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Foja: 1
FOJA: 305 .- .-
NOMENCLATURA : 1. [40]Sentencia
JUZGADO : 12º Juzgado Civil de Santiago
CAUSA ROL : C-23203-2012
CARATULADO : POMES / ISAPRE CRUZ BLANCA S.A
Santiago, ocho de Septiembre de dos mil catorce
VISTOS
Que, a lo principal de fs. 1, comparecen doña CAROLINA POMÉS PIROTTE,
labores de casa, por sí y por sus hijos menores de edad, VICENTE ERRÁZURIZ
PÓMÉS y DIEGO ERRÁZURIZ POMÉS; JUAN MANUEL ERRÁZURIZ POMÉS,
estudiante de derecho, y JOSÉ MIGUEL ERRÁZURIZ POMÉS, estudiante de
ingeniería comercial, todos domiciliados para estos efectos en calle
Miraflores N° 178, piso 19, comuna de Santiago, y deducen demanda de
indemnización de perjuicios por infracción a la ley y por responsabilidad
extracontractual por motivos diversos, en contra de ISAPRE CRUZ BLANCA
S.A., representada por don Raúl Valenzuela Searle, fundado en actos que
constituirían abusos desmedidos y de hostigamiento continuado, por parte
de la demandada, hacia los actores.
Funda sus pretensiones en las siguientes consideraciones de hecho y
de derecho.
Sostienen que, inicialmente era cotizante con la Isapre su padre y
marido, don Juan Manuel Errázuriz Gatica, quien en diciembre del año 2002,
producto de una depresión, se quitó la vida.
Agregan seguidamente que, la demandada les concedió el beneficio
legal de gratuidad, pero al finalizar el año, la actora doña Carolina Pomés
Pirotte habría procedido a contratar de manera independiente el mismo plan
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de salud que había tenido el fallecido, para ella y sus cuatro hijos, pagando
las cotizaciones en forma anticipada, ya fuere trimestral o anualmente, como
cotizante independiente.
Explican que, a fines del año 2009 la demandada habría iniciado una
serie de actos de hostigamiento, consistentes en reiteradas amenazas de
dejarlos sin un plan de salud, lo que habría provocado una angustia grave a
los actores, indicando que durante los últimos cuatro años se habrían
ventilado entre las partes 4 litigios distintos, todos fundados en la misma
circunstancia: que se le pague a la Isapre más dinero para mantener el mismo
plan, lo que pudieron enfrentar sólo gracias que el padre y abuelo de los
actores es abogado.
Refieren que, en diciembre del año 2009, habrían recibido una carta
con data 30 de noviembre del año 2009, en que se les informaba que había
finalizado el período de gratuidad de 1 año, por lo que debían regularizar esta
situación, pagando más dinero por el mismo plan o cambiarse a un plan
distinto, bajo la amenaza de que si nada se manifestaba el 30 de diciembre
del año 2009, cesarían automáticamente todos los beneficios desde el 01 de
enero del año 2010.
Ante ello, manifiestan que la actora cotizante se presentó a la Isapre,
representándoles el error en que estaban y la imposibilidad de modificar el
plan de salud y menos ponerle término, por encontrarse pagado todo el año
2010.
Explican seguidamente, que un funcionario le habría comentado que la
Isapre pretendía hacerle firmar un nuevo FUN, para luego explicar qué éste
documento recoge la información del cotizante, de las cargas, del plan de
salud y de la cotización a pagar, documento que en copia debe mantener la
Isapre, por orden de la autoridad administrativa del ramo.
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Aseveran que, debido a lo anterior con fecha 8 de enero del año 2010,
habría enviado una carta a la Isapre, explicando lo acontecido y la negativa a
firmar un nuevo FUN, por no concurrir las causales legales apra ello.
Sostienen que, en febrero del año 2010, habrían recibido una carta por
la que doña Fanny Estay G., supervisora de atención especializada de Cruz
Blanca, que habría expresado que la actitud de la cotizante demostraba que
aun se mantenían afectos al beneficio de gratuidad, manifestando además la
intención de la Isapre de no perseverar en ese beneficio, recordando que
durante el período entregado no se habría adecuado el valor del precio base
del plan.
Enseguida, reseñan que con fecha 10 de febrero del año 2010, Carolina
Pomés, en calidad de cotizante del plan de salud, recurrió ante la
Superintendencia de Salud, dando cuenta de la situación legal y contractual
existente entre la Isapre y su familia, explicando todo lo anteriormente
expuesto y la obtención de un certificado de desafiliación de don Juan
Manuel Errázuriz Gatica, dando cuenta de sus afiliación hasta el 2003, en
circunstancias que había fallecido en el 2002; y un certificado de las
cotizaciones pagadas por la Sra. Pomés, que no reflejaba el pago efectuada
por ella de las cotizaciones correspondientes al año 2010.
Seguidamente, transcribe los puntos que considera importantes de la
respuesta dada por la autoridad a dicha carta, que en resumen, reconocería
la existencia de un plan de salud en que la cotizante es la Sra. Pomés Pirotte,
y sus beneficiarios sus hijos y que éste se habría pagado desde el año 2003 en
adelante. Además, ordenaba a la Isapre la emisión de un FUN tipo 1, en que
debía mantenerse la cotización vigente a la fecha del reclamo. Según los
actores, esto habría originado nuevos actos de persecución en su contra.
Añaden que, en septiembre del año 2010 la Isapre lisa y llanamente,
sin mayores explicaciones se habría negado a darles atención, manifestando
sus ejecutivos que su plan se encontraba caducado, ante lo cual junto a un
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abogado y su hijo Juan Manuel Errázuriz Pomés, se habría apersonado la
actora a la Isapre, señalándoles que concurrirían con un Notario para
certificar las irregularidades que apreciaban en ese actuar, ante lo cual los
empleados de la demandada le habrían entregado tres documentos: 1) Un
certificado de afiliación, de fecha 24 de septiembre de 2010; 2) un certificado
de los beneficiarios del plan; 3) un certificado único de endoso.
Expresan que, sorpresivamente, con fecha 30 de noviembre de 2010, la
Isapre habría entablado una demanda arbitral en su contra, por el pago
íntegro del plan de salud o en su defecto “cambiarse a otro de menor valor
en relación al que actualmente mantiene”. En esta se habría acusado a la
cotizante demandante, de no querer suscribir un FUN; de pagar la misma
cifra durante 7 años, en circunstancias que al estar establecido en UF, la
suma se reajustaría de acuerdo a su variación; seguidamente se reiteran
ideas en torno al FUN y la imposibilidad de que se firmara uno nuevo, como
pretendía la Isapre. Finalmente, reproduce la parte petitoria de dicha
demanda arbitral concluyendo que la Isapre pretende aprovecharse por
todos los medios de su propia negligencia o dolo.
Añaden que, con fecha 2 de junio de 2011, se dictó la sentencia en el
proceso arbitral que se originó a partir de la demanda iniciada por la Isapre,
citando consideraciones de esta y partes de lo resuelto, para concluir que se
ratificó el Ordinario antes citado, negándose la demanda señalándose que no
es posible obligar al cotizante a cambiarse de plan, o autorizar el término del
plan de salud previsional.
Denuncian que, a tres meses de esta sentencia, con fecha 30 de
septiembre de 2011, la Isapre habría enviado una nueva carta de adecuación,
recibido el 7 de octubre de dicho año, ofreciéndose las siguientes
alternativas: a) Aceptar un nuevo reajuste del 9% en el plan si nada se decía
dentro de plazo, lo que califican como una pretensión de doble reajuste; b)
cambiarse a un plan alternativo de salud o pagarse más por el que tenían, lo
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que ya había desestimados, en dos ocasiones, por la autoridad del ramo; y, c)
cambiarse a otras alternativas de planes de Salud.
Ante esto, la actora cotizante, Sra. Pomés Pirotte habría tenido que
presentar un nuevo recurso de protección, el que habría sido fallado
favorablemente a sus pretensiones, y se habría establecido en esta sentencia
en relación a la facultad legal de adecuación del Plan de salud que “sólo
puede ser aplicada por la Isapre en forma restringida” y además, que la sola
carta no sirva para demostrar algún motivo que fundamente el alza del plan
de salud, sin que dicha sentencia fuere apelada por la Isapre.
A pesar de todo ello, afirman los demandantes que el 7 de enero del
año 2012, esto sería, sólo 10 días después de pronunciada la sentencia recién
citada, habrían recibido una nueva carta de adecuación del plan de salud, en
las que se les habría recordado “pagar el total de la cotización indicada”, que
ascendería a la suma de UF 15,860 por cambios de precio en el plan a raíz de
una variación en los factores de la tabla, cambios que no se explicarían en
ninguna parte. Ello habría obligado nuevamente a la Sra. Pomés Pirotte a
interponer un nuevo recurso de protección, que también habría sido acogido.
Expresan que, con fecha 14 de abril habrían recibido una nueva carta
de la Isapre, sin data precisa, pues sólo se señalaría abril de 2012, en que se
les señala que se habría decretado una orden de no innovar para el plan de
salud, por lo que su plan de salud “quedaría en las condiciones detalladas en
el formulario único de notificación folio 350273494 que adjuntó a dicha
carta. De esta carta coligen que desde el año 2003 habrían estado pagado
más de lo que cuesta el plan, por cuanto siempre habrían pagado UF 13.336,
siendo que la cotización que correspondía habría sido de UF 12,760.
Aseveran que, todo ello habría ocasionado angustia en la Sra. Pomés,
que habría debido ser atendida por especialistas médicos, agregando que su
hijo Juan Manuel Errázuriz P., la habría asistido en esta larga lucha,
asumiendo el rol de padre en su calidad de hermano mayor, para luego
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detallar el pesar que todo esto habría producido al otro hermano mayor, José
Miguel Errázuriz P., así como a los hermanos menores.
Aseguran además que, han pagado injustamente un exceso en relación
al plan de salud que tienen, resultante de la diferencia entre las UF 13,336
que pagaban, y las UF 12,76 que correspondía, exceso que se cobraría desde
el año 2004 en adelante, por lo que en total habrían pagado la suma de UF
6,912 por cada año, debiendo la demandada un total por este concepto
ascendente a UF 62,208.
También denuncian haber pagado en exceso, durante el año 2011,
supuestas diferencias en el plan, sin que se haya explicado a qué
corresponden estos pagos, solicitando su restitución hasta por el monto de
$42.921.-
En cuanto al derecho, cita los principios de la equidad, buena fe, los
artículos 22 y 2314 del Código Civil, además de lo dispuesto en el DFL N° 1 del
año 2005, artículos 137, 197 y siguientes.
Destaca que en la demanda arbitral, la demandada calificaría a la
cotizante demandante en términos que considera lesivos a su honra, afección
que harían extensiva a los hijos.
Expresan que, el Tribunal debe tener presente el abuso y la
contingencia nacional, recordando la situación que se ha presentado en el
país en relación a las Isapres.
Luego, realiza un paralelo en las conductas que atribuye a la
demandada y la figura del acoso laboral.
Seguidamente, analiza la equidad la buena fe, en cuanto principios
aplicables al caso concreto y de que manera las conductas que imputa a la
demandada los han infringido.
Finalmente, analiza los requisitos para estar frente a la responsabilidad
extracontractual, analizando uno a uno estos y como los hechos descritos se
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encuadran en estos requisitos. Así analiza la capacidad, la conducta
antijurídica y su culpa o dolo, que configura como abuso del derecho, para
analizar luego el daño que todo ello habría provocado a los actores, el que
tipifica como daño moral, por la angustia que todo los hechos antes expuesto
les habría provocado a los actores, y como daño emergente, por todas las
sumas pagadas en exceso a la demandada.
