Forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv

Lungesygdom

- Kliniske retningslinjer,tjeklister og vejledninger

2

Indholdsfortegnelse Introduktion til de retningslinier, vejledninger og tjeklister der vedlægges KOL-

programmet.....................................................................................................................3 Nr. 1: Kliniske retningslinjer for lægens modtagelse og behandling af patienter med akut

forværring af KOL .............................................................................................................4 Nr. 2: Kliniske retningslinjer for akut sygepleje til patienter indlagt med forværring af KOL ....... 10 Nr. 3: Administration af inhalationsmedicin givet på næb eller maske..................................... 12 Nr. 4: Kliniske retningslinjer for sygepleje til patienter med KOL i stabil fase ........................... 13 Nr. 5: Kliniske retningslinjer for kontrol af og oplæring i korrekt inhalationsteknik for KOL-

patienter ....................................................................................................................... 18 Nr. 6: Klinisk retningslinje for forberedelse af udskrivning af KOL-patienten ............................ 22 Nr. 7: Retningslinje for iltbehandling i Region Midtjylland ..................................................... 25 Nr. 8: Undervisning, vejledning og information til KOL patienten ........................................... 34 Nr. 9: Tjeklister for sygepleje til patienter med KOL på Visitationsafsnit.................................. 36 Nr. 10: Tjeklister for sygepleje til patienter med KOL på sengeafsnit ...................................... 37 Nr. 11: Tjekliste for det tværfaglige team - kriterier for udskrivelse af patienter med KOL ......... 38 Nr. 12: Kliniske retningslinjer for fysioterapi til patienter med akut forværring af KOL............... 40 Nr. 13: Tjekliste til fysioterapeutisk undersøgelse af KOL-patienter ........................................ 47 Nr. 14: Tjekliste for fysioterapeutisk vejledning og behandling af KOL-patienter på

Visitationsafsnit .............................................................................................................. 48 Nr. 15: Tjekliste til lungefysioterapi, fysisk træning og vejledning til patienter med KOL på

sengeafsnit .................................................................................................................... 49 Nr. 16: Kliniske retningslinjer for ergoterapi for patienter med akut forværring af KOL.............. 50 Nr. 17: Vejledning for hospitalsbaseret KOL-rehabilitering .................................................... 54 Nr. 18: Vejledning for henvisning til Livsstilscentret, Regionshospitalet Brædstrup ................... 58 Nr. 19: Case Manager ..................................................................................................... 59 Nr. 20: Vejledning til epikrisen ......................................................................................... 61 Nr. 21: NIP-indikatorer og standarder for KOL .................................................................... 62 Nr. 22: Regional KOL-bog ................................................................................................ 63 Nr. 23: Patientens egen handleplan................................................................................... 64

3

Introduktion til de retningslinier, vejledninger og tjeklister der vedlægges KOL-programmet For at understøtte implementeringen af KOL programmet er der udarbejdet retningslinjer, vejledninger og tjeklister (materialet er som udgangspunkt udarbejdet af læger, sygeplejersker og terapeuter på Regionshospitalet i Horsens i 2004, og revideret i 2006). Udarbejdelse af evidensbaserede kliniske retningslinjer er et omfattende arbejde. De følgende retningslinjer og vejledninger er udarbejdet efter bl.a. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease’s (GOLD) (1) anbefalinger, samt med inspiration fra både nationale og internationale studier. Retningslinjerne har dog ikke været igennem et peer review ved eksempelvis en AGREE vurdering (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation) (2). Dette forhindrer imidlertid ikke, at de anvendes i daglig klinisk praksis. Det er dog hensigten, at udvalgte retningslinjer revideres med henblik på en egentlig kvalitetsvurdering f.eks. i "Center for kliniske retningslinjer - nationalt clearinghouse for sygepleje" i tilknytning til Afdeling for Sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet (3). De lokale retningslinjer, vejledninger og tjeklister vedlægges KOL programmet til inspiration for hospitaler og kommuner i Region Midtjylland i forbindelse med implementering af KOL programmet. Referencer: 1. GOLD (2007), Global Initative for Chronic Obstructive Lung Disease – Global Strategy

for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, www.goldcopd.dk (herefter blot GOLD 2007).

2. AGREE, - VURDERING AF KLINISKE VEJLEDNINGER THE AGREE COLLABORATION SEPTEMBER 2001, CEMTV (Center For Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering), København, 2001.

3. Krøll V, Madsen I, Pedersen PU (2007), ”Center for kliniske retningslinjer under opbygning”, Sygeplejersken 2007;22

4

Nr. 1: Kliniske retningslinjer for lægens modtagelse og behandling af patienter med akut forværring af KOL Målgruppe: Tværfaglig. Formål: At sikre hensigtsmæssig lægelig modtagelse og behandling af patienter med akut forværring af KOL i overensstemmelse med nationale og internationale anbefalinger. Patientgruppe: Patienter med akut forværring af KOL. Patientforløbsbeskrivelse: Se Forløbsprogram for KOL i Region Midtjylland. FREMGANGSMÅDE Kliniske fund: Patienten observeres i forhold til følgende områder: Respiration St.p.

Frekvens Dyspnø Hoste Respirationstype Saturation Spirometri

Ronchi, krepitation Oftest takypnø Funktions-, tale- eller hviledyspnø Produktiv eller tør hoste Distanceronchi, stridor LFU, obstruktiv nedsat

Hjerte-kredsløb St.c. BT Puls

Ofte takykardi/AFLI med puls > 100

Farver Vurdering af farver

Cyanose af læber, negle eller øre

Bevidsthed Bevidsthedsniveau Vågen, klar, sløv, sovende Expektorat Mængde

Farver Konsistens

Tiltagende Purulent, blodtilblandet Sejt, skummende

Temperatur Ernæringstilstand Vægt

Højde BMI

Under-, normal-, overernæret

Anamnese: Først optages hurtig sygehistorie for at adskille KOL fra astma. Ved gennemgang eller når patientens tilstand tillader det, foretages udvidet anamnese. Mulig årsag til den aktuelle forværring: Øvre luftvejsinfektion, pneumoni,

hjerteinsufficiens, emboli, pneumothorax, sovemedicin m.m. Aktuel medikamentel behandling Tidligere indlæggelser, herunder evt. respiratorbehandling Øvrige sygdomme (f. ex. hjerte, lever, nyre, bevægeapparat eller reumatologiske

lidelser)

5

Patientens funktionsniveau (fx i forhold til personlig hygiejne, gangfunktion, udefunktion - MRC-skala anvendes)

Ryger/ex ryger/aldrig ryger. Oplysning om hvor længe og hvor meget patienten har røget; hvilket år pt. ophørte med rygning noteres. Beregn antal pakkeår ((antal gram tobak pr. dag x antal år for rygning)/20).

Stillingtagen til eventuel NIV/respiratorbehandling Undersøgelser: Saturationsmåling: Ved værdi < 90 %, skal der overvejes O2 tilskud. Arteriepunktur (husk altid at anføre om punkturen er taget med eller uden O2 samt

iltdosering) er den vigtigste undersøgelse til vurdering af sygdommens sværhedsgrad, samt til vurdering af iltbehov og eventuel anæstesiassistance.

Blodprøver (Hgb, leucocytter, differentialtælling, erytrocytvolumenfraktion, CRP, albumin, væsketal)

Ekg Observationer som anført under kliniske fund Rtg. af thorax, ekspektorat D/R og bloddyrkning.

