SEPSIS

FAGDAG SANDNESSJØEN24.04.19

Mona Stautland, Rådgiver avd. Helse og Omsorg / Intensivsykepleier

DISPOSISJON

• Definisjon

• Forekomst

• Symptomer ved sepsisutvikling

• Diagnostisering

• Organsvikt

• Tiltak og behandling2

DEFINISJON SEPSIS I

En alvorlig følgetilstand fra en kropp utsatt for infeksjon

Utløst av invaderende mikroorganismer:

• Bakterier (oftest)

• Sopp

• Parasitter

• Bakterielle infeksjoner sekundært ved virusinfeksjoner

3

DEFINISJON SEPSIS II

Ny definisjon 2016

Sepsis er en livstruende tilstand som oppstår når kroppens reaksjon på en infeksjon

skader eget vev og organer

Infeksjonstilstander der pasienten blir allment påvirket

Pasienten utvikler organdysfunksjon som følge av infeksjonen

4

FOREKOMST

• Økende problem internasjonalt

• Anslås at sepsis er en av hovedårsakene til alvorlig sykdom og død i verden

• I Norge ca. 7000 sepsistilfeller årlig

• I Norge anslås det at hver tiende innleggelse i sykehus skyldes sepsis

• Ca. halvparten av sepsistilfellene oppstår utenfor sykehus, resten er nosokomiale

• Flere enn 1 av 10 med sepsis dør i Norge

• Dersom det utvikler seg til septisk sjokk, dør flere enn 4 av 10

5

SEPSIS HOS ELDRE

• Forekomsten av sepsis øker kraftig med økende alder

• Økende dødelighet ved sepsis med økende alder og underliggende sykdom

• Ofte et mindre tydelig symptombilde!

6

Risikofaktorer

• Forekommer oftere hos barn og hos eldre

• Immunsupprimerende behandling: Cytostatika, prednisolon

• Diabetes

• Kronisk nyresykdom

• Kronisk leversykdom

• Immunsykdom

• Kirurgiske inngrep

• Alkohol / rusmisbruk

7

Tilstander som øker dødeligheten ved sepsis

• Røyking

• Alkoholoverforbruk

• Kreft

• Diabetes

• Nylig gjennomgått akutt hjertesykdom

• Nylig gjennomgått operasjon eller antibiotikabehandling

8

ALVORLIG TILSTAND

• Kan utvikle seg til septisk sjokk → øker mortaliteten dramatisk!!

• Svært viktig at helsepersonell har kunnskap om dette:

- gjenkjenne tegn til infeksjon

- symptomer på utvikling av sepsis

• De fleste infeksjoner kan utvikle seg til sepsis

9

Vanligste infeksjonskilder ved sepsis

• Lunger

• Urinveier

• Hud og bløtdeler

• Mageinfeksjoner

• Endokarditt

10

Symptomer ved sepsisutvikling I

Ofte ukarakteristiske i starten:

• Influensalignende symptom: muskelverk, kvalme, sykdomsfølelse

• Hyperventilasjon

• Desorientering

• Feber, men hypotermi kan og forekomme

11

Symptomer ved sepsisutvikling II

• Frostanfall

• Tachykardi

• Tachypné

• Redusert almenntilstand

• Endret mentalstatus

• Hypotensjon

12

Symptomer ved sepsisutvikling III

Noen pasienter har hudmanifestasjoner:

• Eksantem

• Pustler

• Bullae

• Blødninger

• Petekkier

13

Symptomer hos eldre

Ofte mer uspesifikt bilde spesielt i starten:

• Forvirring

• Delirium

• Akutt funksjonssvikt

• Brekning/oppkast

• Diaré

• 20-30% av eldre har ikke feber som symptom på infeksjon

• Hypotermi

Foto: Sykepleien

14

Symptomer ved septisk sjokk

• Økende hypotensjon, tachykardi og tachypné, hypoksemi

• Kalde, bleke ekstremiteter

• Eventuelt perifer cyanose

• Oliguri

• Ødemer

• Redusert bevissthetsnivå

• Hudblødninger/nekroser

15

Diagnose I

• 2016 nye diagnostiske kriterier for sepsis: SOFA-skår

16

Diagnose II

Organdysfunksjon vurderes ved hjelp av quick SOFA skår ved infeksjon

2 av 3 kriterier må være tilstede for å stille diagnosen sepsis

1: Akutt endring i mental status (GCS<13)

