Forandringsparathed - sub-net.dk · Forandringsparathed på Herning Sygehus Side 1 HD 7. semester Seminarhold nr. 1 Institut for organisation og ledelse Forfatter: Lars Peder Jespersen

Forandringsparathed på Herning Sygehus

Side 1

HD 7. semester Seminarhold nr. 1 Institut for organisation og ledelse Forfatter: Lars Peder Jespersen Vejleder: Kaj Voetmann

FORANDRINGSPARATHED

.. ved indførelse af Elektronisk Patient- journal på Herning Sygehus

Handelshøjskolen i Århus 2002


Side 2

Indholdsfortegnelse:

Indledning: .........................................................................................................................3

Problemformulering: ..........................................................................................................4

Afgrænsning: .....................................................................................................................5

Metode: .............................................................................................................................6

Forandringsparathed set udfra et teoretisk synspunkt.......................................................7

Organisatorisk påvirkninger ved EPJ:................................................................................9

Kulturelle forskelle:.......................................................................................................10

Det tværfaglige problem: .................................................................................................14

Strukturelle årsager:.....................................................................................................18

Holdningsprægede årsager:.........................................................................................19

Læring som middel: .....................................................................................................20

Modstand mod forandring:...............................................................................................22

Klassiske grunde til modstand: ....................................................................................23

Forandringsmuligheder:...................................................................................................30

Scheins 3-trins model:..................................................................................................30

Ottetrins processen: .....................................................................................................31

Konklusion: ......................................................................................................................39

Litteraturfortegnelse:........................................................................................................41

Bilagsoversigt: .................................................................................................................42


Side 3

Indledning:

Det danske sygehusvæsen oplever i tiden et voldsomt pres, som bunder i en lang række

krav, der indenfor de seneste år er blevet kraftigt forstærket.

Presset kommer fra professionelle, politikere, fagforeninger, patientgrupper og fra

offentligheden, hvor krav om forskning, udvikling, effektivitet, produktivitet, bedre løn- og

arbejdsvilkår, reduktion af ventelister og bedre kvalitet/service1 forudsætter, at

sygehusene i højere grad end tidligere er i stand til at omstille og tilpasse.

Disse krav har måske nok altid eksisteret, men intensiteten er højere nu end nogensinde

før. Specielt set fra sygehusfeltets omverden hvor politikere, økonomer, administratorer,

patienter og almenheden også sætter spørgsmålstegn ved sygehusvæsenets

opgavevaretagelse, prioritering, struktur og funktion2. Sygehusvæsenets legitimitet, som

tidligere var en selvfølge, drages altså nu i tvivl af en mere veluddannet og velinformeret

befolkning, som ikke i samme omfang som tidligere accepterer autoriteter, ventetid og

fejl3.

Som et resultat af dette pres og store bevågenhed, vil man naturligt forsøge at genskabe

sin legitimitet ved at imødekomme disse forandringspres, og forsøge at etablere et mere

effektivt sygehusvæsen ved forbedringer på en række områder, og her er den

elektroniske patientjournal ét af de områder der forventes meget af.

De danske sygehuse betragtes imidlertid som værende meget komplekse systemer, hvor

forandring og fornyelse i sådanne systemer ofte besværliggøres af stærke kulturer og

komplekse strukturer. Der er derfor interessant at få belyst, hvor stor en

forandringsparathed der eksisterer, hvilke grunde der ligger til grund for evt. modstand

samt hvordan man kan arbejde med forandringer indenfor sygehusfeltet.

1 Bentsen, Borum…: ”Når styringsambitioner møder praksis”, 1999 2 Hildebrandt, Schultz: ”Fokus på sygehusledelse”, 1997 3 Hildebrandt, Schultz: ”Fokus på sygehusledelse”, 1997


Side 4

Problemformulering:

I opgaven vil jeg med udgangspunkt i den nuværende situation på Herning Sygehus,

arbejde med forandringsvillighed/-parathed, set i relation til indførsel af et større system, i

opgaven en elektronisk patientjournal, som udfordrer og påvirker etablerede processer,

arbejdsgange og lign.

Under behandlingen af forandringsvillighed/-parathed vil der blive lagt vægt på følgende:

• Hvorledes stiller elektronisk patientjournal krav til forandringer blandt faggrupperne

og hvorledes påvirkes de involverede parter og faggrupper ??

Når organisationer udsættes for forandringer, sætter det som regel gang i en række

mekanismer hos de personer som berøres af forandringen. Disse mekanismer kommer

ofte til udtryk som modstand, hvilket i relation til Elektronisk Patientjournal fører til

spørgsmålet:

• Er der modstand imod den Elektroniske Patientjournal ?? – hvordan er modstanden

opstået ?? og hvor stammer den fra ??

Modstand (i dette tilfælde mod forandring) er dog ofte et udtryk for og standardreaktion

på, at der sker noget andet end det man har planlagt og det er derfor også relevant at

komme omkring følgende:

• Hvordan man kan arbejde med planlagt forandring i relation til EPJ og hvad man skal

være opmærksom på i en forandringsproces ??


Side 5

Afgrænsning:

Opgaven er afgrænset til at omhandle de nævnte punkter i problemformuleringen som er:

Forandringsparathed

Modstand mod forandring

Metoder og modeller til at arbejdet med forandring

Overvejelserne omkring ovenstående punkter vil primært sættes i relation til den aktuelle

forandring, som er den elektroniske patientjournal. Dog vil generelle forhold omkring

sygehuset som organisation og problemstillinger vedr. forandringer i et generelt

perspektiv blive inddraget, i det forhold det hjælper med til en bedre forståelse.

Af andre forhold som kunne være interessante i relation til opgavens problemstilling kan

nævnes muligheden for at foretage så store skift i organisationens kultur og struktur, at

man opnår en tilstand af konstant forandringsparathed. Dette er dog fravalgt af hensyn til

opgavens omfang.


Side 6

Metode:

Indsamling af data som grundlag for opgavens teoretiske behandlinger tager

udgangspunkt i følgende afdelinger på Herning Sygehus:

Ortopædkirurgisk afdeling T

Kirurgisk ambulatorium

Modtagelsen

Disse udgør tilsammen den gruppe, som i øjeblikket kører pilot med den første udgave af

den elektroniske patientjournal og tæller samlet ca. 130 medarbejdere, primært fordelt på

læger, sygeplejersker, sekretærer og social- og sundhedsassistenter.

Da jeg ikke i forvejen har kendskab til Herning Sygehus, var en vigtig opgave i relation til

metode, at sørge for et repræsentativt vurderingsgrundlag i form af kvantitative data men

også kvalitative data for at nå i dybden med evt. problemstillinger.

På det kvantitative område er der derfor udarbejdet et spørgeskema (se bilag 1) som er

fordelt til samtlige medarbejdere på de 3 afdelinger, og hvor antallet af respondenter,

efter en forlænget svarfrist, nåede op på godt en ¼ del af de ansatte. Svarene fremgår af

bilag 2

På det kvalitative område er der foretaget selvstændige interviews med 3 af de mest

centrale personer i forhold til arbejdet med EPJ, og som hver især har repræsenteret de

3 væsentligste faggrupper. Disse 3 personer er:

Tidligere administrerende overlæge: Søren Falstie Jensen (flyttet til Randers

Centralsygehus pr. 1/9-02)

Udviklingssygeplejerske: Pia Kristensen

Ledende lægesekretær: Marianne Knudsen

Samtlige har været (og er - med undtagelse af Søren Falstie) involveret i projektets

arbejdsgruppe og notatudviklingsgruppe, som har været de mest aktive arbejdsgrupper i

EPJ projektet. De enkelte interview har ca. haft en times varighed og spørgsmålene som

er blevet behandlet kan ses i bilag 3.


Side 7

Forandringsparathed set udfra et teoretisk synspunkt.

Hvis vi overordnet betragter sygehusvæsenet som organisation er det, som nævnt i

indledningen, tydeligt at sygehuse er meget komplekse organisationer4 hvilket kommer til

udtryk i:

- de mange typer af medarbejdere og specialister

- opgaverne i form håndtering af et bredt spektrum af sygdomme og akutte hændelser

- repertoiret af behandlings- og plejeformer

- den organisatoriske struktur i form af arbejdsdeling og rutiner

Selvom kravene fra sygehusenes omverden strammes, og der som nævnt tidligere også

sættes spørgsmålstegn ved sygehusvæsenets opgavevaretagelse, prioritering, struktur

og funktion og selvom sygdomsmønstre også skifter over tid, som betyder at sygehusene

skal ændre behandlingsteknikker og prioriteter, må den overordnede opgavevaretagelse,

at behandle sygdomme, antages at forblive det primære grundlag. Dette må samtidig

betyde, at sygehusenes omverden forbliver relativ stabil i forhold til opgavevaretagelsen,

og sygehuse kan derfor betegnes iflg. Mintzberg som et fagbureaukrati.

Fagbureaukratiet er traditionelt præget af horisontal specialisering og decentralisering5

hvor formen forekommer som mange mindre enheder med svag indbyrdes kontakt.

Bakke og Fivelsdal kalder også dette for et ”professionsbureaukrati” eller professionelt

bureaukrati, idet professioner spiller en vigtig rolle i arbejdskernen og koordinering sker

gennem standardisering af fagkyndighed.

Allerede her kan vi identificere nogle interessante problemstillinger i forhold til

forandringer indenfor sygehussektoren, for ændringer i sygehusets kontekst som påvirker

hele organisationen, vil opleve modstand i en organisation, hvor magtcentrene er

placeret i den operationelle kerne, og hvor fokus primært er på perfektion og

videreudvikling indenfor det konkrete fagområde og speciale. De problematiske

konsekvenser af fagbureaukratiet og sygehusenes struktur, er derved en manglende

evne til fornyelse og forandring, som overskrider den faglige specialisering6. Som

4 Hildebrandt, Schultz: ”Fokus på sygehusledelse”, 1997 5 Bakka, Fivelsdal: ”Organisationsteori”, 1993 6 Hildebrandt, Schultz: ”Fokus på sygehusledelse”, 1997


Side 8

resultat af dette er det derfor også nærliggende, at forandringer som har til formål at

styrke tværfaglige processer, og som til en vis grad flytter fagligt ansvar, er meget

vanskelige i en så tung og faglig institutionskultur som sygehusvæsenet, og har derved

risiko for at blive en meget tung proces.

Den svage indbyrdes kontakt mellem afdelinger er dog ikke en hindring for lokalt

inspirerede forandringsforslag. Tværtimod vil der indenfor et kompleks og

professionsdomineret system fødes mange forbedringsforslag7, men disse vil igen være

bundet til perfektion og yderligere specialisering indenfor afdelingen. Initiativer som

rækker ud over afdelings egne ”grænser” vil typisk blive sorteret fra fordi de møder

modstand fra andre afdelinger, mangler overensstemmelse med den overordnede

struktur eller bryder med etablerede traditioner. Evnen til fornyelse kan altså påstås at

blive ”fanget” af systemets kompleksitet.

7 Hildebrandt, Schultz: ”Fokus på sygehusledelse”, 1997


Side 9

Organisatorisk påvirkninger ved EPJ:

Indførelse af EPJ på sygehusene vil betyde forandringer i form af nye arbejdsrutiner og

processer, og et af de absolut mest fremtrædende, er skiftet fra et monofagligt synspunkt

til et mere tværfagligt orienteret samarbejde, som jf. forgående afsnit netop bryder med

etablerede traditioner.

Gengivet fra Amtsrådsforeningen og DSI: "Arbejdsgangsanalyser"

Som det er illustreret i ovenstående model indgår sekretær funktionen også som en

faggruppe – men i forhold til større organisatoriske og proces orienterede konsekvenser

og påvirkninger, giver denne gruppe ikke anledning til helt så radikale påvirkninger.