Dårlige KOL patienter bør konfereres med bagvagt, ligesom der bør tages stilling til, om patienten er respiratorkandidat. Behandlingen monitoreres løbende med saturationsmålinger, a-punktur, diverse blodprøver, samt observation af patientens kliniske tilstand. Behandlingen kan ses som en trinvis proces, men alle tiltag kan iværksættes umiddelbart ved behov. O2 tilskud:

Start med 1-2 l/min, det terapeutiske mål er Pa02 ≥ 8 kPa eller saturation på 90 %. Ved flow på 4 liter eller derover fugtes ilten. Ved værdier som nedenstående, sammenholdt med de øvrige kliniske fund, skal der overvejes O2, Lomholtbehandling, NIV (Non Invasiv Ventilation – Bi-PAP behandling) eller respiratorbehandling. Sammenlign med evt. tidligere A-punktur. Mål: Iltdosis justeres til PaO2 ≥ 8kPa, saturation > 90 % og normal pH. Iltdoseringsskema: O2 Lomholt NIV Saturation ≤ 90 % ≤ 90 % trods O2

tilskud ≤ 90 % trods O2/Lomholt, eller >90% og fald i pH

pO2 < 8 kPa < 8 kPa trods O2

tilskud < 6 kPa

pCO2 > 6 kPa > 6 kPa trods O2

tilskud > 6 kPa og samtidigt pH < 7.35

pH Normal < 7.35 < 7.35 Handling Nasal O2 1-2 L 3 + 12 Overflyt til intensiv* Kontrol A-punktur Efter 1-2 timer ½ time efter hver

ændring Løbende via A-kanyle

6

I afdelinger der tilbyder NIV: Er der indikation for NIV? Følgende 2 kriterier skal begge være opfyldt efter initial behandling:

• pH < 7,35 • PaCO2 > 6.0 kPa

Mindst 1 af følgende 3 kriterier skal være opfyldt:

• Forværring i dyspnø • Respirationsfrekvens > 25 • PaCO2 < 7 kPa uden O2-tilskud

Start NIV. Forslag til startindstillinger: IPAP = 12 cm H2O (max. 20 cm H2O) EPAP/PEEP = 4 cm H2O (max. 7- 8 cm H2O) Forskellen mellem IPAP og EPAP typisk 7 cm H2O eller større Backup frekvens = 15 (mindst 5 under patientens egenfrekvens) I:E Ratio = 1:3 (hvis apparatet kan stilles til det) Ilt-tilførsel = Til saturationen er 88-93 % • Inhalation: Duovent (Fenoterol/Ipratropium) 4 ml pn på forstøvermaske (flow på 6 l atm. luft). Ved Tiotropium behandlede bruges enten Salbutamol inhalationsvæske 2,5(-5) mg/dosis eller Terbutalin inhalationsvæske 5(-10) mg/dosis. • Kortikosteroider: Tbl. Prednisolon® 37,5 mg eller initialt 80 mg Solumedrol iv og herefter 80 mg iv x 1 /døgn, indtil patienten atter kan tage Tbl. Prednisolon®. Seponeres efter 10 dages samlet behandling uden aftrapning, hvis patientens fysiske tilstand tillader det, ellers laves der individuel aftrapningsplan (enkelte patienter kan have behov for en lille vedligeholdelsesdosis). Hvis patienten får steroid inhalation, forsættes denne på trods af per oral indgift. • Antibiotika: KOL exacerbation uden infiltrat: Ordineres ved øget dyspnø, øget ekspektorat og purulens og/eller feber samt forhøjede infektionstal. Inj. Cefuroxim 1500 mg x 3 iv eller amoxicillin med clavulansyre 500/125 mg x 3 (ved

nyrepåvirkning skal der tages stilling til evt. reduktion af dosis). Antibiotika ændres iht mikrobiologi.

Ved klinisk bedring efter 2 døgns iv-behandling, skiftes til amoxicillin med clavulansyre 500/125 mg x 3. Ved penicillinallergi tbl. roxitromycin 150 mg x 2. Behandlingsvarighed 7-10 dage.

7

Evt. anvendes tbl. azithromycin 500 mg. x1 i 3 dage (Streptokokker, H. Influenzae) og ved penicillinallergi.

Ved penicillinallergi og samtidig hæmophilus influenzae gives moxifloxacin (handelsnavn Avelox), 400 mg dagligt i 7-10 dage.

KOL exacerbation med infiltrat: Inj. Penicillin 2 MIE x 3 iv. Ved påvirket patient suppleres evt. med tbl. Ciprofloxacin

500 mg x 2 (kun iv ved sepsis og/eller opkastning). Ved penicillinallergi gives inj. Cefuroxim 1500 mg x 3 iv. Ved klinisk bedring efter 2 døgns iv-behandling, skiftes til tbl. Pancillin 2 MIE x 3. Ved

penicillinallergi tbl. roxitromycin 150 mg x 2. Behandlings-varighed 7-10 dage. Avelox 400 mg x 1 i 7-10 dage, hvis patienten er penicillinallergiker OG har

hæmophilus influenzae i ekspektoratet. Makrolidpræparater er ikke tilstrækkelige i disse tilfælde.

Ved manglende bedring fortsættes iv-behandlingen, og behandlingen revurderes dagligt mhp antibiotikaskift.

Pneumoni erhvervet under indlæggelse: Inj. Cefuroxim 1500 mg x 3 iv. Antibiotika ændres iht. mikrobiologi. Ved manglende respons revurderes efter i alt 3 døgns behandling efter samråd med

mikrobiolog/infektionsmediciner. • Profylaktisk AK-behandling: Lavdosis LMW heparinbehandling ved patienter med risiko for venøs tromboemboli, ex. immobile patienter, mb. Cordis (NYHA 3-4,) alder >75 år, tidl. DVT eller varicer,

cancer. • Eventuel ordination af Nikotinsubstitution. • Fysioterapi: Se kliniske retningslinjer for fysioterapi (Nr. 12). Der iværksættes bl.a. PEP/CPAP behandling så hurtigt som muligt. Opfølgende behandling under indlæggelse: Den forsatte behandling, når det akutte stadie er overstået: O2 tilskud. Hvis patienten skal udskrives uden ilt, bør denne seponeres 12-24 timer før

udskrivelse. Inhalation Duovent (Fenoterol/Ipratropium) 4 ml pn på forstøvermaske (flow på 6 l

atm. luft). Ved Tiotropium behandlede bruges enten Salbutamol inhalationsvæske 2,5(-5) mg/dosis eller Terbutalin inhalationsvæske 5(-10) mg/dosis.

Senest døgnet før udskrivelse overgås til den inhalationsterapi patienten skal udskrives med.

Tiotropium 18 μg x 1 eller respimat 2,5 μg, 2 sug x 1, hvis ingen kontraindikationer (Glaucom og Hypertrofia Prostata).

Den medicinske behandling i forhold til Antibiotika, Kortikosteroider mv. som beskrevet under den akutte behandling forsættes.

Ved behov for beroligende medicin kan anvendes Tbl. Phenergan 25 mg max 3/døgn, eller tbl Nozinan 5 mg max x 3/døgn. Undtagelsesvis kan overvejes Benzodiazepiner med kort halveringstid i lav dosering.

Udførelse af spirometri. Ordination af rygestopinstruktør.

8

Ordination af ernæringsvejledning. Ordination af steroidinhalation efter følgende skema:

Opdeling af sygdommens sværhedsgrader (GOLD 2007), samt behandlingsforslag: Trin 1 Mild

Trin 2 Moderat

Trin 3 Svær

Trin 4 Meget svær

FEV1/ FVC < 70 % FEV1 ≥80 % +/- symptomer

FEV1/FVC < 70 % 50 % ≤FEV1< 80 % +/- symptomer

FEV1/FVC < 70 % 30 % ≤FEV1< 50 % +/- symptomer

FEV1/FVC < 70 %; FEV1 < 30 % eller FEV1 < 50 % + Kronisk respiratorisk insufficiens

Undgå risikofaktorer (rygestop) Influenza vaccination

Det samme Det samme Det samme

Korttidsvirkende bronkodilatatorer ved behov

Det samme Det samme Det samme

+ Fast behandling med 1 eller flere langtidsvirkende bronkodilatatorer + rehabilitering

Det samme Det samme

+ Inhaleret steroid hvis gentagne exacerbationer

Det samme

+ Ilttilskud hvis kronisk respiratorisk insufficiens Overvej kirurgi

Rehabilitering: • Tal med pt. om vigtigheden af daglig motion og sufficient ernæring. • Tilbud om KOL-rehabilitering når MRC ≥ 3. MRC-skala:

1. Jeg får kun åndenød, når jeg anstrenger mig meget. 2. Jeg får kun åndenød, når jeg skynder mig eller går op ad en lille bakke. 3. Jeg går langsommere end andre på min alder, eller er nødt til at stoppe for at få

vejret, når jeg går frem og tilbage. 4. Jeg stopper for at få vejret efter ca. 100 m, eller efter få minutters gang på stedet. 5. Jeg har for meget åndenød til at forlade mit hjem, eller jeg får åndenød, når jeg

tager mit tøj af eller på. Ambulant opfølgning: • Ambulant opfølgning ved praktiserende læge (mild og moderat KOL) eller lungeambulatorium (svær og meget svær KOL). • Ordination af spirometri x 1 årligt når patienten er på trin 1 eller 2, og 2 gange årligt for pt. på trin 3 og 4. • Øvrig opfølgning som beskrevet under nr. 6 ”Klinisk retningslinje for forberedelse af udskrivning af KOL-patienten” og nr. 11 ”Tjekliste for det tværfaglige team

- kriterier for udskrivelse af patienter med KOL”.

