Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Sarah Wilberg 2011
Bruk av respiratoriske hjelpemidler på intensiv – PEP og PEEP
Spesialfysioterapeut Sarah Wilberg
2011
Sarah Wilberg 2011
Pasientgruppene jeg forholder meg til i denne forelesning
• Sykehus pasienter som ikke har alvorlige kroniske lungesykdommer
• Selvpustende pasienter på Intensiv
• Postoperative pasienter
• Medisinske eller kirurgiske pasienter på post
• Immobiliserte pasienter
Sarah Wilberg 2011
Innledning til debatt
Sarah Wilberg 2011
Positive Expiratory Pressure Betegner egentlig
FORHØYET ekspiratorisk trykk.
Tradisjonell metode: Ekspirasjon gjennom trang åpning
Ulike system, System 22 og PEPmaske er de vanligste
Sarah Wilberg 2011
Normal ventilasjon
Sarah Wilberg 2011
Egenventilasjon med PEP
Sarah Wilberg 2011
PEP
Trykket som oppstår er et resultat av flow og motstanden ”trykk = flow X motstand”
Motstanden er et produkt av diameteren og lengden på forsnevringen
Sarah Wilberg 2011
Trangere åpning… høyere motstand… høyere trykk.
Dersom flow øker… vil trykket stige.
Dersom flow minker… vil trykket falle.
Sarah Wilberg 2011
Tilpasning og dossering…
• Dosserer vi trykket eller motstanden ?
• Hvordan og hvorfor ?
Sarah Wilberg 2011
Hva ønsker vi å oppnå med PEP ? • Sekretmobilisering? • Økte tidalvolum? • Økt diaphragmabruk og basal ventilasjon? • Bedrede arbeidsforhold for diaphragma? • Forhindre atelektaser? • Åpne atelektaser? • Lavere respirasjonsfrekvens? • Oppheve evt obstruktivitet?
Sarah Wilberg 2011
Som vanlig innen fysioterapi…..
Forskningsresultater er ikke entydige…
Pasientenes respons varierer
Respons / effekt må evalueres hos den enkelte pasient
Sarah Wilberg 2011
Evaluering av PEP Hvordan?
• Sekretevakuering,- når ? • Observasjon evt palpasjon av respirasjonsbevegelser og
frekvens ?
• Auskultasjon,- bedring av respirasjonslyder ? Oppheving av bronchial blåst?
• O2-behov ? • Rtg.thorax ?
Sarah Wilberg 2011
Variasjonsmulighetene
Fordel: Pasienten kan selv
variere trykket og derfor eget arbeidskrav
Ulempe: Ingen sikring av
dossering
Tiltaket vil variére i ulike stillinger, ulik grad av våkenhet, slitenhet og engasjement
Sarah Wilberg 2011
Er det ønskelig med ukontrollert variasjon
av fysio-tiltak?
Spiller det ingen rolle?
Kanskje ikke…! ?
Hvor nøye er vi egentlig ved tilpasning av
PEP?
Sarah Wilberg 2011
Slurver vi kanskje i vår tilpasning og vår evaluering fordi vi vet at vi slett ikke har kontroll over tiltaket?
I så fall,- hvorfor bruker vi PEP ?
Sarah Wilberg 2011
PEP, tran og frisk luft
?
Sarah Wilberg 2011
MEN…
Dersom man er grundig i sin tilpasning og evaluering, og konstaterer for eksempel at
Det var 10 cm H2O som hadde den ønskede effekt
Ja, så er det vel 10 cm H2O pasienten bør ha …?
Sarah Wilberg 2011
Min påstand:
• Det trykket som gir optimal respons under (og helst også etter) blåsingen er det trykket pasienten skal ha.
• Optimal respons vil være individuell og avhengig av hvilke ventilatoriske komponenter man vurderer at pasienten har størst nytte av.
Sarah Wilberg 2011
Mottrykk framfor motstand Sikrer konstant ekspiratorisk trykk,
”uavhengig” av pasientens ekspiratoriske flow.
Skapes med blåse-flaske /blow bottle eller PEEP-ventiler,”Threshold PEP”
Sarah Wilberg 2011
Flow dependant pressure devices Flow-resistor devices
Flow independant pressure devices Threshold resistor devices
Expiratory threshold valve Flow-independant threshold valve Flow-independant PEP
Blow bottle !
