Fondation reconnue dutilité publique Pour vivre mieux, plus longtemps Actualités en matière de vaccinations. Que répondre aux nombreuses questions des

Fondation reconnue d’utilité publique

Pour vivre mieux, plus longtemps

Actualités en Actualités en matière de matière de

vaccinations.vaccinations.Que répondre aux Que répondre aux

nombreuses questions nombreuses questions des patientsdes patients

professeur Daniel Camusprofesseur Daniel Camusavril 2012



QUIZ 1QUIZ 1

La vaccination d’un groupe de 800.000 pré-adolescents contre l’hépatite B, pourrait provoquer, selon les études ayant mentionné un facteur de risque :A.2 cas de SEPB.4 cas de SEPC. 8 cas de SEPD.16 cas de SEPE.32 cas de SEPF.64 cas de SEP



QUIZ 2QUIZ 2

La couverture vaccinale contre la grippe chez les personnes atteintes d’ALD reconnues comme facteur de risques de complications graves a été de :A.30%B.40%C. 50%D.60%E.70%F.75%



QUIZ 3QUIZ 3

La vaccination contre la varicelle est recommandée pour :A.les personnes infectées par le VIHB.les personnes traitées par immunosuppresseursC.les personnes atteintes de neutropénie chronique sévèreD.les adolescents de 12 à 18 ans sans antécédent de varicelleE.les femmes en âge de procréer et sans antécédent de varicelle F.les adultes de plus de 18 ans exposés à la varicelle, immunocompétents sans antécédent de varicelle dans les trois jours suivant l’exposition à un patient



QUIZ 5QUIZ 5

A propos des deux affirmations suivantes :• Des particules de sels d’aluminium peuvent être retrouvées localement après l’injection d’un vaccin contenant de l’hydroxyde ou du phosphate d’alumine• Il n’existe pas de relation démontrée entre la présence locale de particules de sels d’aluminium et le syndrome clinique de myofascite à macrophages (douleurs, fièvre, asthénie)Indiquez:A.Si les 2 propositions sont exactesB.Si les 2 propositions sont faussesC.Si la 1ère proposition est vraie et si la 2ème est fausseD.Si la 1ère proposition est fausse et si la 2ème est vraie



VACCINS (26 maladies)VACCINS (26 maladies)

MALADIES BACTERIENNES MALADIES VIRALES TUBERCULOSE COQUELUCHE

TYPHOIDE CHOLERA

LEPTOSPIROSE MENINGITE A MENINGOC. Haemophilus influenzae b

PNEUMOCOQUES DIPHTERIE TETANOS

VARIOLE POLIOMYELITE

ROUGEOLE OREILLONS RUBEOLE

FIEVRE JAUNE VARICELLE/ ZONA

GRIPPE RAGE

HEPATITE A ENCEPHALITE JAP. B

ENCEPHALITE à TIQUES HEPATITE B

HPV ROTAVIRUS



Doit-on vacciner tout le monde, Doit-on vacciner tout le monde, contre tout ?contre tout ?

Non:• exemple de la vaccination contre la

méningite,



Cas groupés d’IIM C, dans un contexte d’incidence globalement faible. Une incidence qui varie selon les tranches d’âge

• maximale avant 1 an (2,07/100 000), • élevée entre 1 et 4 ans (1,12/105) et entre 15 et 19 ans (0,86/105).

Une létalité globale des cas d’IIM C = 16 %, soit 30 décès par an. L’implantation d’un phénotype/génotype (C:2a :P1.7,1/complexe clonal ST-

11) : mortalité élevée, décalage dans les tranches d’âge les plus élevées, implication fréquente dans des cas groupés.

Recommandation : vaccination élargie par un vaccin méningococcique conjugué C (1 à 24 ans).

Pas de vaccin contre le séro-groupe B



La décision de vaccination doit prendre en compte le rapport bénéfice / risque.