9

VURDERING/EVALUERING Indikatorer: Se ”Hospitalsindsatsen – Forløbsprogram og kliniske retningslinjer”. Søgeord: KOL, GOLD, COPD. Gennemgang ved AGREE: Retningslinjen er ikke Agree vurderet, retningslinjen er fagligt godkendt i januar 2006 af Overlæge og Speciallæge i lungemedicin Torben Riis Rasmussen, Århus Sygehus. Referencer, litteratur og links: 1. Gold Summary 2007: http://www.goldcopd.com, 2. KOL-programledelsen, Vejle Amt, 2006 3. Se også Forløbsprogram for KOL i Region Midtjylland ”Hospitalsindsatsen –

Forløbsprogram og kliniske retningslinjer”. ANSVARLIG Forløbsprogramgruppen for KOL i Region Midtjylland.

10

Nr. 2: Kliniske retningslinjer for akut sygepleje til patienter indlagt med forværring af KOL Målgruppe: Plejepersonale Formål: At sikre optimal sygepleje til patienter med akut forværring i KOL fra akut modtagelse til stabil fase Patientgruppe: Patienter med akut forværring i KOL Patientforløbsbeskrivelse: Se Forløbsprogram for KOL i Region Midtjylland. FREMGANGSMÅDE Fremgangsmåde: Når patienten meldes:

1. Klargøring af stue og seng. 2. Klargøring af remedier til O2 behandling. 3. Klargøring af Inhalationsudstyr inklusiv inhalationsvæske (Se retningslinje for

administration af inhalationsmedicin, nr.3). 4. Klargøring af venflon og A-punkturbakke. 5. Klargøring til værdimåling: BT-apparat, saturationsmåler og termometer.

Når patienten kommer; vurder hurtig tilstand og kald læge akut ved dårlig patient ellers følges punkt 1-7 inden lægen kaldes – optræd roligt og tryghedsskabende

1. Obs. respiration. 2. Obs. almen tilstand:

Hudfarve og status (varm, tør, klamt svedende). Bevidsthedsniveau (vågen, klar, sløv, sovende).

3. Foretag saturationsmåling: værdien skal være ≥ 90 % - ellers gives O2 efter iltdoseringsskema. Se Nr. 1: Retningslinje for lægens modtagelse og behandling af patienter med akut forværring af KOL.

4. Obs. Værdier: BT, Temp., Puls. 5. Giv inhalationsmedicin (Fenotorol/Ipratropium, Terbutalin eller Salbutamol) på

maske (Se retningslinje for administration af inhalationsmedicin, nr. 3). 6. Hjælp patienten til optimal lejring – siddende i seng 60-80°med puder under arme

eller siddende med albuer på sengebord. 7. Vis med din tilstedeværelse at du har tid, hjælp patienten til rolig vejrtrækning og

vis omsorg i forhold til, at patienten kan opleve angst. Informer løbende om hvad der skal ske.

8. Tilkald forvagt. 9. Foretag A-punktur. 10. Giv O2 tilskud/Lomholt efter ordination (se klinisk retningslinje for lægens

modtagelse og behandling af patienter med akut forværring af KOL, nr. 1). 11. Anlæg venflon. 12. Hvis ekspectoration sendes dette til D+R inden evt. opstart af antibiotika. 13. Bestil ordinerede blodprøver.

11

14. Rekvirer fysioterapi med henblik på brug af PEP-fløjte, CPAP og respirationsteknik (Se retningslinje for lungefysioterapi til patienter med akut forværring af KOL, nr. 12).

15. Forsat behandling som ordineret (Se klinisk retningslinje for lægens modtagelse og behandling af patienter med akut forværring af KOL, nr. 1).

16. Vurder i samråd med læge patientens tilstand, plan og behandling og beslut i fællesskab, hvornår patienten er klar til overflytning til sengeafdeling, intensiv, herunder også patientens behandlingsniveau, eller om patienten snarlig kan udskrives.

17. Dokumentation af tiltag i EPJ. VURDERING/EVALUERING Indikatorer: Se ”Hospitalsindsatsen – Forløbsprogram og kliniske retningslinjer”. Gennemgang ved AGREE: Ikke scoret. Referencer, litteratur og links: 1. KOL-programledelse, Vejle Amt, 2006 2. GOLD (2007) 3. Pedersen, Jim Thuesen (2002) Lungesygdomme: 3. udgave Kbh., Munksgaard

Danmark. 4. Lomborg, K. et al. (2005), “Bodycare experienced by people hospitalized with severe

respiratory disease”, Journal of advanced nursing, 50 (3); 262-71, may 2005 5. Lange, Peter, og Sorknæs, Anne Dichmann (2004) KOL – Vejledning til

Behandlerteamet ANSVARLIG Forløbsprogramgruppen for KOL i Region Midtjylland.

12

Nr. 3: Administration af inhalationsmedicin givet på næb eller maske Målgruppe: Plejepersonale Formål: At sikre at patienten får maksimal udnyttelse af bronkiedilaterende medicin givet på maske. Brug af pulverinhalatorer, spray på aerochamber eller inhalationsvæske på maske er ligeværdige, og det er derfor vigtigt at man tjekker inhalationsteknikken og følger op på patienterne, så de får guidning i egenomsorg, får handleplan, og derved kontinuert får undervisning i, at inhalation på maske ikke er de andre pulver- og sprayinhalationer overlegen Patientgruppe: Patienter indlagt med forværring i KOL Patientforløbsbeskrivelse: Se Forløbsprogram for KOL i Region Midtjylland Fremgangsmåde:

1. Såfremt patienten får ilt bibeholdes ilttilførslen på iltbrillen under inhalationen. 2. Maske tilsluttes atmosfærisk luft /ilt aggregat. 3. Inhalationsvæsken fyldes i masken. 4. Patienten hjælpes til opret siddende stilling. 5. Patienten hjælpes masken på og det sikres, at den slutter tæt omkring ansigtet. 6. Masken gives på atmosfærisk luft (6-8 liter), til al medicinen er forstøvet (ca. 6

minutter), patienten trækker vejret langsomt og dybt. 7. Der lukkes for atmosfærisk luft. 8. Masken tages af og placeres på aggregat. 9. Patientens kliniske tilstand observeres for yderligere tiltag – se ”Klinisk

retningslinje for akut sygepleje til KOL-patienten”, nr. 2. 10. Patientens kliniske tilstand observeres. 11. Masken skiftes en gang i døgnet. 12. Indgift af inhalation og effekt af denne dokumenteres i EPJ.

VURDERING/EVALUERING Indikatorer: Se ”Hospitalsindsatsen – Forløbsprogram og kliniske retningslinjer”. Referencer, litteratur og links:

1. GOLD (2007) www.goldcopd.dk 2. KOL-programledelse, Vejle Amt, 2006 3. http://www.medicin.dk/(00003w55iguuh1axjpgbk545)/show.aspx, se terapeutiske

grupper 4. Hygiejnesygeplejerske Catrin Reese, RH Horsens, Brædstrup og Odder

ANSVARLIG Forløbsprogramgruppen for KOL i Region Midtjylland.