Por todo ello, solicitan se tenga por interpuesta demanda de
indemnización de perjuicios, para que en definitiva se declare: (1) que el
actuar de Isapre Cruz Blanca es ilegal y constitutivo de un ilícito civil, (2) el
cual ha causado un daño que debe ser indemnizado, ordenando a la Isapre
Cruz Blanca a cesar en la persecución discriminatoria y abusiva en contra de
doña Carolina Pomés Pirotte y sus hijos, Juan Manuel, José Miguel, Vicente y
Diego, todos de apellido Errázuriz Pomés, y finalmente (3) le ordenen
indemnizar a esa familia, por el monto de UF 24.000 por concepto de daño
moral, en especial atención a la difícil situación familiar que ha vivido la
familia y al grave daño que le habría ocasionado el abuso denunciado y cuya
única finalidad atribuyen a un afán de mayor lucro, entendiendo que dicho
monto corresponde al computo de UF 4.000 por cada uno de los 4 hijos (UF
16.000) y a UF 8.000 para doña Carolina Pomés Pirotte, atendido a que ha
sido ella quien ha experimentado un mayor sufrimiento, molestias,
preocupaciones y angustias, producto del actuar de la Isapre. Además, (4)
solicita se ordene a la Isapre Cruz Blanca indemnizar por concepto de daño
emergente la suma de UF 62,208 que respondería a lo que injustamente se
habría pagado desde el año 2003 en exceso, (5) más los reajustes
injustamente cobrados y que se seguirán devengando en el tiempo producto
de las diferencias mensuales que la Isapre obligaría a pagar a los actores, bajo
amenaza de no otorgar las prestaciones de salud, que a la fecha ascienden a
la suma de $42.920.- más los que se devenguen durante el año 2012, (6) más
intereses sobre todas las cantidades demandadas, calculados a la tasa más
alta permitida por la ley, todo ello con costas.
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En subsidio, al primer otrosí de la demanda de fs. 1, y para el evento de
que el Tribunal estimare que los hechos denunciados dan origen solo a
responsabilidad contractual y no extracontractual, entablan demanda de
indemnización de perjuicios en sede contractual, reiterando todos los
antecedentes expuestos en lo principal, agregando los siguientes:
En primer término, destacan la existencia de un contrato entre las
partes denominado “Todo familia B-6000”, cuyo original no tendrían.
Seguidamente, explican las conductas de la Isapre que estiman como
incumplimientos al contrato que los vincula, los que resume como sigue: a)
Buscar que se re-adecue el plan de salud, re pactando su precio y aprobando
un cambio en el precio base de su plan; b) El no otorgamiento de beneficios
pactados en el plan de salud en circunstancias que la Isapre estaría obligada a
ello; c) Poner término al contrato de salud, sin causales para ello; y, d) obligar
a los actores a cambiarse de plan de salud.
Cita diversas disposiciones legales del DFL N° 1 del año 2005, tales
como el artículo 17 y 18 de dicho cuerpo legal, afirmando que en los hechos
jamás habrían concurrido hechos que pudieren encasillarse en las causales
que permitían a la Isapre dar por terminado el contrato y/o readecuar el plan
de salud que mantenían con ella.
Analizan la concurrencia de los elementos de este tipo de
responsabilidad, reprochando culpa grave equiparable al dolo en el actuar de
la Isapre, atendida su posición de garante de la salud y la reiteración de los
incumplimientos.
En cuanto a los daños se remiten a lo expuesto en el mismo capítulo de
la demanda por responsabilidad extracontractual, estableciendo la
correspondiente relación de causalidad entre estos y el actuar de la
demandada.
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Por todo ello, en subsidio de la acción principal, solicitan se tenga por
interpuesta demanda de indemnización de perjuicios, en sede contractual,
para que en definitiva se declare: (1) que efectivamente ha existido un
incumplimiento contractual por parte de la Isapre Cruz Blanca del plan de
salud “Todo Familia B-6000”, cuya cotizante es doña Carolina Pomés Pirotte,
y sus beneficiarios sus hijos, (2) incumplimiento que ha causado un daño que
debe ser indemnizado, (3) ordenando a la Isapre Cruz Blanca a cesar en este
incumplimiento, y finalmente (3) le ordenen indemnizar a esa familia, por el
monto de UF 24.000 por concepto de daño moral, en especial atención a la
difícil situación familiar que ha vivido la familia y al grave daño que le habría
ocasionado el incumplimiento denunciado y cuya única finalidad atribuyen a
un afán de mayor lucro, entendiendo que dicho monto corresponde al
computo de UF 4.000 por cada uno de los 4 hijos (UF 16.000) y a UF 8.000
para doña Carolina Pomés Pirotte, atendido a que ha sido ella quien ha
experimentado un mayor sufrimiento, molestias, preocupaciones y angustias,
producto del actuar de la Isapre. Además, (4) solicita se ordene a la Isapre
Cruz Blanca indemnizar por concepto de daño emergente la suma de UF
62,208 que respondería a lo que injustamente se habría pagado desde el año
2003 en exceso, (5) más los reajustes injustamente cobrados y que se
seguirán devengando en el tiempo producto de las diferencias mensuales
que la Isapre obligaría a pagar a los actores, bajo amenaza de no otorgar las
prestaciones de salud, que a la fecha ascienden a la suma de $42.920.- más
los que se devenguen durante el año 2012, (6) más intereses sobre todas las
cantidades demandadas, calculados a la tasa más alta permitida por la ley,
todo ello con costas.
A fs. 53, consta que con fecha 30 de enero del año 2013, se notificó en
forma personal subsidiaria a don Raúl Valenzuela Searle, en representación
de la demandada Isapre Cruz Blanca S.A., de la demanda y su proveído, en su
domicilio ubicado en Avenida El Cerro Colorado N° 5240, piso 7, Las Condes,
actuación realizada por la receptora judicial doña María Teresa Soto Aguilera.
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A fs. 70, comparece don Marco Rosso Bacovic, abogado, domiciliado en
calle Mac Iver N° 225, piso 20, comuna de Santiago, en representación
convencional de Isapre Cruz Blanca S.A., del giro de su denominación, cuyo
representante legal es don Arturo Labbé Castro, Gerente de Administración y
Operaciones, ambos domiciliados en calle Cerro Colorado N° 5240, piso 5°,
Comuna de Las Condes, y por su representada, contesta la demanda principal
y subsidiaria en los siguientes términos:
En primer término, estima improcedente la demanda principal de
indemnización de perjuicios en sede extracontractual, por estimar que el
régimen invocado es equivocado, lo que sustenta en que la sola lectura de la
demanda permitiría advertir que la actora sostiene invariablemente la
existencia de una relación contractual prexistente, citando al efecto párrafos
del libelo en que ello se reflejaría.
Concluye que la propia actora explicitaría la existencia de una relación
de naturaleza contractual con su representada, en virtud de la que el grupo
familiar obtendría financiamiento y además, citaría pronunciamientos
emitidos por la Superintendencia de Salud en el que se reconocería esta
relación contractual vigente, destacando además que entre las pretensiones
de los demandantes, se encontraría la solicitud de restitución de dineros
supuestamente pagados en exceso, por haberse pagado un precio mayor al
debido en relación al plan de salud, de todo lo cual colige que resultaría
evidente e indubitado que entre las partes del juicio existe una relación
contractual , pese a lo cual se habría demandado en sede extracontractual.
Cita seguidamente la opinión de don Arturo Alessandri Rodríguez, en el
sentido de que la opción del cumulo de responsabilidades no tiene asidero ni
cabida en el derecho nacional, así como jurisprudencia que corroboraría este
aserto.
Por estas y otras consideraciones, solicita el rechazo de la demanda.
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En segundo término, sostiene que la demandada se ha limitado a
ejercer sus derechos en el marco de una legítima controversia con la parte
demandante, sin que existan incumplimientos legales y contractuales que se
le imputan. Desconoce por ello, haber incurrido en conductas que puedan ser
tipificadas como acoso u hostigamiento.
Señala que, en un proceso de revisión de los precios de los planes de
salud, efectuado en el año 2009, la demandada se habría percatado de que la
cotizante actora habría mantenido su plan de salud sin modificación en su
precio base y sin aplicación de la tabla de factores correspondientes y sin el
cobro correspondiente por el beneficio GES a que por ley tenía derecho.
Cita a continuación, el artículo 197 inciso 3° del DFL N° 1 del año 2005,
para reafirmar que la Ley le reconocería el derecho a revisar todos los años el
precio base del plan de salud de sus cotizantes, sin discriminación entre los
cotizantes de un mismo plan da salud. Afirma que, al detectar que el plan de
salud de la cotizante demandante no había experimentado cambios en su
precio base por todos esos años, se incumplía la ley por establecer un trato
discriminatorio en relación a todos los otros cotizantes del mismo plan a los
que si se les había subido el precio.
Cita a continuación el dictamen de la Superintendencia de Salud, de
fecha 26 de abril del año 2010, del que destaca el reconocimiento efectuado
por la autoridad de su derecho legal a revisar el precio base de su plan de
salud en las circunstancias y condiciones reguladas por la ley.
Sostiene que al estimar que quedaban cuestiones por resolver, la
demandada habría decidido recurrir a la justicia arbitral, destacando de la
sentencia arbitral el numeral 1.- de la parte resolutiva de dicha sentencia,
que cita expresamente, en el que se reconocería nuevamente su derecho a
revisar el precio base de los planes de salud.
Asevera seguidamente, que después de 8 años la demandada habría
hecho uso de su derecho legal de revisar el precio del plan de salud, enviando
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la respectiva carta de adecuación, acto en contra del cual la cotizante actora
habría deducido un recurso de protección, acogiéndose por sentencia de
fecha 28 de diciembre de 2011, dejando sin efecto el acto recurrido y
condenando en costas a la recurrida.
Asegura que, en el intertanto su representada por error envió una
carta con fecha 31 de diciembre de 2011, mediante la que se daba curso a la
revisión que acababa de ser suspendida por la Ilustrísima Corte de
Apelaciones de Santiago, lo que habría motivado un nuevo recurso de
protección por parte de la cotizante demandante, acogiéndose dicha acción
cautelar, siendo nuevamente condenados al pago de las costas.
De todo ello, colige que la demandada siempre ha obrado de buena fe,
ejerciendo el derecho que la ley le entrega, y las controversias suscitas a raíz
de ello han sido resueltas por los organismos jurisdiccionales pertinentes, por
lo que a su respecto no cabría juicio de reproche alguno, en orden a haber
faltado a alguna obligación legal o contractual.
En segundo lugar, niega que la actora y los beneficiarios del plan de
salud hayan dejado de acceder en momento alguno a los beneficios de salud
que le corresponden de conformidad al plan de salud que tenía contratado el
padre y marido fallecido y que luego se hiciera aplicable a ellos. Por ello niega
enfáticamente que se hubiere negado cobertura de salud a los actores.
En tercer lugar en relación al incumplimiento contractual por haber
puesto fin al contrato sin causal, también lo controvierte expresamente,
negando que hubiere notificado tal circunstancia y menos que lo hubiere
llevado a la práctica, como se demostraría con los certificados acompañados
por la propia parte demandante.
En cuarto lugar, señala que en lo relativo a que la demandada habría
pretendido obligar a los actores a cambiarse de plan de salud, sin estar
facultado para ello.
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Al respecto, asevera que lo que su representada hizo fue formular una
pretensión, que consideraba legítima y plausible en el marco de una acción
arbitral, y partir de su rechazo, sin costas, sólo se habría limitado a ejercer los
derechos que la Ley le acuerda.
En virtud de todo ello, niega que hubiere incurrido en alguna conducta
u omisión antijurídica, que pudiere representar un incumplimiento legal y/o
contractual.
Seguidamente, controvierte la existencia de la naturaleza y monto de
los perjuicios demandados, resaltando la manifiesta desproporción entre el
daño emergente y el daño moral demandados.
Reconoce que, efectivamente hizo llegar a la actora cotizante, en abril
del año 2012, un FUN tipo 8 (modificación de la cotización pactada) en el que
se consignó que el precio total del plan de salud era de UF 12,760.
Afirma que, este sería el precio correcto que la parte demandante
debería pagar a contar de la cotización a descontar a partir del mes de enero
del año 2012.
Manifiesta seguidamente que, la diferencia con el precio antes cobrado
y pagado por ella se explica claramente si se compara el FUN antes
mencionado con la carta de adecuación remitida en septiembre del año 2011
y que recogía la composición del precio cobrado hasta esa fecha.
Explicita que, en ambos documentos se aprecia que el precio base del
plan de salud era UF 2,30, pero a ese precio habría que aplicarle la suma de
factores por sexo y edad del grupo familiar para obtener el precio final a
pagar, sin perjuicio de agregar también el precio GES y los beneficios
adicionales pactados.
Recalca que, a septiembre de 2011 la suma de estos factores era de UF
5,35, pero a la fecha de vigencia de la nueva cotización tal suma era de UF
4,49 por cambio en el tramo etáreo aplicable a los beneficiarios, de modo
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que ello explicaría el nuevo valor, más beneficioso para el cotizante, sin que
ello importe que lo pagado previamente haya estado incorrectamente
cobrado.
