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C.M.B.C.S. 2008Mise à jour 01-10-2009
FOP et PLONGEEFOP et PLONGEEMise à jour 01 10 2009
Le casse tête du plongeur !Le casse tête du plongeur !
Mathieu Coulange, Vincent Lafay, Cyril D’Andréa, Aude Fassier, Alain BarthélémyMathieu Coulange, Vincent Lafay, Cyril D’Andréa, Aude Fassier, Alain BarthélémyService de Médecine Subaquatique et Hyperbare, Hôpital Ste Marguerite, MarseilleService de Médecine Subaquatique et Hyperbare, Hôpital Ste Marguerite, Marseille
AP - Épidémiologie
. 1 AP / 6 à 10.000 plongées
. 350 AP / an en France (25% à Marseille)(25% à Marseille)
. 42 ans (), 70% d’hommes
. Tout niveau
. 20% en formation
. Pronostic ()
. 5% récidives
150.000 licenciés - 280.000 plongeurs – 3,5 millions de plongées
AP - TypologieBAROT 20% Pfdeur Volume
0 m V
OAP 5%0 m
-10 m
-20 m
V
V/2
V/3
Loi de Boyle-Mariotte
-30 m
V/3
V/4
P° HYDROSTAT.
Blood Shift +Charge Ventilatoireg
FROID
IMMERSION
P° HYDROSTATIQUEADD 45%
Désaturation
Autre ou Atypique …
Accident de DésaturationPLONGÉE :PLONGÉE : Pression ambiante (Pression ambiante ( 1 ATA tous les 10 mètres)1 ATA tous les 10 mètres)
Dissolution des gaz respirés (air = 79% N 21% O )Dissolution des gaz respirés (air = 79% N 21% O ) PaliersPaliersDissolution des gaz respirés (air = 79% N, 21% O2)proportionnellement à la profondeur
Dissolution des gaz respirés (air = 79% N, 21% O2)proportionnellement à la profondeur
Né
NéO2
consomméO2
consomménon consomménon consommé
Désaturation nécessaireDésaturation nécessaire
Saturation sang et tissusSaturation sang et tissusSaturation sang et tissusSaturation sang et tissus
TISSUSTISSUS
Dé iDé iDécompressionDécompression
GAZ DANS LES CAPILLAIRESGAZ DANS LES CAPILLAIRES
Bulles dans microcirculationBulles dans microcirculation
CirculantesCirculantes
Peu abondantes(filtrées par le poumon)Peu abondantes(filtrées par le poumon)(filtrées par le poumon)(filtrées par le poumon)
TISSUSTISSUS
Dé iDé iDécompressionDécompression
GAZ DANS LES CAPILLAIRESGAZ DANS LES CAPILLAIRES
Bulles dans microcirculationBulles dans microcirculation
CirculantesCirculantes
AbondantesAbondantes Peu abondantes(filtrées par le poumon)Peu abondantes(filtrées par le poumon)(filtrées par le poumon)(filtrées par le poumon)
TISSUSTISSUS
Dé iDé iDécompressionDécompression
GAZ DANS LES CAPILLAIRESGAZ DANS LES CAPILLAIRES
Bulles dans microcirculationBulles dans microcirculation
CirculantesCirculantes
Peu abondantes(filtrées par le poumon)Peu abondantes(filtrées par le poumon)
AbondantesAbondantes(filtrées par le poumon)(filtrées par le poumon)
Blocage retour veineux (épidural ++)Blocage retour veineux (épidural ++)
ADD neurologique médullaire
TISSUSTISSUS
Dé iDé iDécompressionDécompression
GAZ DANS LES CAPILLAIRESGAZ DANS LES CAPILLAIRES
Bulles dans microcirculationBulles dans microcirculation
CirculantesCirculantes
Peu abondantes(filtrées par le poumon)Peu abondantes(filtrées par le poumon)
AbondantesAbondantes(filtrées par le poumon)(filtrées par le poumon)
Passage artérielPassage artériel
Blocage retour veineux (épidural ++)Blocage retour veineux (épidural ++)
Chokes
ADD neurologique médullaire
TISSUSTISSUS
Dé iDé iDécompressionDécompression
GAZ DANS LES CAPILLAIRESGAZ DANS LES CAPILLAIRES
Bulles dans microcirculationBulles dans microcirculation
CirculantesCirculantes
Peu abondantes(filtrées par le poumon)Peu abondantes(filtrées par le poumon)
AbondantesAbondantes(filtrées par le poumon)(filtrées par le poumon)
Passage artérielPassage artériel