Kigger man herimod isoleret på læge- og plejegruppen, kan der identificeres flere forhold,

som vil blive påvirket af en elektronisk, og herunder forstået tværfaglig, journal.

Illustrationen viser, at man går fra en monofaglig samarbejdsrelation, som har været den

dominerende arbejdsform i mange år, til at etablere nye relationer mellem fag, som har

vidt forskellige fagkulturer. Dette alene er faktisk ikke kun medvirkende til at ændre

arbejdsprocesserne, men giver samtidig muligheden for decideret organisationsudvikling,

da det bryder med mange års dominerende tankegang.

Det er klart at en ændring i et sådan omfang vil betyde, at der er en del forhold man skal

være opmærksom på i en sådan proces. Nogle af disse som specielt er relateret til

organisatorisk forhold kunne være:8

8 Artikel: Ugeskrift for læger: ”Fælles dokumentation – efter tværfaglig model”


Side 10

Det er vigtigt at være bevidst om organisationsforandringer og kulturforskelle

mellem faggrupperne. Det at indføre en tværfaglig problemorienteret EPJ kan

skabe usikkerhed om arbejdsform og samarbejdsrelationer.

Fælles forståelse af den problemorienterede tankegang har i praksis vist sig svært

for både lægegruppen og plejegruppen at demonstrere i den kliniske

dokumentation.

Den problemorienterede og tværfaglige EPJ medvirker altså til forholdsvis store

ændringer i både arbejdsform og samarbejdsrelationer, hvor specielt forholdet og

fagkulturen mellem lægegruppen og plejegruppen bliver påvirket og derfor er

kulturforskelle også et område som man i høj grad er nødt til at være bevidst om.

Kulturelle forskelle: Ét af de oplevede problemer i forhold til tværfagligheden i dokumentationen er bl.a., at

lægerne har haft svært ved at opnå forståelse for, at sygeplejerskerne har skullet bidrage

til hvad der traditionelt er blevet opfattet som deres journal. Det har altså været svært for

lægerne at acceptere brugen af SKS9 til at beskrive og strukturere problemer, som er

diagnosticeret af andre end en fagfælle10. I mange tilfælde opfattes sygeplejerskernes

dokumentation ligefrem som så lidt relevant, at man fra lægernes side, har ønsket at

frasortere den helt i deres visning af journalen. Dette er også tilfældet på Herning

Sygehus, hvor mange læger vil sige, at det er fuldstændig unødvendigt for dem at blive

konfronteret med plejefaglige data og vurderinger11. Resultatet af en sådan holdning

bliver derfor følgelig, at der i systemet arbejdes med flere måder, at vise konkrete patient

data, hvor lægerne i systemet måske kun ser deres egne data, selvom sygeplejerskens

data ligger i systemet – disse bliver simpelthen af systemet i det konkrete tilfælde sorteret

fra.

Denne holdning blandt lægerne bidrager yderligere til, at der blandt sygeplejerskerne

også opstår nogle barrierer i forhold til en tværfaglig journal. Nogle sygeplejersker har

f.eks. generelt haft barrierer mod at tilføje noget til lægers beskrivelser af

9 SKS: Står for ”Sundhedsvæsenets klassifikationssystem” og bruges til at registrere relevante patientoplysninger udfra en fælles standard 10 Artikel: Ugeskrift for læger: ”Fælles dokumentation – efter tværfaglig model” 11 Interview Søren Falstie & interview Pia Kristensen


Side 11

problemstillinger12, hvor dette måske skyldes netop førnævnte fagkultur med en fastlåst

traditionel arbejdsdeling og magtstruktur.

For at opnå forståelse for de konflikter som eksisterer i de 2 fagkulturer giver

nedenstående model et godt billede:

Styringskriterier Lægers faglige styringslogik Sygeplejerskers faglige

styringslogik

Produktionens

succeskriterier

Succes er relateret til det

enkelte behandlingstilfælde

og de her foretagne faglige

skøn

Succes er relateret til

patientrelationen og den hertil

knyttede etik

Opfattelse af

lægens effektivitet

Læger bør vurderes på deres

objektive faglige resultater

Læger bør vurderes på deres

evne til at behandle patienter

klinisk som psykologisk

Informations-

anvendelsesnormer

Styringsinformationen skal

være logisk konsistent og

relevant, gerne kvantitativ

Styringsinformation skal være

praktisk, produktionsnær og

patientrelateret

Organisations-

opfattelse

Læger opfatter organisationen

som et bureaukratisk hierarki,

der vil begrænse deres

faglige udfoldelse

Sygeplejersker opfatter

organisationen som middel til at

opfylde patienternes

behandlingsbehov

Personaleledelse Ledere skal vejlede yngre

fagfolk gennem gode

eksempler og ”mester-

vejledning”

Ledere skal skabe de bedste

betingelser for samarbejde og

produktion

Frit gengivet efter tabel fra Bentsen, Borum… "Når styringsambitioner møder praksis"

Selvom disse faggruppe-relaterede opfattelser nok er sat en smule på spidsen, er der

helt sikkert også en del sandhed i udsagnene og umiddelbart signalerer udsagnene, at

der holdningsmæssigt er meget stor afstand og bekræfter i høj grad at kulturen er en

vigtig faktor.

Kigger vi på informationsanvendelsesnormen, hvor det er muligt at drage en parallel til

den tværfaglige journal, er det interessant at lægerne ønsker kvantitative data og

12 Artikel: Ugeskrift for læger: ”Fælles dokumentation – efter tværfaglig model”


Side 12

information, som er struktureret i en grad som muliggør genbrug. Derimod er

sygeplejegruppen mere interesseret i mere patientrelaterede informationer af mere

praktisk karakter og mere beskrivende data omkring den aktuelle patient og patientforløb.

Begge disse typer af informationer skal imidlertid placeres i den samme journal og

derved understøtte helheden i patientforløbet. Men disse data og informationer vil være

forskellige og set fra f.eks. lægens synspunkt, vil de informationer som plejegruppen

bidrager med, i nogle tilfælde være mere eller mindre ligegyldige.

Ønsket omkring information hænger dog godt sammen med vurderingen af lægens

effektivitet og succeskriterier. Set udfra lægens synspunkt fortæller tabellen at lægens

effektivitet bør vurderes på de objektive faglige resultater, hvorimod den fra

sygeplejerskens synspunkt bør vurderes udfra lægens evne til at behandle patienten

klinisk som psykologisk. Informationsindhold til en patientjournal udfra begge disse

effektivitetsbetragtninger kan sagtens indgå i en journal, problemet er imidlertid, at de

holdningsmæssigt vil være forskellige og derved ikke vil kunne bruges entydigt til en

tværfaglig vurdering. Igen vil resultatet være, at sygeplejerskens data og vurderinger til

en vis grad vil blive sorteret fra, da disse data ikke i særligt omfang vil kunne benyttes til

at opnå lægens mål. Succeskriterier i tabellen bekræfter ligeledes dette forhold, idet

disse også er baseret på vidt forskellige opfattelser. For lægen er succes baseret på

enkeltstående tilfælde i forholdet til behandlingen og de tilknyttede faglige skøn, hvor

sygeplejersken baserer succes på relationen til patienter og de etiske forhold omkring

disse og det er helt tydeligt, at den nedskrevne dokumentation omkring patienten derfor

vil blive baseret på nogle vidt forskellige mentale modeller.

Som tidligere nævnt, er disse forhold nok sat lidt på spidsen. Omfanget af forskellene kan

naturligvis divergere i forhold til afdelinger, værdinormer osv. og mange af problemerne

skyldes måske netop også, at holdningsbearbejdningsprocessen aldrig har været

igangsat, da man tidligere måske slet ikke har arbejdet med principperne for

tværfaglighed og dermed organisationsudvikling.

Kigger man på Herning Sygehus peger meget på, at der mellem faggrupperne også

eksisterer kulturelle barrierer. I hvert fald er det konstateret, at man ikke på nogen måde

tidligere har arbejdet tværfagligt med papirjournalen og dermed ikke fælles


Side 13

dokumentation. Iflg. Søren Falstie13 har søjlefunktionen været ganske massiv hvor

sygeplejerskerne har haft deres plejekardex og lægerne har så haft en anden journal og

der har aldrig været nogen diskussion om, at det har været lægernes journal og

sygeplejerskernes kardex, så dokumentation omkring patienten har været klart opdelt på

faggrupper. Som tidligere nævnt har (og er) holdningen blandt mange læger også, at

sygeplejerskens plejefaglige data og vurderinger ikke kan bruges til noget, hvilket netop

indikerer, at de data og informationer som opfattes af plejepersonalet som relevante i

forhold til succeskriterier, effektivitet og informationsanvendelsesnormer ikke harmonerer

med lægernes.

Holdningen omkring journalen som lægens redskab/værktøj er altså hos lægegruppen

meget stærkt forankret og bevægelsen væk fra den traditionelle journalføringsmetode, til

en problemorienteret fælles journal udgør på mange måder nærmest et reelt

paradigmeskift.

13 Interview Søren Falstie


Side 14

Det tværfaglige problem:

Forandringen som sygehusene, og Herning Sygehus, gennemgår i forbindelse med EPJ

er ret så gennemgribende. EPJ projektleder Jens Andersen fra Ringkøbing Amt

kendetegner EPJ som den største (og måske eneste) chance for virkeligt at ændre på

den måde tingene foregår og hans holdning støttes af Søren Falstie, som betegner EPJ

som århundredets største tværfaglige projekt14.

Forudsætningen for at forandringen skal lykkedes og tværfagligheden opnås er dog, at

der blandt faggrupperne sættes spørgsmålstegn ved den måde tingene foregår på i dag.

Der er med andre ord tale om et kulturskift, og om midlet for opnåelse af tværfaglighed i

EPJ derfor skal ses som en tilpasning af organisationen eller om der rent faktisk er tale

om et paradigmeskift og transformation, vil være et definitionsspørgsmål.

Betragter vi transformation forstås dette som gennemgribende forandringer i en

organisation, der påvirker de enkelte individers tænkemåde15, hvor individernes

holdninger og værdier ændres og der skabes et nyt kollektivt paradigme og en ny

virkelighed, der opfattes udfra nye perspektiver. Herimod kan tilpasning forstås som

korrigerende handlinger i organisationens virkemåde og rutiner, uden der ændres ved

individernes adfærd. Man går altså fra én tilstand til en anden, uden at der ændres ved

grundlæggende værdier, adfærd og holdninger. En tilpasning vil i denne situation, kunne

sammenlignes med en papirjournals overgang til et elektronisk medie, uden hensyntagen

til grundlæggende kulturelle skift, hvilket netop kunne være et krav for at opnå

tværfaglighed. Måden at arbejde med journalen vil derfor stadig være den samme.

Journalen vil blive opfattet som lægens journal, hvor lægen vil bidrage med

informationer, og der vil således ikke være behov for nogen former for

adfærdsændringer. Men dette er selvfølgelig ikke hensigten med EPJ, hvor idéen med

tværfagligheden i journalen netop skal være, at hvis samtlige faggrupper kan bidrage

med informationer omkring patienten, vil man opnå et væsentligt bedre

vurderingsgrundlag.

14 Interview Søren Falstie 15 Banner, Gagne: ”Designing effective organizations”, 1995


Side 15

Der ønskes altså med EPJ at sætte spørgsmålstegn ved den måde tingene foregår på,

og der ønskes at ændre ved folks holdninger, værdier og opfattelser. Dette giver

imidlertid, som tidligere nævnt, udfra et teoretisk synspunkt en række problemer med et

personale som er præget af professionelle og specialister. Specialister og professionelle

er måske nok kreative og innovative indenfor deres respektive fagområde og

organisatoriske domæne, men så snart nye ideer vedr. organisatoriske rutiner og

processer overskrider de faglige rationaler, opstår der en betydelig udfordring16. Det

betyder også, at ideer typisk vil være præget af et ”tunnelsyn” og vil være bud på

forbedringer, som ikke tager andre dele af systemet og dermed organisationen i

betragtning og resultatet vil være suboptimering.

