas dos outros:

-Tcnicas de Reatribuio Verbal (reenquadramento, criao de novos significados):

Identificao e modificao de PAN; Identificao e correco de erros no processamento

da informao (ex: personalizao e catastrofizao); Ajudar o doente a obter PRA


16/18


15

-Experincias Comportamentais:

. Exposio;

. Estratgias paradoxais

. Elaborao de Inquritos (ex: Pensaria mal das pessoas que gaguejam?).

Cuidados a ter na exposio

Identificar bem os factores da situao (escolher uma situao que seja importante

para o doente)

as previses que o indivduo faz da situao (vou ficar nervoso, vou gaguejar, vou

ficar corado, os outros vo achar que sou um ignorante, o os outros vo achar que sou

um chato)

as previses que o individuo faz da reaco dos interlocutores (como vo os outros

reagir)

No usar comportamentos de segurana

No usar relaxamento (pode funcionar como comportamento de segurana e pode

aumentar a autofocalizo)

No final, a comparao entre as expectativas (geralmente muito negativas) do doente e o

resultado finalo que de facto aconteceu) devem ser devidamente exploradas

7. Terminar com o Processamento Antecipatrio e com a Autpsia;

Explicar ao doente o papel da autpsia na manuteno do problema e terminar com estesprocessos.


17/18


16

8. Modificao de Auto-esquema e das Suposies Condicionais:

Identificao e confrontao de PAN;

Questionamento dos dados que apoiam as crenas do doente e recolher evidncias que

desconfirmem essas crenas;

Identificao e correco de erros de pensamento;

Desafiar crenas condicionais e incondicionais

Trabalhar os esquemas precoces mal-adaptativos (cf. Mdulo perturbaes da

personalidade)


18/18


17

Recursos bibliogrficos:

Gouveia, J. P. (1997). Modelos cognitivos da fobia social: Conceptualizaes tericas,

apoio emprico e implicaes teraputicas. Psiquiatria Clnica, 18 (4), 295-311.

Gouveia, J. P. (2000).Ansiedade Social: Da timidez fobia social. Coimbra: Quarteto.

McCabe, R. E. & Antony, M. M. (2002). Specific and social phobia. In M. M. Antony & D.

H. Barlow (Eds.) Handbook of assessment and treatment planning for psychological

disorders.New York: Guilford

Wells, A. (1997). Cognitive therapy of anxiety disorders: A practical manual and

conceptual guide. Chichester: Wiley.

Documents

Fobia Social Material de Apoio Mariana Moura Ramos (1)