Blocage retour veineux (épidural ++)Blocage retour veineux (épidural ++)
Chokes, ADD neurologique é éb l
ADD neurologique médullairecérébral
TISSUSTISSUS
Dé iDé iDécompressionDécompression
GAZ DANS LES CAPILLAIRESGAZ DANS LES CAPILLAIRES
Bulles dans microcirculationBulles dans microcirculation
CirculantesCirculantes
Peu abondantes(filtrées par le poumon)Peu abondantes(filtrées par le poumon)
AbondantesAbondantes(filtrées par le poumon)(filtrées par le poumon)
Passage artérielPassage artériel
Blocage retour veineux (épidural ++)Blocage retour veineux (épidural ++)
Chokes, ADD neurologique é éb l ADD tib l i
ADD neurologique médullairecérébral, ADD vestibulaire
TISSUSTISSUS
Dé iDé iDécompressionDécompression
GAZ DANS LES CAPILLAIRESGAZ DANS LES CAPILLAIRES
Bulles dans microcirculationBulles dans microcirculationBulles extra vasculaires(Liq. labyrinthiques)Bulles extra vasculaires(Liq. labyrinthiques)
CirculantesCirculantes
Peu abondantes(filtrées par le poumon)Peu abondantes(filtrées par le poumon)
AbondantesAbondantes(filtrées par le poumon)(filtrées par le poumon)
Passage artérielPassage artériel
Blocage retour veineux (épidural ++)Blocage retour veineux (épidural ++)
Chokes, ADD neurologique é éb l ADD tib l i
ADD neurologique médullairecérébral, ADD vestibulaire
TISSUSTISSUS
Dé iDé iDécompressionDécompression
GAZ DANS LES CAPILLAIRESGAZ DANS LES CAPILLAIRES
Bulles dans microcirculationBulles dans microcirculationBulles extra vasculaires(Liq. labyrinthiques, peau)Bulles extra vasculaires(Liq. labyrinthiques, peau)
CirculantesCirculantes
TISSUSTISSUS
Dé iDé iDécompressionDécompression
GAZ DANS LES CAPILLAIRESGAZ DANS LES CAPILLAIRES
Bulles extra vasculaires(Liq. labyrinthiques, peau, articulations)Bulles extra vasculaires(Liq. labyrinthiques, peau, articulations)
Bulles dans microcirculationBulles dans microcirculation
CirculantesCirculantes
Peu abondantes(filtrées par le poumon)Peu abondantes(filtrées par le poumon)
AbondantesAbondantes(filtrées par le poumon)(filtrées par le poumon)
TISSUSTISSUS
Dé iDé iDécompressionDécompression
GAZ DANS LES CAPILLAIRESGAZ DANS LES CAPILLAIRES
Bulles dans microcirculationBulles dans microcirculation
CirculantesCirculantes
Peu abondantes(filtrées par le poumon)Peu abondantes(filtrées par le poumon)
AbondantesAbondantes(filtrées par le poumon)(filtrées par le poumon)
Passage artérielPassage artériel
Blocage retour veineux (épidural ++)Blocage retour veineux (épidural ++)
Chokes, ADD neurologique é éb l ADD tib l i
ADD neurologique médullairecérébral, ADD vestibulaire
FOP - Embryologie
Vie Fœtale
- Résistance pulmonaire - Résistance pulmonaire - AP CS (canal artériel)- OD OG (FO)
Testut L, Latarjet A. Traité d’anatomie humaine. 1948
FOP - Embryologie
A La Naissance
- Respiration : hémodynamique- Respiration : hémodynamique Fermeture CA Fermeture FO
Testut L, Latarjet A. Traité d’anatomie humaine. 1948
FOP – Cinétique de Fermeture
% O• A 1 semaine : 75% FOP
• A 1 an : 50% FOP
• A l’âge adulte : 30% FOPHTA 5%» HTA 5%
» HTAP (BPCO, SAS) 50%» Ventilation en pression positive
FOP – Incidence
OUVERTURE SIOUVERTURE SIPOD > POG
29% 1809 Autopsies Scammon, 191829% 1809 Autopsies Scammon, 1918
17% 500 Autopsies Seib, 1935
27,3% 965 Autopsies Hagen, 1984
15% 500 Autopsies Penther, 1994p
9,2% 1000 ETO Fischer,1995
FOP - PlongéePerméabilisation facilitée :
• Immersion + Charge Ventilatoire• Manœuvre de Valsalva• Effort à glotte fermée• Effort à glotte fermée
» Remontée à l’échelle» Remontée du mouillage» Portage du matérielg» Mouchage, vomissement, défécation ….