En cuanto al daño moral, controvierte que su existencia sea atribuible a
alguna acción u omisión de su representada.
Señala que, no resulta razonable el temor que los actores sostienen
haber padecido, en relación a quedarse sin Isapre. En primer lugar, porque el
contrato de salud habría estado en todo momento vigente y en aplicación sin
perjuicio de las diferencias entre las partes en relación al precio del plan.
Entiende que el verdadero temor sería el aumento de valor del plan de salud,
argumentando que los actores no han explicitado tener problemas
económicos que le impidan pagar un mayor valor del plan, destacando que la
actora cotizante ha pagado por adelantado varios millones de pesos.
Agrega además que, perfectamente la actora podría cambiarse de
Isapre, razones todas que la conducen a estimar que el temor expuesto por
los actores no resulta verosímil, ni racional, recordando además que las
indemnizaciones pagadas en juicios en que se han perdido vidas, son mucho
menores a las demandadas en estos autos, por lo que ve más bien una
intención de castigo, que de perseguir la indemnización de algún perjuicio
sufrido.
Por todo ello, solicita se tenga por contestada la demandada de autos,
solicitando que sea rechazada íntegramente, con costas.
A fs. 108, rola la réplica de la parte demandante. En primer término se
hace cargo de la alegación de la demandada, relativa a la improcedencia de la
demanda principal, por haberse deducido en sede incorrecta, señalando que
los hechos descritos en el libelo corresponden a infracciones de ley, a
deberes de conducta y a conductas que estima abusivas, pero no de
eventuales incumplimientos contractuales, señalando las normas del DFL N°
1 de 2005 que estima infringidas por la demandada.
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En relación a la alegación de que la demandada sólo se habría limitado
a ejercer sus derechos, explica que ello no es así, recordando que la carta de
fecha 30 de noviembre de 2009 enviada por la demandada, desconocía la
fecha de fallecimiento de su padre y cónyuge, así como la celebración de un
nuevo contrato con la actora cotizante, por haber perdido o por no haber
emitido, el FUN que tenía obligación legal de emitir.
En lo relativo a la demanda arbitral, destaca que la sentencia destaca
que la demandada incumplió una obligación de obrar y que precisamente la
emisión del FUN debía constatar una situación que ya existía, recordando las
pretensiones de la demandada en dicha demanda y destacando que ninguna
de ellas fue acogida.
En relación a los recursos de protección, destaca que el derecho que
tienen las Isapres para revisar anualmente el precio de los planes de salud,
debe ser ejercido de conformidad a la Ley y con criterios de racionalidad.
Destaca que los actores se habrían cansado del abuso de la demandada.
En relación a la negativa de que no se hubieren prestado los beneficios
que el plan preveía, señala que existen documentos emitidos por la
demandada que darían cuenta de lo contrario.
Se remite a lo recién expuesto, en lo relativo a la acusación de haber
puesto término al contrato sin causal legal para ello.
Respecto de que la Isapre habría formulado una mera “pretensión”
para que la actora cotizante se cambiara de plan, discrepa de tal afirmación,
recordando la petitoria de la demanda arbitral, catalogándola de ilegitima y
de falta de plausibilidad, por cuanto la Ley no permitiría tal pretensión.
De todo lo anterior, concluye que sería falso que no existan las
conductas antijurídicas y reprochables ejecutadas por la Isapre demandada.
Reitera que estas existen, serían reiteradas a lo largo del tiempo y
responderían a un ilegítimo ejercicio de derechos que la ley le otorga.
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En cuanto a la controversia planteada en relación a la existencia y
monto de los daños, reitera los hechos expuestos al respecto en la demanda
y explicando que no existiría una desproporción en lo pedido.
Destaca igualmente, que la demandada no se habría hecho cargo en su
contestación de las sumas indebidamente pagadas, por lo que serían hechos
aceptados.
Luego, explica lo que considera abusos procesales de la demandada.
Finalmente, en virtud del artículo 312 del Código de Procedimiento
Civil, adiciona a la demanda nuevos hechos que demostrarían la mala fe y el
actuar incorrecto e ilegal de la Isapre, que consistiría en una nueva carta de
adecuación enviada con fecha 17 del 10 de 2012, que habría sido
nuevamente recurrida a la Ilustrísima Corte de Apelaciones de Santiago, de lo
que colige que la familia sigue siendo perseguida y hostilizada por la
demandada, pues nuevamente no habría pasado el año que la habilita para
revisar el precio del plan (la otra carta de adecuación sería de 07/01/2012).
A fs. 129 rola la dúplica de la parte demandada. En la primera parte de
esta, reitera el error que advierte en el sede utilizada para demandar por la
actora, en su libelo principal, reiterando y citando jurisprudencia al efecto.
Reitera además, los argumentos expuesto en su libelo de contestación, a
propósito de la demanda subsidiaria y al daño demandado. Desconoce haber
obrado con mala fe en el proceso y finalmente, en cuanto a la adición de
hechos, sostiene en lo medular que su representada lo único que ha hecho es
utilizar el derecho que la ley le acuerda, pues la carta citada por la actora (la
del 07/01/2012) no tendría el carácter de carta de adecuación.
A fs. 140, consta que se efectuó el llamado a conciliación, asistiendo los
apoderados de las partes, sin que se arribara a esta.
A fs. 141, se recibió la causa a prueba.
A fs. 296, se citó a las partes a oír sentencia.
«RIT»
Foja: 1
CONSIDERANDO
En cuanto a las tachas
PRIMERO: Que, a fs. 179 la parte demandada tacha al testigo de la
parte demandante, don Pedro Enrique Fernando Martínez Sanz, en base al
artículo 358 N°s 6 y 7 del Código de Procedimiento Civil, por estimar que de
las respuestas que éste dio a las preguntas de tacha, se desprende que
mantiene una relación de larga amistad con la parte que lo presenta, en
especial con la Sra. Carolina Pomés y porque habría manifestado tener un
interés directo en el resultado del pleito, lo que lo haría carecer de
imparcialidad necesaria.
SEGUNDO: Que, al evacuar el traslado respectivo, la parte demandante
solicita el rechazo de la tacha, basado en que no se darían los presupuestos
necesarios para que puedan ser acogidas.
TERCERO: Que, el testigo ha señalado expresamente que “…conozco a
la Sra. Pomés aproximadamente unos 25 o 30 años desde que era compañera
de colegio de una de mis hijas”. Se le preguntó si tenía algún grado de
amistad con esta persona, señalando que “…el que se tiene por la diferencia
de edades y por ser llamado tío por ella y por ser compañera de colegio de
una de mis hijas y por conocer a su padre Juan Pomés quien es mi paciente a
lo largo de 18 o 19 años tratado por una enfermedad cancerosa, …”. Agregó a
demás, que “No mantengo contacto periódico ni ninguna relación de tipo
social”.
Respecto del interés, señala que tiene el “…interés particular de ser
médico y de ver que el Instituto de Salud Previsional debe cumplir con las
obligaciones para los cuales fue creado. Tengo el interés particular de que se
corrija el hostigamiento y la persecución …”.
En relación a estas declaraciones, debe señalarse que para configurar
la tacha establecida en el numeral 6° del artículo 358 del Código de
«RIT»
Foja: 1
Procedimiento Civil, es menester que el declarante tenga un interés directo o
indirecto en el pleito y la reiterada jurisprudencia ha asentado que éste
interés debe tener un contenido económico, es decir, que el testigo, directa o
indirectamente, perciba un beneficio de carácter económico, si declara en
favor de quien lo presenta. De los dichos del testigo, queda claramente
establecido que este no es el tipo de interés que manifiesta tener en relación
a la causa, por lo que por este aspecto, la tacha deducida debe ser rechazada.
Por otro lado, y en relación a la causal contenida en el número 7° del
artículo citado en el párrafo precedente, resulta claro que ésta debe ser
“íntima” y manifestada por hechos graves que el tribunal debe calificar según
las circunstancias. En este sentido, no puede estimarse que exista este tipo
de amistad íntima, pues claramente el testigo señaló que no mantiene
contacto periódico, ni relación social con la Sra. Pomés, aunque si la conoce
por varios años, por haber sido compañera de colegio de una de sus hijas, y
por haber atendido profesionalmente al padre de la señalada Sra. Pomés, lo
que esta sentenciadora no considera pueda estimarse como constitutivo de
intima amistad, por lo que en este aspecto también será desestimada la
tacha deducida.
CUARTO: Que, a fs. 187, la parte demandada tacha a la testigo de la
actora, doña Jessica Alejandra Rojas Ponce, en atención a lo prevenido en el
artículo 358 N° 6 del Código de Procedimiento Civil, por estimar que de sus
dichos quedaría claramente establecido que tuvo una participación activa y
directa tanto en su calidad de procuradora, como de abogada en relación a
los hechos materia del juicio, habiendo trabajado para el patrocinante de la
demanda, por lo que estima le falta imparcialidad, atribuyéndole un interés
directo o indirecto en las resultas.
QUINTO: Que, al evacuar el traslado respectivo conferido de las tachas,
la parte demandante solicito el rechazó de la misma, sosteniendo que la
testigo no tenía participación o interés en ninguno de los asuntos en que
«RIT»
Foja: 1
colaboró, habiéndose retirado de la oficina para ocupar un cargo público y
que en relación a los actores, no existía vínculo alguno.
SEXTO: Que, como se razonó precedentemente, para que pueda existir
“interés” en las resultas del juicio, este debe necesariamente tener un
contenido económico, de tal suerte que la imparcialidad del testigo se ve
comprometida por el beneficio económico, directo o indirecto, que percibirá,
lo que claramente no se advierte acaezca en el caso de la testigo tachada, y
además habría dejado de prestar servicios para el patrocinante de la causa,
razones todas que conducen al rechazo de la tacha deducida.
En cuanto al fondo del asunto
SÉPTIMO: Que, a lo principal de fs. 1, comparecen doña CAROLINA
POMÉS PIROTTE, por sí y en representación de sus hijos menores don
VICENTE ERRÁZURIZ POMÉS y don DIEGO ERRÁZURIZ POMÉS; don JUAN
MANUEL ERRÁZURIZ POMÉS y don JOSÉ MIGUEL ERRÁZURIZ POMÉS, todos
ellos debidamente individualizados con antelación y deducen demanda de
responsabilidad extracontractual en contra de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.,
representada por don Raúl Valenzuela Searle, ambos igualmente
individualizados con anterioridad, solicitando en definitiva que se declare que
el actuar de la demandada ha sido ilegal y constitutivo de un ilícito civil; que
éste actuar ilícito le ha causado daño a los actores, el que debe ser
indemnizado; y que se condene a la demandada al pago de la suma de UF
24.000 por concepto de daño moral, entendiendo que este monto
corresponde al computo de UF 4.000 por cada hijo (4) y UF 8.000 para doña
Carolina Pomés Pirotte; que se condene además a la demandada al pago de
la suma de UF 62,208 por concepto de daño emergente, correspondiente a
un pago en exceso del año 2003 en delante, más los reajustes injustamente
cobrados, que a la fecha de la ascenderían a la suma de $42.921.-, más lo que
se devengue durante el año 2012; e intereses sobre todas las cantidades
anteriormente reseñadas, calculados a la tasa más alta que la ley permita,
todo ello con costas, fundado en los antecedentes de hecho y de derecho
«RIT»
Foja: 1
que se han consignado latamente en la parte expositiva de esta sentencia y
que se dan por reproducidos en este motivo.
Al primer otrosí del libelo de fs. 1, y en subsidio de la demanda
principal, los comparecientes ante referidos deducen en contra de la
demandada antes aludida, demanda de responsabilidad contractual, para
que en definitiva se declare que existió un incumplimiento contractual por
parte de ISAPRE CRUZ BLANCA en la ejecución del plan de salud “Todo
Familia B-6000”, cuya cotizante sería la actora Carolina Pomés Pirotte, y sus
beneficiarios serían sus hijos, incumplimiento que los habría causado
perjuicios, solicitando se ordene a la demandada a cesar en este
incumplimiento y finalmente ordenar a la demandada indemnizar a los
actores, por el monto de UF 24.000 por concepto de daño moral, a razón de
UF 4000 por cada hijo y UF 8000 por la madre demandante, ordenando
además que la demandada pagué a los actores a título de indemnización por
daño emergente, la suma de UF 62,208, suma que habría pagado en exceso
desde el año 2003 en adelante, más los reajustes injustamente cobrados y los
que se devenguen durante el año 2012, los que a la fecha de la demanda
ascendería a la suma de $42.921, sumas que solicita sean pagadas
reajustadas, ala tasa más alta que pueda aplicarse, con costas, fundado en los
antecedentes de hecho y de derecho que se han consignado latamente en la
parte expositiva de esta sentencia y que se dan por reproducidos en este
motivo.