En stor del af årsagen til at netop denne holdning, skyldes specialisering på sygehusene,

idet specialister opdrages til at begribe en udvalgt del af verden ud fra et specielt sæt af

begreber17. Hvad der ligger uden for dette specialiseringsområde er både mindre

interessant men også sværere at bearbejde ved hjælp af det i forvejen etablerede

fagsprog. Et andet forhold er fagspecialisternes længerevarende uddannelse og træning i

løsning af bestemte typer af komplekse opgaver18, hvor sygdomsbehandling er indkodet i

rutiner, procedurer og normer der systematisk videregives.

Muligheden for at lære foreligger naturligvis, men rammerne hvori læringen kan foregå

problemfrit, er altså indenfor rammerne af ens specialefelt og man er således dårlig til at

lære udenfor disse.

Forholdet og problemer forbundet med dette, skal måske nok ses lidt i lyset af, at

søjlefunktionen og silo tænkningen på sygehusene har været og er ret massive.

Strukturen har derfor også mere eller mindre legaliseret, at læring foregår indenfor de

enkelte specialer, uden at gå på tværs af faggrupperne og det er præcis her EPJ kan

adskille sig.

Problemet er dog ret stort, når det må konstateres, at samtlige processer, arbejdsgange

og måder at dokumentere patientforløb på, indtil nu har været monofaglige og derved

optimeret uden hensyntagen til, at andre faggrupper end dem selv skulle bidrage med

data.

16 Hildebrandt, Schultz: ”Fokus på sygehusledelse”, 1997 17 Hildebrandt, Schultz: ”Fokus på sygehusledelse”, 1997 18 Hildebrandt, Schultz: ”Fokus på sygehusledelse”, 1997


Side 16

Hvad disse udfordringer angår har Herning Sygehus heller ikke været meget anderledes

og retter vi blikket mod det indbyrdes forhold mellem lægegruppen og plejegruppen, er

det også 2 vidt forskellige måder at føre journal på, der nu møder hinanden. ”Lægerne

har været meget kronologiske i deres journalføring og dokumentation hvor det for plejen

mere har været et spørgsmål om, at de har ført deres mere problemorienterede tilgang

med at beskrive problemet, lave en handling og evaluere. Systemerne kan godt bindes

sammen men det er 2 forskellige måder at gøre det på og der kan godt være nogle

brydningsproblemer”19. Altså tyder det på, at måden man dokumenterer patientforløb på,

grundlæggende har været forskellige, og da man samtidig også må formode, at disse

gennem tiden har gennemgået forandringer og er blevet optimeret udfra et monofagligt

synspunkt, vil ændringer være endnu sværere at acceptere. Meget tyder dog også på, at

man måske nok er klar over dette. Iflg. Søren Falstie20 gjorde man f.eks. en stor fejl, da

sygeplejegruppen forsøgte at forberede sig til EPJ’en, ved at nedsætte en gruppe kaldet

sygeplejerskernes amtslige dokumentationsgruppe. Formålet med dette arbejde var at

lave strukturerede beskrivelser af dokumentation i sygeplejen og derved danne

grundlaget for sygeplejens medvirken i EPJ, idet argumentationen var, at de var bagefter

i en struktureret journalhåndtering. Problemet var, at arbejdet foregik monofagligt, hvor

sygeplejerskerne bare kørte på, da lægerne på dette tidspunkt heller ikke var specielt

interesseret i at deltage, selvom der lige præcis her kunne ha’ været behov for at køre et

sådant forløb tværfagligt.

Betragtningen er også rigtig, men problemet skal måske nok også ses lidt i lyset af

kommentaren omkring, at lægerne på dette tidspunkt ikke var specielt interesseret i at

deltage, for flere ting peger også i retning af, at lægernes engagement er et generelt

problem.

Engagement kan dog retfærdigvis tolkes på flere måder. En ting er lægernes velvilje til

og motivation for at deltage i arbejdet og en anden ting er muligheden for at afsætte

ressourcer til et projekt i denne størrelsesorden - altså et tidsmæssigt hensyn.

Situationen i pilot afdelingen på Herning Sygehus er netop, at der i øjeblikket opleves et

meget stort arbejdspres i forhold til nogle overordnede politiske beslutninger omkring

f.eks. udvidet frit sygehusvalg, hvorfor nedbringelse af ventelister prioriteres meget højt21.

19 Interview Søren Falstie 20 Interview Søren Falstie 21 Interview Marianne Knudsen


Side 17

Turbulensen er også meget udpræget, idet man også mister både en overlæge og en

administrerende overlæge, og samtidig med dette bringer ekstra arbejdskraft til

afdelingen i form af svenske læger via et vikarbureau. Der eksisterer derfor også en

forståelse for, at lægerne har meget travlt og derved ikke har tid og overskud til at

involvere sig i stor grad22. Men tiden er ikke det eneste problem. Ved et spørgsmål

omkring det manglende engagement fra lægegruppens side måske kunne skyldes, at

lægerne primært er fagligt fokuseret i forhold til deres speciale og forbedring af dette,

frem for at arbejde med holdninger og forståelse for f.eks. sygeplejegruppens

arbejdsmetoder er svaret dog også at: ”Der er ikke tradition for i lægegruppen, at nu

sætter vi os ned og snakker om det her. Ikke før problemet er der. Det der med at sidde

på forhånd og snakke stolpe op og ned – og hvad gør vi nu med det…og jeg har det

sådan og…det er der ikke tradition for. Man møder ikke op til de ting, og jeg vil igen sige

det er ikke den rene uvilje – det er det altså ikke – det er et tids spørgsmål. Men de har

heller ikke tradition for det”23. Tiden bliver igen brugt som argument, men der trækkes

alligevel et andet forhold frem her, som indikerer, at lægerne ikke har haft tradition for at

involvere sig i andet end monofaglige forhold.

Samtlige disse forhold må siges, at passe godt sammen med det teoretiske synspunkt,

som tidligere er nævnt, at fagspecialister har et udpræget ”tunnelsyn” og derfor kun

arbejder med forbedringer indenfor eget felt. Søren Falstie er ligeledes inde på, at det der

nok bliver sværest er: ”at få lægerne til at ’æde’ tværfagligheden”24 og i kraft af at

holdningen er sådan, er det selvfølgelig kun en forstærkende effekt i forhold til et i

forvejen lavt engagement fra lægesiden. Ved spørgsmål om, hvilke faggrupper der er de

bedste bidragere i forhold til at skabe tværfaglighed i journalen er svaret heller ikke

overraskende, at det er pleje- og sekretærgruppen. ”Vi har jo også – det har jeg ikke fået

nævnt – der er også nedsat det der hedder review grupper – bredt sammensatte grupper

fra alle specialer i amtet med repræsentanter af læger og sygeplejersker, som hele tiden

har kunnet komme med deres indsigelser. Og der kan jeg også kun sige hver gang –

jamen der er ikke repræsentation af lægerne. Så det er ikke fordi der ikke er skabt

muligheder indtil nu, for at kunne komme i nogle fora, hvor man har kunnet bidrage, men

22 Interview Marianne Knudsen 23 Interview Marianne Knudsen 24 Interview Søren Falstie


Side 18

de har ikke været der – lægerne”25. Det bekræftes også ved: ”at der i lægegruppen har

været stor bekymring over, hvordan man skal forholde sig til EPJ – og at få dem (red.:

lægerne) til at spille med på en positiv måde, det har været, og er, en stor stor opgave”26.

Konklusionen er, at der er en hel række forhold som giver anledning til problemer med

arbejdet om at opnå tværfaglighed og de fleste af disse ser ud til at være forbundet med

lægerne. Lægerne har tilsyneladende ikke taget imod systemet, og har heller ikke brugt

den fornødne tid til at sætte sig ind i tingene og derved været med til at præge

processen27. Lægernes vilje til at være reflekterende og selvkritisk ser derfor ikke ud til at

være til stede. Dette må ses som et stort problem, da formålet og intentionen med EPJ er

at gøre journalen, også som arbejdsredskab for lægerne, endnu bedre og det kan derfor

godt være svært at forstå, hvad det er for mekanismer der træder i kraft som gør at

lægernes velvilje er så lav.

Strukturelle årsager: Et af områderne, som måske godt kan være en af grundene til lægernes modstand er, at

lægerne har ansvar for diagnostik, behandling og ordination, hvilket derved betyder at de

har det overordnede behandleransvar som også er et lovmæssigt ansvar. Samtidig er det

også kun lægen som har et lovkrav om at føre ordnede journaloptegnelser. Når dette

forhold er gældende, er det ligeledes også klart, at lægen er nødt til at kunne stole 100%

på journalen, for at kunne foretage sine vurderinger og som følge deraf, kan det måske

godt være problematisk at acceptere at andre end lægen selv tilføjer data i journalen.

Dette er formodentlig også årsagen til, at der ”aldrig har været nogen diskussion om det

er er lægens journal”28. Det er derfor også klart, at det virker som en meget stor

omvæltning, at de lægefaglige vurderinger nu skal foretages på baggrund af

informationer, som man ikke selv har bidraget med, og derved måske har en risiko for at

miste overblikket. Altså skal det ”legaliseres og accepteres, at andre end lægen også

bidrager til en fælles journal”29, og i denne sammenhæng også i hvilken grad – men igen

er det svært at finde niveauet, når lægerne ikke deltager i de grupper hvor forholdene og

indholdet diskuteres. ”Et stort problem har været, at plejen har arbejdet meget med at 25 Interview Marianne Knudsen 26 Interview Søren Falstie 27 Interview Pia Kristensen 28 Interview Søren Falstie 29 Interview Søren Falstie


Side 19

udvikle deres dokumentation (red.: tidligere nævnte dokumentationsgruppe) til plejen

som er utrolig omfangsrig, efter hvad jeg kan se – og jeg kan godt være nervøs for, at

plejen skyder over mål med deres ønske om dokumentation. Samtidig fremstår det som

om de har et ønske om, at de selv til deltage i diagnostik og vurderingsprocesserne – og

det kan de også langt hen af vejen, men stadigvæk er ansvar for diagnostik og

behandling lægens”30. Citatet er nærmest selvforklarende i forhold til problemet – plejen

fremkommer med et forslag om en radikal ændring af den traditionelle journalføring –

men lægen har ikke deltaget i udarbejdelsen af dette forslag, og der er ikke opnået

nogen form for konsensus for omfanget af de data, som lægen kan acceptere at

plejegruppen bidrager med.

Holdningsprægede årsager: Det lovmæssige krav er selvfølgelig et reelt problem, for med mindre loven generelt set

på dette område laves om, kan det godt retfærdiggøres, at lægerne har en følelse af, at

skal de stå til ansvar for vurderingen, skal informationerne som placeres i journalen være

deres. Men når dette er sagt, så er ”tunnel-synet” også et problem, for der er ikke nogen

tvivl om, at en del af de informationer som før har været delt op på plejens kardex og

lægernes journal, har været ens.” Man ønskede også specielt et system hvor man undgik

dobbeltregistreringer… ofte skrev lægen ”sådan og sådan” i journalen og sygeplejersken

skrev ”sådan og sådan”.. men i virkeligheden var det 2 systemer der skrev de samme

ting… og indimellem blev sygeplejerskens notater brugt som grundlag for et lægenotat i

den formelle journal”31. Altså kan der sagtens genbruges informationer og det eneste der

kræves, er at finde frem til disse informationer og strukturere disse i en fælles journal,

hvilket kræver et tværfagligt samarbejde. Men idéen mangler den nødvendige opbakning.