13

Nr. 4: Kliniske retningslinjer for sygepleje til patienter med KOL i stabil fase Målgruppe: Plejepersonale Formål: At sikre optimal sygepleje under indlæggelse frem til udskrivelsen Patientgruppe: Patienter indlagt med forværring af KOL, der er ude af den akutte fase Patientforløbsbeskrivelse: Se Forløbsprogram for KOL i Region Midtjylland Fremgangsmåde: Sygeplejen frem mod udskrivelsen fokuseres om: respirationen, støtte og vejledning i forhold til personlig hygiejne, mobilisering, ernæring, psykisk omsorg og mestring, information om medicin, inhalationsteknik, udskillelse af affaldsstoffer, tilbud om rygestop vejledning, planlægning af udskrivelse samt tilbud herefter. Der skal udpeges en kontaktperson, som sikrer planlægning og koordinering af indlæggelsesforløbet. Der bør afholdes tværfaglige konference med deltagelse af læge, plejepersonale, fysioterapeut, ergoterapeut minimum 1 x ugentligt. Alle nedenstående forhold dokumenteres i EPJ. 1. Sygepleje i relation til respiration og inhalationsteknik KOL patientens overskyggende problem er naturligvis relateret til respirationen, hvor der ses forlænget og besværet eksspiration, øget respirationsfrekvens, lufthunger og angst. I alle aktiviteter tages hensyn til dette. • Fortsæt observationer og sygepleje som beskrevet i Klinisk retningslinje for Akut

sygepleje til patienter med forværring i KOL (nr. 2), herunder saturationsmålinger og iltbehandling.

• Kontrol, vejledning og oplæring i forhold til inhalationsteknik og medicin (Se Klinisk retningslinje for kontrol af og oplæring i inhalationsteknik, nr. 5).

• Sikre at patienten har det for ham optimale inhalationssystem, og at han mestrer anvendelse af dette.

• Sikre at patienten får den ordinerede medicin, og at dette dokumenteres. • Opfordre til brug af PEP-fløjte, samt anvendelse af respirationsteknikker (se Kliniske

retningslinjer for fysioterapi til patienter med akut forværring af KOL, nr. 12). • Udføre Spirometri efter ordination. • Vurder i samråd med læge og patient om der skal overvejes hjemme-ilt behandling,

anvende Retningslinje for iltbehandling i Region Midtjylland (nr. 7). 2. Sygepleje i relation til personlig hygiejne KOL patienter bruger meget energi på respiration og har derfor brug for støtte til at varetage egenomsorg. Undersøgelser viser, at KOL patienter oplever, at personlig hygiejne er nødvendig for deres personlige integritet og velbefindende. • Om morgenen planlægges med patienten, hvornår og i hvilket omfang der skal udføres

personlig hygiejne denne dag.

14

• Vurder sammen med patienten, hvilke ressourcer denne har og hvilke tiltag vedkommende gerne vil udføre selv, og hvilke der er brug for hjælp til.

• Under den personlige hygiejne skal fokus være på dette og ikke planer for patienten eller andet.

• Før der udføres personlig hygiejne skal patienten opfordres til at bruge sin bronkiedilaterende medicin.

• Det tilstræbes, at patienten mobiliseres til toilet på stuen eller et af badeværelserne, gerne med støtte eller ved brug af bækkenstol.

• Afhængigt af patientens respiratoriske tilstand bruges forlængerslange til ilt eller mobil iltflaske.

• Der skal tilbydes hjælp til at udføre de handlinger, den enkelte patient ikke magter omkring personlig hygiejne samt udøves støtte til han/hun kan varetage mest muligt selvstændigt, evt. indlægge pauser undervejs for at imødekomme dyspnø.

• Patienten hjælpes tilbage til seng eller stol samt opfordres til brug af bronkiedilaterende medicin.

• Før og efter udførelse af personlig hygiejne vurderer patienten sin oplevelse af åndenød sammen med plejepersonalet ud fra BORG skala, dette bruges til at bevidstgøre patienten om handlingernes betydning for deres oplevelse af åndenød. Vurderes kontinuerligt over nogle dage til patienten oplever sin vejrtrækning nærme sig et habituelt niveau. Vurderingen bruges konstruktivt i forhold til tilpasning af handlingerne på gode og dårlige dage.

• Bestille ergoterapi med henblik på ADL, vurdering af funktionsniveau samt behov for hjælpemidler (se Kliniske retningslinjer for ergoterapi til patienter med akut forværring af KOL, nr. 16).

3. Sygepleje i relation til mobilisering Mobilisering er af største betydning for patienten, idet den negative spiral med sygdom, nedsat funktion, inaktivitet, dårlig muskelkondition og yderligere nedsat funktion, er vigtig at forsøge at bryde. • Har patienten mulighed for at mobilisere til dagligstuen støttes han/hun til dette. • Vurdering af behov for bronkiedilaterende medicin før og efter alle handlinger. • Hvis patienten er sengeliggende er korrekt lejring med trykaflastende madras, samt

puder til lejring i siddende stilling nødvendig. • Sikre at fysioterapien fortsætter med henblik på lungefysioterapi og mobilisering

(Kliniske retningslinjer for fysioterapi til patienter med akut forværring af KOL, nr. 12). • Dagligt læses fys-notater for planer omkring mobilisering af patienten, dette inddrages

i plejen. I samarbejde udarbejdes mobiliseringsplejeplan med relevante mål for patienten – dette er en tværfaglig opgave.

• Sikre at patienten er optimalt mobiliseret frem til udskrivelsen (se Klinisk retningslinje for forberedelse af udskrivning af KOL-patienten, nr. 6).

• Før og efter mobilisering vurderer patienten sin åndenød sammen med plejepersonalet ud fra BORG skala, dette bruges til at bevidstgøre patienten om mobiliseringens effekt på deres oplevelse af åndenød. Vurderes kontinuerligt over nogle dage til patienten oplever sin vejrtrækning nærme sig et habituelt eller stabilt niveau. Vurderingen bruges konstruktivt i forhold til tilpasning af handlingerne på gode og dårlige dage.

4. Sygepleje i relation til ernæring Ernæring er et indsatsområde, der altid skal have den største bevågenhed hos KOL patienter. Op mod 40-50 % af alle KOL patienter er underernærede, og det er påvist at vægttab giver dårligere overlevelsesprognose. Desuden har underernæring stor indflydelse på både det daglige velbefindende og livskvaliteten. Målrettet ernæringsterapi giver forbedret muskelstyrke, forbedret immunforsvar og bedre lungefunktion.

15

• Sikre at patienten ernæringsscreenes, og at der følges op på denne (Se og følg retningslinjerne fra Sundhedsstyrelsen).

• Følg anbefalingerne fra den motiverende samtale i forhold til støtte i forhold til eventuelt uhensigtsmæssige kostvaner.

• Det tilstræbes at alle patienter sidder i en stol og indtager sine måltider, støttes evt. med hjælp til lav forflytning.