OCTAVO: Que, a fs. 70, comparece don Marco Rosso Bacovic,
contestando la demanda por su representada, demandada en estos autos,
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., solicitando el rechazo de la demanda principal,
por estimar que es improcedente, amparado en que existiría una relación
contractual entre las partes, por lo que no resultaría procedente demandar
en sede de responsabilidad extracontractual. Niega además haber actuado
en forma abusiva respecto de los actores, sosteniendo que sólo se habría
limitado a ejercer sus legítimos derechos sin incurrir en incumplimientos
«RIT»
Foja: 1
legales y contractuales. Además, controvierte expresamente la existencia,
naturaleza y el monto de los perjuicios demandados, por todo ello solicita el
rechazo de las demandas dirigidas en contra de su representada, con expresa
condena en costas.
NOVENO: Que, en los escritos de réplica y dúplica, las partes no
aportaron otros antecedentes u argumentos, a los expuestos en sus escritos
fundamentales de demanda y contestación.
DÉCIMO: Que, no existe controversia en estos autos acerca de las
siguientes circunstancias de hecho:
1) Que, don Juan Manuel Errázuriz Gatica, se encontraba casado con la
actora doña Carolina Pomés Pirotte y que eran hijos de este matrimonio los
restantes actores.
2) Que, don Juan Manuel Errázuriz Gatica, falleció en diciembre del año
2002.
3) Que, esta persona tenía contratado, para él y su familia, un Plan de
Salud con la Isapre demandada.
4) Que, al fallecimiento de la persona antes referida, la Isapre
demandada les concedió mantener a los hijos y cónyuge sobreviviente
demandantes de autos, los beneficios del Plan de salud gratuitamente, por el
término de un año.
5) Que, en abril del año 2012, la parte demandada remitió a la actora
cotizante un FUN tipo 8, en el que se consigna que el precio total a pagar por
el plan de salud de la cotizante actora, alcanza a la suma de UF 12,760.
6) Que, entre el mes de noviembre del año 2003 y el mes de abril del
año 2012, la parte demandante cotizante pagó el plan de salud
produciéndose una diferencia en su contra.
«RIT»
Foja: 1
UNDÉCIMO: Que, para acreditar sus pretensiones, los demandantes
aportaron al proceso los siguientes elementos de convicción:
I. DOCUMENTOS
A) Documentos aportados al segundo otrosí de la demanda de fs. 1:
1.- Carta de fecha 30 de noviembre del año 2009, emanado de la Isapre
demandada.
2.- Carta respuesta a Isapre Cruz Blanca por parte de doña Carolina Pomés,
de fecha 30 de noviembre.
3.- Carta de respuesta de doña Fanny Estay G.
4.- Copia de Expediente Administrativo correspondiente al reclamo N° 2647-
2010.
5.- Certificado de Afiliación, otorgado por la Isapre Cruz Blanca a la actora
Carolina Pomés P.
6.- Certificado emitido por la Isapre demandada, en el que se indica los
beneficiarios del plan.
7.- Formulario único de endoso.
8.- Copia de expediente del juicio arbitral 21526-2010.
9.- Copia del Recurso de Protección Rol 2064-2011, y la carta de adecuación
que lo motiva.
10.- Copia del Recurso de Protección Rol 1788-2012, y la carta de adecuación
que lo motiva.
11.- Carta de abril del año 2012 emanado de la Isapre demandada.
12.- Acta Notarial efectuada por la Notario Verónica Salazar Hernández,
Suplente de la Titular doña Nancy de la Fuente, de fecha 25 de mayo del año
2012.
«RIT»
Foja: 1
13.- Detalle de comprobantes de pago de cotizaciones, emitido por la
demandada, en fotocopias autorizadas ante Notario Público,
correspondientes a los años 2012, así como copias de las Planillas de Pago de
Cotizaciones de Salud pagados por la actora cotizante a la demandada de
fechas 22/07/2011, 05/09/2011, 12/10/2011 y un detalle de deuda de
cotizaciones, de fecha 16 de enero del año 2012.
14.- Certificado emitido por el Dr. Jorge Barros.
15.- Copia del contrato tipo, correspondiente al plan “Todo Familia B-6000” y
del FUN, respecto de doña Carolina Pomés Pirotte.
16.- Certificados de nacimiento de los demandantes y certificado de
defunción del padre de estos, don Juan Manuel Errázuriz G.
Los documentos no fueron impugnados, ni objetados por las partes en
contra de quien se hacían valer.
Los signados bajos los números 1.-, 3.-, 5.-, 6.-, 7.-, 11.-, 13.- y 15.-,
tratándose de instrumentos privados emanados de la parte en contra que
quien se hacen valer, se les tendrá por reconocidos en juicio, de conformidad
al artículo 346 N° 3 del Código de Procedimiento Civil.
En cuanto a los documentos signados bajos los números 4.-, 8.-, 9.-,
10.- y 16.-, atendida su naturaleza, se les dará el valor probatorio señalado en
el artículo 342 N°s 2° y 3° del Código de Procedimiento Civil, en relación al
artículo 1700 del Código Civil.
En cuanto al documento signado bajo los números 2.-, y tratándose de
un documento privado emanado de la propia parte que lo presenta lo que
impide que se le tenga por reconocido en juicio, se procederá a rescatar del
mismo su eventual valor presuncional probatorio.
En cuanto al documento signado bajo el número 12.- se le dará el valor
probatorio señalado en el artículo 426 del Código de Procedimiento Civil.
«RIT»
Foja: 1
En cuanto al documento signado bajo el N° 14.-, tratándose de un
documento privado emanado de un tercero, que no concurrió a estrados a
reconocerlo, de conformidad al artículo 346 N° 1 del Código de
Procedimiento Civil, lo que impide que se le tenga por reconocido en juicio,
se procederá a rescatar del mismo su eventual valor presuncional probatorio.
B) Al otrosí de fs. 108, acompaña los siguientes documentos:
1.- Certificado de fecha 23 de septiembre de 2010, emitido por la
demandada. (fs. 89).
2.- Certificado de fecha 23 de septiembre de 2010, emitido por la
demandada. (fs. 90).
3.- Copia de carta de fecha 30 de septiembre de 2012, emanada de la
demandada. (fs. 91).
4.- Copia del recurso de protección presentado por los actores respecto de la
carta antes referida. (fs. 95 a 107).
No fueron objetados, ni observados por la parte demandada, que era
contra quien se hacían valer.
En cuanto a los signados con los números 1 a 3, atendida su naturaleza,
esto es, tratándose de instrumentos privados que emanan de la parte en
contra de quien se hacen valer, y no habiendo sido impugnados por estas por
las causales legales, se les tendrán por reconocidos en juicio, de conformidad
a los artículos 346 n° 3 del Código de Procedimiento Civil y artículo 1.702 del
Código Civil.
En cuanto al signado bajo el número 4.-, y atendida su naturaleza, esto
es, tratarse de una fotocopia simple de un instrumento público, se le dará el
valor probatorio señalado en el artículo 342 N° 3° del Código de
Procedimiento Civil, en relación al artículo 1700 del Código Civil.
«RIT»
Foja: 1
C) Al segundo otrosí de fs. 154, acompaña los siguientes documentos:
1.- Carta de fecha 30 de julio de 2013, denominada “Aviso de deuda de
cotizaciones”, emanada de la demandada. (fs. 152).
2.- Documento denominado “Detalle de deuda de cotizaciones”,
emanado de la demandada. (fs. 153).
No fueron impugnados, ni observados por la parte demandada, que es
contra quien se hacían valer.
Atendida su naturaleza, esto es, tratándose de instrumentos privados
que emanan de la parte en contra de quien se hacen valer, y no habiendo
sido impugnados por las causales legales pertinentes, se les tendrán por
reconocidos en juicio, de conformidad a los artículos 346 n° 3 del Código de
Procedimiento Civil y artículo 1.702 del Código Civil.
D) Documentos acompañados a fs. 242:
1.- Copia de carta de adecuación de fecha 30 de septiembre de 2013,
emanada de la demandada. (fs. 238 a 241).
2.- Aviso de deudas del 29 de agosto y del 30 de septiembre, ambos del
año 2013, emanados de la demandada. (fs. 233 a fs. 237)
No fueron impugnados, ni observados por la parte demandada, que es
contra quien se hacían valer.
Atendida su naturaleza, esto es, tratándose de instrumentos privados
que emanan de la parte en contra de quien se hacen valer, y no habiendo
sido impugnados por las causales legales pertinentes, se les tendrán por
reconocidos en juicio, de conformidad a los artículos 346 n° 3 del Código de
Procedimiento Civil y artículo 1.702 del Código Civil.
II. TESTIMONIAL
Declararon por la parte demandante en calidad de testigos, don Pedro
Enrique Fernando Martínez Sanz (fs. 178 a 185); doña Jessica Alejandra Rojas
«RIT»
Foja: 1
Ponce (fs. 186 a 193); don Damián Aurelio Boada Iduya (fs. 200 a 202); don
Sebastián Urrejola Souviron (fs. 203 a 208).
De estos testigos, sólo los dos primeros fueron tachados, pero estas
tachas fuero rechazadas como consta en los Motivos Primero a Sexto
precedentes.
A las declaraciones de estos testigos, se les dará el valor probatorio
señalado en el artículo 384 regla 2ª del Código de Procedimiento Civil.
DUODÉCIMO: Que, a su turno, la parte demandada aportó al proceso
los siguientes elementos de convicción:
Documentos
A fs. 231 la parte demandada aportó los siguientes documentos:
1.- Copia del Ordinario IF/N° 3516 de fecha 26 de abril de 2013. (fs. 210
a 212).
2.- Copia de demanda arbitral de fecha 30 de noviembre de 2013. (fs.
213 a 222).
3.- Copia de sentencia Rol arbitral N° 21.526-2010, de fecha 02 de junio
de 2011. (fs. 223 a 226).
4.- Copia de Formulario Único de Notificación (FUN) tipo 8, Folio N°
0350273494. (fs. 227).
5.- Copia de escrito de fecha 29 de junio de 2012, presentado por la
demandada al Ingreso Corte N° 20.641-2011, recurso de protección. (fs. 228).
6.- Copia de resolución recaída en la presentación recién aludida. (fs.
229).
7.- Copia de resolución de fecha 25 de junio de 2013, dictada en el
recurso de protección antes aludido. (fs. 230).
«RIT»
Foja: 1
Los documentos no fueron objetados, ni observados por la parte
demandante, que era contra quien se hacían valer.
Atendida su naturaleza, esto es, ser copias de instrumentos públicos,
se les dará el valor probatorio señalado en el artículo 342 n° 3 del Código de
Procedimiento Civil, en relación al artículo 1700 del Código Civil.
DÉCIMO TERCERO: Que, con los elementos probatorios antes
reseñados pueden tenerse por acreditadas las siguientes circunstancias
fácticas, sin perjuicio de lo que se establezca en las consideraciones
venideras:
1.- Que, los actores doña Carolina Pomés Pirotte, don Vicente Errázuriz
Pomés, don Diego Errázuriz Pomés, don Juan Manuel Errázuriz Pomés y don
José Miguel Errázuriz Pomés, se encuentran afiliados a la demandada Isapre
Cruz Blanca S.A.
Ello resulta acreditado con el documento aportado al segundo otrosí
de fs. 1, signado con el numeral 3.-, en el que doña Fanny Estay G.,
Supervisora Atención Especializada de la demandada, señala expresamente
lo siguiente: “…situación de cobertura de salud previsional que actualmente
le otorga Isapre CruzBlanca a usted y a los beneficiarios Juan Manuel, José
Miguel, Vicente y Diego Errázuriz Pomés …”.
También resulta acreditada esta calidad para los actores (la de afiliados
a la demandada) de los documentos aportados por ésta a fs. 231, bajo los
números 2.- y 4.-.