(dans un contexte où les effets indésirables sont difficilement acceptés)



ANALYSE BENEFICE / RISQUEANALYSE BENEFICE / RISQUECas de la vaccination contre l’hépatite BCas de la vaccination contre l’hépatite B

• RISQUE MAXIMA D’ADSNC APRES VACCINATION si risque relatif (RR) confirmé– f (nb ADSNC rapportés chez les 10 - 12 ans,

dans les 6 mois, sous-notification de 50%)– RR à 1.8 -> pour 800.000 enfants en 6ème:

2 ADSNC/an• BENEFICE sur chaque cohorte

– 3 à 29 hépatites fulminantes, – 12 à 147 cirrhoses ou hépato-carcinomes



Age en 2010 3 dosses 1 dose ou plus

17 ans 37 53

16 ans 37 52

15 ans 27 43

VACCINATION CONTRE LES INFECTIONS A PAPILLOMAVIRUS VACCINATION CONTRE LES INFECTIONS A PAPILLOMAVIRUS HUMAINS (HPV)HUMAINS (HPV)

La vaccination HPV est recommandée pour toutes les jeunes filles âgées de 14 ans. Une mesure de rattrapage pour jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou, au plus tard, dans l’année suivant le début de leur vie sexuelle. Remarque La vaccination contre les infections à papillomavirus ne se substitue pas au dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus par le frottis cervico-utérin. Schéma vaccinal - pour le vaccin quadrivalent, trois injections administrées à 0, 2 et 6 mois ;- pour le vaccin bivalent, trois injections administrées à 0, 1 et 6 mois



La décision de vaccination doit prendre en compte le risque d’exposition à la maladie.

Vaccinations liées à certaines activités (exemples)

• L.3111-4 de santé publique

HB, Ty et autres (D, T, C, P)[Grippe, Varicelle]-contacts

• Assainissement de l’eau

Leptospirose, T, Ty, HA

• Restauration collective

HA

• VoyageursHA, HB, Méningo, Ty, FJ, E jap B, E à tiques

• Contact des personnes à risques (3ème âge, ALD...)

Grippe

• Vétérinaires, garde-forestiers …

Rage



La décision de vaccination doit prendre en compte l’état physiologique ou pathologique du sujet.

Vaccinations liées à certains états physiologiques ou pathologiques

(exemples)

• Enfants et adolescents

Oblig: D, T, P,Reco: Coq, ROR, Hb, HB, Pn, Mn C, HPV (filles), BCG*Varicelle (>12a & séro-; greffe d’organe & séro-)

• Personnes âgées Grippe, T, Pneumo• Femmes (séro-nég) Varicelle• personnes à risque de complications grippales

Grippe

ConstatLa grippe sévit par épidémie saisonnière. Elle peut s'avérer mortelle, en particulier

chez les personnes fragilisées.La prévention vaccinale s’est avérée efficace. La vaccination doit être régulièrement

renouvellée en raison de la variation antigénique des virus.

ConstatLa grippe sévit par épidémie saisonnière. Elle peut s'avérer mortelle, en particulier

chez les personnes fragilisées.La prévention vaccinale s’est avérée efficace. La vaccination doit être régulièrement

renouvellée en raison de la variation antigénique des virus.

ObjectifProtéger les populations les plus fragiles contre la grippe saisonnière

ObjectifProtéger les populations les plus fragiles contre la grippe saisonnière

StratégieDepuis plus de vingt ans, l'Assurance Maladie organise, chaque année, la campagne

nationale de vaccination.

StratégieDepuis plus de vingt ans, l'Assurance Maladie organise, chaque année, la campagne

nationale de vaccination.

LA GRIPPELA GRIPPE



Evolution des recommandations de la vaccination contre la grippe saisonnière1985 Personnes de 75 ans et plus

1987Personnes de 75 ans et plus Insuffisants cardiaques et respiratoires

1989 Personnes de 70 ans et plus

1990Personnes de 70 ans et plus Insuffisants cardio-vasculaires et respiratoires

1993Personnes de 70 ans et plus Insuffisants cardio-vasculaires et respiratoires Drépanocytaires

1999

Personnes âgées de plus de 70 ans, Personnes atteintes d'une des affections suivantes : insuffisance respiratoire, affection broncho-pulmonaire chronique, affection cardio-vasculaire, insuffisance rénale, drépanocytose, diabète, immuno-dépression (chez les personnes atteintes par le VIH, l'indication doit être portée par l'équipe qui suit le patient).