• Iltbrugere opfordres til at anvende ilt under måltidet. 5. Sygepleje i relation til psykisk tilstand og mestring Mange KOL patienter oplever angst, depression og social isolation som følge af den kroniske sygdom. Derfor skal der tages hensyn til det i kontakten med patienten. • Anerkend og tal om, at respirationsproblemer ofte kan virke meget angstprovokende. • Tag udgangspunkt i det, der optager patienten mest aktuelt og respekter, at

patientens syn på sin situation/liv kan være anderledes end dit som behandler. • Drag omsorg for de pårørende og inddrag dem i det omfang patienten ønsker det. I forhold til mestring er det vigtigt at vejledningen, undervisningen og informationen er patientcentreret, dvs. man går ud fra patientens aktuelle situation. Viden alene ændrer ikke adfærd, det er derfor af største betydning at skabe en samarbejdsrelation, der gør at patienten føler sig respekteret og hørt på hans egne præmisser. Anvend principperne fra ”Den motiverende samtale” og tilstræb en anerkendende og værdsættende tilgang. Afpas altid information og vejledning i forhold til både fysisk og psykisk tilstand. Der arrangeres samtale med patienten og evt. pårørende for at afdække, hvilken viden de har om KOL, dette så vidt muligt i samtalerum. Læge og kontaktsygeplejerske deltager. Samtalens formål er at sikre, at patienten har et grundlæggende kendskab til KOL og sygdommens betydning for hverdagen. Samtalen skal tage udgangspunkt i patientens aktuelle viden og behov for uddybning. Kan indeholde information om: - Lungernes opbygning og funktion. - Hvad er KOL. - Hvad er årsagen til KOL. - De psykologiske aspekter ved sygdommen, ex angst ved og for dyspnø. - Behandling, herunder gennemgang af patientens medicin inklusiv virkning/bivirkning. - Hvad kan patienten selv gøre for at mestre sin KOL og dermed have et godt liv med

sygdommen (ernæring, motion, sociale aktiviteter, sygdommens betydning i hverdagen osv. se Kliniske retningslinjer for sygepleje til patienter med KOL i stabil fase, nr. 4).

- Patientvejledning udleveres, desuden udleveres KOL-bog. - Der skal altid under denne samtale opfordres til deltagelse i KOL-rehabilitering, hvis

patienten ikke har deltaget før og i øvrigt opfylder adgangskriterierne. Forsøg at samle de ”redskaber” patienten løbende får fra alle faggrupper i forhold til mestring (vejrtrækningsteknik, BORG skala, hvile/aktivitet, ernæring osv.) Støt således patienten i at udarbejde sin egen handleplan (Patientens egen Handleplan)

Ved eventuel genindlæggelse følges der op på ovenstående samtale ved stuegang, hvor patienten får mulighed for at beskrive sin hverdag, oplevelse af begrænsninger og de erfaringer, der er gjort i hjemmet efter udskrivelse. Der udspørges til oplevelsen op til indlæggelsen, symptom forværring og hvordan disse evt. kunne have været erkendt og behandlet således akut indlæggelse kunne have været undgået. Ovenstående samtale/information, samt udlevering af materiale dokumenteres i journal/EPJ under tjekliste for kriterier for udskrivning.

16

6. Sygepleje i relation til udskillelse af affaldsstoffer Problemer i relation til udskillelser ses hyppigt både i akut fase samt i den mere stabile fase. Viser sig både i form af urinretention, obstipation eller inkontinens grundet immobilisering samt nedsat ernæring - og væskeindtag, samt angst for at den fysiske anstrengelse kan fremprovokere et dyspnøanfald. • Sikre at patienten tilbydes hjælp til toiletbesøg. • Vejled i forhold til vigtigheden af at reagere på vandladnings/afføringstrang. • Ved patienter, der bliver suppleret med væske eller er i optimering af vanddrivende

behandling kan overvejes anlæggelse af KAD, såfremt toiletbesøg kræver for stor en del af patientens energi i forhold til respiration.

• Hjælpe patienten til at holde sit vanlige afføringsmønster eksempelvis ved fiberrig kost og rigelig væske og faste toilettider.

• Ved behov tilstræbes der ved hjælp af laksantia at bibeholde patienternes vanlige afføringsmønster, dette vurderes dagligt.

7. Sygepleje i relation til rygestop KOL skyldes langt overvejende rygning, og det er derfor altid påkrævet at optage rygeanamnese. • Hvis patienten er ryger tilbydes/opfordres til henvisning til rygestopinstruktør. • Hvis patienten ønsker vejledning hos rygestopinstruktør rekvireres denne, og der

følges op vha. metoderne fra ”Den motiverende samtale”. • Hvis patienten ønsker rygeophør, skal der tilbydes og ordineres nikotinsubstitution. 8. Planlægning af udskrivelse Allerede ved indlæggelsen skal planlægningen af udskrivelsen påbegyndes. Mange KOL patienter har flere indlæggelser pr. år, og samlet set udgør KOL patienterne 20 % af det samlede antal akutte indlæggelser på medicinsk afdeling pr. år (10). Så snart den akutte fase er overstået påbegyndes samtalen om forventninger/målsætning for indlæggelsen. Jo længere tid indlæggelsen varer jo større komplikationsfrekvens. • Angående kriterier for udskrivelse se Klinisk retningslinje for forberedelse af

udskrivning af KOL patienten, nr. 6. 9. Planlægning af ambulant forløb og rehabilitering Der er evidens for, at rehabilitering indeholdende rygeafvænning, undervisning i KOL og copingsstrategier, ernæringsterapi, medicinsk behandling, fysisk træning, lungefysioterapi, ergoterapeutisk vejledning samt psykosocial støtte har positiv betydning for patienten set i forhold til antal af indlæggelser, indlæggelsestid, fysisk formåen, daglige gøremål, livskvalitet og ernæringstilstand (10,13,14,16). • Sikre at patienten henvises til dels ambulant opfølgning dels rehabilitering. • Følg Kliniske retningslinje for forberedelse af udskrivning af KOL patienten, nr. 6. VURDERING/EVALUERING Indikatorer: Se ”Hospitalsindsatsen – Forløbsprogram og kliniske retningslinjer”. Gennemgang ved AGREE: Ikke gennemgået. Referencer, litteratur og links: 1. Arborelius, Elisabet(1995) Hvorfor gør de ikke som vi si’r Ringkjøbing Amt. 2. GOLD (2007) 3. Knudsen, Vibeke Zoffmann (1997) ”Det relationelle forhold mellem patient og

17

Professionel”, i Elsass P, Olesen F, Henriksen S (red.), Kommunikation og forståelse: Kvalitative studier af formidling og fortolkning i sundhedssektoren. Århus: Philosophia; s. 119-41). 4. Knudsen, Vibeke Zoffmann (2005) Guidet egenbeslutning, PHD-afhandling. 5. KOL-programledelses, Vejle Amt, 2006 6. Lacasse Y et. al, (1996) ”Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease”, Lancet, 348 (9035): 1115-9 7. Lange, Peter, og Sorknæs, Anne Dichmann (2004) KOL – Vejledning til behandlerteamet. 8. Lomborg, K et al (2005), Bodycare experienced by people hospitalized with severe respiratory disease., Journal of advanced nursing, 50 (3); 262 -71, may 2005. 9. Mabeck, Carl Erik (2005) Den motiverende samtale. 10. Netværk af forebyggende sygehuse (2004) Rehabilitering af patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse. 11. Pedersen, Jim Thuesen (2002) Lungesygdomme: 3. udgave Kbh. : Munksgaard Danmark. 12. Rasmussen, Finn, Vejlø, KOL er en forebyggelig og behandlelig tilstand www. laegemagasinet.dk 13. Sorknæs, Anne Dichmann(1998) Hjemmesygepleje til patienter i iltbehandling Sygeplejersken nr 21, 1998. 14. Sundhedsstyrelsen (2005) Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning og rehabilitering af KOL - www.sst.dk 15. Sundhedsstyrelsen (2005) Kronisk sygdom – patient, sundhedsvæsen og samfund, forudsætninger for det gode forløb www.sst.dk 16. Vinter, Karna (2005) Sygeplejeintervention for KOL- patienter og pårørende. Sygeplejersken 13/2005. 17. Øbus. Am J (1999) Body mass index, Respir Crit Care Med 1999;180:1856-61 ANSVARLIG Forløbsprogramgruppen for KOL i Region Midtjylland.