Som tidligere nævnt er holdningen blandt mange læger, at plejefaglige data og

vurderinger ikke kan bruges til noget i deres vurderinger, hvilket betyder, at lægernes

etablerede praksis fortsætter og der er derfor i høj grad brug for en

holdningsbearbejdning. Holdningen giver sig også klart udtryk i

spørgeskemaundersøgelsen, hvor lægegruppen, som den eneste er direkte uenig i

spørgsmålet omkring EPJ kan bidrage til forbedret samarbejde og mere hensigtsmæssig

arbejdstilrettelæggelse. Udfordringen er derfor, at få etableret en dialog, som bryder med

30 Interview Søren Falstie 31 Interview Søren Falstie


Side 20

den etablerede specialetænkning og sætter spørgsmålstegn ved den traditionelle måde

at opfatte journalen og vurderingsprocesser i forhold til patienten.

Læring som middel: Læring fremstår som en anvendelig metode til løbende holdningsbearbejdning og forsøg

på at ændre ved grundlæggende antagelser, værdier og holdning, hvilket netop kunne

være et middel, og er udfra denne betragtning medtaget i rapporten. Dette er imidlertid

forbundet med en række problemer indenfor det specialist felt som læge faggruppen

repræsenterer, og er også et problem i forhold til sygehusenes store kompleksitet.

Førstnævnte er et problem i forhold til føromtalte tendens mod at lægerne er meget

orienteret imod deres faglige speciale frem for tværfaglige organisatoriske processer.

Lægerne udvikler og forfiner kompetencer inden for deres specialiseringslogik, hvor nye

ressource- og styringsargumenter, ikke vil kunne hamle op med veletablerede og

velargumenterede behandlingsformer32 og at få dem til at bryde med disse kræver

betydelig udfordring. Den vigtigste årsag til at disse holdninger og værdier er så

udprægede og fast forankrede er, at disse er indlært gennem et langt uddannelses- og

træningsforløb33 og lægefaget som profession, bliver derved en meget robust kultur.

Betragter vi alligevel læring som begreb med henblik på at opnå en højere læring i

forhold til EPJ på tværs af faggrupperne, og med formålet om at der sættes

spørgsmålstegn ved den etablerede måde at dele journalen op i hhv. en lægefaglig og

plejefaglig del, er der behov for ”double-loop” læring.

Skellet mellem single- og double-loop læring er, at man indenfor rammerne af single-loop

arbejder med at opnå perfektion indenfor de eksisterende kompetencer, hvor man med

double-loop læring bryder med eksisterende normer, og er derved med til at udvikle helt

nye kompetencer og tankesæt hvilket er illustreret i nedenstående figur.

32 Hildebrandt, Schultz: ”Fokus på sygehusledelse”, 1997 33 Hildebrandt, Schultz: ”Fokus på sygehusledelse”, 1997


Side 21

Step 1

Step 2

Step 3

Step 2a

Double-loop Step 1

Step 2

Step 3

Single-loop

Step 1: Processen at opfange, scanne og monitorere signaler fra omverden Step 2: Sammenlign denne information i forhold til eksisterende normer Step 2a: Processen at sætte spørgsmålstegn ved, om de nuværende normer er hensigtsmæssige Step 3: Processen at igangsætte hensigtsmæssige handlinger

Gengivet fra Morgan: Images of organizations

Single-loop kendetegner derved meget præcis den måde lægerne arbejder med udvikling

indenfor eget felt, men så snart dette felt skal brydes til også at omfatte tværfaglighed, er

det nødvendigt at kunne reflektere over de nuværende normer.

I starten af afsnittet omkring ”Det tværfaglige problem”, blev der argumenteret for, at

opnåelse af en tværfaglig journal ville kræve en transformation af organisationen, og

dette kræver derfor også en høj grad af læring. Men i kraft af at lægernes velvilje til at

være reflekterende og selvkritiske ikke ser ud til at være til stede, er det heller ikke

realistisk, at man vil kunne gennemføre så radikale ændringer på så relativ kort sigt.

Opnåelse af evnen for double-loop læring, set udfra et tværfagligt synspunkt, er derfor

også mere et spørgsmål om et kultur skift, som retfærdigvis også bør behandles på et

helt andet plan end ved et EPJ projekt. Kulturelle skift i forhold til en planlagt forandring

vil dog blive behandlet i afsnittet omkring forandringsmuligheder senere i rapporten.

Lægernes modstridende holdninger og manglende velvilje i forhold til at opnå

tværfaglighed er dog formodentlig ikke den eneste barriere der skal overvindes for at

opnå succes med EPJ, på trods af den er betydelig. I det følgende vil det derfor blive

behandlet, hvilke andre mekanismer der træder i kraft i en organisation, der oplever

forandringer, og disse vil blive sammenholdt med situationen på Herning Sygehus.


Side 22

Modstand mod forandring:

Når man taler om modstand mod forandring, forsøger man ofte at finde årsagen til

hvorfor denne modstand i første omgang overhovedet er opstået ved at kigge på

organisationens opbygning.

Ofte er det således, at modstand mod forandring er langt mere hyppigt forekommende i

mekaniske organisationer, som er kendetegnet ved en bureaukratisk opbygget struktur

og hvor kulturen ikke ligefrem støtter innovativ og kreativ tænkning. Herimod er en

organisk organisation kendetegnet ved åbne og fleksible former for organisation og

ledelse34 hvor kreativitet og modenhed blandt medarbejderne styrkes og dyrkes.

En af årsager til at modstand forekommer oftere i mekaniske organisationer er, at

strukturen indebærer en høj grad af formalisering og regelstyring, som kan bevirke, at

medarbejderne har mindre tillid og er mindre loyale overfor ledelsen. Herimod er

strukturen i organiske organisationer mere åbne for forandringer pga. en væsentlig lavere

grad af regelstyring og formalisering.

Afhængig af hvilken organisationsform der derfor er tale om, er det logisk at evt.

modstand og barrierer mod forandring skal behandles forskelligt, og derfor er det også

interessant hvilken type sygehusene tilhører.

Vi har allerede tidligere konkluderet, at sygehusene er et fagbureaukrati samtidig med at

det er en meget kompleks organisation hvor der er mange regler og regulativer som skal

følges – hvilket klart peger i retning af en mekanisk organisation. Sygehusene er dog

samtidig også organiseret efter specialer, hvor beslutninger i relation til disse specialer,

er lagt ud til de enkelte afdelinger og specialist funktioner, hvilket betyder at

frihedsgraderne indenfor de enkelte sektorer er store, hvilket peger i retning af en

organisk organisation. En organisk organisation udmærker sig også ved, at de fleste

forandringsforslag ofte kommer nedefra og er opstået som lokalt inspirerede ideer, hvilket

igen bekræfter forholdet, da ændringsforslag, ideer og initiativer ofte opstår indenfor

specialer og indenfor et lokalt kontekst35. De fleste af disse ideer og initiativer bliver dog

som regel kun gennemført, hvis de ikke har konsekvenser ud over den lokale enhed eller

specialet. Er det tilfældet sorteres de nemlig ofte fra pga. manglende overensstemmelse 34 Morgan: ”Images of organizations”, 1997 35 Bentsen, Borum...: ”Når styringsambitioner møder praksis”, 1999


Side 23

med den eksisterende struktur eller som følge af modstand fra andre afdelinger eller

specialer.

Sygehusene kan altså med rette siges både at indeholde mekaniske og organiske træk

afhængig af på hvilket niveau de anskues og når vi skal konkludere, I hvor stor

udstrækning vi kan forvente modstand mod forandring er det derfor også vigtigt hvilket

kontekst forandringen er tilstede i.

Den elektroniske patientjournal kendetegner sig ved både at have berøringsflade med

sygehuset som organisation, hvor interessen for systemet går helt op på amtsligt

forvaltningsniveau, men også på afdelingsniveau, hvor faggrupperne bliver berørt af nye

arbejdsgange. EPJ’en påvirker altså hele organisationen og kan derfor ikke betegnes

som et system der er opstået i et lokalt kontekst eller er lokalt inspireret, idet den klart har

konsekvenser på tværs af specialer og faggrupper. Tværtimod betegnes indførsel af EPJ

som en meget politisk betonet beslutning, der er blevet forceret i det øjeblik beslutningen

er blevet truffet og som man ikke føler man har haft nogen reel indflydelse på36. Kigger

man lidt længere op i systemet, foreligger der også et krav på nationalt plan, om at EPJ

skal være udbredt på samtlige af landets sygehuse inden udgangen af 2005, hvilket

selvfølgelig også er en betydelig presfaktor. Vi kan derfor også konkludere, at i og med

EPJ er en central styret beslutning udenfor afdelingens kontekst, må der forventes

modstand.

Klassiske grunde til modstand: Når vi beskæftiger os med modstand mod forandring, er det vigtigt at personerne som

giver udtryk for modstand, ofte gør det udfra grunde de selv synes er rimelige, selvom

disse ikke svarer til organisationens eller projektets mål. Man er med andre ord måske

ikke i stand til at kunne se det rationelle i løsningen, fordi der er andre følelser som spiller

ind og dette kommer naturligvis i vejen for planlagte forandringer.

Rosabeth Moss Kanter er én af de organisationsteoretikere som har arbejdet med hvilke

forhold der kan være skyld i at folk yder modstand mod forandring, og har opstillet 10

klassiske grunde for modstand37:

36 Interview Søren Falstie, interview Marianne Knudsen & interview Pia Kristensen 37 Kanter: ”Evolve [s. 274]”, 2001


Side 24

1. At tabe ansigt: Frygt for at værdigheden bliver undermineret, en hædersplads

fjernet. Forlegenhed, fordi forandringen føles, som om man bliver stillet til skue for

tidligere fejltagelser igen.

2. Kontroltab: Vrede over, at beslutningerne bliver taget ud af ens hænder, magten

går et andet sted hen

3. For meget usikkerhed. En følelse af, at man ikke ved, hvor forandringen fører hen,

hvad det næste bliver – en følelse, som om man går ud over en klippe med bind

for øjnene

4. Overraskelse. Man går automatisk i forsvarsstilling – ingen forvarsler, ingen

chance for at blive klar

5. Forskelseffekten. Afvisning af forandringen, fordi den ikke passer ind i de

eksisterende mentale modeller, virker underlig og ukendt og sætter

spørgsmålstegn ved ellers vedtagne vaner og rutiner

6. ”Kan jeg klare det?”. Bekymring over fremtidig kompetence, bekymring over, om

man stadig vil have succes efter forandringen.

7. Bølgeeffekten. Irritation over, at man bliver afbrudt i andre aktiviteter, og at det

påvirker udførslen af opgaver, der ikke har noget med sagen at gøre.

8. Mere arbejde. Modstand mod, at der skal gøres flere ting, læres nye ting, og at der

ikke er tid nok til det.

9. Tidligere uvilje. Minder om tidligere tiders fjendtligheder eller problemer, som

aldrig blev løst.

10. Reelle trusler. Vrede over, at forandringen vil være årsag til virkelig smerte og

skabe klare tabere

Retter vi blikket mod Herning sygehus kommer disse ”modstands-grunde” også i spil i

forhold til EPJ og disse vil derfor i det følgende blive behandlet.

Ad. 1: At tabe ansigt:

Det kan diskuteres hvorvidt værdigheden vil blive undermineret i forhold til EPJ. Dog er

det klart, at der indenfor sygehusvæsenet eksisterer en ”rangorden”, hvor lægegruppen

står øverst i kraft af at disse har det overordnede ansvar overfor patienterne og dermed

ansvar for diagnostik. Den tværfaglige del af journalen berører dette punkt, hvor det bl.a.

nævnes, at det fra plejens (sygeplejerskernes) side fremstår som et ønske, at de vil


Side 25

deltage i diagnostik38 og dette kan måske fra lægegruppens side fornemmes som en

forskydning af magtbalancen. Der er dog ikke andre direkte forhold som peger på at

dette er tilfældet.