2000

Personnes de 65 ans et plus

Personnes atteintes d'une des pathologies suivantes : affections broncho-pulmonaires chroniques, dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et mucoviscidose ; cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves ; néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs ; drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalassodrépanocytose ; diabètes insulino-dépendant ou non insulino-dépendant ne pouvant être équilibrés par le seul régime ; déficits immunitaires cellulaires (chez les personnes atteintes par le VIH, l'indication doit être portée par l'équipe qui suit le patient)

Personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen et long séjour, quel que soit leur âge

Enfants et adolescents (de 6 mois à 18 ans) dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique (essentiellement pour syndrome de Kawasaki compliqué et arthrite chronique juvénile).

Professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque.

2004Idem + Personnel navigant des bateaux de croisière et des avions, personnes de l’industrie des voyages (guides).

2010Idem +les femmes enceintes avec facteurs de risque (FR), les sujets obèses et l’entourage des enfants de moins de 6 mois avec FR

Bilan de la campagne nationale de vaccination 2010/2011

Population ciblée Taux de couverture 2010 Taux de couverture 2009

ALD 40,1 % 54,4 %

Asthme et BPCO 34 % 40,2 %

Total général 51,8 % 60,2 %



Vaccination antigrippale: 2012Vaccination antigrippale: 2012Vaccination des femmes enceintes

quel que soit le stade de la grossessequel que soit le stade de la grossesse• Taux d’hospitalisation chez les femmes enceintes liés à la grippe

• femmes vaccinées au 3° trimestre. Réduction de 36% des épisodes respiratoires fébriles.

• Les vaccins grippaux inactivés peuvent être utilisés à tous les stades de la grossesse (AMM).

• Passage transplacentaire des anticorps vaccinaux



Vaccin vivant atténué: Fluenz® Vaccin vivant atténué: Fluenz® • Chacun des virus, est adapté au

froid: ils ont la capacité de se multiplier localement au niveau du nasopharynx à une température inférieure à celle du nasopharynx soit 25°C à 33°C suivant la température de l’air inhalé

• Ces virus sont thermosensibles, limitant de fait leur niveau de réplication au niveau du tractus respiratoire inférieur. Ceci participe à réduire le risque de transmission d’un individu à l’autre

• Chaque souche de virus est atténuée par passages successifs sur culture cellulaire par abaissement de température, réduisant ainsi la capacité de provoquer les syndromes de grippe

• Les antigènes Hémagglutinine (HA) et neuraminidase (NA) de la souche circulante sont exprimés

• Induction d’une immunité muqueuse



Efficacité comparée des vaccins vivant et inactivéEfficacité comparée des vaccins vivant et inactivé

• Les données vont dans le sens d’une efficacité moindre du LAIV par rapport au TIV dans la population adulte avec un rôle possible de l’immunité préexistante pouvant négativement affecter l’efficacité du vaccin vivant atténué nasal

• Chez les enfants



Les recommandations du HCSPLes recommandations du HCSP

• le vaccin grippal nasal Fluenz® peut être utilisé chez les enfants âgés de 24 mois à 17 ans révolus et pour lesquels la vaccination grippale est recommandée (risques de complications graves de la grippe);

• intérêt de ce vaccin en primo-vaccination grippale et ce d’autant plus que l’enfant est plus jeune ;

• instillation de 0,1 ml de vaccin dans chaque narine. Les enfants âgés de moins de 9 ans non vaccinés antérieurement contre la grippe doivent recevoir une seconde dose au moins 4 semaines plus tard ;

• ce vaccin ne doit pas être utilisé chez les enfants immunodéprimés ni chez les personnes de leur entourage. Il peut cependant être utilisé chez les enfants infectés par le VIH sans immunodépression sévère ;

• Le vaccin Fluenz® enregistré selon une procédure européenne nécessite une prescription médicale

• Enfants et adolescents

Oblig: D, T, P,Reco: Coq, ROR, Hb, HB, Pn, Mn C, HPV (filles), BCG*Varicelle (>12a & séro-; greffe d’organe & séro-)

• Personnes âgées Grippe, T, Pneumo• Femmes (séro-) Varicelle• personnes à risque de complications grippales