18

Nr. 5: Kliniske retningslinjer for kontrol af og oplæring i korrekt inhalationsteknik for KOL-patienter Målgruppe: Plejepersonale Formål: At sikre korrekt inhalationsteknik for patienter med KOL. At sikre at patienten får maksimal udnyttelse af bronkiedilaterende medicin givet på maske. Brug af pulverinhalatorer, spray på aerochamber eller inhalationsvæske på maske er ligeværdige, og det er derfor vigtigt, at man tjekker inhalationsteknikken og følger op på patienterne, så de får guidning i egenomsorg, får handleplan, og derved kontinuert får undervisning i, at inhalation på maske ikke er de andre pulver- og sprayinhalationer overlegen. Patientgruppe: Patienter indlagt med KOL Patientforløbsbeskrivelse: Se Forløbsprogram for KOL i Region Midtjylland. Fremgangsmåde: Undersøgelser viser, at der er dårlig compliance i forhold til indtagelse af inhalationsmedicin (2). Det er derfor af stor betydning at patienten oplæres/kontrolleres i forhold til teknik, men også at patienten motiveres til korrekt anvendelse. Som hovedregel kan teknikken testes via Inhalationsfløjte: Turbuhaler som skal give et højt fløjt ved korrekt teknik eller Diskos som skal give et kontinuerligt fløjt ved korrekt teknik. Diskos (eksempelvis Seretide, Flixotide, Serevent og Ventoline) Patienten viser sin inhalationsteknik på testfløjte, herefter testes dette på patientens egen diskos.

1. Patienten hjælpes til opret siddende stilling. 2. Diskos åbnes ved at dreje beskyttelseshætten. 3. Dosisknappen trykkes i bund og bliver der. 4. Patienten puster ud til siden. 5. Medicinen inhaleres ved at patienten lukker munden tæt om mundstykket med

tænderne udenpå dette og trækker vejret dybt. 6. Patienten holder vejret nogle sekunder og mundstykket fjernes og patienten puster

ud. 7. For fuld inhalation af en dosis kan ovenstående gentages. 8. Beskyttelseshætte drejes tilbage. Kontrol, resultat samt, hvad der er informeret om dokumenteres i EPJ. Patienten informeres om, hvordan de ser diskos snart er tom. Informeres om at børste tænder og skylle munden efter brug for at undgå

mundsvamp (gælder ikke Ventoline og Serevent). Informeres om at mundstykket rengøres med en tør klud 2-3 gange om ugen.

19

Virkning og bivirkning oplyses sammen med dosering samt administrationstidspunkter.

Handihaler (spiriva) Patienten viser sin inhalationsteknik på testfløjte (Diskos), herefter testes dette på patientens egen handihaler.

1. Patienten hjælpes til opretsiddende stilling. 2. Handihaler åbnes ved at åbne beskyttelseslåget. 3. Mundstykket åbnes og der kommes 1 kapsel i umiddelbart inden brug. 4. Mundstykket trykkes ned til der høres et klik. 5. Hold handihaleren med mundstykket opad, tryk den grønne knap på siden ind 1

gang og slip. 6. Patienten puster ud til siden. 7. Medicinen inhaleres ved at patienten lukker munden tæt om mundstykket med

tænderne udenpå dette og trækker vejret dybt til det kan høres kapslen ”vibrerer”. 8. Hold vejret i 5-10 sekunder, mundstykket fjernes og patienten puster langsomt ud. 9. Ovenstående kan gentages flere gange for at tømme kapslen. 10. Kassér den tomme kapsel. Patienten kan skille kapslen ad og se om den er tømt. 11. Beskyttelseslåget lukkes igen.

Kontrol og resultat dokumenteres i EPJ. Patienten adspørges om de kender til opfyldning og brug af handihaler, hvis ikke

gennemgås dette med patienten. Informeres om at handihaler rengøres 1 gang om måneden indvendigt med vand

uden sæbe, tørrer herefter i 24 timer. Mundstykket rengøres med fugtig (ikke våd) klud ved behov.

Virkning og bivirkning oplyses sammen med dosering samt administrationstidspunkter.

Respimat (Spiriva) (under udarbejdelse) Turbuhaler (eksempelvis Symbicort, Symbicort Forte, Spirocort/ Pulmicort, Oxis, Bricanyl, Terbasamin) Patienten viser sin inhalationsteknik på testfløjte (Turbuhaler), herefter testes dette på patientens egen turbohaler.

1. Patienten hjælpes til opret siddende stilling. 2. Beskyttelseshætte skrues af. 3. Turbuhaler holdes lodret, mens bundstykket drejes frem og tilbage, underordnet til

hvilken side først (siger ”klik”). 4. Patienten puster ud til siden. 5. Medicinen inhaleres ved at patienten lukker munden tæt om mundstykket med

tænderne udenpå dette og trækker vejret dybt. 6. Mundstykket fjernes og der pustes langsomt ud. 7. Ved ordination på 2 inhalationer gentages dette. 8. Beskyttelseshættes sættes på. Kontrol, resultat, samt hvad der er informeret om dokumenteres i EPJ. Patienten informeres om, at farveskift indikerer at diskos snart er tom. Informeres om at børste tænder og skylle munden før og efter brug for at undgå

mundsvamp (gælder ikke Bricanyl og oxis). Informeres om at mundstykket rengøres med en tør klud 2-3 gange om ugen, må

ikke rengøres med vand.

20

Virkning og bivirkning oplyses sammen med dosering samt administrationstidspunkter. Seksløber (Berodual): Patienten viser sin inhalationsteknik på testfløjte (Turbuhaler), herefter testes dette på patientens egen seksløber.

1. Patienten hjælpes til opretsiddende stilling. 2. Tromlen drejes til den første hele kapsel. 3. Kapslen perforeres ved et tryk på den hvide knap på siden af seksløberen og

slippes. 4. Patienten puster ud til siden. 5. Medicinen inhaleres ved at patienten lukker munden tæt om mundstykket med

tænderne udenpå dette og trækker vejret dybt til det kan høres at kapslen ”vibrerer”.

6. Patienten holder vejret 5-10 sekunder, mundstykket fjernes og der pustes langsomt ud.

7. Gentages for fuld inhalation af en dosis. Kontrol og resultat dokumenters i EPJ. Det sikres at patienten adspørges om de kender til opfyldning og brug af

seksløber, hvis ikke gennemgås dette med patienten. Patienten informeres om afvaskning af seksløber, dette en gang om ugen og

når den i øvrigt er snavset. Kan gøres i varmt vand. OBS hvis kapsler sidder i mere en 3 dage skal de kasseres grundet risiko for

at de suger fugt. Inhalation på spacer (Volumatic eller aerochamber – eksempelvis Seretide, Ventoline, Berodual, Bricanyl, Spirocort, Flexotide og Serevent) Inhalation på spacer bruges ved svært nedsat lungefunktion, ved patienter, der har svært ved at administrere andre inhalationsformer eller ved voldsom mundsvamp eller hos patienter der ikke tåler pulver i munden. Inhalationsteknikken testes derfor ikke på testfløjte eller andet. Det tjekkes, at patienten anvender spacer korrekt.

1. Patienten hjælpes til opret siddende stilling. 2. Aerosol’en rystes og presses fast i spaceren. 3. Patienten ånder ud til siden. 4. Patienten lukker munden tæt om mundstykket med tænderne udenpå dette eller

tager masken helt tæt til ansigtet. 5. Tryk af 1-2 gange afhængigt af ordination. 6. Patienten trækker vejret langsomt 5-10 gange. 7. Ovenstående kan gentages afhængigt af ordination. Kontrol og resultat dokumenteres i EPJ/journal. Patienten informeres om beholderen rystes for at kontrollere om der er mere

medicin tilbage. Et andet tegn på at beholderen snart er tom, er at kraften på ”puffet” aftager. Tidligere anvendt ”vandteknik” frarådes.

Patienten informeres om rengøring af spacer, der tåles opvaskemaskine eller almindelig vask, dette gøres 1 gang i ugen og yderligere ved behov. Spaceren skal lufttørre nogle timer før brug. Inhalationsapparat Brug af pulverinhalatorer, spray på aerochamber eller inhalationsvæske på maske er ligeværdige, og det er derfor vigtigt at man tjekker inhalationsteknikken og følger op på patienterne, så de får guidning i egenomsorg, får handleplan, og derved kontinuert får

21

undervisning i, at inhalation på maske ikke er de andre pulver- og sprayinhalationer overlegen. Inhalation på inhalationsapparat bruges ved svært nedsat lungefunktion, eller ved patienter, der har svært ved at administrere andre inhalationsformer. Inhalationsteknikken testes derfor ikke på testfløjte eller andet. Patientens brug af apparatet kontrolleres ved brug af patientens eget apparat eller testmodel på sygehuset.