En el signado bajo el número 2.-, que consiste en una fotocopia simple
de la demanda arbitral interpuesta por la demandada en contra de los
actores ante el Sr. Superintendente de Fondos y Seguros Previsionales de
Salud, se señala a fs. 220 los nombres de los actores señalándose en el
cuadro resumen que allí se observa, cuales debieran ser los valores, en su
concepto, que deberían pagar en su calidad de cotizantes.
«RIT»
Foja: 1
En el signado bajo el número 4.-, consistente en una fotocopia simple
de un Formulario único de Notificación, emanado de la demandada, se
señalan a los actores como afiliados, señalándose a doña Carolina Pomés
Pirotte como cotizante y a sus hijos ya reseñados, como beneficiarios.
2.- Que, don Juan Manuel Errázuriz Gatica, falleció con fecha 29 de diciembre
de 2002.
Resulta acreditada esta circunstancia con el certificado de defunción
expedido por el Servicio de Registro Civil e Identificación aportado al segundo
otrosí de fs. 1, numeral 16.-
3.- Que, don Juan Manuel, don José Miguel, don Vicente, y don Diego
Errázuriz Pomés, son hijos de la actora doña Carolina Pomés Pirotte y de don
Juan Manuel Errázuriz Gatica.
Resulta acreditada esta circunstancia con los certificados de
nacimiento expedidos por el Servicio de Registro Civil e Identificación
aportados al segundo otrosí de fs. 1, numeral 16.-
4.- Que, al fallecimiento del Sr. Errázuriz Gatica, era éste el cotizante de un
plan de salud acordado con la demandada, teniendo los actores de autos la
calidad de beneficiarios del mismo.
Resulta acreditada esta circunstancia con el documento aportado por
los actores al segundo otrosí de fs. 1, numerales 1.- y 3.-
En el primero de estos documentos (numeral 1.-) que emana de la
demandada, se señala expresamente que “Nos dirigimos a usted, para
informarle que ha finalizado el período de 1 año, en el cual se encontraba
vigente el beneficio de gratuidad por muerte …”.
En el segundo de estos, también emanado de la demandada, se señala
expresamente que “…que debe regularizar la situación de cobertura de salud
previsional que actualmente otorga Isapre Cruz Blanca a usted y a los
beneficiarios Juan Manuel, José Miguel, Vicente y Diego Errázuriz Pómes, ya
«RIT»
Foja: 1
que, como es de su conocimiento, al fallecimiento del afiliado señor Juan
Manuel Errázuriz Gatica el año 2002, se les otorgó la cobertura que el inciso
1° del artículo 203 del DFL N° 1 de 2005 …concede a los beneficiarios del
afiliado difunto.”.
Estas mismas consideraciones se exponen en el documento aportado
por la demandada a fs. 231, bajo el numeral 2.-.
5.- Que, la actora doña Carolina Pomés Pirotte, en calidad de cotizante, pagó
a la demandada, las cotizaciones de salud devengadas entre el año 2003 y
hasta el año 2013.
Esta circunstancia resulta acreditada con los documentos aportados
por la actora al segundo otrosí de fs. 154, de los que es posible colegir, que la
únicas deudas por concepto de cotizaciones de salud que la demandada le
atribuye a la actora cotizante –doña Carolina Pomés Pirotte- son las
diferencias que señala en esos documentos, lo que hace presumir el pago de
las cotizaciones en ese período. (fs. 152 y 153).
También se desprende de los documentos aportados por la
demandada a fs.231, bajo los numerales 1.- y 2.-
El primero de ellos, consiste en una fotocopia simple del Ordinario
IF/N° 3516 de fecha 26 de abril del año 2010, emitido por la
Superintendencia de Salud, y en el punto 3.- del mismo se señala
expresamente que “Revisados los antecedentes tenidos a la vista, esta
intendencia constató lo siguiente:
-Que de acuerdo con la base de datos que dispone esta Superintendencia, la
Sra. Carolina Pomés Pirotte ha enterado en la Isapre cotizaciones de salud
desde diciembre del año 2003, pagando generalmente una vez al año, la
cotización del período. La última cotización enterada corresponde al mes de
diciembre del año 2009 por un monto de $3.417.876.- “. (fs. 210 y 211).
«RIT»
Foja: 1
El segundo de los documentos citados, ya referido anteriormente,
corresponde a una fotocopia de la demanda arbitral interpuesta por la
demandada en contra de doña Carolina Pomés P., en sede administrativa.
En este libelo es posible advertir que la demandada expresa que “…en
diciembre del año 2003, comenzó a enterar el precio del plan de salud
contratado con el cónyuge fallecido, pagando generalmente una vez al año,
las cotizaciones correspondientes del período”. (fs. 214).
6.- Que, la actora, doña Carolina Pomés Pirotte, pagó a la demandada
las cotizaciones de salud a la demandada, desde el año 2003 en adelante,
conforme el mismo tipo Plan de Salud que tenía contratado el fallecido Sr.
Errázuriz Gatica.
Esta circunstancia fáctica ha resultada constatada, del examen del
documento recién referido, esto es, el acompañado por la demandada bajo el
numeral 2.- de fs. 231.
En efecto, en la fotocopia del antes aludido libelo deducido ante la
Superintendencia del ramo, la demandada señaló expresamente que: “Luego
en diciembre del año 2003, comenzó a enterar el precio del plan de salud
contratado por el cónyuge fallecido, pagando generalmente una vez al año,
las cotizaciones correspondientes del período.
Desde el término del beneficio de gratuidad, la Sra. Pomés jamás ha
suscrito un nuevo FUN que regularice su situación contractual. Si bien a
cumplido con el pago de cotización pactada por su cónyuge, relativo al plan
de salud contratado, el precio del plan nunca ha sido actualizado mediante
los procesos de revisión de los contratos, …”. (fs. 214)
7.- Que, por sentencia firme, la autoridad del ramo, esto es la
Superintendencia de Salud, estableció con fecha 26 de abril del año 2010,
que “…la ejecución practica que se ha dado a la convención y que queda de
manifiesto a través de la cobertura que la Isapre ha otorgado a las
«RIT»
Foja: 1
prestaciones y al precio pactado que ha continuado percibiendo, esta
Intendencia ha podido concluir que Cruz Blanca ha aceptado a la reclamante
como nueva titular del contrato, en las mismas condiciones de precio y
beneficios que mantenía el titular fallecido. ..”. (fs. 211).
8.- Que, con fecha 23 de septiembre del año 2010 la Isapre demandada
se negó a vender un bono a uno de los beneficiarios del Plan de Salud antes
referido, el actor don Vicente Errázuriz Pomés, lo que fundó en que “…el
contrato tuvo beneficios hasta el 31/08/2010.”. (fs. 89).
Lo anterior se acredita con el certificado emitido por doña Claudia
Bueno, Jefa de Sucursal de la Isapre demandada, emitió con fecha 23 de
septiembre del año 2010, que en fotocopia autorizada ante Notario Público,
acompañan los actores al otrosí de su presentación de fs. 108, bajo el
numeral 1.-
9.- Que, con fecha 23 de septiembre del año 2010 la Isapre demandada
emitió un certificado de Desafiliación respecto de la actora, doña Carolina
Pomés Pirotte. (fs. 90).
Lo anterior se acredita con el certificado emitido por el Departamento
de Servicio al Cliente de la Isapre demandada, con fecha 23 de septiembre
del año 2010, que en fotocopia autorizada ante Notario Público, acompañan
los actores al otrosí de su presentación de fs. 108, bajo el numeral 2.-
10.- Que, la Isapre demandada ha enviado a la actora, doña Carolina
Pomés Pirotte, en su calidad de cotizante, diversos comunicaciones en las
que señala que su Plan de salud se readecuaría.
Así se da cuenta, en el documento consistente en una fotocopia simple
de Carta de Adecuación de fecha 30 de septiembre del año 2011, y que se
acompañara como parte del Recurso de Protección presentado por la actora
en contra de la Isapre, Rol N° 20641-2011, y que fuera aportado a esta
proceso al segundo otrosí de fs. 1, bajo el numeral 9.-
«RIT»
Foja: 1
También consta esta circunstancia, en el documento consistente en
una fotocopia simple de Carta de Adecuación de fecha 31 de diciembre del
año 2011, y que se acompañara como parte del Recurso de Protección
presentado por la actora en contra de la Isapre, Rol N° 1788-2012, y que
fuera aportado a esta proceso al segundo otrosí de fs. 1, bajo el numeral 10.-
Igualmente, resulta acreditada esta circunstancia con el documento
aportado por los demandantes, al otrosí de fs. 108, numeral 3.-, consistente
en una Carta de Adecuación remitida por la Isapre demandada con fecha 30
de septiembre del año 2012 (fs. 91).
También, consta del documento aportado por la demandada, bajo el
numeral 1.- de fs. 242, consistente en una Carta de adecuación emitida con
fecha 30 de septiembre de 2013 (fs. 238).
11.- Que, la Isapre demandada, presentó ante la Superintendencia del
ramo, una demanda arbitral destinada a obtener el pago íntegro del plan de
salud en contra de la actora doña Carolina Pomés Pirotte, solicitando se
declarara la fecha a partir de cuándo la nueva cotización debía hacerse
exigible, o que se obligara a la Sra. Pomés Pirotte a cambiarse de un plan de
salud, o en subsidio, que se le facultara para poner término al contrato de
salud, fundado en que dicha Sra. se habría negado a regularizar su situación
frente a la Isapre, atribuyéndole un beneficio indebido de ello. (fs. 222).
12.- Que, la actora de autos, doña Carolina Pomés Pirotte, ha
presentado en contra de la Isapre demandada los siguientes Recurso de
Protección: 1) Rol N° 20641-2011; 2) Rol N° 1788-2012 y 3) 131572-2013,
conforme acredita con los documentos aportados al segundo otrosí de fs. 1,
numerales 9.- y 10.-, y como consta además en el escrito presentado por la
demandada y que rola agregado a fs. 242.
13.- Que, la demandada ha enviado a la actora, Carolina Pomés Pirotte,
diversas comunicaciones por las que le pone en conocimiento de que
existirían deudas en las cotizaciones de salud por ella pagadas.
«RIT»
Foja: 1
Así consta del documento aportado por la actora, al otrosí de fs. 108,
bajo el numeral 3. (fs. 91).
También, se acredita con los documentos aportados al segundo otrosí
de fs. 154, bajo los números 1. y 2. (fs. 152 y 153).
Finalmente, resulta acreditada con los documentos aportados por la
demandada a fs. 242, numeral 2. Y que corren agregados a fs. 233 a 237.
14.- Que, la Superintendencia del ramo ha resuelto que el contrato de
salud de que es titular la actora Carolina Pomés Pirotte, está afecto a la
normativa legal y a las disposiciones contractuales que rigen a dichas
convenciones, las que facultan a la Isapre para revisar el precio pactado en
ciertas circunstancias especificas y a través de los procedimientos que en
aquella normativa se prescribe (Oficio Ordinario IF/ N° 3516 de fecha 26 de
abril de 2010) (fs. 210), lo que reafirmó en la sentencia arbitral dictada con
fecha 2 de junio de 2011, en el Rol N° 21526-2010 (fs. 225, números 4.- y 5.-
de su parte considerativa; y fs. 226, parte resolutiva número 1.-).
DÉCIMO CUARTO: Que, en primer término conviene hacerse cargo de
determinar si la sede de responsabilidad en que asila sus pretensiones la
parte demandante, es la correcta, o como sostiene la demandada, lo que
correspondía era ventilar el conflicto en sede contractual.
En este sentido, el tenor de lo expuesto en la demanda principal de fs.
1.-, así como lo expresado en la réplica contenida a lo principal de fs. 108,
sugiere que la imputación efectuada por los actores a la demandada, consiste
en que ésta última habría ejecutado una serie de actos que estima abusivos,
constitutivos de acoso y que considera contrarios a la buena fe y equidad, y
que en definitiva importan infracción de ley, aludiendo a la teoría del abuso
del derecho.
La demandada, por su parte, estima que los hechos descritos en la
demanda y por los que se le imputaría responsabilidad, corresponden a
«RIT»
Foja: 1
hechos que se enmarcan en una relación contractual previa existente entre
las partes y por lo tanto, que la sede en que deben ventilarse es
precisamente la de responsabilidad contractual, agregando que no se
admitiría en nuestro derecho el cumulo de responsabilidades, agregando que
sus actuaciones y conductas se amparan en el derecho y en ningún caso
podrían corresponder a incumplimientos legales y/o contractuales.