Sarah Wilberg 2011
Egenventilasjon med PEEPventil
Sarah Wilberg 2011
Blåse flaske
" Blåse gjennom slange som står ned i vann. " Vannstand over nedre slangeåpning tilsvarer
mottrykket " Slangens indre diameter / lumen og lengde
må ikke skape motstand av betydning (tjukk nok og kort nok)
" Vannbeholderens åpning må ikke skape motstand av betydning
Sarah Wilberg 2011
Blåse flaske
Uhygienisk?
Enkelt tilpasningsutstyr
Brukt i studier, da gjerne med 10 cm vann
Sarah Wilberg 2011
PEEPventiler
" Fjær-belastet motstandsventil
" Pasienten får ikke pustet ut uten å generere det trykket som skal til for å åpne ventilen
" Noen modeller gir fast motstand, andre kan justeres
Sarah Wilberg 2011
PEP eller PEEP? Et definisjons spørsmål
Positivt ende-ekspiratorisk trykk…
Er ende-ekspiratorisk pause en del av ekspiriet?
Tradisjonelt: PEEP bor i maskinene
Sarah Wilberg 2011
Eller EPAP ?
Technical Aspects of Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) Kacmarek et al Respiratory Care 1982 Vol 27 No 12 1478-1489 (Bruk av PEEP/PEP siden 1912)
Men EPAP brukes også om PEPmaske (Christensen et al 1992) og ved BIPAP..
Sarah Wilberg 2011
Threshold PEP fra Respironics
Sarah Wilberg 2011
I virkeligheten ikke helt jevnt trykk
Sehlin et al 2007 Blåseflaske med 10 cm vann 11,9 – 11,7– 9,6 cm H2O (mean). 0,4 sek før ekspiratorisk flow
Physiological Responses to Positive Expiratory Pressure Breathing: A Comparison of the PEP Bottle and the PEP mask Sehlin et al Respiratory Care August 2007 Vol 52 No 8 1000-1005
Sarah Wilberg 2011
Egenventilasjon med PEEPventil
Sarah Wilberg 2011
Flow independant?
Blåser man hardt nok, vil det alltid bli motstand. Graden variérer.
Flow-dependant properties of positive expiratory pressure devices Christensen E.F. et al
Monaldi Arch. for Chest Disease 1995, 50, 150-153
Flow resistance of expiratory positive-pressure valve systems Banner et al
Chest 1986, 90: 212-217
Sarah Wilberg 2011
Fordel: Sikring av valgt
ekspiratorisk trykk under egentrening.
Pasienten kan instrueres i å slappe av og bruke så lite krefter som mulig.
Effekt av valgt trykk kan evalueres klinisk ved neste konsultasjon
Ulempe: Pasienten kan ikke uten
videre selv variere trykket og eget arbeidskrav
Sarah Wilberg 2011
Noen studier: Westerdahl et al J Rehab Med 2001 Vol 33: 79-84 Sammenliknet blåseflaske, IR-PEP og dype inspirasjoner etter CABG.
Ingen signifikante forskjeller.
Westerdahl et al Scand Cardiovasc J 2003 Vol 37: 363-367 Sammenliknet umiddelbar respons på dype pust med blåseflaske, IR-PEP
og alene 2. PO dag. Ingen forskjell
Westerdahl et al Chest 2005 Vol 128: 3482-3488 Sammenliknet blåseflaske med ingen pusteøvelser, 4 dager etter CABG.
Mindre atelektaser og bedre lungefunksjon
Sarah Wilberg 2011
Iverson et al The Annals of Thoracic Surgery 1978 Vol 25: 197-200 Sammenliknet blåseflaske, IPPB og incentive spirometri etter hjertekirurgi .
Signifikant færre respiratoriske komplikasjoner med blåseflaske
Campbell et al Physiotherapy 1986 72: 498-500 Sammenliknet lungefysio uten PEP og lungefysio med blåseflaske etter
abdominal kirurgi. Ingen forskjell mellom gruppene men signifikant færre røykere fikk respiratoriske komplikasjoner med blåseflaske
Men hvor er studiene som sammenlikner effekt av blåseflaske /PEEPventil og PEP??
Sarah Wilberg 2011
Ulik problemstilling ⇓
Ulikt verktøy/hjelpemiddel??
Sarah Wilberg 2011
For å øke FRC underveis Både med PEP eller PEEPventiler trenger
man nok enten
Maske eller
neseklype og inspiratorisk enveisventil
Sarah Wilberg 2011
PEEP ventiler
”Threshold PEP” fra Respironics Kr 98,- + mva Føres av Nigaard Pharma AS, tlf 67 98 01 90
”PEEP valve for CPAP application” fra Armstrong Medical
Kr 64,80 inkl mva (Helse Sør-Øst) Føres av Ecomed, tlf 67 13 70 00