1. Patienten hjælpes til opret siddende stilling. 2. Apparatet tilsluttes strøm. 3. Masken påfyldes inhalationsvæske. 4. Patienten tager masken på, det kontrolleres at masken sidder tæt til ansigtet. 5. Der tændes for apparatet, patienten trækker vejret almindelig og roligt. 6. Der slukkes for apparatet når al væsken i masken er forstøvet. - Kontrol og resultat dokumenteres i EPJ.

Patienten informeres om rengøring og skift af maske via vejledning fra firma. Apparatet skal kontrolleres 1 gang årligt. VURDERING/EVALUERING Indikatorer: Se ”Hospitalsindsatsen – Forløbsprogram og kliniske retningslinjer”. Gennemgang ved AGREE: Ikke gennemgået. Referencer, litteratur og links:

1. http://www.medicin.dk/(00003w55iguuh1axjpgbk545)/show.aspx, se terapeutiske grupper

2. Mabeck, Carl Erik(1999) Samtalen med patienten. Munksgaard Kbh. ANSVARLIG Forløbsprogramgruppen for KOL i Region Midtjylland.

22

Nr. 6: Klinisk retningslinje for forberedelse af udskrivning af KOL-patienten Målgruppe: Læger, Plejepersonale, Terapeuter. Formål: At sikre en veltilrettelagt udskrivelse. Patientgruppe: Patienter indlagt med akut forværring i KOL. Patientforløbsbeskrivelse: Se Forløbsprogram for KOL i Region Midtjylland. Fremgangsmåde: Det er et tværfaglig og tværsektorielt anliggende at forberede udskrivelsen sammen med patienten. Kontaktsygeplejersken er den koordinerende person i forhold til nedenstående. Planlægningen starter allerede, når den mest akutte fase er overstået. Modtager patienten hjælp fra primær sektor kontaktes de umiddelbart efter indlæggelsen. Ved komplicerede udskrivelser skal kommunen altid inddrages. Der er en lang række forhold der skal afklares og en række kriterier, der skal være opfyldt for, at patienten er udskrivningsklar. I det nedenstående fokuseres på om en række hovedområder: respiration, personlig hygiejne, mobilisering, ernæring, psykisk omsorg og hjælp til mestring, ambulant forløb og rehabilitering. Det er vigtigt at tage hånd om disse ting for at sikre en velplanlagt udskrivelse, som patienten er tryg ved og som er med til at forhindre genindlæggelser. Nedenstående kriterier for udskrivelse bør være opfyldt inden udskrivelse Respiration 1. At pt. føler at respirationen nærmer sig et habituelt niveau og vurderer sig selv til

dette på Borgskalaen. 2. At pt.´s A-punktur er stabil gennem 12-24 timer og evt. iltbehandling er afsluttet

(gælder ikke hjemmeiltbrugere). 3. At pt. kan sove og spise uden voldsom dyspnø. 4. At pt. har afsluttet inhalation på ”næb” eller maske – dog undtaget patienter der

udskrives med inhalationsapparat. 5. At pt. ikke har behov for beta 2-agonister hyppigere end hver 4. time. 6. At pt. har en korrekt inhalationsteknik og er tilfreds med den valgte

administrationsform. 7. At pt. har gennemført Spirometri. 8. At pt. er velinstrueret i brugen af PEP-fløjten og evt. C-PAP (Se fysioterapeutiske

retningslinjer for KOL patienter, nr. 12). 9. At pt. hvis ryger eller ex-ryger i < 6 måneder tilbydes rygestopvejledning. 10. At pt. er informeret om det hensigtsmæssige i influenza-vaccination x 1 årligt. 11. At pt. er informeret i det hensigtsmæssige ved pneumococvaccination, hvis enten

FEV1 < 40 % eller Pt. over 65 år. 12. At pt. der er eller skal være iltbrugere får genetableret/etableret kontakt til

iltsygeplejerske/hjemmepleje (Se retningslinje for iltbehandling i eget hjem).

23

Personlig hygiejne 1. At pt.’s funktionsniveau i forhold til ADL er vurderet af afdelingens personale og/eller

ergoterapeut (Se Kliniske retningslinje for ergoterapi til patienter med akut forværring af KOL, nr. 16).

2. At pt.’s behov for hjælpemidler er vurderet af ergoterapeut (Se Kliniske retningslinje for ergoterapi til patienter med akut forværring af KOL, nr. 16).

3. At der er bestilt hjemmepleje til personlig pleje, hvis dette er påkrævet. 4. At der har været hjemmebesøg, hvis påkrævet (Se Kliniske retningslinje for ergoterapi

til patienter med akut forværring af KOL, nr. 16). Mobilisering 1. At pt. kan klare forflytninger ud/ind af seng evt. med hjælp. 2. At pt. skal, hvis han før indlæggelsen var mobil, kunne gå på tværs af lokalet. 3. At pt. færdes sikkert med eller uden gangredskaber og/eller kørestol (Se Kliniske

retningslinjer for fysioterapi til patienter med akut forværring af KOL, nr. 12). 4. At pt. er velinstrueret i brug af hjælpemidler, anskaffelse af disse mv.(Se Kliniske

retningslinjer for fysioterapi til patienter med akut forværring af KOL, nr. 12). 5. At pt. har fået udleveret genoptræningsplan, hvis dette er påkrævet (Se Kliniske

retningslinjer for fysioterapi til patienter med akut forværring af KOL, nr. 12 - Se Kliniske retningslinje for ergoterapi til patienter med akut forværring af KOL, nr. 16).

Ernæring 1. At pt. er ernæringsscreenet. 2. At pt. er instrueret i sufficient ernæring. 3. At pt. spiser og drikker tilnærmelsesvis sufficient. 4. At pt. har modtaget ernæringspjecer. 5. At pt. medgives recept på Proteindrik, hvis påkrævet/ønsket. 6. At pt. tilbydes kontakt til ernæringssygeplejerske/diætist. Psykisk omsorg og hjælp til mestring 1. At pt. og pårørende er velinformeret om sygdomsforløb, behandlingsplan og medicin. 2. At pt. er instrueret i og medgivet eventuel KOL-bog og skriftlig patientvejledning. 3. At pt. er klar over hvad han skal gøre hvis forværring i tilstand. 4. At pt. har medicinliste, recept og medicin til efter udskrivelsen. 5. At hjemmepleje er bestilt hvis påkrævet og der er medgivet rapport. Ambulant forløb og rehabilitering 1. At pt. er informeret om, hvem han/hun skal kontakte ved akut forværring. 2. At pt. med mild/moderat KOL får opfølgning ved egen læge, og pt. med svær/meget

svær KOL ses i Lungeambulatoriet eller ved case manager. Lungefunktionsundersøgelse ved hver kontrol.

3. At patienter, der er iltbrugere tilses i ambulatoriet eller af iltsygeplejerske hver minimum hver 3. måned (se ”Retningslinje for iltbehandling i Region Midtjylland”, nr. 7).

4. Rehabilitering ved MRC ≥ 3: a. Mild/moderat KOL – Rehabilitering i kommunalt regi. b. Svær/meget svær KOL – Rehabilitering i hospitalsregi. c. Vedligeholdelsestræning foregår i kommunalt regi.

24

VURDERING/EVALUERING Indikatorer: Se ”Hospitalsindsatsen – Forløbsprogram og kliniske retningslinjer”. Referencer, litteratur og links: 1. KOL-Programledelse, Vejle Amt, 2006 2. Lange, Peter, og Sorknæs, Anne Dichmann (2004) KOL – Vejledning til behandlerteamet. 3. Netværk af forebyggende sygehuse (2004), Rehabilitering af patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse. ANSVARLIG Forløbsprogramgruppen for KOL i Region Midtjylland.