Grippe

• Troubles immunitaires

Vaccinations liées à certains états physiologiques ou pathologiques

(exemples)

1 Envisageable si lymphocytes CD4 > 15 % (enfant âgé de moins de 5 ans) ou CD4 > 200/mm3 (enfants âgés de plus de 5 ans et adultes), et si infection non symptomatique. / 2 Pour les patients non immuns. / 3 Recommandé pour tous les patients (enfants et adultes) n’ayant aucun marqueur sérologique du VHB avec contrôle des anticorps anti-HBs au moins 1 à 2 mois après la dernière injection puis chaque année. Injection de rappel si Ac anti-HBs < 10mUI/ml. / 4 Uniquement pour les patients vivant en Guyane. / 5 Chez tous les patients greffés, à partir de 3 mois après la greffe. / 6 Chez tous les patients greffés, à partir de 6 mois après la greffe. / 7 Administrer une dose de rappel 3 à 6 mois après l’arrêt de la chimiothérapie. / 8 Chez les patients traités par corticothérapie à une posologie ≤ 10mg/j d’équivalent-prednisone (≤ 2mg/kg/j chez l’enfant), et ne recevant pas de traitement immunosuppresseur et/ou de biothérapie, la vaccination par un vaccin vivant peut être réalisée. / Pour des posologies supérieures à 10mg/j d’équivalent-prednisone (> 2mg/kg/j chez l’enfant) : la vaccination reste possible seulement si la corticothérapie est prescrite depuis moins de 2 semaines (sauf pour les « bolus » de corticoïdes qui contre-indiquent l’administration d’un vaccin vivant durant les 3 mois qui suivent). / 9 Pour les patients ayant une atteinte pulmonaire chronique



La décision de vaccination doit prendre en compte les évolutions épidémiologiques

… arrêt de la vaccination antivariolique

… le cas de la vaccination contre: – la coqueluche– la rougeole …



Vaccination « Rougeole »: le contexte actuel en France

Maladie extrêmement contagieuse => CV de 95% (Nord: – 9%; Pas de Calais: – 5%)

Epidémies quand le réservoir atteint une taille critique

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D

2008 2009 2010 2011

Année-mois (date de début d'éruption)

Nb de cas 16 232 cas

3 358 cas

1 732 cas

Source : déclaration obligatoire - InVS

2009-2011 = X 102009-2011 = X 10



Déplacement de l'âge de la maladie.

Or la fréquence des complications, notamment neurologiques et le taux de létalité de la rougeole augmentent avec l'âge

Formes graves (pneumonies, encéphalites)5% des cas déclarés



VACCINATION « R.O.R »

• Modalités pratiques 1998– 1ère injection à partir de 12 mois– 2ème injection entre 3 et 6 ans– > 6 ans: 1 seule vaccination (si possible 11-13

ans)

• Modalités pratiques 2011 – 1ère dose à l’âge de 12 m; 2ème entre 13 et 24 m– Les personnes nées depuis 1980 devraient avoir

reçu au total deux doses de vaccin trivalent.

La France conserve une cohorte d’environ 1,5 millions de réceptifs dans la tranche d’âge de 6

à 30 ans



VACCINATION « COQUELUCHE »• Constat:

– Recrudescence des cas chez les nourrissons– Contamination par adolescents et jeunes

adultes

• Explications:– Immunité de 10 ans (maladie ou vaccination)– Forme frustre chez l’adulte– Seuls 57% des 15 ans ont eu le rappel 11-13

ans– Seuls 55% des médecins connaissent les

recos de « cocooning »• Stratégie vaccinale– Primo-vaccination: M2, M3, M4; Rappel 16-18

mois puis 11-13 ans– Cocooning: futurs parents, adultes en charge

de nourrissons, PDS (y compris étudiants), professionnels en contact avec nourrissons non protégés