2: Systolisk blodtrykk < eller lik 100 mmHg

3: Respirasjonsfrekvens > eller lik 22/minutt

Indremedisineren

17

Diagnose III

qSOFA:

Raskt og enkelt

Krever telling av respirasjonsfrekvens, vurdering av endret mental status og

BT-måling

Kan brukes prehospitalt, i mottak og på sengeposter på sykehus

18

Diagnose IV

Ved positiv qSOFA → SOFA-skår

• Mer omfattende vurdering av de ulike organsystemene

• 6 vitale organfunksjoner vurderes

• Gis poeng fra 0-4 på hvert organsystem

• Må gjøres repetitivt for å fange opp endring

• Primært til bruk i overvåknings og intensivavdelinger

• Innebærer: Blodgassanalyser, blodprøver (kreatinin, tpk, bilirubin, lpk mm.), BT-måling, GCS og måling av urinproduksjon (time og døgnurin)

20

SIRS-kriteriene I

Definisjonen på sepsis har vært infeksjon og minst 2 av følgende kriterier:

• Temperatur >38 ̊C eller <36 ̊C

• Puls > 90/min.

• Respirasjonsfrekvens > 20/min.

• Lpk >12 eller <4

21

SIRS-kriteriene II

• Vært i bruk i 25 år

• En del kritikk av SIRS-kriteriene → Lite sensitiv og spesifikk

• Brukes en del fremdeles

• q-SOFA er antakelig mer sensitivt enn SIRS for de eldre

22

Hvordan lete etter infeksjoner?

Ved all ny oppstått organsvikt → let etter mulig infeksjon som årsak!

• Sykehistorien

• Klinikk (funnene): Feber, tachykardi, leukocytose, økt respirasjonsfrekvens

+++

• Prøvesvar: Infeksjonsprøver og mikrobiologiske prøver

23

Hvordan stiller vi en infeksjonsdiagnose?

• Generelle (felles) trekk:

• Rubor (rødme)

• Kalor (varme)

• Dolor (smerte)

• Tumor (hevelse)

• Functio laesa (redusert funksjon)

• Skal være forårsaket av et infeksiøst

agens:

• Bakterie, virus, sopp, parasitter

• Særtrekk

• Hver enkelt infeksjon har sine

særtrekk som hjelper til med

diagnostikken

24

ORGANSVIKT I

• Respirasjon

• Sirkulasjon

• Nyrer

• Koagulasjonssystem

• Sentralnervesystem

25

Organsvikt II

• Sepsis er en unormal reaksjon på en infeksjon

• Immunforsvaret i kroppen overreagerer → det slippes ut stoff i blodbanen som

får blodtrykket til å synke → ulike organer begynner å svikte

26

Respirasjon

• Hypoksisk respirasjonssvikt

• Økt respirasjonsfrekvens for å kompensere

• Etter hvert akutt lungesviktsyndrom

27

Sirkulasjon

➢ Systemisk dilatasjon av blodårene (vasodilatasjon)

➢ Blodtrykket begynner å synke

➢ Hjertet kompenserer for dette ved å øke pulsen og kontraktiliteten

➢ Om tilstanden fortsetter å utvikle seg → endovaskulær skade med

lekkasje fra kapillærer og ut i vevet → uttalt hypotensjon og sviktende

kontraktilitet i hjertet

28

Koagulasjon

• Akutt koagulopati

• Trombocytopeni

• Kan utvikle seg til DIC

• 30-50% av sepsistilfeller blir komplisert av DIC

29

Bevissthet

• Nedsatt bevissthet

• Mental konfusjon

• Delir

Foto: Shutterstock

30

Eliminasjon

• Utvikling av akutt nyreskade kan komme tidlig i forløpet

• En kan da se oliguri

• Senere i forløpet kan pas. ha anuri

31

Behandlingsmål

Komme tidlig i gang med adekvat behandling for å stoppe sepsisutviklingen og svikt i vitale organer!!

