F O G S Z A B Á L Y O Z Á S

A fogazati anomáliák

gyakoriságát és

a fogszabályozó kezelés

szükségességének voltát

az epidemiológiai felmérések

során sokszor és sokan

vizsgálták, különbözô

szempontok szerint.

Ezen vizsgálatok legnagyobb prob-lémája az, hogy az „ideális”, eug-nath fogazattól eltérô, különbözôfogazati rendellenességektôl az ext-rém, arc- és állcsontokat érintô fejlô-dési anomáliákig igen széles skálánhelyezkedhetnek el, ezzel megnehe-zítve egy általános objektív értékelé-si rendszer bevezetését (Lunn ésmtsai 1993, Proffit és mtsai 1998).Problematikus lehet számos továbbirészlet, mint például a vizsgált po-puláció szocioökonómiai helyzete,életkora, a vizsgálatot végzôk kép-zettsége és a felmérés részletei, fel-bontása stb., ami szintén befolyásol-ja az epidemiológiai vizsgálatokeredményét, az összehasonítást pe-dig szinte ellehetetleníti. A hazai vi-szonylatban a jelentôs, alapvetô fel-méréseket végzô kutatók közül Czu-kor 1985-ben 40,8%-ban, majd 1991-ben 41,3%-ban talált orthodontiairendellenességet a véletlenszerûenkiválasztott 12 évesek körében,2000-ben Gábris és mtsai a 17–18 éveskorosztály 70,4%-ánál. A vázoltösszehasonlítási problémák miattnem a fogazati rendellenességek nö-vekvô tendenciája az igazán helyeskövetkezetés, hanem az, hogy ha-zánkban a serdülôk mintegy feleminden bizonnyal fogszabályozó el-látásra szorulhat.

A szakmában az is ismert honi ten-dencia, hogy egyre inkább teret nyeraz adekvát és precíz fogmozgatáso-kat is lehetôvé tevô, rögzített készü-lékes fogszabályozó terápia. Enneksorán a fogszabályzó orvos a gya-korlatban több fog ellenében mozgatkevesebb fogat; az e célból alkalma-zott erô az esetek többségében nem-kívánatos, bár legtöbbször akceptál-ható mértékû fogelmozdulást okoz anagyobb horgonylati potenciállal bí-ró egységben is, hiszen minden fog-mozgatás kivitelezésekor számolnikell a biomechanika értelmében fel-lépô azonos nagyságú, ellentétes irá-nyú ellenerôvel. Az elhorgonyzás anemkívánatos fogelmozdulásokmegakadályozása a kölcsönhatóerôk és nyomatékok felfogásával éskontrollálásával a tér három irányá-ban. Noha az elhorgonyzás proble-matikája minden rögzített készülé-kes technika alkalmazásának kulcs-kérdése, az extrakciós esetek kezelé-sekor jelentôsége kiemelkedô.Az elhorgonyzás maximális, recip-rok vagy minimális voltának igényétaz egyénileg meghatározott kezelésicél szabja meg. A kezelési terv felál-lításának alapjául az individuálisanelvégzett analízis szolgál, melyneklegfôbb szempontjai:– skeletális növekedési tendencia

(VTO),– skeletális diszharmónia,– myofunkció,– intramaxilláris dentális státus, il-

letve helyviszonyok.A bioprogresszív terápia (Ricketts,1984) egyik innovációja az ún. korti-kális moláris elhorgonyzás elve,mely az alsó elsô molárisok gyökér-felszínét a vestibularis kortikálissalhozza kontaktusba. Eugnath fog-azatban az alsó elsô molárisok nor-mál eruptiója után a linea obliquaexterna szolgál fiziológiás csonttá-maszként. Ilyenkor az alsó elsô mo-láris mesialis gyökere vestibularisantapintható. A molárisok ezen „ideá-

lis” pozíciója érhetô el az ún. utility-ívbe hajlított információk [hátrabil-lentés: tip back (30º–45º), ívvég-be-hajlítás: toe in (30º), buccalis gyökér-torque (30º–45º) expanzió 1-1 cm)]segítségével. Az alsó molárisoknálehhez valóban elegendôen vastagkortikális réteg áll rendelkezésre, dea maxilla esetében a buccalis csont-lamella gyakran vékony és fragilis,lehetetlenné téve az ún. utility-ív ilymódon történô önálló alkalmazását.A „utility”-ív azonban összekapcsol-ja az elsô molárisokat a frontfogak-kal, így jelentôsen megnô az elhor-gonyzásra szolgáló gyökérfelszínekösszmérete. A felsô fogív esetébentranszpalatinális ív használatávalmegakadályozható a molárisok rotá-ciója és mesialis irányú dôlése. Így ekét intraorális elemmel biztosíthatóa felsô molárisok stacioner maximá-lis dentális elhorgonyzása, különö-sen akkor, ha kellôen rigid utility-ívet alkalmazunk.