VACCINATION CONTRE LA VARICELLEVACCINATION CONTRE LA VARICELLE

La vaccination contre la varicelle est recommandée pour :- les adolescents de 12 à 18 ans sans antécédent de varicelle (contrôle séro)- les femmes en âge de procréer et sans antécédent de varicelle (contrôle séro). - les femmes sans antécédent de varicelle dans les suites d’une première gross.- les adultes de plus de 18 ans exposés à la varicelle, immunocompétents sans antécédent de varicelle dans les trois jours suivant l’exposition à un patient- toute personne sans antécédent de varicelle et dont la sérologie est négative, en contact étroit avec des personnes immunodéprimées - les enfants candidats receveurs, dans les six mois précédant une greffe d’organe solide, sans antécédents de varicelle et dont la sérologie est négative,-Recommandations pour les personnes immunodéprimées ou aspléniques : cf. En milieu professionnelLa vaccination contre la varicelle est recommandée pour les personnes suivantes sans antécédent de varicelle et dont la sérologie est négative : - professionnels en contact avec la petite enfance (crèches…), - professions de santé en formation, à l’embauche ou à défaut déjà en poste, en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave (immunodéprimés, services de gynéco-obstétrique, néonatologie, pédiatrie, maladies infectieuses, néphrologie).Schéma vaccinal Deux doses avec un intervalle d'au moins un mois entre la première et la deuxième dose.

70% des médecins ignorent les recos.



La problématique desLa problématique des

contre-indicationscontre-indications

CONTRE-INDICATIONS

ATTEINTES ORGANIQUES

ALLERGIE

(+: 1const)DEFICIT IMMUN.

CANCER, IgGROSSESSE

ATTENUES

BCG RORF. JAUNEVARICELLE

++/gélat., néo, kana

+/p.oeuf+/gélatine, néo

D. CELLULAIRED, K, Ig

D,KD,K

++

B/R+

TUESINACTIVES

COQ (entier)LEPTOSPIROSEPOLIO inject.GRIPPERAGE (Tt)HEPATITE A

ENCEPHALOP ++

+, streptomycine+, /p.oeuf

(- 0 -) +, néomycine+

B/R

POLYOSIDESTyphim ViMENING à MEN.PNEUMOCOQUE

+ ++

B/R

FRACTIONNES

D et TCOQ. Acell.HEPATITE B

ADSNC

+

+

+

B/R

Conduite à tenir en cas de CI (temporaire ou définitive)

• Evaluer le rapport bénéfice/risque• Vacciner en prenant des précautions (cas des

allergies)• Proposer des alternatives (mesures de protection)• Respecter le RSI (règlement sanitaire international)• Prendre en compte les incidences à long terme• Connaître la responsabilité médicale:

– en cas de non respect d’une CI– dans l’établissement d’un (faux) certificat de

contre-indication



Surseoir à une vaccinationSurseoir à une vaccination• Processus fébrile, dermatose en poussée• Antibiotiques (raison ?)

– processus fébrile– traitement au long cours (acné) : pas de

report

• Immunodépresseurs, cortisone• Maladie chronique non stabilisée (diabète),

au cours d’une poussée (PCE, MICI, SEP), • K ou hémopathie maligne (traité avec

succès): vaccination possibleQuestions à toujours se poser :

– Inefficacité vaccinale ou réaction secondaire

– Évaluation du bénéfice / risque



RattrapageRattrapage

• Lorsqu’un retard est intervenu dans la réalisation du calendrier de vaccinations indiqué, il n’est pas nécessaire de recommencer tout le programme des vaccinations ce qui imposerait des injections répétées. Il suffit de reprendre ce programme au stade où il a été interrompu et de compléter la vaccination en tenant compte du nombre de doses manquantes et de l’âge de la personne.



RattrapageRattrapage

• Lorsqu’un retard est intervenu dans la réalisation du calendrier de vaccinations indiqué, il n’est pas nécessaire de recommencer tout le programme des vaccinations ce qui imposerait des injections répétées. Il suffit de reprendre ce programme au stade où il a été interrompu et de compléter la vaccination en tenant compte du nombre de doses manquantes et de l’âge de la personne. • Calendrier de rattrapage en 2012 des vaccinations recommandées de base pour les enfants à partir d’un an, les adolescents et les adultes jamais vaccinés

Age des personnes jamais vaccinées contre

Personnes concernées Schémas Rappel suivantNb. total de

doses

1-5 ansD T Polio - Ca Tous 0, 2 mois, 8–12 mois 6 - 7 ans 4

Haemophilus influenzae b Tous 1

Hépatite B Tous 0, 1 ou 2 mois, 6 mois 3

Méningocoque C (conjugué)