• Sanere tilgrunnliggende infeksjon

• Dempe livstruende inflammatorisk respons

• Bevare organfunksjoner

• Opprettholde vevsoksygeneringen

• Unngå komplikasjoner

32

Behandlingssted

• Dersom mistanke om sepsis → øyeblikkelig innleggelse i sykehus (dersom

ikke annet er bestemt)

• Ved lang transportvei settes behandling i gang før transport

• Dersom infeksjoner og forverring av infeksjoner oppdages tidlig nok og

adekvate tiltak iverksettes, kan pasienten i mange tilfeller behandles i

sykehjem

• Tett samarbeid mellom pleiepersonell og lege er avgjørende!!

33

Tiltakene ved sepsis

1. ABCDE-vurdering, sikre frie luftveier, adekvat respirasjon og sirkulasjon

2. Bruk skåringsverktøy for risikovurdering og diagnostisering

3. Ta blodprøver og prøver til mikrobiologi

4. Gi antibiotika innen 1 time

5. Fastsett videre behandling og beslutt rett behandlingsnivå

1 av 5 pasienter må opereres eller avlastes ved alvorlig infeksjon og sepsis (feks.

bihuledrenasje, pleuratapping mm.)

34

BEHANDLING

Initialbehandling ved sepsis:

• Antibiotika

• Væske

• Oksygen

35

Antibiotikabehandling• Startes så raskt som mulig (helst innen 1 time)

• Blodkultur og evt. andre bakteriologiske prøver tas om mulig før oppstart av antibiotika

• Ikke la laboratorieprøver forsinke pasientbehandlingen

• Starter oftest med penicillin og gentamicin

• «Skreddersyr» antibiotikabehandlingen når resistensbestemmelse foreligger

• Sepsispasientens sjanse for å overleve øker om man klarer å påvise infeksjonsfokus så tidlig som mulig i forløpet

• Sykepleier administrerer antibiotika etter legeordinasjon: Korrekt dose med rette intervaller! 36

Sykepleien

Pasientens respirasjon

• Pasienten trenger oksygen

• Varierende behov, tett observasjon av pasient

• Ved alvorlig respirasjonssvikt, forsøkes NIV

• Dersom NIV ikke gir tilstrekkelig bedring → Intubasjon og

respiratorbehandling

37

Pasientens sirkulasjon

Mål: Å holde det systoliske blodtrykket > 90 mmHg og MAP > eller lik 65

1. prioritet: Intravenøs væskebehandling

2. prioritet: Vasoaktive legemidler når ikke væskebehandlingen er nok til å

holde blodtrykket på et akseptabelt nivå

38

Pasientens nyrefunksjon

• Forsøke å holde blodtrykket oppe slik at vitale organer sirkuleres

• Nyrene er helt avhengig av et visst blodtrykk

• Nøye kontroll på timediurese og døgnurin. Daglig veiing!!

• Intravenøs væske: Ringer, plasma og albumin

• Pressor dersom en ikke kommer til mål → Noradrenalin mest brukt

• Seponer medikamenter som kan være nyretoxiske

• Nyreerstattende behandling: Dialyse eller hemofiltrasjon

39

Forebygging av trykksår

• Pasienter med sepsis er utsatt for trykksår

• Svært viktig å forebygge dette → trykkavlastende madrasser og hyppig

leieendring

40

Forebygging av dyp venetrombose

• Sepsispasienter får forstyrrelser i koagulasjonssystemet og er utsatt for

både blødninger og tromboser

• Anbefales kompresjonsstrømper for å forebygge dyp venetrombose

41

Pasientens bevissthet

• Ved sepsis påvirkes pasientens sentralnervesystem

• En del pasienter kan utvikle en akutt forvirringstilstand, delirium.