A fogszabályzó kezelés menete

A kezelés elsô, ún. ívkonszolidálóvagy más néven nivelláló fázisában(1. ábra) a fogak vertikális iránybantörténô sorba rendezése és a derotá-lása történik (1. b ábra). Általában ez-után kerül sor a felsô premolárisokextrakciójára, hacsak kifejezettszemfogectopia vagy retenció nemindokolja a korábbi fogeltávolítást.Erôsen torlódott fogak esetén már anivellálás is terheli – még ha kismértékben is – a hátsó horgonylatiszegmentumot. Az extrakciós fogszabályozó kezeléskövetkezô szakasza az ún. caninus-retrakció vagy szemfogvezetés (1. cábra). Ennek során a premolárisokextrakciója után keletkezett extrak-ciós rést zárjuk úgy, hogy a szemfogés a második premoláris kontaktus-ba kerüljön egymással. A reciprokerôhatások a szemfogak és az elsômolárisok között hatnak, és maxi-

Az önálló szemfogvezetéstlehetôvé tévô utility-íves horgonylat

F O G S Z A B Á L Y O Z Á S

mális elhorgonyzás hiányában az el-sô molárisokat mesialis iránybamozgatnák, ami a kiválasztott maxi-mális horgonylatot igénylô esetek-nél abszolút hátrányos. A szemfog-vezetés többféleképpen végezhetô:teljes ív vagy szegmentív mellett al-kalmazott különbözô erôtani segé-delemekkel (például elasztikus gu-milánc, húzórugó), ez az ún. „fricti-on” (súrlódásos) mechanika, vagyrést záró loopok segítségével (Gjes-sing 1985, Bauer 1992), ezt nevezik„frictionless” (súrlódásmentes) me-chanikának. Mind a két mechaniká-nak megvannak az elônyei és a hát-rányai. A „friction” mechanika elô-nye, hogy relatíve rigid ívvel a fog-mozgatás jobban kontrollálható, dea súrlódás legyôzésére nagyobb erô-ket kell alkalmazni. A fogak egymásfelé irányuló dôlését a rájuk hatóforgatónyomaték csökkentésévelkompenzálhatjuk úgy, hogy az erôhatáspontját közelítjük a szemfogtömegközéppontja felé (például abrackettekre hegeszett vertikáliskampók, karok használatával).Amennyiben „frictionless” mecha-nikát, illetve szegmentívet haszná-lunk, célszerû merev élívet választa-ni, amit a megfelelô segédhajlítások-kal (35˚-os tip vagy gable hajlítás és35˚-os toe in vagy antirotációs hajlí-tás) kell ellátni. Így részben meg-elôzhetôk a nemkívánatos mellékha-tások; elsôsorban a szemfogkorona

hátradôlése és distorotációja (Charles1982). A retrakciós loopot megfelelôidôközönként aktiválni kell, ilyen-kor a caninusra relatíve nagy erôhat, mely a rés zárása során lecsök-ken, azaz ez az erô intermittáló (Di-edrich 1990). Bár a teljes ív mellett al-kalmazott csúszómechanika vala-melyest nagyobb rotációs kontrolltbiztosít a caninusoknál (Hayashi2004), a két technika a gyakorlatbanazonos értékû (Rhee 2001). A maximális dentális horgonylatotigénylô pácienseknél – a frontfoga-kat is magában foglaló horgonylatiegység miatt – szegmentíveket al-kalmazunk. Ezek 0,016 x 0,022 inchméretû, a caninusoknál megfelelôkontrollt biztosító hajlításokkal ellá-tott acél szegmentívek (Nikolai1975). Maga a szemfogvezetés szu-perelasztikus húzórugó alkalmazá-sával történik (2c ábra). A szupere-lasztikus rugó nagy elônye, hogy azáltala leadott erô (150 cN) konstansmarad, függetlenül a rugó – fogel-mozdulás során egyre csökkenô –hosszától (Schumacher 1991). A fogszabályozó kezelés következôlépése a frontretrakció, vagy más né-ven kontrakciós fázis, melynek so-rán a négy frontfogat egy speciálisún. kontrakciós ív (0,016 x 0,022 SS)segítségével mozgatjuk distalisirányba (1. d ábra). Ennek során akismetszôktôl lateralisan lévô résekzáródnak. A reciprok erôhatások a

frontfogak és az oldalsó szegmensek(szemfog, premoláris, moláris) kö-zött hatnak, és megfelelô elhorgony-zás hiányában az egész oldalsó/hát-só szegmentumot mesialis iránybamozgatják. Ez alatt a fázis alatt amolárisok mesialis irányú elmozdu-lását megakadályozandó utility-ívértelemszerûen már nem használha-tó, ezért transzpalatinális ívvel és azelsô molárisok elôtti segédhajlítá-sokkal igyekszünk biztosítani a hor-gonylatot. A kezelés utolsó fázisa a „finishing”,melynek fô célja az okklúzió tökéle-tesítése (1. e ábra). Ehhez konvencio-nálisan különbözô irányú és erôssé-gû intermaxilláris gumihúzásokathasználunk, melynél a páciensegyüttmûködése meghatározó jelen-tôségû. A 3. ábra a páciens kezelés elôtti, il-letve utáni extraorális fotódoku-mentációját mutatja.