Para desentrañar esta primera arista del conflicto, es necesario
recordar que las partes no han controvertido acerca de la existencia de un
Plan de salud contratado entre la demandada y don Juan Manuel Errázuriz
Gatica, y que a su fallecimiento, este mismo Plan y sus beneficios fueron
proporcionados por la demandada a doña Carolina Pomés Pirotte y los hijos
de esta con el fallecido Sr. Errázuriz Gatica, en forma gratuita, por el término
de un año.
Sin embargo, como ha resultado acreditado en esta causa, la Sra.
Pomés Pirotte a partir de diciembre del año 2003 en adelante, comenzó a
pagar como cotizante independiente, el valor del mismo Plan de salud que
tenía contratado la demandada con el fallecido Sr. Errázuriz Gatica, teniendo
como beneficiarios a su hijos, pagos que se efectuaron en forma anual y que
la demandada aceptó, lo que motivó a la autoridad del ramo (la
Superintendencia de Salud) a estimar que estos hechos configuran la
existencia de un contrato de salud entre la señalada actora y la demandada,
con prescindencia de si se había emitido el correspondiente FUN o no,
aplicando los principios de la aplicación práctica dada por las partes y la
doctrina de los hechos propios y con posterioridad, determinar y constatar
que la demandada no había cumplido con la obligación legal, y además
impuesta por resolución de la autoridad de Salud pertinente, de emitir el FUN
tipo 1, para formalizar la existencia del aludido contrato de salud.
La demandada estima que la aplicación del Plan de Salud a que accedió
la actora Pomés Pirotte, deriva en definitiva en que en vez de pagar la suma
«RIT»
Foja: 1
de UF 33,88 como cotización de salud, correspondiente a ese tipo de Plan de
Salud, se ha beneficiado durante años pagando la suma de UF 13,336.-
DÉCIMO QUINTO: Que, atento lo anteriormente reseñado, estima esta
sentenciadora que la demandada ha desarrollado una serie de actos
destinados a obtener que la actora cambie su plan de salud por uno de
mayor valor.
En ese sentido la carta de fecha 30 de noviembre de 2009, en que se le
comunica que había finalizado el beneficio de gratuidad de que gozaban los
actores al fallecimiento del Sr. Errázuriz Gatica, señalándole que debía optar
por permanecer en el mismo Plan pero pagando más dinero, u optar por otro
Plan, ajustado al valor que ella pagaba, todo ello bajo apercibimiento de
cesar los beneficios de salud a contar del primer día del mes de enero de
2010; la carta enviada con fecha 29 de enero de 2010, en que se le conmina a
regularizar la situación contractual, que desde la perspectiva de la
demandada, consistía en suscribir un nuevo plan de salud; la circunstancia de
incumplir con lo ordenado por la autoridad pertinente, esto es, emitir un FUN
tipo 1.-, decretado en el Ordinario IF/ N° 3516 de fecha 26 de abril de 2010; la
circunstancia de que en una ocasión no se le vendiera un bono para el actor
Vicente Errázuriz Pomés, hecho acaecido el 23 de septiembre del año 2010;
el hecho de haber estimado como desafiliada a la actora cotizante, doña
Carolina Pomés Pirotte, hecho acecido en la misma data recién señalada
(23/09/2010); la presentación de una demanda arbitral ante la sede
administrativa pertinente, en la que las pretensiones de la demandada eran
precisamente obtener el pago íntegro del Plan de Salud que ella estimaba, o
en su defecto, el cambio de la cotizante y beneficiarios a otro de menor valor,
fundado en que jamás la Sra. Pomés Pirotte había regularizado su situación
contractual, cuando la obligación de emitir el FUN 1, para regularizar dicha
situación contractual, recaía en la propia Isapre; y el envío de cartas de
adecuación del Plan de Salud, incluso cuando con menos de tres meses de
antelación, la Ilustrísima Corte de Apelaciones de Santiago se había
«RIT»
Foja: 1
pronunciado en un recurso de protección en sentido diverso, constituyen en
la apreciación de esta sentenciadora una serie de actos ilícitos y con un fin no
amparado en la ley.
En efecto, el prestador profesional de salud, esto es, la Isapre
demandada, tiene un deber general de conducta frente al cotizante y
beneficiarios, como parte preponderante de la contratación privada de salud,
y este es el de conducirse con irrestricto apego a los principios de la buena fe
y el respeto a los derechos del consumidor.
Por otro lado, el artículo 2329 del Código Civil, reafirma esta obligación
legal de obrar de conformidad a la Ley, estableciendo lo que en doctrina y en
la jurisprudencia nacional estima en forma uniforme, un principio general del
derecho, esto es, el deber de responder de todo daño atribuible a malicia o
negligencia de otro.
Por ello, en criterio de esta sentenciadora aun cuando existe una
relación contractual entre las partes de este proceso, la fuente de atribución
de responsabilidad no deriva del incumplimiento o del cumplimiento
imperfecto de las obligaciones que dicha relación contractual imponía a las
partes, sino que a la conductas contraria a la ley y a principios que informan
la conducta de los individuos en la sociedad, los que pueden ser tipificados
como ilícitos civiles, desplegados por la demandada en perjuicio de los
actores, por lo que no puede caber duda de que la sede en que debe
ventilarse el conflicto es la sede extracontractual.
Incluso debe señalarse que la propia demandada reconoce que la
demanda se asienta en este tipo de conductas, como se desprende de lo
expuesto a fs. 75, románico II, que a continuación se cita para efectos de
ilustrar la idea expuesta: “La parte contraria acusa a mi representada de
haber actuado en forma abusiva en su contra, sometiéndola a lo que ha
denominado como una especie de acoso u hostigamiento con el supuesto
objetivo de obtener que pague un mayor precio por su plan de salud.”.
«RIT»
Foja: 1
DÉCIMO SEXTO: Que, asentado lo anterior, esto es, que los hechos
imputados a la demandada como generadores de responsabilidad a su
respecto, son incumplimientos a deberes legales, y no a deberes
contractuales, y establecido además que estos hechos pueden estimarse
como una serie de actos destinados a obtener que la cotizante pagara un
mayor valor los prestaciones de su plan, o se cambiara a otro, de menor
costo, y que ello contraviene normas legales y principios generales del
derecho, corresponde establecer en base a que antecedentes se ha arribado
a estas conclusiones.
En primer término, el artículo 19° N° 9 de la Constitución Política de la
República establece que: “La Constitución asegura a todas las personas:
(Inciso 1°) El derecho a la protección de la salud.
(Inciso 2°) El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones
de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación.
(Inciso 4°) Es deber preferente del estado garantizar la ejecución de las
acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o
privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá
establecer cotizaciones obligatorias.
(Inciso 5°) Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud
al que desee acogerse, sea éste estatal o privado”.
A su turno, el artículo 1° del D.F.L. N° 1 del año 2005, establece que: “Al
Ministerio de Salud y a los demás organismos que contempla el presente
libro, compete ejercer la función que corresponde al Estado de garantizar el
libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y
recuperación de la salud y de rehabilitación de la persona enferma; así como
coordinar, controlar y, cuando corresponda, ejecutar tales acciones”.
El artículo 184 del cuerpo legal recién citado dispone que “Los afiliados
al Régimen que establece el Libro II de esta Ley que opten por aportar su
«RIT»
Foja: 1
cotización para salud a alguna institución, deberán suscribir un contrato de
acuerdo a lo establecido en esta Ley.
La institución deberá comunicar la suscripción del contrato a la
Superintendencia y a la entidad encargada del pago de la pensión, si el
cotizante fuere trabajador dependiente, antes del día 10 del mes siguiente a
la suscripción del contrato. …”.
A su vez el artículo 185 del mismo cuerpo legal señala: “Las
cotizaciones para salud de quienes se hubieren afiliado a una Institución de
Salud Previsional, deberán ser declaradas y pagadas en dicha institución por
el empleador, entidad encargada del pago de la pensión, trabajador
independiente o imponente voluntario, según el caso, dentro de los diez
primeros días del mes siguiente a aquel en que se devengaron las
remuneraciones , pensiones y rentas afectas a aquellas, término que se
prorrogará hasta el primer día hábil siguiente si dicho plazo expirare en día
sábado, domingo o festivo. …”.
El artículo 189 del cuerpo legal en análisis señala que “Para el
otorgamiento de las prestaciones y beneficios de salud que norma esta ley,
las personas indicadas en el artículo 184 deberán suscribir un contrato de
plazo indefinido, con la Institución de Salud Previsional que elijan.
En este contrato, las partes convendrán libremente las prestaciones y
beneficios incluidos, así como la forma, modalidad y condiciones de su
otorgamiento. Con todo, los referidos contratos deberán comprender, como
mínimo, lo siguiente: …”. Seguidamente la norma analiza los distintos Planes
y Garantías en estos, como por ejemplo el de libre elección, cerrados, etc.,
con lo que queda claramente establecido que en cuanto a la naturaleza del
Plan, condiciones, prestaciones, etc. lo que prima es la autonomía de la
voluntad de los contratantes, estableciendo la Ley sólo un piso o mínimo de
prestaciones.
En relación al término del contrato, el cuerpo normativo tantas veces
citado dispone que “Los contratos de salud a que hace referencia el artículo
189 de esta Ley, deberán ser pactados por tiempo indefinido, y no podrán
«RIT»
Foja: 1
dejarse sin efecto durante su vigencia, sino por incumplimiento de las
obligaciones contractuales o por mutuo acuerdo. Con todo, la institución
deberá ofrecer un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se
fundamenta en la cesantía o en una variación permanente de la cotización
legal, o de la composición del grupo familiar del cotizante, situaciones que
deberán acreditarse ante la Institución…” (artículo 197 inciso 1°).
En relación a la posibilidad de adecuación, el mismo artículo 197 recién
citado, dispone en el inciso 3° y siguientes que “Anualmente, en el mes de
suscripción del contrato, las Instituciones podrán revisar los contratos de
salud, pudiendo sólo modificar el precio del plan, con las limitaciones a que se
refiere el artículo 198, en condiciones generales que no importen
discriminación entre los afiliados de un mismo plan. Las revisiones no podrán
tener en consideración el estado de salud del afiliado y beneficiario. Estas
condiciones generales deberán ser las mismas que se están ofreciendo a esa
fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan. La infracción a esta
disposición dará lugar a que el contrato se entienda vigente en las mismas
condiciones generales, sin perjuicio de las demás sanciones que se puedan
aplicar. La adecuación propuesta deberá ser comunicada al afectado
mediante carta certificada expedida con, a lo menos, tres meses de
anticipación al vencimiento del período. En tales circunstancias, el afiliado
podrá aceptar el contrato con la adecuación de precio propuesta por la
Institución de Salud Previsional; en el evento de que nada diga, se entenderá
que acepta la propuesta de la Institución. En la misma oportunidad y forma
en que se comunique la adecuación, la Institución de Salud Previsional deberá
ofrecer uno o más planes alternativos cuyo precio base sea equivalente al
vigente, a menos que se trate del precio del plan mínimo que ella ofrezca; se
deberán ofrecer idénticas alternativas a todos los afiliados del plan cuyo
precio se adecua, los que, en caso de rechazar la adecuación, podrán aceptar
alguno de los planes alternativos que se les ofrezcan o bien desafiliarse de la
Institución de Salud Previsional. Sólo podrán ofrecerse planes que estén
«RIT»
Foja: 1
disponibles para todos los afiliados y el precio deberá corresponder al precio
base modificado por las tablas de riesgo según edad y sexo correspondientes.
Sin perjuicio de lo anterior, las modificaciones de los beneficios contractuales
podrán efectuarse por mutuo acuerdo de las partes y darán origen a la
suscripción de un nuevo plan de salud de entre los que se encuentre
comercializando la Institución de Salud Previsional. Si el afiliado estimare que
los planes ofrecidos no reúnen las condiciones de equivalencia indicadas en el
inciso tercero, podrá recurrir ante la Superintendencia, la que resolverá en los
términos señalados en el artículo 117 de esta Ley. …”. Esta sentenciadora
colige de la disposición recién citada, que la norma establece un prohibición a
la Institución (a la Isapre en este caso) de efectuar actos de discriminación, al
adecuar sus planes. Sin embargo, estima esta juzgadora que estos actos de
discriminación se refieren a lo que podría denominarse actos de
“discriminación negativa” es decir, que en relación a determinadas
características del cotizante u beneficiarios, dentro de un mismo Plan, las
condiciones de adecuación sean más gravosas que para los demás cotizantes
de ese mismo plan, pero no aplica, si las condiciones son más favorables que
en relación a los demás cotizantes.