Ad. 2: Kontroltab:

Punktet omkring kontroltab hænger lidt sammen med den forgående. EPJ’en lægger op

til, at samtlige faggrupper skal levere indhold til journalen, hvor det tidligere kun har

været lægen. Lægen skal derfor omstille sig til at foretage de faglige skøn og vurderinger

omkring patienten baseret på andre faggruppers bidrag, hvilket holdningsmæssigt kan

være svært at acceptere, når opfattelsen tilmed blandt mange læger er, at de plejefaglige

data og vurderinger ikke kan bruges til noget39. Man føler måske derfor ikke, at man har

det samme grundlag til at tage beslutningerne, idet ansvaret for relevant information

delvist placeres andre steder. Det pudsige er dog imidlertid, at lægegruppen har haft og

har alle mulighederne for at deltage i arbejdet omkring EPJ, men har stort set meldt sig

helt ud og har kun i begrænset omfang deltaget i møder, reviewgrupper og lign40.

Lægegruppen vil derfor heller ikke kunne gøre sin indflydelse gældende og følelsen

omkring kontroltab vil dermed kun blive forstærket.

Forholdet blandt lægegruppen til EPJ som arbejdsredskab kommer også tydeligt til

udtryk i spørgeskemaet, hvilket godt kan relateres til følelsen af kontroltab. F.eks. er

lægegruppen, som den eneste, uenig i spørgsmålet om EPJ giver en forbedret

kommunikation og arbejdsorganisering mellem faggrupperne. Samme billede gør sig

gældende ved spørgsmålene om arbejdet med EPJ opleves som meningsfuldt og om

EPJ vil bliver oplevet som en forbedring i det daglige arbejde, hvor begge disse også

peger imod uenig. Svarene passer desuden også godt sammen med spørgsmålet om

EPJ kan bidrage til forbedret samarbejde og mere hensigtsmæssigt

arbejdstilrettelæggelse, hvilket lægegruppen, igen som de eneste, er uenige i 41.

Ad. 3: For meget usikkerhed:

38 Interview Søren Falstie 39 Interview Søren Fasltie 40 Interview Pia Kristensen & interview Marianne Knudsen 41 Der gøres opmærksom på, at svarene fra lægegruppen ikke med sikkerhed kan benyttes som udtryk for holdninger fra hele lægegruppen, da svarprocenten fra lægerne er minimal. Udtrykkene er dog alligevel medtaget her, da de adskiller sig kraftigt fra de resterendes udtrykte holdning og i øvrigt stemmer godt overens med både interviews og anden litteratur.


Side 26

Der er ingen tvivl om, at der er en del usikkerhed forbundet med EPJ. Alene det faktum,

at mulighederne som åbner sig i forbindelse med EPJ bl.a. omkring tværfaglighed og

anderledes udnyttelse af ressourcer, er meget radikale ændringer i forhold til etablerede

strukturer og arbejdsgange, og vil betyde en del usikkerhed.

Fra centralt hold, og for den sags skyld også fra nationalt hold, forsøger man helt klart at

formidle budskaberne omkring fordele og muligheder med EPJ, men området er stort og

specielt på det organisatoriske område er det svært at overskue det hele ”up-front”. På

Herning Sygehus er opfattelsen også, at man først rigtigt kan begynde at forholde sig til

EPJ’en når man kommer i gang med at bruge det42, hvilket jo i sig selv kan være et stort

problem i forhold til at forberede folk på en planlagt forandring. Fra

spørgeskemaundersøgelsen ser det heller ikke ud til, at der er et overvældende

kendskab til de overordnede målsætninger og forventede resultater for EPJ, hvor

resultatet kun lige sniger sig over neutral.

Et godt billede på usikkerheden er ligeledes én af lægernes kommentarer til plejen

gående på: ”Hvornår er det vi skal i gang med jeres journal ??”43 hvor der helt klart gives

udtryk for manglende ejerskab og manglende forståelse for at det helst skulle blive

patientens journal.

Ad. 4: Overraskelse:

Der er ikke den store chance for, at personalet skulle være blevet overrasket over at EPJ

ville komme. Som tidligere nævnt er det nemlig sat som et krav fra sundhedsministeriet,

at alle sygehuse skal være klar med EPJ senest i år 2006 og det har derfor blot været et

spørgsmål om hvornår. Det er dog alligevel ikke ensbetydende med, at man ikke har følt

det er gået meget stærkt, for det er netop tilfældet. Beslutningen om indførsel af EPJ

opleves som meget politisk betonet, og tiden fra at den politiske beslutning blev truffet, til

man forventede at systemet var kørende, blev ligeledes oplevet som meget kort og

forceret, hvilket selvfølgelig ikke gør det nemmere at blive klar44. Forholdet kommer også

klart til udtryk i spørgeskemaet, hvor man ikke mener der er afsat tilstrækkelig tid og

ressourcer af til indførelsen.

Ad. 5: Forskelseffekten:

42 Interview Søren Falstie & interview Marianne Knudsen 43 Interview Marianne Knudsen & interview Pia Kristensen 44 Interview Søren Falstie, interview Marianne Knudsen & interview Pia Kristensen


Side 27

Dette er ubetinget en af de mest centrale faktorer når vi snakket modstand mod EPJ, og

er også ét af de områder, hvor problemerne i høj grad er relateret til opnåelse af

tværfaglighed, da det er i forbindelse med tværfagligheden der sættes spørgsmålstegn

ved de vedtagne vaner og rutiner. Problemet vedr. dette punkt er dog omtalt meget

grundigt andetsteds i rapporten og vil derfor ikke blive behandlet yderligere her.

Ad. 6: ”Kan jeg klare det”:

EPJ stiller krav til nye kompetencer blandt de faggrupper, som skal benytte systemet.

Denne skal derfor nok også ses lidt i relation til både pkt. 3 usikkerheden og pkt. 5

forskelseffekten for specielt bekymring om fremtidig kompetence og succes vil nok

hænge sammen med usikkerheden omkring de organisatoriske forhold og ønsket om

tværfaglighed. Men udover dette er der også en teknisk og forståelsesmæssig

usikkerhed omkring brugen af EPJ. Det produktive personale på et sygehus har ikke i så

udpræget grad som andre virksomheder været vant til at benytte IT som et

arbejdsredskab, og er på dette område bagefter45. Dette betyder derfor også følgelig, at

folk har lidt svært ved at sætte sig foran en PC, og uddannelse samt afsættelse af tid og

ressourcer i processen er vigtigt, og her er opfattelsen at der mangler en del. I

spørgeskemaet blev der spurgt en del ind til processen, hvor ét at spørgsmålene gik på,

om forløbet op til implementeringen er grebet korrekt an og det er meget tydeligt at folk

her er uenige. Et af de nævnte forhold som går igen blandt besvarelserne er, at

uddannelse var lagt alt for tidligt i forløbet. Man havde en intention om at starte systemet

op allerede i marts måned, og uddannede derfor folk i systemet her, men ”det hele falder

til jorden, fordi vi kan ikke starte – teknikken er slet ikke klar - der er slet ikke installeret

maskiner – programmet er ikke testet ordentligt igennem – der er ingenting der er klar.

Personalet er gjort klar, men de kan ikke komme til at bruge den viden de har fået. Og

det er jo som at få en spand vand i hovedet. Ligesådan – den viden du skulle have tilført

– den glemmer du jo når du har haft sommerferie”46. Meget tyder altså på, at pga. en

politisk forceret deadline, har man ikke formået at blive klar med systemet, selvom man

har haft intentionerne, og systemleverandørerne også har ment de kunne nå at blive klar,

hvilket heller ikke har været tilfældet. Resultatet er da også blevet, at personalet i forhold

til besvarelser i spørgeskemaet, ikke har følt sig parat til at bruge EPJ, og ikke føler de

har opnået tilstrækkelige færdigheder og uddannelse. Det samme billede gør sig derfor 45 Interview Pia Kristensen 46 Interview Marianne Knudsen


Side 28

også gældende ved spørgsmålet om der har været afsat tilstrækkelig tid og ressourcer til

indførelsen, hvor svaret ligeledes er at man er uenig

Ad. 7: Bølgeeffekten:

Bølgeeffekten hænger meget sammen med en oplevelse af turbulens.

Indførelsen af EPJ falder, som tidligere nævnt, sammen men andre forhold som f.eks.

udvidet frit sygehusvalg, hvor nedbringelse af ventelister prioriteres meget højt, hvilket

betyder, at oplevelsen af at have travlt i hverdagen er meget udpræget. Når der så tilmed

er politisk fokus både på EPJ og på nedbringelse af ventelister, som hver især kræver tid

og ressourcer på bekostning af den anden, vil men helt sikkert også opleve et stort pres.

Man er derfor nødt til at foretage en prioritering og være meget konsekvent i forhold til at

afsætte tid. Holdningen er dog sådan blandt lægegruppen, at man ikke synes det er

rimeligt at skulle bruge så meget tid på edb, da man netop har opfattelsen af at tiden vil

gå fra patienterne, frem for at vende den rundt og sige, at det måske giver så mange

fordele, at man i sidste ende i stedet får mere tid47. Herimod virker både pleje- og

sekretærgruppen til at ha’ en anden opfattelse og giver også udtryk for, at man er villig til

at afsætte den nødvendige tid, selvom det indebærer, at arbejdspresset på kort sigt vil

blive forøget48. Man har dog samtidig også oplevelsen af, at man ikke får så meget ud af

det, som man måske kunne, hvis lægegruppen også var repræsenteret og giver også

udtryk for, at man savner at lægegruppen går ind og tager et ansvar.

Ad. 8: Mere arbejde:

Dette punkt hænger tæt sammen med den forgående og tiden der er til rådighed er helt

tydeligt en klar faktor i forhold til modstanden. Når holdningen blandt lægegruppen

ligeledes er, at man ikke rigtigt føler man får noget ud af systemet, er det klart at

motivationen og velviljen ikke er tilstede til at gøre den nødvendige indsats.

Ad. 9: Tidligere uvilje:

Om noget af modstanden har kunnet relatere sig til tidligere problemer og konflikter, har

ikke været muligt at udlede, og der kan ikke konkluderes noget til dette punkt. Dog virker

det heller ikke oplagt, da projekter i EPJ’s størrelse og omfang med tværfaglige

berøringsflade ikke har nogle umiddelbare fortilfælde 47 Interview Søren Falstie 48 Interview Marianne Knudsen & interview Pia Kristensen


Side 29

Ad. 10: Reelle trusler:

Selvom modstanden har været tilstede, er der ikke noget der tyder på, at den har været

så ekstrem, som der gives udtryk for under dette punkt. Modstanden skal opfattes mere

som et manglende engagement i forhold til at opnå de fordele man gerne vil nå frem til.

Når dette er sagt, er det nok imidlertid vigtigt at være meget opmærksom på punktet, for

hvis løbet bliver ved med at køre, uden at hele personalet og alle faggrupper er

involveret, vil det nok være et spørgsmål om tid, for der begynder at være tabere.

Populært sagt vil fremskridtet betyde, at folk bliver delt i et A og et B hold, hvor B-holdet i

øjeblikket ser ud til at blive lægerne.

Konklusionen på modstand mod forandring må være, at på trods af der under flere af

punkterne kan identificeres modstand, kan de fleste af disse ikke betragtes som direkte

modstand, der direkte obstruerer forandringen. Imidlertid kunne der under de fleste af

punkterne identificeres en klar indirekte modstand i forhold til fremdrift og opnåelse af

tværfaglighed, hvor lægerne som faggruppe ikke viser initiativ, engagement og velvilje og

hvor primært kulturen, men også strukturen, igen ser ud til at være

årsagssammenhængen.