Összegzés

A bemutatott eset kapcsán a szerzôkismertetnek egy, a felsô elsô molári-sok maximális intaorális-dentális el-horgonyzását biztosító konstrukciót.Ennek lényege, hogy a Ricketts-féleutility-ív alkalmazásával a négyfrontfogat és a két elsô nagyôrlôtegységbe foglalva a horgonylatotbiztosító gyökérfelszínek összmére-te jelentôsen megnövelhetô (2. a, 2. b

1. ábra:. A fogszabályozó kezelés menete (oszloponként)a) kezelés elôtti állapot, b) fogívkonszolidáció, c) szemfog-vezetés, d) frontfogak együttes (’en masse’) retrakciója, e) befejezô finombeállítás(finishing), f) kezelés utáni állapot (végeredmény)

F O G S Z A B Á L Y O Z Á S

ábra). Ez a stabilitás fokozható egyGochgarian típusú, az elsô nagyôr-lôket összekötô transzpalatinális ív-vel, mely a moláris gyûrûk gyári tu-busaiban modulszerûen cserélhetô,továbbá a kezelés során folyamatoslehetôséget biztosít a finom indivi-duális utánállításokra (2. a ábra).Egy, a utility-íves horgonylattal kap-csolatos saját vizsgálat alapján, akétfázisú retrakcióval történô ortho-dontiai kezelés egésze alatt a felsôpremolárisok eltávolításával nyerthelynek csupán egyharmada záró-dott disztál felôl (ez 35%-os hor-gonylatvesztés), ami az irodalmiadatok szerint is megfelel a maximá-lis horgonylat kritériumának. Azemlített vizsgálat végsô konklúziójaszerint a fent bemutatott „utility”horgonylati konstrukció az önállószemfogretrakcióra biztonsággal al-kalmazható.

Dr. Borsos Gabriella ésdr. Végh András

Heim Pál Gyermekkórház, Állcsont-orthopediai és Fogszabályozási

Osztály

Irodalom

Bauer W., Diedrich H., Wehrbein H.,Schneider B.: Der Lückenschluss mitT-Loops (Burstone) – eine klinischeStudie. Fortschr Kieferorthop 1992; 53:192–202.Charles C. R., Jones M. L.: Canineretraction with the edgewise appli-ance – some problems and solutions.Br J Orthod 1982; 9: 194–202.Czukor J.: WHO epidemiológiaivizsgálatok Magyarországon 1985-ben és 1991-ben, Fogorv. Szle 1994;87: 223–235.Diedrich P.: Erfahrungen mit derSegmentbogentechnik nach Bursto-ne im Erwachsenengebiß Fotschr Ki-eferorthop 1990; 51: 14–22.Gábris K., Márton S., Madléna M.:Fogazati rendellenességek gyakori-sága serdülôkorban. Fogorv Szle2000; 93: 365–373.Gjessing P.: Biomechanical designand clinical evaluation of new cani-ne-retraction sprig. Am J Orthod1985; 87: 353–362.Hayashi K., Uechi J., Murata M., Mi-zoguchi I.: Comparison of maxillary

canine retraction with sliding me-chanics and a retraction spring: athree-dimensional analysis based ona midpalatal orthodontic implant.Eur J Orthodt 2004; 26: 585–589.Lunn H., Richmond S., MitropoulosC.: The use of the index of ortho-dontic treatment need (IOTN) as apublic health tool: a pilot study.Community Dent. Health 1993; 10:111–121.Nikolai R. J.: On optimum orthodon-tic force theory as applied to canineretraction Am J Orthod 1975; 68:290–302.Proffit W. R., Fields H. W., Moray L.J.: Prevalence of malocclusion andorthodontic treatment need in theUnited States: estimates from theNHANES III survey. Int J Adult Ort-hod Orthognath Surg 1998; 13(2):97–106.Proffit W. R., Fields H. W.: Contem-porary orthodontics ed. 2, St. Louis,1993 Mosby Year Book Inc.Rhee J. N., Chun Y. S., Row J.: Acomparison between friction andfrictionless mechanics with a newtypodont simulation system. Am JOrthod 2001; 119: 292–299. Ricketts R. M., Bench R. W., GuginoC. F., Hilgers J. J., Schulhof R. J.: Bi-oprogressive Therapie. Verlag Zah-närztlich-medizinisches Schrifttum,München, 1984.Ricketts R. M., Bench R. W., HilgersJ. J.: An overview of computerizedcephalometrics. Am J Orthod 1972a;61: 1–28. Ricketts R. M.: The value of cephalo-metrics and computerized techno-logy. Angle Orthod 1972b; 42:179–199.Schumacher H. A., Bourauel C.,Drescher D.: Arch-guided tooth mo-vement – its dynamics, efficacy andside effects. Fortschr Kieferorthop1991; 52: 141–152.

2. ábra: Szemfog-vezetés maximális dentális horgonylat melletta) Goshgarian-típusú acél transpalatinál ív b) hôkezelt 0,017 x 0,025 SS utility acél ív c) szuperelasztikus nikkel-titán húzórugó

3. ábra: Arcfénykép sorozat a kezelés elôtt a) és után b)