Además, la disposición recién analizada, establece cuales son las
condiciones que habilitan a la Institución (a la Isapre) para efectuar la
adecuación, de manera tal que sólo si esas condiciones concurren puede la
Institución proponer la adecuación del plan al cotizante.
Finalmente, puede colegirse de la disposición en análisis que estas
adecuaciones a los planes de salud, sólo pueden efectuarse en forma anual.
Por otro lado, en relación a la posibilidad de la Institución de dar por
terminado el contrato, el artículo 201 del cuerpo tantas veces aludido,
dispone que:
“La Institución sólo podrá poner término al contrato de salud cuando el
cotizante incurra en alguno de los siguientes incumplimientos contractuales:
1.- Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la información en la
Declaración de Salud, en los términos del artículo 190, salvo que el afiliado o
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Foja: 1
beneficiario demuestren justa causa de error. La simple omisión de una
enfermedad preexistente no dará derecho a terminar el contrato, salvo que la
Institución de Salud Previsional demuestre que la omisión le causa perjuicios y
que, de haber conocido dicha enfermedad, no habría contratado. La facultad
de la Institución de Salud Previsional de poner término al contrato de salud,
se entiende sin perjuicio de su derecho a aplicar la exclusión de cobertura de
las prestaciones originadas por las enfermedades preexistentes no
declaradas.
2.- No pago de cotizaciones por parte de los cotizantes voluntarios e
independientes, tanto aquellos que revistan tal calidad al afiliarse como los
que la adquieran posteriormente por un cambio en su situación laboral. Para
ejercer esta facultad, será indispensable haber comunicado el no pago de la
cotización en los términos del inciso final del artículo 197.
3.- Impetrar formalmente u obtener indebidamente, para él para alguno de
sus beneficiarios, beneficios que no les correspondan o que sean mayores a
los que procedan. Igual sanción se aplicará cuando se beneficie a un tercero
ajeno al contrato.
4.- Omitir del contrato a algún familiar beneficiario de los indicados en las
letras b) y c) del artículo 136 de esta Ley, con el fin de perjudicar a la
Institución de Salud Previsional. Para ejercer la facultad establecida en el
inciso precedente, la Institución de Salud Previsional deberá comunicar por
escrito tal decisión al cotizante, caso en el cual los beneficios, con excepción
de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas,
seguirán siendo de cargo de la Institución, hasta el término del mes siguiente
a la fecha de su comunicación o hasta el término de la incapacidad laboral, en
caso de que el cotizante se encuentre en dicha situación y siempre que este
plazo sea superior al antes indicado. Lo anterior, sin perjuicio de lo dispuesto
en la letra h) del artículo 189 de esta
Ley.
El cotizante podrá reclamar a la Superintendencia de esta decisión, dentro del
plazo de vigencia de los beneficios indicados en el inciso anterior. Efectuado el
«RIT»
Foja: 1
reclamo, se mantendrá vigente el contrato hasta la resolución de éste, con
excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no
declaradas. El derecho de la Institución de Salud Previsional a poner término
al contrato caducará después de noventa días contados desde que tome
conocimiento del hecho constitutivo de la causal de terminación. Para estos
efectos, en el caso de las enfermedades preexistentes, el plazo se contará
desde el momento que la Institución de Salud Previsional haya recibido los
antecedentes clínicos que demuestren el carácter prexistente de la patología;
en el caso del no pago de la cotización, desde los treinta días siguientes a la
fecha en que comunicó la deuda en los términos del inciso undécimo del
artículo 197; en cuanto a la obtención indebida de beneficios, desde que a la
Institución de Salud Previsional le conste dicho acto, y la omisión de un
familiar beneficiario, desde que la Institución tome conocimiento de ella. “.
Como ya se estableció en la consideración Décimo tercero, numeral 9.-,
la Isapre demandada envió una carta de Desafiliación a la actora cotizante, la
que no se basaba en causal legal alguna de las señaladas precedentemente,
principalmente, porque ninguna de ellas se invocó en forma expresa en dicha
misiva y además, por que la actora cotizante acreditó que pagaba
anualmente el costo de su Plan de salud, por lo que se encontraba al día en el
pago de sus cotizaciones.
Por otro lado, también se estableció que la Isapre demandada envió
diversas cartas de adecuación a la actora cotizante.
Así por ejemplo el documento aportado bajo el número 3.- de fs. 108,
demuestra que una de estas cartas fue enviada con fecha 30 de septiembre
de 2012, y que expresamente se señala en este que la anualidad se cumple
en diciembre y se informa a la actora cotizante de la existencia de planes
alternativos.
Ante ello, se acreditó que la actora cotizante presentó un recurso de
protección ante la Ilustrísima Corte de Apelaciones, fundado en que a pesar
de ser una facultad anual, la Isapre había enviado tres cartas de adecuación
«RIT»
Foja: 1
dentro de un mismo año calendario (septiembre y diciembre de 2011, y la de
septiembre de 2012).
Finalmente, también se acreditó que la Institución demandada
presentó una demanda en sede arbitral (Superintendencia de Salud) por
pago íntegro cotizaciones, amparando sus pretensiones en la circunstancia
de que la actora cotizante se habría beneficiado de un error por lo que
durante años no habría pagado la suma a que se habría encontrado obligada
atendido el tipo de Plan de Salud que tenía. En esta presentación se señala
que la cotizante nunca habría tenido la intención de suscribir un nuevo FUN.
Igualmente acreditado en autos, resultó que la obligada a emitir el FUN era
precisamente la Isapre y que este debía reflejar el contrato que vinculaba a la
institución demandada y a la cotizante, todo ello según lo establecido en la
sentencia dictada por la autoridad del ramo.
Esto permite colegir que la Isapre demandada ha incurrido en
conductas que resultan persecutorias en relación a la cotizante actora, pues
como tantas veces se ha señalado, es ella quien tiene la calidad de
prestadora profesional, quien tiene mejor manejo de la normativa, trámites y
todo lo concerniente a la relación que vincula a la Isapre con un cotizante,
por lo que no puede sino atribuirse a una conducta deliberada la
circunstancia de enviar cartas de adecuación fuera del período en que la Ley
lo habilita, o deducir un acción judicial, sabiendo o debiendo saber que la
principal causal invocada en esta, era atribuible a la propia demandada, esto
es, originar el FUN que reflejara el contrato existente entre las partes.
Por ello ha resultado acreditado en estos autos que la demandada
incurrió en conductas deliberadas, que pueden ser consideradas ilícitas, por
ser contrarias a la Ley y a los principios jurídicos de la buena fe y que por ello
debe responder de los eventuales perjuicios que estas conductas pueden
haber provocado, en sede extracontractual.
DÉCIMO SÉPTIMO: Que, habiéndose establecido la fuente de
responsabilidad, es menester avocarse a determinar si se han producido
perjuicios a los actores con la actitud ilícita de la demandada.
«RIT»
Foja: 1
En este sentido, la actora cotizante ha sostenido que las conductas de
la demandada le han ocasionado diversos perjuicios.
En primer término se analizará lo relativo a los perjuicios morales.
Debe recordarse que el daño moral, se ha definido como: “…el dolor,
pesar o molestia que sufre una persona en su sensibilidad física o en sus
sentimientos, creencias o afectos” (Enrique Barros Bourie, en su obra Tratado
de Responsabilidad Extracontractual, 1ª Edición, año 2008, pág.231).
Sin embargo, tanto la doctrina, como la jurisprudencia, se encuentran
contestes en que, aun cuando se trate de lesiones que se producen en la
esfera de la intimidad del individuo, no por ello el que alega haberlos sufrido
queda relevado de la carga procesal de acreditarlos.
En ese sentido la actora cotizante, sostiene que la han dañado a ella y a
sus hijos en el aspecto moral, señalando al efecto que las imputaciones y
“calificaciones despreciativas” (sic. Fs. 15 de la demanda) las habrían
afectado de una manera especial, atendido las vinculaciones familiares al
mundo del derecho que tendría su familia.
Además, sostiene que en este aspecto, la actora cotizante habría
sufrido “una angustia constante y un estrés permanente a los largo de los
últimos 4 años, productos de las amenazas de la Isapre” (sic fs. 29 de la
demanda), sufrimiento que también habrían experimentado sus hijos, al ver
el sufrimiento de su madre, y además, los hijos mayores compartirían la
angustia de verse privados de un sistema de salud, por entender que
conllevaría ello, además de que han señalado que toda esta situación, les
recordaría la forma trágica en que falleció su papá.
Para acreditar estas circunstancias, allegó al expediente al segundo
otrosí de fs. 1, un Certificado emitido por el Dr. Jorge Barros en el que se
señala entre otras circunstancias, las siguientes:
“En los últimos 3 años ella ha presentado un cuadro de angustia que obedece
al agobio determinado por las reiteradas dificultades que ha tenido al
defender sus derechos como afiliada a la Isapre en que estaba su marido. Su
«RIT»
Foja: 1
angustia es comprensible, pues, esto no la afecta solamente a ella, sino
también a la cobertura de los cuatro hijos, que tuvieron ella y Juan Manuel.
Durante distintos períodos, y siempre en relación con el tema de su
permanencia en la Isapre, ella ha presentado síntomas y signos propios de un
trastorno adaptativo severo, con síntomas de angustia y depresión.
No tengo duda entonces, que la salud mental de la Sra. Carolina Pomés
Pirotte, ha sido afectada por esta situación.”
Además, el doctor Pedro Enrique Fernando Mantínez Sanz, declaró en
calidad de testigo que, “…Lo que ha causado una depresión muy importante
en la Sra. Pomés y que ha necesitado de tratamiento psiquiátrico
especializado por el doctor Barros, Psiquiatra a quien conozco como excelente
especialista en el ámbito de los profesores de medicina de la Universidad
Católica.” (fs. 181).
Declaró también, a propósito de los perjuicios, que “ Los perjuicios
principales son haber impedido el proceso de duelo de toda la familia y en
especial de la Sra. Carolina Pomés ya que ha tenido que dedicar permanente
atención a los recuerdos del desgraciado incidente del fallecimiento de su
esposo, con lo cual se ha prolongado innecesariamente sufrimientos para
toda la familia que han requerido de tratamiento psiquiátrico, además la
inseguridad respecto de su previsión y la de sus hijos dado el hostigamiento e
intentos de expulsión desde la Isapre Cruz Blanca a la cual pertenece”. (fs.
182). Esta idea es reafirmada por el testigo a fs. 185.
A su turno, la testigo doña Jessica Alejandra Rojas Ponce declaró a fs.
190 que “En términos de perjuicios morales, lo más importante es que como
señalé anteriormente el marido de doña Carolina había fallecido el año 2002
y la Isapre constantemente al realizar todos estos hechos de hostigamiento le
hacía recordar a ella y a sus hijos la situación vivida, porque siempre
cuestionaban el hecho de la validez del plan que tenía en un principio don
Juan Manuel Errázuriz, la fecha de su fallecimiento y la Isapre siempre decía
que era el año 2007 …y las diferentes razones que esgrimían para alzarle el
plan a ella y a sus hijos. Por otro lado, cada vez que llegaba alguna carta de la
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Isapre o les negaban la atención a ella o alguno de sus hijos la Sra. Carolina se
angustiaba mucho, …”.
Finalmente, el testigo don Damián Aurelio Boada Iduya, testifica a fs.
201 y 202 que: “ …existe un gran daño moral para toda la familia y
particularmente para doña Carolina Pomés que ha tenido que recordar en
reiterados ocasiones el episodio de la muerte de su marido, así como el
sufrimiento propio derivado del hostigamiento constante del que ha sido
víctima por parte de la Isapre. Los mismos los hijos particularmente el menor
de ellos, de quien yo escuchara me relatara el miedo que le ocasionaba la
posibilidad de luego haber perdido a su padre por depresión, éste contexto
llevara a su madre a sufrir del mismo mal. Diego debe haber tenido unos 13
año aproximadamente, en todo caso de edad escolar”.