Side 30

Forandringsmuligheder: Når vi taler om forandring i en organisation, er det vigtigt at have for øje hvilken

omverden den pågældende organisation har. Vi har tidligere konkluderet at et sygehus er

et fagbureaukrati hvor vi også har konkluderet, at fagbureaukratier traditionelt bl.a.

kendetegnes ved at have en stabil omverden. Men sygehusene oplever dog stadigvæk

også, at der i stigende grad stilles krav til dem, hvilket igen kræver at de er i stand til at

kunne omstille sig, og dette er en vanskelig opgave indenfor et professionsdomineret

område præget af stærke fagkulturer.

I forhold til EPJ stilles der store krav om forandringer, men ser vi på

forandringsmulighederne, virker disse til at være begrænsede i omfang, hvis man ikke

samtidig også forsøger at ændre ved kulturen og forsøger at skabe den tværfaglighed

som er så vigtig. Dette passer også godt overens med en meget udbredt holdning blandt

de folk der arbejder med EPJ, om at 80% af en EPJ implementering er organisation og

20% er teknik. Det er imidlertid klart, at hvis dette kulturskift skal gennemføres, så er der

behov for en del holdningsbearbejdning og der er behov for at skabe tilstrækkelig

motivation til, at der kan ændres ved eksisterende holdninger.

Scheins 3-trins model: En metode (blandt mange) til at arbejde med planlagt forandring og

organisationsudvikling er udarbejdet af Edgar H. Schein.

Schein argumenterer for at individet i organisationen er vigtig i forhold til forandringer og

mener at følgende antagelser gør sig gældende49:

1. Enhver ændringsproces omfatter ikke kun det at lære noget nyt, men også at befri

sig for noget, der allerede er til stede i den enkeltes personlighed og sociale

forhold

2. Der findes ingen ændringer sted medmindre der er motivation herfor

3. Organisationsmæssige ændringer (strukturer, processer, belønningssystemer etc.)

opstår kun gennem individuelle ændringer hos nøglemedlemmer af organisationen

4. De fleste ændringer omfatter holdninger, værdier og egenbilleder og udlæring af

disse er smertefulde og truende

49 Schein: ”Organisationspsykologi”, 1990


Side 31

5. Ændring består af flere trin som alle bør gennemføres, før man kan tale om stabil

ændring

Modellen tager derfor udgangspunkt i motivation af medarbejderen udfra en 3-trins model

gående på ”Optøning – ændring – genfrysning”50:

Trin 1: Optøning – Skabelse af motivation overfor ændringer

Trin 2: Ændring – Udvikling af nye holdninger og adfærd på baggrund af nye

informationer og kognitiv redefinering

Trin 3: Genfrysning – Stabilisering af ændringerne

Man forsøger således at skabe konsensus omkring de ændringer man ønsker at

gennemføre ved at motivere medarbejderne og ved at skabe en relativ utilfredshed ved

eksisterende metoder, eller opnå forståelse for deres utilstrækkelighed.

En udvidet model, som til dels baserer sig på 3-trins modellen, er John P. Kotter’s

ottetrins proces, og denne vil blive gennemgået i det følgende.

Ottetrins processen: De enkelte elementer i Kottter’s ottetrins proces til at skabe større forandringer ser ud

som følger51:

1. Etablering af en oplevelse af nødvendighed

2. Oprettelse af den styrende koalition

3. Udvikling af en vision og strategi

4. Formidling af forandringsvisionen

5. Skabe grundlag for handling på bred basis

6. Generering af kortsigtede gevinster

7. Konsolidering af resultater og produktion af mere forandring

8. Forankring af nye arbejdsmåder i kulturen

50 Schein: ”Organisationspsykologi”, 1990 51 Kotter: ”I spidsen for forandringer”, 1997


Side 32

Grunden til at der kan drages en analogi til Scheins model er, at de første 4 punkter

bidrager til at optø status quo, hvor punkt 5 til 7 omhandler introduktion af nye metoder

(ændring) og det sidste punkt integrerer forandringerne i kulturen og bidrager til at de

holder (fastfrysning)

I forhold til Herning Sygehus er det allerede i rapporten flere steder konkluderet, at

motivationen overfor EPJ, specielt blandt lægegruppen, ikke har været særligt udpræget.

I forhold til Scheins model, betyder det derfor, at man i yderste konsekvens, ikke har

været i stand til at ”optø” og derved heller ikke har haft muligheden for at udvikle nye

holdninger og adfærd i retning mod at skabe tværfaglighed og man har derfor følgelig

heller ikke kunnet ”fastfryse” og stabilisere ændringerne. Derfor er det også interessant

hvordan man kan arbejde videre udfra disse principper, for evt. i næste fase af EPJ at

kunne opnå tværfagligheden i journalen og i det følgende vil hver af Kotters punkter blive

behandlet i forhold til situationen på Herning Sygehus.

Ad. 1: Etablering af en oplevelse af nødvendighed:

Det er min overbevisning, at der generelt set ikke eksisterer nogen form for tvivl om at

EPJ er vigtig. Ved spørgsmål gående på om EPJ vil blive oplevet som en forbedring i det

daglige arbejde og om arbejdet med EPJ bliver oplevet som meningsfuldt, er man samlet

set enig. Man er samtidig også i stand til at pege på flere områder, hvor EPJ netop vil

blive en forbedring og et af dem som går igen mange gange er, at journalen ikke bliver

væk er er tilgængelig overalt. Der peges samtidig også på, at EPJ’en vil betyde en

mindre fejlprocent og specielt denne har været vigtig, da det er et af de områder hvor

sygehusvæsenet kan blive, og indimellem bliver, hængt ud i pressen. Dette har også

været tilfældet på Herning Sygehus, hvor der for nogle år siden blev startet en debat fra

en apoteker i Herning, hvor Herning Sygehus blev hængt ud for at lave masser af fejl i

medicinordinationen52 og sådan en hændelse er også klart medvirkende til at etablere

oplevelsen af nødvendighed blandt samtlige faggrupper.

Desværre så lader det ikke til, at være tilfældet omkring tværfaglighed i EPJ. Selvom en

del af besvarelserne fra spørgeskemaet peger på forbedringer omkring fælles

journalføring og bedre tværfagligt samarbejde, og det generelle billede også er, at man er

klart enig i at en tværfaglig journal fremmer effektiviteten samt giver en forbedret

52 Interview Søren Falstie


Side 33

kommunikation og samarbejde mellem faggrupperne, lader det ikke til at lægerne er

enige i disse udsagn53.

Kotter er inde på, at grunden til man indimellem ikke kan se nødvendigheden af en

forandring er, at man tillader en for stor selvtilfredshed. Det er nævnt tidligere i rapporten,

at fagspecialister trænes og uddannes i løsning af bestemte typer af komplekse opgaver,

hvor sygdomsbehandling er indkodet i rutiner, procedurer og normer der systematisk

videregives hvilket måske kunne relateres til lægerne professionalisme og syn på at

forbedringer og forandringer i høj grad kun foregår indenfor eget faglige felt. Der

foreligger derfor et stort behov for at få arbejdet kraftigt med budskabet om fordelene ved

og nødvendigheden af tværfaglighed.

Ad. 2: Oprettelse af den styrende koalition:

Under dette punkt peges der på, at den sammensatte gruppe skal have tilstrækkelig

indflydelse til at styre forandringen, samt at omfanget af de personer, som arbejder

omkring projektet også skal være betydelig og dette må siges at være opfyldt.

Udover at have amtets sundhedsdirektør som projektansvarlig chef, virker

repræsentationen i styregruppen til projektet også meget stærk og solid. I forhold til

spørgeskemaet er man også generelt klart enig i, at ledelsen bakker tilstrækkelig op

omkring EPJ. Involveringen i selve projektet er også meget betydelig og af forskellige

arbejdsgrupper og interessenter kan nævnes i flæng: EPJ-forum,

notatudviklingsgruppen, arbejdsgruppen, brugergrænsefladegruppen, protokolgruppen,

centerteams, integrationsgruppen, reviewgrupper plus en del flere. Skal der derfor peges

på forhold i denne sammenhæng, skulle det da være en bekymring for styringen af så

mange grupper og opretholdelse af evt. forslag og ønsker på tværs af disse, men da

samtlige grupper ikke er aktive på samme tid, bliver det sikkert ikke opfattet som et

problem.

Ad. 3: Udvikling af en vision og strategi:

Kotter mener, at skabelse af en vision, der kan styre forandringsarbejdet og formulering

af strategier for realiseringen af visionen spiller en central rolle, fordi de medvirker til at

styre, samordne og inspirere til handlinger hos et stort antal af organisationens

medlemmer. 53 Pga. dårlig svarprocent fra lægegruppen, er påstanden også baseret på udtrykte holdninger fra interviews


Side 34

EPJ har en ekstrem stor politisk fokus og alene her er det klart, at der gøres en masse

for at bringe budskabet om gevinsterne ved EPJ videre. I spørgeskemaet har der også

generelt vist sig en stor grad af enighed ved spørgsmål eksempelvis om en tværfaglig

journal fremmer effektiviteten i patientjournalen, hvilket tyder på en god formidling af

vision omkring opnåelse af tværfaglighed. Ved spørgsmålet om man mener der arbejdes

målrettet med hhv. at opnå forøget effektivitet og kvalitet, og med at opnå forbedret

samarbejde og mere hensigtsmæssig arbejdstilrettelæggelse, er der også en rimelig

enighed. Begge disse tyder derfor på, at strategien for realisering af visionen er tilstede.

Dog er dette ikke ensbetydende med, at alt så er som det skal være, for kigger vi på

visionen omkring tværfaglighed og betragter lægernes holdning til denne, fremstår det

tydeligt fra behandlingen i denne rapport, at mange læger ikke deler visionen. Dette må

opfattes som et betydeligt problem, da lægegruppen helt naturligt er en meget central

brik og forankring af visionen hos denne gruppe er derfor også vigtig og et område der

bør fokuseres meget på.

Ad. 4: Formidling af forandringsvisionen:

Med dette punkt, som i øvrigt hænger tæt sammen med punkt 3, mener Kotter at man

skal benytte ethvert middel, til konstant at kommunikere den nye vision og strategierne,

og samtidig lade den styrende koalition fremstå som forbillede for den adfærd der

forventes af medarbejderne.

Det er min overbevisning, at dette har man også formået med flertallet af personalet,

men som nævnt ovenfor mangler budskabet overfor lægerne og skal der findes en

løsning på dette, skal vi nok bevæge os ind i fagkulturen igen.

Lægerne opfattes til at være opdraget meget mere individualistisk end f.eks.

plejepersonalet er som gruppe, og er derfor også vant til selv at bestemme54, hvilket

sikkert også har været en nødvendighed udfra det forhold, at lægerne lovmæssigt har et

selvstændigt behandleransvar. Det betyder imidlertid også, at det er svært at finde

nogen, som kan fungere som forbillede for en ændring af adfærd, der ikke er relateret til

et fagligt speciale, som f.eks. den styrende koalition. Dette har også i praksis vist sig at

være svært da Søren Falstie, som administrerende overlæge og med en ikke ubetydelig

indflydelse, faktisk har fungeret som forbillede, ved at vise stor entusiasme og

54 Interview Pia Kristensen


Side 35

engagement, men har alligevel ikke formået at få resten af lægegruppen med sig 55. Et

meget rammende udtryk for opfattelsen er følgende citat: ”Du kan godt slæbe hesten til

truget – men du kan ikke tvinge den til at drikke”56.

En alternativ metode kunne måske være, at i stedet for at fokusere på forankring gennem

den styrende koalition, så prøve at omvende en eller flere af modstanderne og

derigennem formidle budskabet, da disse ofte, hvis de kan ”omvendes”, virker som de

bedste forkæmpere.

Ad. 5 Skabe grundlag for handling på bred basis:

For at kunne skabe grundlag for handling argumenterer Kotter for, at man skal fjerne

forhindringer, hvor de forhindringer som kan være af særlig stor betydning er strukturer,

færdigheder, systemer og arbejdsledere.