Pasienten trenger da → søvn, ro, struktur, trygghet og tydelighet

42

Ernæring

• Tidlig oppstart av næringstilførsel er anbefalt

• Enteral ernæring dersom pasienten ikke er i stand til å få i seg tilstrekkelig

per os

• Ved septisk sjokk er enteral ernæring kontraindisert og det skal da

eventuelt gis parenteral ernæring

43

Blodsukkerkontroll

• Hyperglykemi kan føre til dårligere behandlingsresultat ved sepsis

• Mange av disse pasientene trenger insulin for å holde blodsukkeret < eller

lik 10

• Hyppige blodsukkerkontroller helt nødvendig!!

44

Angst og utrygghet

• Dette er akutt og kritisk syke pasienter

• De opplever angst og utrygghet

• Vi må gi pasientene en opplevelse av trygghet, forutsigbarhet, håp og

mening

45

Pårørende

Pårørende til akutt/kritisk syke er i en sårbar situasjon og må tas vare på:

• Vi må opptre rolig, trygge og støttende

• Gi informasjon

• Tilrettelegge for regelmessige samtaler med lege

Foto: Shutterstock

46

Oppsummering

• Økende problem både i Norge og internasjonalt

• De fleste infeksjoner kan utvikle seg til sepsis

• Viktig å komme raskt i gang med behandling

• Kan utvikle seg til septisk sjokk→↑mortalitet!

• Helsepersonell må kunne gjenkjenne tegn til forverring hos pasienter med infeksjon!

• Husk: Hos eldre kan ofte sykdomsbildet avvike fra normalen!

• Har pasienter infeksjon, mistenkt infeksjon, akutt organsvikt eller usikker diagnose skal helsepersonell tenke: Kan det være sepsis???

47

TAKK FOR MEG!!

Kilder

Gulbrandsen, T., Stubberud, D.G (2015) Intensivsykepleie. Oslo: Cappelen Damm Akademisk

Wyller, T.B (2018) Geriatri. En medisinsk lærebok. Oslo: Gyldendal Akademisk

Stubberud, D.G, Grønseth, R., Almås, H. (2016) Klinisk sykepleie, Bind 1. Oslo: Gyldendal Akademisk

Wisten, AA., Rundgren, Å., Larsson, B. (2017) Akut Geriatrik. Malmø: Holbergs

Forening for Norsk legemiddelhåndbok (2016) Norsk legemiddelhåndbok [Internett] kap.T1,10. Sepsis. Tilgjengelig fra: http://legemiddelhandboka.no/Terapi/741 [Lest 27.07.2016].

LEGEVAKT håndboken [Internett] kap. Symptomer og sykdommer / Infeksjoner. Tilgjengelig fra: www.lvh.no > symptomer_og_sykdommer [Lest 04.07.2018]

Johansen, I.H. et.al. (2015) Gyldendal Akademisk. Legevakthåndboken [Internett]. Tilgjengelig fra: http://www.lvh.no/ [Lest 27.07.2016].

Sandstad, O. et.al. (2012) Helsebiblioteket. Metodebok for indremedisinere (Internett). Tilgjengelig fra: http://www.helsebiblioteket.no/ (Lest 04.08.2016)

Artikkel tilgjengelig fra helsedirektoratet: Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus. Publisert 03.05.2013

Artikkel fra Direktoratet for e-helse: Registrering av ICD-10 koder ved sepsis etter nye diagnostiske kriterier for sepsis (sepsis-3-kriteriene). Publisert 02.05.2016

Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7. Tilgjengelig fra: http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no [Lest 10.11.17].

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb23;315(8):801-10.16.

Rapport fra Helsetilsynet 1/1018: Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2016-2018 med spesialisthelsetjenesten: helseforetakenes somatiske akuttmottak og deres identifisering og behandling av pasienter med sepsis, Sepsis – ingen tid å miste

Sepsis – forekomst og empirisk antibiotikabehandling. Tilgjengelig fra https://indremedisineren.no/2016/08/sepsis-forekomst-og-empirisk-antibiotikabehandling/

Helsedirektoratet. (2016). Antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Retrieved January 29, 2019, from http://www.antibiotikaiallmennpraksis.no/

49