“Según yo entiendo, sí, es de esperarse que la misma situación afecta a
personas que la viven desde la misma óptica de similar manera”.
Claramente, los testigos han señalado haber apreciado que la situación
creada a raíz de los problemas con la Isapre, ha provocado una angustia entre
los miembros de la familia demandante, en especial, para quien hace cabeza
de la misma, doña Carolina Pomés Pirotte, pero además, a la angustia propia
de la incertidumbre que esos problemas acarrean, han agregado que la
angustia también se les produjo por tener que recordar las infaustas
circunstancias en que falleció su padre y finalmente, que todas estas
circunstancias, pudieren gatillar consecuencias trágicas para la familia. Pero
este daño advertido por los testigos, fue también establecido por un doctor,
psicólogo, don Fernando Barros, quien certificó que la demandante doña
Carolina Pomés Pirotte ha sufrido un stress intenso a raíz de los hechos que
han motivado la presente demanda.
Por todo ello, puede tenerse por acreditada la existencia del daño
moral, provocado por los hechos establecidos en el Motivo Décimo Sexto
precedente, en la persona de los demandantes.
DÉCIMO OCTAVO: Que, en relación a la determinación del quantum
indemnizatorio, los demandantes han solicitado se les indemnice por el daño
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moral que han sufrido, con la suma de UF 24.000, a razón de UF 4.000 por
cada hijo y de UF 8.000 para doña Carolina Pomés P.
Es necesario anticipar que esta determinación, deviene en una de las
materias más debatidas y debatibles en la jurisprudencia y doctrina, ello en
atención a la especial naturaleza del daño a indemnizar, pues se produce al
interior del individuo y por lo general, las trazas del mismo no son fácilmente
apreciables, puede decirse incluso que no existe una forma científica de
cuantificarlo, en palabras sencillas, no existe un “dolorímetro” que permita
esta medición en términos exactos.
Sin embargo, la doctrina ha avanzado algunos criterios que permiten
configurar en alguna manera este tipo de daño.
Así, se atiende a la cercanía de la víctima con la fuente del dolor, es
decir, si el que padece el dolor, o la aflicción ha sido además la víctima
directa del hecho imputable o es un afectado secundario. En el caso
concreto, los que padecen el daño moral que se demanda, son a la vez las
personas que sufrieron a raíz de los actos imputables a la demandada.
Además, se atiende a la proyección en el tiempo del daño. En este
sentido, no existe certeza en que medida el daño que padecieron estas
personas se extenderá en el tiempo, no hay un diagnóstico médico que
establezca un período de recuperación, ni nada en ese sentido se ha
aportado al proceso. Tampoco los testigos han dicho nada a este respecto.
También, debe atenderse a si el daño es, en algún modo, recuperable o
no. Por ejemplo, si lo que provoca el dolor es la perdida de un familiar
cercano por su muerte, obviamente no puede traerse a éste a la vida
nuevamente, por lo que el sufrimiento en este tipo de casos no puede
recuperarse. Sin embargo, en el caso en concreto, tampoco se ha acreditado
que el daño sea irrecuperable o que la extensión del daño sea de tal
magnitud que necesite un período de recuperación extenso.
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Tampoco se ha demostrado los niveles de padecimientos que cada uno
de los demandantes ha experimentado en forma personal y sólo se ha
acreditado el padecimiento personal de dos de ellos (la mamá, doña Carolina
Pomés P. y Diego Errázuriz Pomés).
Deber recordarse además, que uno de los motivos señalados como
padecimiento moral, dice relación con la deshonra familiar que se habría
visto empañada con los hechos narrados en el libelo, pero en este sentido, no
se ha acreditado en estos autos que el honor familiar se hubiere visto
comprometido con los hechos narrados, ni el grado en que ello hubiere dado.
Por todo ello, estima esta sentenciadora que este tipo de daño puede
ser indemnizado con la suma de $10.000.000.- (diez millones de pesos) para
todos los hijos (4 en total) y la suma de $10.000.000.- (diez millones de
pesos) para la madre, doña Carolina Pomés P.
DÉCIMO NOVENO: Que, en relación al daño emergente, los actores
sostienen que se han pagado, injustamente, desde el año 2003 en adelante
un mayor valor que correspondía al de su Plan de Salud, lo que señalan
ascendería a la suma de UF 62,208.
El análisis de la carta emitida por la propia demandada y que fue
aportada por los actores al N° 11.- del segundo otrosí de fs. 1, permite tener
por establecido que efectivamente en el mes de abril del año 2012, la Isapre
notificó a la cotizante actora de autos, doña Carolina Pomés Pirotte, que el
Plan de Salud Todo Familia B-6000, código TF60B8, quedaba en las
condiciones detalladas en el FUN (Formulario Único de Notificación) que
adjuntaba a dicha carta. A su vez, el análisis de este documento, el FUN,
permite advertir que efectivamente en este se señala que el valor del Plan de
Salud de la actora señalada, ascendía a la suma de UF 12,760. Además, esta
circunstancia ha sido reconocida por la parte demandada en su libelo de
contestación a la demanda (fs. 84).
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Debe recordarse que la autoridad pertinente (la Superintendencia de
Salud) estableció mediante resolución ejecutoriada, en el Ordinario
IF/N°3516 de fecha 26 de abril del año 2010 (documento acompañado bajo el
N° 6.- del segundo otrosí de fs. 1), que la ejecución práctica que las partes
dieron a la convención, demostrada a través de la cobertura que la Isapre le
ha otorgado a las prestaciones y al precio pactado, que ésta última ha
aceptado a la actora cotizante como nueva titular del mismo tipo de contrato
que lo vinculaba a su fallecido cónyuge, es decir, en las mismas condiciones
de precio y beneficios que mantenía el titular fallecido.
Por ello, desde noviembre de 2003, en adelante el Plan de Salud de la
cotizante tenía un valor de UF 12,760 y cualquier pago por sobre ese valor,
no tenía asidero en lo convenido entre las partes y por ende es un pago
indebido.
Tal es así que en el mismo Oficio Ordinario antes citado, la autoridad
administrativa ordenó en su numeral 5.- la emisión de un FUN tipo 1, en el
cual se registre a la Sra. “…Carolina Pomés Pirotte como titular del contrato
de salud en calidad de independiente y como beneficiarios del mismo a sus
hijos, …, adscritos al mismo plan de salud que tienen en la actualidad y con la
cotización vigente a la fecha, sin solución de continuidad”. (documento N° 6.-
del segundo otrosí de fs. 1).
Sin embargo, como la propia demandada reconoce en su libelo de
contestación que emitió un FUN tipo 8, (fs. 84) por lo que no dio
cumplimiento a lo ordenado por la autoridad, pues el FUN tipo 8, como la
misma demandada reconoce, es de modificación de la cotización pactada, lo
que precisamente contraviene lo ordenado por la autoridad administrativa
que consistía en emitir un FUN tipo 1 en que se mantuviera las condiciones
originalmente pactadas, sin solución de continuidad.
Por ende, el precio que la demandada reconoció corresponder al plan
de salud, mediante la carta de abril del año 2012, que es de UF 12,760, es el
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precio que debe aplicarse a todo el período de aplicación del plan de salud,
esto es, desde el año 2003 en adelante, por lo que todo pago en exceso
efectuado por sobre dicha suma, debe ser restituida a la actora cotizante, y
por ello se hará lugar a la demanda en este capítulo.
Igualmente, indican que se les habría cobrado, injustamente, la suma
de $42.921.-, por concepto de reajustes desconocidos por ellos. La prueba
rendida por los actores no permite la acreditación del pago de este ítems.
VIGÉSIMO: Que, en virtud de lo resuelto precedentemente, y habiendo
estimado esta sentenciadora que la sede correcta en que debía ventilarse el
conflicto era la extracontractual, se omitirá pronunciamiento respecto de la
demanda subsidiaria del primer otrosí de fs. 1.
VIGÉSIMO PRIMERO: Que, los demás antecedentes que obran en estos
autos, en nada alteran lo precedentemente concluido.
Y Vistos además, lo dispuesto en los artículos 44, 1698, 1700, 2314 y
2329 del Código Civil; artículos 144, 160, 170, 254 y siguientes, 341, 342, 346,
384 regla 2ª y artículo 426 y 427 del Código de Procedimiento Civil; artículo
19 N° 9 incisos 1°, 2°, 4° y 5° de la Constitución Política de Chile; artículos 1°,
184, 185, 189, 197 incisos 1° y 3°, todos del D.F.L. N° 1 del año 2005, y demás
normas legales aplicables, se resuelve:
a) Que, se rechazan las tachas deducidas a fs. 179 y 187.
b) Que, se acoge la demanda de lo principal de fs. 1, sólo en cuanto se
condena a la demandada al pago de las siguientes prestaciones:
1.- Al pago de la suma de $10.000.000.- (diez millones de pesos) a
distribuir entre los 4 hijos y la suma de $10.000.000.- (diez millones de pesos)
para la madre, doña Carolina Pomés P., a título de daño moral.
2.- Al pago de la suma única de $1.409.081.-, a título de daño
emergente.
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c) Que se rechaza la demanda en lo relativo a la condena solicitada por
la suma de $42.921.-, también demandada a título de daño emergente.
d) Que, las sumas a que se ha condenado a la demandada deberán ser
pagadas debidamente reajustadas, de conformidad a la variación que
experimente el I.P.C., calculado entre la fecha en que esta sentencia quede
ejecutoriada y la fecha del pago.
e) Que, las antes señaladas deberán pagarse con más intereses
corrientes, los que se devengarán entre la fecha en que la presente sentencia
quede ejecutoriada y la fecha de su pago efectivo.
f) Que, atento lo antes resuelto, se omitirá pronunciamiento acerca de
la demanda subsidiaria del primer otrosí de fs. 1.
g) Que, se condena a la demandada al pago de las costas de la causa.
ROL N°23.203-2012
REGÍSTRESE Y ARCHÍVESE EN SU OPORTUNIDAD
Pronunciada por doña MARÍA SOFÍA GUTIÉRREZ BERMEDO, Juez
Titular, autoriza doña MARÍA LAURA GJUROVIC MANRÍQUEZ, Secretaria
Suplente.-
Se deja constancia que se dio cumplimiento a lo dispuesto en el inciso final del art. 162 del
C.P.C. en Santiago, ocho de Septiembre de dos mil catorce
![FOJA: 1089 .- .- NOMENCLATURA : 1. [40]Sentencia …static.elmercurio.com/Documentos/Legal/2015/06/11/2015061117722.pdf · evidencia que se trata de hechos graves en orden a manifestar](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/5bbb191609d3f2746a8cb34b/foja-1089-nomenclatura-1-40sentencia-evidencia-que-se-trata-de-hechos.jpg)
![FOJA: 1006 NOMENCLATURA : 1. [40]Sentencia º](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/62aaca6845d30819f00911bf/foja-1006-nomenclatura-1-40sentencia-.jpg)
![FOJA: 188 .- .- NOMENCLATURA : 1. [40]Sentencia](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/62c8a52dabe94c384301b877/foja-188-nomenclatura-1-40sentencia-.jpg)
![RIT FOJA: 216 NOMENCLATURA : 1. [40]Sentencia º](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/6189bcd34bcae028286ebeb8/rit-foja-216-nomenclatura-1-40sentencia-.jpg)
![C-17858-2017 FOJA: 1 .- .- NOMENCLATURA : 1. [40]Sentencia](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/62ddeae77cca09056f54dcdc/c-17858-2017-foja-1-nomenclatura-1-40sentencia-.jpg)
![FOJA: 95 .- .- NOMENCLATURA : 1. [40]Sentencia JUZGADO](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/62e5964e282e753d7e0fd914/foja-95-nomenclatura-1-40sentencia-juzgado-.jpg)
![RIT FOJA: 72 .- .- NOMENCLATURA : 1. [40]Sentencia JUZGADO](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/62ca9f5bfe1e032d37145846/rit-foja-72-nomenclatura-1-40sentencia-juzgado-.jpg)
![C-5281-2019 FOJA: 36 .- .- NOMENCLATURA : 1. [40]Sentencia](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/62e6b56feb508b11870a58a6/c-5281-2019-foja-36-nomenclatura-1-40sentencia-.jpg)