I forhold til strukturen, er det klart at denne er en stor forhindring i forsøget på at opnå

tværfaglighed, men da den også i høj grad er påvirket og afledt af lægegruppens

manglende engagement, kan løsningen naturligvis ikke findes ved at fjerne forhindringen,

men kun løses på et tidligere stadie i Kotters model. Med hensyn til færdigheder kan

dette betragtes på 2 måder. Den ene er færdigheder i brug af systemet og dette har man

dæmmet op for, så det ikke fremstår som en forhindring, selvom koordinationen af

undervisningen som tidligere nævnt måske ikke har været optimal. Den anden er

færdigheder i relation til at kunne arbejde tværfagligt og det er min opfattelse, at her

mangler man konkret uddannelse med henblik på at opnå konsensus og forståelse for,

hvordan tværfagligheden kan udnyttes. EPJ må betragtes som en større restrukturering,

hvor medarbejdere forventes at ændre vaner, holdninger og adfærdsmønstre, som er

blevet opbygget gennem årtier og det kræver en vis mængde holdningsbearbejdning. De

sidste 2 punkter som er systemer og arbejdsledere, mener jeg ikke skaber forhindringer.

Udover forhindringer som skal fjernes mener Kotter også, at man bør opmuntre til

risikovillighed og utraditionelle ideer, aktiviteter eller handlinger, hvilket ikke umiddelbart

virker til at være virkeligheden på Herning Sygehus. Ved spørgsmål i spørgeskemaet om

man føler der tages tilstrækkelig hensyn til deres ønsker/krav til systemet samt deres

udmeldinger (udtrykte meninger) omkring brugen af EPJ, er man generelt kun meget

svag enig. Dette skal dog retfærdigvis også ses i lyset af, at man generelt set samtidig 55 Interview Pia Kristensen & interview Marianne Knudsen 56 Interview Marianne Knudsen


Side 36

også kun er meget svagt enig i, at man uopfordret kommer med nye ideer og forslag til

bedre arbejdsmetoder.

Ad. 6: Generering af kortsigtede gevinster:

Større forandringer tager somme tider meget lang tid, og mange forventer at se

overbevisende tegn på, at indsatsen betaler sig. Specielt kritikerne stiller krav om data

som indikerer at forandringen virker og ikke beslaglægger så mange ressourcer, at

organisationen og den daglige produktion er i fare.

På Herning Sygehus er det tydeligt, at pleje- og sekretærgruppen er dem, som

umiddelbart opfatter EPJ’en som et nyt værktøj der kan gi’ nogle gevinster, og hvor man

synes det er positivt og spændende57 og hvor man også oplever en positiv opbakning.

Dermed er det næsten også sagt, at det ikke er billedet hos lægegruppen.

Lægerne har en holdning til, at man ikke synes det er rimeligt at skulle bruge så meget

tid på systemet, da man har den opfattelse at det vil gå fra patienterne58. ”I forhold til de

ressourcer der bliver givet til patienterne – så at skulle bruge ressourcer på det her også..

så prioriterer de klart patienterne og det andet kommer i sidste række. Jeg tror meget det

er det der er på spil i forhold til lægerne”59. Citatet her bekræfter ligeledes, at lægerne

ikke kan se tilstrækkelig nytte i systemet til, at de vil ”ofre” tiden.

Kunne man i stedet nå igennem til lægerne med budskabet, som Søren Falstie også er

inde på, om at det giver så mange fordele, at det måske i sidste ende giver mere tid til

patienten, og samtidig være i stand til at kunne måle på dette og derved skabe gevinster,

kunne man nok nå længere. Forudsætningen er dog stadig også, at man når længere i

de tidligere faser af Kotters model.

Ad. 7: Konsolidering af resultater og produktion af mere forandring:

På trods af mange ændrings- og påvirkningsforsøg i sygehussektoren de sidste mange

år, er mange af sygehusets grundlæggende problemer uændrede og

gennemslagskraften behersket, da sygehusene udviser stor stabilitet og inerti60 og dette

er en vigtig pointe.

Kotter mener med dette punkt, at virksomheder generelt har en tendens til at fejre sejren

før slaget er vundet, da man fristes til at bekendtgøre en sejr i et stort forandringsprojekt i 57 Interview Pia Kristensen 58 Interview Søren Falstie 59 Interview Pia Kristensen 60 Hildebrandt, Schultz: ”Fokus på sygehusledelse”, 1997


Side 37

det øjeblik man ser den første store præstationsforbedring. Men indtil forandringen er

blevet dybt forankret i kulturen, er nye metoder meget skrøbelige og i fare for at løbe ud i

sandet. Populært sagt må man under ingen omstændigheder hvilke på laurbærrene og

set i forhold til ovenstående påstand om sygehusvæsenets store inerti er dette meget

vigtigt i relation til EPJ.

Nogle af metoderne Kotter fremhæver er:

Brug af øget troværdighed til at ændre systemer, strukturer og politikker som ikke

passer sammen med forandringsvisionen

Ansættelse, forfremmelse og udvikling af medarbejdere, der kan implementere

forandringsvisionen

Opstramning af processen med nye projekter, temaer og aktører

Der lægger altså stor vægt på konstant udvikling og konstant formidling af vision og det

er min oplevelse at dette er rimeligt opfyldt i EPJ projektet, med aktiv inddragelse i de

forskellige arbejds- og projektgrupper af de personer som viser interesse. Man gør

samtidig også hvad man kan for at opnå repræsentation fra samtlige faggrupper, og hvis

budskabet i visionen omkring f.eks. tværfagligheden samtidig kommer igennem, vil man

nok også få nemmere ved at inddrage lægegruppen. Samtidig er EPJ projektet også af

en sådan størrelse og med så store visioner, at der nok ikke er nogen fare for, at

projektet når i mål foreløbig og opfattes dermed også som et meget iterativt og

kontinuerligt projektforløb.

Ad. 8: Forankring af nye arbejdsmetoder i kulturen.

Jf. punkt 7 sker det ofte, at selvom processen har en observerbar effekt i forandrings- og

træningsperioden så holder den ikke når personen vender tilbage i en normal rutine. Iflg.

Kotter holder forandringen kun, når den bliver ”den måde vi gør tingene på her” dvs. når

de går i blodet på den pågældende arbejdsenhed eller hele organisationen. Hvis

adfærden ikke forankres i kulturen, herunder normer og fælles værdier, risikerer den at

forsvinde ligeså snart forandringspresset bliver fjernet.

Måden der kan arbejdes med dette, er ved at fremhæve forbindelserne mellem ny

adfærd og organisatorisk succes samt ved at udvikle midler til at sikre udvikling og

kontinuitet i lederskabet.

I forhold til Herning Sygehus giver punktet her ikke meget mening at beskæftige sig med

på nuværende tidspunkt, da man ikke er nået langt nok i forhold til visionen, til at folk er

begyndt at ændre adfærd og foretage skift i holdninger. Men jf. sygehusenes inerti


Side 38

beskrevet under punkt 7 er det vigtigt at være opmærksomme på, at selvom man opnår

forståelse for nødvendigheden af tværfaglighed og internalisering af visionen, skal der

stadig arbejdes med fastholdelse og forankring.


Side 39

Konklusion:

Igennem opgaven, har jeg forsøgt at dæmme op for de forhold, som gør sig gældende

ved forandringer i relation til indførelse af den elektronisk patientjournal på Herning

Sygehus.

Det første forhold der blev forsøgt afklaret var hvorledes den elektroniske patientjournal

stiller krav til forandringer blandt faggrupperne. Her viste det sig hurtigt, at en af de helt

klare forudsætninger for at opnå den forventede effekt med den elektroniske

patientjournal er, at man opnår en fælles tværfaglig journal, og forudsætningen for en

tværfaglig journal er, at der skabes et tværfagligt samarbejde. Dette betyder, at kravet

der stilles overfor de dominerende faggrupper er, at de skal indstille sig på, at bevæge

sig fra den traditionelle arbejdsform med monofaglige processer, til at arbejde tværfagligt

i relation til den elektroniske patientjournal. Dette er imidlertid forbundet med nogle

betydelige problemer som i høj grad er relateret til kulturelle forskelle blandt

faggrupperne, og herunder specielt læge- og plejegruppen.

Omfanget af problemerne viser sig dog at være meget forskellige, hvilket leder videre til

delspørgsmålet om hvorledes de involverede parter og faggrupper påvirkes. Her står det

klart, at lægegruppen ubetinget har sværest ved at acceptere forandringerne i forhold til

opnåelse af en tværfaglig journal. Der forsøges derfor også at finde en grund til dette og

det lader til, at den primære årsag skal findes i lægernes store orientering imod deres

faglige speciale.

Der argumenteres i rapporten for, at lægerne ofte er præget af et ”tunnel-syn”, hvilket

resulterer i suboptimering og en manglende evne til at arbejde med ændringer og

forbedringer, som overskrider de faglige rationaler. Det blev samtidig også retfærdigvis

nævnt, at dette snæversyn måske også skal ses i lyset af, at lægerne som den eneste

faggruppe, har et selvstændigt behandleransvar.

Udover problemerne med tværfaglighed og opnåelse af dette, blev det også belyst, om

der generelt betragtet er modstand imod den elektroniske patientjournal, hvor Kanters 10

klassiske grunde for modstand blev behandlet. Selvom der her godt kan peges på

enkelte forhold, hvor der optræder generel modstand, står det alligevel klart, at


Side 40

lægegruppen og den manglende evne i forhold til at opnå det nødvendige samarbejde,

primært pga. kulturelle, strukturelle og til dels tidsmæssige faktorer, er det helt

gennemgående problem. Vi kan altså konkludere, at der er modstand mod den

elektroniske patientjournal og er samtidig også i stand til at kunne pege på hvordan den

er opstået og hvor den stammer fra.

Dette leder os videre til rapportens sidste spørgsmål, som går på hvordan man kan

arbejde med planlagt forandring.

I relation til ovenstående problemer, var det her vigtigt at fremkomme med en model,

som samtidig med at være en model for planlagt forandring, også tager højde for, at der

kan indarbejdes nogle kulturelle skift, som vi har konkluderet der er behov for. Som

model blev Kotters ottetrins proces gennemgået. Modellen viser sig dog ikke som det

endegyldige svar på problemerne, men medvirker til at synliggøre nogle

opmærksomhedsområder. Specielt kunne modellen belyse nødvendigheden af en vision

for projektet, som fastslår nødvendigheden for opnåelse af tværfaglighed.

Den overordnede konklusion for rapporten bliver derfor, at forandringsparatheden på

Herning Sygehus har nogle alvorlig mangler så snart systemet stiller krav om tværfagligt

samarbejde. Forandringsparatheden og mulighederne for at skabe forandring, er stærkt

begrænset af stærke og dominerende fagkulturer, og en aggressiv

holdningsbearbejdning, evt. ved hjælp af Kotters model, ser umiddelbart ud til at være en

af de eneste løsninger.


Side 41

Litteraturfortegnelse:

Bøger:

Bakka, Jørgen frode

& Fivelsdal, Egil

Organisationsteori – struktur,

kultur, processer

Handelshøjskolens Forlag,

Erhvervsøkonomisk Forlag

S/I, 1993.

Banner, David K. &

Gagné, T. Elaine

Designing effective organizations Sage Publications, Inc., 1995.

Bentsen, Eva

Zeuthen & Borum,

Finn & Erlingsdóttir,

Gudbjörg & Sahlin-

Andersson, Kerstin

Når styringsambitioner møder

praksis

- den svære omstilling af

sygehus- og sundhedsvæsenet i

Danmark og Sverige.

Handelshøjskolens Forlag,

1999.

Hildebrandt, Stehen

& Schultz, Majken

Fokus på sygehusledelse Munksgaard, København,

1997.