+Charge bullaire importante :
• Plongées profondes• Plongées consécutives ou successives
Germonpré et al., Am J Cardiol, 2005 : Fq FOP chez le « vieux » plongeur
Lien entre FOP et ADD ???Détection FOP TEMOIN CAS ORen provoqué 25% 58% 4,27
FREQUENCE ADD pour 10.000 plongéesPopulation Générale Population avec FOPp p
Bove, 1998 2,8 5,3Germonpré, 1998 0,25 0,63
< 30 mètres
1,4 3,630 èt> 30 mètres
Cartoni et al 2004 : FOP + ASIA = ADDCartoni et al., 2004 : FOP + ASIA ADD
Torti et al., 2004 : FOP grade 1 = FOP
V. Lafay, M. Coulange, A. Barthélémy
N=104
AutresAutres11%
Vestibulaire37%
Médullaire
37%
29%
Cé éb lCérébral23%
358 accidents de plongées admis sur 5 ans
V. Lafay, M. Coulange, A. Barthélémy
N=10462% de shunt
AutresAutres11%
Vestibulaire37% 72%
Médullaire
37% 72%
94%
28%
29%
Cé éb l
94%
Cérébral23%
Germonpré et al., J Appl Physiol, 1998 (n=37) – Cantais et al., Crit Care Med, 2003 (n=101)
Qui dépister ???
Prévention Primaire :
S té ti NON !!!- Systématique : NON !!!- Plongeur demandeur : Acte de prévention (???)
Prévention Secondaire après ADD :Prévention Secondaire après ADD :
- Systématique : NON !!!y q- ADD vestib., cérébral, topo incertaine : JUSTIFIE
Comment le dépister ???
ETT + Doppler trans carotidien ou trans crânienETT + Doppler trans-carotidien ou trans-crânien avec épreuve de contraste et manœuvre de sensibilisation
Fermeture percutanée ??? J0 à J3 : Hospitalisation
- Héparine + Aspirine + ClopidogrelP é ti EI- Prévention EI
M1 à M6 : Aspirine 75 + Clopidogrel 75 (3 mois)
M6 : ETO de contrôle (Efficacité ? Arrêt AAP ?)
Mareedu et al., CM & R 2007
Fermeture percutanée ??? J0 à J3 : Hospitalisation
- Héparine + Aspirine + ClopidogrelP é ti EI- Prévention EI
M1 à M6 : Aspirine 75 + Clopidogrel 75 (3 mois)
Complications :
M6 : ETO de contrôle (Efficacité ? Arrêt AAP ?)
Complications :- Immédiate : . AG et intubation endo-oesophagienne
. Embolisation de la prothèse
. HémopéricardeEG coronaire droite. EG coronaire droite
- Précoce : . Thrombose (1 à 3%). Fistule OD Ao. TDR auriculaire
Hé t. Hématome
- Tardive : . Infection. (altération)
Taux de perméabilité résiduelle à 6M : < 15%
Bénéfice clinique attendu ???