Tous 1

Pneumocoque (conjugué) Enfants de 12 à 23 mois 0, 2 mois (mini 2 mois) 2

R O R Tous 0, 1 mois 2

6-10 ansD T Polio - Ca Tous 0, 2 mois, 8-12 mois 11 - 13 ans 4

Hépatite B Tous 0, 1 ou 2 mois, 6 mois 3


Tous 1


11-15 ans

D T Polio - Ca Tous 0, 2 mois, 8 – 12 moisdTPolio / 10 ans,

dont 1 dose dTcaP3 + rappels décennaux

Hépatite B Tous 0, 6 mois 2


Tous 1

Papillomavirus (HPV)Jeunes filles de 14 à 15 ans

0, 1 ou 2 mois, 6 mois 3


≥ 16 ans d T Polio [1ère dose avec Ca]

Tous 0, 2 mois, 8 - 12 mois dTPolio / 10 ans 3 + rappels décennaux


Tous jusqu’à l’âge de 24 ans

1

Papillomavirus (HPV) Femmes de 16 à 23 ans 0, 1 ou 2 mois, 6 mois 3

R O R Tous, nés depuis 1980 0, 1 mois 2

R O RFemmes nées avant 1980 en âge de procréer

1



Ne pas transformer une question en un doute !Ne pas transformer une question en un doute !

……la myofascite à macrophagesla myofascite à macrophages



FIGURE 1 : Biopsie musculaire deltoïdienne montrant une infiltration diffuse des espaces conjonctifs intermyocytaires par des macrophages cohésifs non épithélioïdes à large cytoplasme basophile (hématéine-éosine ; x40)



• Myofascite à macrophages (MFM-1997):– Signes cliniques: peu spécifiques

• Douleurs articulaires/musculaires, asthénie chronique• Fièvre modérée• Augmentation enzymes musc. (30%) et/ou synd.

Inflamm.

• Signes anatomopathologiques: biopsie du deltoïde– Infiltration macrophagique du tissu musculaire avec

présence de particules d’alu au sein des macrophages:» Alu: particules pathologiques ?» Ou simple témoin d’une cicatrice vaccinale ?

• 2009: troubles des fonctions cognitives ?– Présence de particules d’alu dans neurones de cerveau de

souris qui présentaient des troubles cognitifs ( alu = neuro toxique)



CE QUE VOUS POUVEZ DIRE:CE QUE VOUS POUVEZ DIRE:

• Oui, des particules de sels d’aluminium peuvent être retrouvées localement après l’injection d’un vaccin contenant de l’hydroxyde ou du phosphate d’alumine

• Non, il n’existe pas de relation démontrée entre la présence locale de particules de sels d’aluminium et le syndrome clinique de myofascite à macrophages (douleurs, fièvre, asthénie)

• Il n’y a pas d’argument pour suspendre l’utilisation des sels d’aluminium comme adjuvants dans les vaccins… ce qui n’empêche pas la recherche sur de nouveaux adjuvants

• Le phosphate de calcium a été utilisé comme adjuvant. Il a été abandonné en raison de sa forte réactogénicité par rapport aux sels d’aluminium

Peut-on parler de surcharge vaccinale ?

1900 1960 1980 2000

vaccine Prot. vaccine Prot. vaccine Prot. vaccine Pr/polys

smallpox 200 smallpox 200 Dipht. 1 Dipht. 1

total 200 Dipht. 1 Tetanus 1 Tetanus 1

Tetanus 1 wP 3000 aP 2-5

wP 3000 polio 15 polio 15

polio 15 Measles 10 Measles 10

total 3217 Mumps 9 Mumps 9

rubella 5 rubella 5

total 3041 Hib 2

Varicella 69

Pneumo 8

Hep B 1

total 123-126

Gregson A.L et al. Immunol. Allergy Clin. N. Am., 2003, 23: 649-664



Amener Amener chacun à chacun à faire le faire le bilan de bilan de

ses ses vaccinativaccinati

onsons

Cibler prioritairement les 15 – 35 ans



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