Kanter, Rosabeth

Moss

E-volve! Succes i morgendagens

digitale kultur.

Børsens Forlag A/S, 2002.

Kotter, John P. I spidsen for forandringer Industriens forlag, maj 1997.

Morgan, Gareth Images of organization Sage Publications, Inc., 1997.

Schein, Edgar H.

Organisationspsykologi Prentice-Hall International

(UK) Ltd., 1990.

Artikler

Asp, Skov-Jensen

med flere

Fælles dokumentation – efter

tværfaglig model

Ugeskrift for læger nr. 27,

2002.

Mabeck, Henriette

& Gerry Petersen,

Palle

Arbejdsgangsanalyser I Amtsrådsforeningen og DSI

(Institut for sundhedsvæsen)


Side 42

Bilagsoversigt:

Bilag 1: Spørgeskema

Bilag 2: Svar fra spørgeskema som grafer

Bilag 3: Interview ark


Side 43

…vend

Bilag 1 Spørgeskema til EPJ undersøgelse:

A: Personlige oplysninger Navn:

Stilling/funktion:

B: Brugen/effekt af EPJ Meget

enig Enig Neutral Uenig Meget

uenig

Mener du EPJ vil blive oplevet som en forbedring i det daglige arbejde

Hvis enig: Nævn venligst én forbedring:

Mener du at en tværfaglig journal fremmer effektiviteten i patientbehandlingen

Mener du EPJ er vigtig i forhold til at opnå mere kvalitet i udførslen af opgaver og patientforløb

Giver EPJ efter din mening en forbedret kommunikation og arbejdsorganisering mellem faggrupper

Mener du der arbejdes målrettet med at opnå forøget effektivitet og kvalitet

Mener du at have kendskab til de overordnede målsætninger (forventede resultater) for EPJ

Føler du der er overensstemmelse mellem de anvendte ressourcer der bruges på EPJ og de forventede resultater

C: Processen Meget


uenig

Føler du at forløbet op til implementeringen er grebet korrekt an

Hvis uenig – Hvad kunne gøres anderledes:

Føler du der er blevet og bliver taget tilstrækkelig hensyn til jeres ønsker/krav til systemet

Føler du der er afsat tilstrækkelig tid og ressourcer til indførelsen

Føler du der har været meget modstand


Side 44

D: Organisation Meget


uenig

Mener du at forandringer i arbejdsgange er nødvendig for en succesfuld implementering af EPJ og for at kunne udnytte EPJ’s potentiale til fulde

Mener du at påvirkning af faggrænser er en nødvendighed for at opnå fordele (nytteværdi) ved EPJ frem for en traditionel papirjournal

Føler du at du har været (og er) forandringsvillig omkring organisatoriske områder som:

• Tværfaglighed (muligheden for at opnå en tværfaglig fællesjournal)

• Omlæggelse af arbejdsrutiner (muligheden for at EPJ kan medvirke til at arbejdsrutiner kan omlægges og derved gøres mere effektive)

Mener du at faggrænser og arbejdsgange/rutiner allerede, i udstrakt grad, er påvirket som følge af EPJ

Føler du at det tværfaglige samarbejde omkring EPJ fungerer godt

Mener du at opgavefordelingen, set i relation til EPJ, mellem faggrupperne er hensigtsmæssig

Mener du at EPJ kan bidrage til forbedret samarbejde og mere hensigtsmæssig arbejdstilrettelæggelse

Hvis enig: Mener du der arbejdes målrettet med dette

E: Motivation/forandringer Meget


uenig

Oplever du arbejdet med EPJ som meningsfuldt

Føler du dig motiveret til at påtage dig nye opgaver hvis det er nødvendigt i forhold til at udnytte evt. fordele ved EPJ

Føler du dig parat til at bruge EPJ (føler du at du har opnået tilstrækkelige færdigheder og uddannelse)

Føler du at ledelsen bakker tilstrækkeligt op omkring EPJ

Kommer du uopfordret med nye ideer og forslag til bedre arbejdsmetoder

Føler du der tages tilstrækkelig hensyn til dine udmeldinger (udtrykte meninger) omkring brugen af EPJ

Føler du, at du er åben overfor nytænkning (ændrede arbejdsopgaver, ansvarsfordeling etc)

Føler du at du og dine kolleger støtter målsætningerne omkring de forventede nytteeffekter af EPJ

Tak for hjælpen !!


Side 45

Bilag 2

Svar til spørgeskema: EPJ undersøgelse

B: Brugen/effekt af EPJ 1 Mener du EPJ vil blive oplevet som en forbedring i det daglige arbejde

3 Mener du at en tværfaglig journal fremmer effektiviteten i patientbehandlingen

4 Mener du EPJ er vigtig i forhold til at opnå mere kvalitet i udførslen af opgaver og patientforløb

5 Giver EPJ efter din mening en forbedret kommunikation og arbejdsorganisering mellem faggrupper

6 Mener du der arbejdes målrettet med at opnå forøget effektivitet og kvalitet

7 Mener du at have kendskab til de overordnede målsætninger (forventede resultater) for EPJ

8 Føler du der er overensstemmelse mellem de anvendte ressourcer der bruges på EPJ og de forventede resultater Forklaring til y-akse: 5 = Meget enig 4 = enig 3 = Neutral 2 = Uenig 1 = Meget uenig

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

Eeni

g-/ u

enig

hed

B1 B3 B4 B5 B6 B7 B8

Spørgsmål

Brugen/effekten af EPJ

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

Enig

-/uen

ighe

d

B1 B3 B4 B5 B6 B7 B8

Spørgsmål

Brugen/effekt af EPJ - fordelt på faggrupper

SygeplejerskerSekretærerLægerAndet


Side 46

C: Processen 1 Føler du at forløbet op til implementeringen er grebet korrekt an

2 Hvis uenig – Hvad kunne gøres anderledes:

3 Føler du der er blevet og bliver taget tilstrækkelig hensyn til jeres ønsker/krav til systemet

4 Føler du der er afsat tilstrækkelig tid og ressourcer til indførelsen

5 Føler du der har været meget modstand Forklaring til y-akse: 5 = Meget enig 4 = enig 3 = Neutral 2 = Uenig 1 = Meget uenig

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

Enig

-/uen

ighe

d

C1 C3 C4 C5

Spørgsmål

Processen

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

Enig

-/uen

ighe

d

C1 C3 C4 C5

Spørgsmål

Processen - fordelt på fagrupper



Side 47

D: Organisation 1 Mener du at forandringer i arbejdsgange er nødvendig for en succesfuld implementering af EPJ og for at kunne udnytte EPJ’s potentiale til fulde

2 Mener du at påvirkning af faggrænser er en nødvendighed for at opnå fordele (nytteværdi) ved EPJ frem for en traditionel papirjournal

Føler du at du har været (og er) forandringsvillig omkring organisatoriske områder som: • 3 Tværfaglighed (muligheden for at opnå en tværfaglig fællesjournal) • 4 Omlæggelse af arbejdsrutiner (muligheden for at EPJ kan medvirke til at arbejdsrutiner kan

omlægges og derved gøres mere effektive)

5 Mener du at faggrænser og arbejdsgange/rutiner allerede, i udstrakt grad, er påvirket som følge af EPJ

6 Føler du at det tværfaglige samarbejde omkring EPJ fungerer godt

7 Mener du at opgavefordelingen, set i relation til EPJ, mellem faggrupperne er hensigtsmæssig

8 Mener du at EPJ kan bidrage til forbedret samarbejde og mere hensigtsmæssig arbejdstilrettelæggelse

9 Hvis enig: Mener du der arbejdes målrettet med dette Forklaring til y-akse: 5 = Meget enig 4 = enig 3 = Neutral 2 = Uenig 1 = Meget uenig

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

Enig

-/uen

ighe

d

D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9

Spørgsmål

Organisationen

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

Enig

-/uen

ighe

d

D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9

Spørgsmål

Organisationen - fordelt på faggrupper



Side 48

E: Motivation/forandringer 1 Oplever du arbejdet med EPJ som meningsfuldt

2 Føler du dig motiveret til at påtage dig nye opgaver hvis det er nødvendigt i forhold til at udnytte evt fordele ved EPJ

3 Føler du dig parat til at bruge EPJ (føler du at du har opnået tilstrækkelige færdigheder og uddannelse)

4 Føler du at ledelsen bakker tilstrækkeligt op omkring EPJ

5 Kommer du uopfordret med nye ideer og forslag til bedre arbejdsmetoder

6 Føler du der tages tilstrækkelig hensyn til dine udmeldinger (udtrykte meninger) omkring brugen af EPJ

7 Føler du, at du er åben overfor nytænkning (ændrede arbejdsopgaver, ansvarsfordeling etc)

8 Føler du at du og dine kolleger støtter målsætningerne omkring de forventede nytteeffekter af EPJ Forklaring til y-akse: 5 = Meget enig 4 = enig 3 = Neutral 2 = Uenig 1 = Meget uenig

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

Enig

-/uen

ighe

d

E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8

Spørgsmål

Motivation/forandringer

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

Enig

-/uen

ighe

d

E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8

Spørgsmål

Motivation/forandringer - fordelt på faggrupper



Side 49

Bilag 3 Interview:

1. Hvad er din stilling 2. Hvilken rolle har du i forhold til EPJ (hvordan har du indgået i arbejdet omkring

EPJ) 3. Hvordan har du oplevet processen op til implementeringen af notatmodulet. Har

den været for lang/kort, har man været omkring samtlige relevante aspekter. 4. Hvordan tolker du nødvendigheden af EPJ. 5. Hvad er de umiddelbare fordele (i meget store træk) 6. Ser du EPJ som en mulighed for at effektivisere/optimere arbejdsgange 7. I forhold til optimering af arbejdsgange er det da nødvendigt at lave indgreb på

tværs af faggrupper for at udnytte potentialet. Her tænkes på anden ansvars-/magtfordeling, ændring af struktur/organisation og lign.

8. Er personalet efter din mening forandringsparate og er det sandsynligt, at der kan skabes en forandringskultur, hvor tiltag/ændringsforslag værdsættes

9. Hvilke fordele kan et tværfagligt samarbejde og en tværfaglig journal i praksis give (hvad føler du det på sigt vil kunne gi’)

10. Hvordan kommer, og hvordan bør tværfagligheden komme til udtryk ved EPJ 11. Er det din opfattelse at hensigterne og mulighederne omkring det tværfaglige

samarbejde og den tværfaglige journal er blevet udnyttet optimalt 12. Hvis udgangspunktet er én journal for alle faggrupper – opfylder journalen så

samtlige faggruppers krav. Hvis ikke, hvis bliver så ikke opfyldt. 13. Har alle faggrupper efter din mening bidraget til at skabe tværfaglighed – hvis ikke

hvilke problemer og barrierer har der været 14. Føler du der er begået fejl i implementeringen – kunne den være foregået

anderledes ? 15. Hvordan oplever du engagementet og motivationen på tværs af faggrupperne 16. Har du oplevet direkte modstand. I givet fald har den så fundet sted i bestemte

faggrupper. Hvad har modstanden været – og hvad er der gjort for at håndtere modstanden – har det hjulpet. Har modstanden været relateret til nye (ekstra) arbejdsopgaver og opgavefordeling mellem faggrupper.

Kan du fortælle om et velfungerende tværfagligt samarbejde hvor der er indført

større ændringer på en afdeling ?? Hvis ja, hvilke faktorer var afgørende for at disse ændringer blev en succes ?? Hvis disse erfaringer blev brugt til at indføre EPJ, hvad ville så være de mest

centrale ting I skulle huske på ??

Documents

Forandringsparathed - sub-net.dk · Forandringsparathed på Herning Sygehus Side 1 HD 7. semester Seminarhold nr. 1 Institut for organisation og ledelse Forfatter: Lars Peder Jespersen