• 7 plongeurs (3 pro)p g ( p )• ADD neurologiques (3 médullaires)• Ø de complication aigue• Ø de shunt résiduelØ de shunt résiduel• Reprise de la plongée• Ø de récidive à 1 an
Wilmshurst et al Lancet 2000 (n=28)Wilmshurst et al., Lancet, 2000 (n 28)
• 28 ADD avec fermeture de FOP• Pas de récidive après 2 536 plongées (23 plongeurs)Pas de récidive après 2.536 plongées (23 plongeurs)
Mr G., 48 ans, niveau II, 40 plongées Mr G., 48 ans, niveau II, 40 plongées • ADD Vestibulaire
• EDTC : stade III
CAT ???1/ CID2/ Reprise avec restriction3/ Fermeture du FOP
Mr G., 48 ans, niveau II, 40 plongées Mr G., 48 ans, niveau II, 40 plongées • ADD Vestibulaire
• EDTC : stade III
CAT ???1/ CID2/ Reprise avec restriction3/ Fermeture du FOP
Mr G., 48 ans, niveau II, 40 plongées Mr G., 48 ans, niveau II, 40 plongées • ADD Vestibulaire
• EDTC : stade III
CAT ???1/ CID2/ Reprise avec restriction3/ Fermeture du FOP
RECIDIVERECIDIVEpar absence de modification de ses profils p p
Mr B., 35 ans, NIII, 120 plongées Mr B., 35 ans, NIII, 120 plongées • ADD Cutanée
• EDTC « abusive » : stade III
CAT ???1/ Reprise sans restrictionp2/ Reprise avec restriction3/ Fermeture du FOP
Mr B., 35 ans, NIII, 120 plongées Mr B., 35 ans, NIII, 120 plongées • ADD Cutanée
• EDTC « abusive » : stade III
CAT ???1/ Reprise sans restrictionp2/ Reprise avec restriction3/ Fermeture du FOP
Mr B., 35 ans, NIII, 120 plongées Mr B., 35 ans, NIII, 120 plongées • ADD Cutanée
• EDTC « abusive » : stade III
CAT ???1/ Reprise sans restrictionp2/ Reprise avec restriction3/ Fermeture du FOP
SHUNT RESIDUELSHUNT RESIDUEL9 mois aprèsp
Mme P., 47 ans, NII, 400 plongées Mme P., 47 ans, NII, 400 plongées • ADD Vestibulaire
• EDTC : stade II
CAT ???1/ CID2/ Reprise avec restriction3/ Fermeture du FOP
Mme P., 47 ans, NII, 400 plongées Mme P., 47 ans, NII, 400 plongées • ADD Vestibulaire
• EDTC : stade II
CAT ???1/ CID2/ Reprise avec restriction3/ Fermeture du FOP
ABSENCE DE RECIDIVEABSENCE DE RECIDIVE« LOW BUBBLE DIVING » - 100 plongées depuisp g p
Mlle A., 25 ans, Scientif., 40 plongées Mlle A., 25 ans, Scientif., 40 plongées • ADD Cérébral
• EDTC : stade III
CAT ???1/ CID2/ Reprise avec restriction3/ Fermeture du FOP
Mlle A., 25 ans, Scientif., 40 plongées Mlle A., 25 ans, Scientif., 40 plongées • ADD Cérébral
• EDTC : stade III
CAT ???1/ CID2/ Reprise avec restriction3/ Fermeture du FOP
???
DEPISTAGEde FOP
Pro ?de FOP
PREVENTION PRIMAIRE
NON JUSTIFIE
PREVENTION SECONDAIRE
JUSTIFIEJUSTIFIEsi ADD vest., céréb.
ou neuro de topo incertaine
Découverte Fortuiteou
Plongeur Demandeur
ETT et/ou EDTCavec épreuve de contraste
et manoeuvre
POSITIF NEGATIF
± ETO
FAIBLE MOTIVATION PLONGEUR CONFIRME,MOTIVE et SANS SEQUELLE
PLONGEURMOTIVE et SANS SEQUELLE
CIDMOTIVE et SANS SEQUELLE
REPRISE « LOW BUBBLE »
RECIDIVE
MOTIVE et SANS SEQUELLE
REPRISEavec respect des procédures
et limitation des facteurs favorisantsRECIDIVE
CID
limitation des facteurs favorisants
Fermeture : recherche cliniqueETHIQUE ???
SERVICE DE MEDECINE HYPERBAREPr. JM SAINTY, Dr A BARTHELEMY
Hôpital de Sainte MargueriteHôpital de Sainte Marguerite270 Bd de Ste Marguerite13274 Marseille cedex 09
TEL : +33(0) 491 744 944( )TEL : +33(0) 491 749 996
QUESTION ?QUESTION ?