25

Nr. 7: Retningslinje for iltbehandling i Region Midtjylland 1.0 Forord Denne vejledning kan bidrage til, at patienten opnår en optimal hverdag med færrest mulige begrænsninger forårsaget af iltbehandlingen. Målet er, at patienten kan leve et aktivt liv, med mulighed for aktiviteter i og udenfor hjemmet. Vejledningen sigter mod at øge personalets muligheder for at give relevant og tryghedsskabende information til patienten.

2.0 Kliniske retningslinjer Indledning: Kronisk respirationsinsufficiens kan ses ved enhver lungesygdom, hvis den bliver svær nok. Formålet med den permanente iltbehandling er at modvirke sekundære organskader til den kroniske hypoxi. Effekt: O2 behandling har ingen effekt på ventilationen. Korrekt udført O2 behandling virker livsforlængende, lille fald i pulmonaltrykket, fald i hæmatokrit, små forbedringer i psykomotoriske færdigheder, øget livskvalitet. Indikation for iltbehandling (alle nedenstående kriterier skal opfyldes):

• KOL-diagnosen sikker fastlagt. • Optimal medicinsk behandling. • Stabil fase (ingen forværring de sidste 4 uger). • Rygeophør. • PaO2 mindre end 7,3 kPa eller • PaO2 mindre end 8 kPa ved samtidig tegn på cor pulmonale (klinisk, Ekg-mæssig

eller EKKO-mæssig). • Pt. accepterer, at ilt bruges minimum 16 timer i døgnet.

Kontraindikationer for iltbehandling: Svær stigning i CO2 der påvirker pH og medfører respiratorisk acidose (stigning oftest > 2 kPa). Hyperkapni i sig selv udgør ingen kontraindikation. Titrering af iltdosis: A-punktur efter minimum en halv time uden ilt. Herefter gives 1 l pr. minut, A-punktur efter en halv time. Ved utilstrækkelig stigning i PaO2 øges med 1 l pr. minut ad gangen. De fleste patienter opnår god stigning i PaO2 ved iltdosis på 1-2 l pr. minut. Der stiles mod PaO2 > 8 kPa. Gennemførelse af iltbehandling: Det anbefales, at langtids iltbehandling (LTOT) ordineres af hospitalslæger evt. efter konference med lungemediciner.

26

ltbehandling (incl. el til koncentrator) betales af sygehusvæsenet. Der anvendes overvejende iltkoncentratorer, men mange har også mobilt-ilt. Ilt bestilles ved Medical Danmark på telefon nr. 70 20 46 18. Der udfyldes iltrekvisitionen: ”Ordinationsblanket til iltbehandling i hjemmet”. Almindeligvis anvendes dobbeltløbet næsekateter. Der bør være så lang en slange, at pt. kan færdes i egen bolig. Ved fysisk anstrengelse kan ilttilførsel øges 1-2 l pr. minut i kortere tid, forudsat at pt. ikke har ukontrollabel stigning i PaCO2. Bilkørsel: Ptt. med behov for kronisk iltbehandling må føre bil, hvis de anvender transportabel ilt ved bilkørsel og har PaO2 > 7.3 kPa. Rejser/Flyrejser: KOL ptt. med hypoxi, men uden behov for iltbehandling i hjemmet tolererer flyrejser godt. SaO2 > 95 % eller SaO2 > 92-95 % og ingen yderligere risikofaktorer kan flyve uden ilt. SaO2 92-95 % med yderligere risikofaktorer: hyperkapni; FEV1 < 50 % af forventet; lungekræft; hjertesygdom eller cerebrovaskulær sygdom; forværring i hjerte karsygdom eller lungesygdom indenfor de sidste 6 uger overvejes hypoxitest. Er SaO2 < 92 % udføres hypoxitest. Testen udføres på Lungemedicinsk ambulatorium i Århus. Ptt. i langtids iltbehandling bør have ilt under flyrejsen. Da ilttrykket i flykabinen er lavere end 1 atmosfære svarende til en normobar atmosfære med en O2 koncentration på 15 %, forventes at iltdoseringen skal øges 1-2 l pr. Minut. Patienten skal selv kontakte rejseselskabet/ flyselskabet mhp. tilladelse til at rejse og der skal udfyldes et MEDIF dokument. Iltsygeplejersken kontaktes mhp. iltbehandling under rejse og på bestemmelses sted. Kontrol: Afhængig af patientens tilstand 2 - 4 kontroller pr. år. Første gang inden for 3 måneder. Kontrolbesøgene kan ske ved hjemmebesøg af iltsygeplejerske eller i lungeambulatoriet. 30-50 % af patienter, der udskrives med ilt efter indlæggelse med akut eksacerbation, kan undvære ilten ved kontrol efter 3 måneder. Kontrol af iltbehandling bør indeholde vurdering i forhold til:

• indikation for iltbehandling, • komplikationer, • anvendelse af ilt og iltudstyr i forhold til ordination, aktiviteter, sikkerhed og

økonomi

27

Der skal være mulighed for at justere behandlingen ud fra arteriepunktur. Ilt-sygeplejersker:

• Randers: Line Plaunborg (89 10 29 65/20 61 81 09) • Viborg/Skive: Annette Overgaard (20 67 19 00/89 27 43 05) • Holstebro (Vest): Ellen Kristensen (99 12 57 88/30 65 08 84) • Silkeborg: Metha Klinkby / Sanne Børgesen (87 22 23 22/29 34 61 96) • Horsens: Karen Marie Brøste (20 10 11 24) (man-tors) • Århus: Linda Sigaard (89 49 21 38/20 29 21 39)

3.0 Udfyldelse af iltordinations blanket En iltordinations blanket udfyldes og underskrives af ordinerende læge. Eksempel på udfyldt ordinationsblanket:

Patientoplysninger: Cpr-nr: 011233 xxxx Navn: Ole Olesen Adresse: Iltstræde 1 Postnr. og by: 2000 Gammelby Tlf.nr.: SKAL UDFYLDES 87 65 43 21 Pårørende/kontaktperson + tlf.nr.: Oline Olesen (hustru) + 87 65 43 21 Hjemstedshospital: Gammelby hospital

Ordination: 8/8 2007 Ny ordination, patienten har ikke hjemme-ilt X Ændring af eksisterende ordination, patienten har hjemme-ilt □ Seponering □ Dosering: 1½ Liter pr. minut Varighed: 16-24 Timer pr. døgn Ordinerende læge: P.Host Ordinerende hospital + afdeling: Regionshospital Nystad L5 Bestilt af: Spl. Anders Sand Ønskes leveret den: 10/8 07 Kl. ca. 13 Bemærkninger: __Levering aftales med hustru________________________

Udstyr: X□ Iltkoncentrator X□ Mobilt udstyr □ Flydende ilt (Efter aftale med speciallæge/iltsygeplejerske) □ Stationær ilt / 10 l. flaske (Hortons patienter) Fugt: � JA X Nej (Kun efter aftale med iltsygeplejerske) Bemærkninger: _________________________________________________________

28

Indikationsforhold:

Indikation for LTOT: Ordineres af iltansvarlig læge X□ LTOT ved KOL (kronisk obstruktiv lungesygdom) I forhold til Dansk Lungemedicinsk Selskabs rekommandationer for O2-behandling □ Hortons hovedpine □ Andet, angiv: _______________________________________________ □ Støtteilt hos terminal patient (Støtteilt kan maksimalt ordineres for 3 mdr. af praktiserende læge)

Sendes til: Ved akut levering kontakt Medical Danmark A/S: Telefon 70 20 46 18 Fax: 66 10 90 43 (Ring meget gerne og orienter om, at der er en fax på vej) Ordinationen skal endvidere sendes til iltsygeplejerske xxxxxxx Opfølgning: __se vejledning 3.1 Vejledning i udfyldelse af ilt-ordinationsblanket Patientoplysninger:

• Anvend label. • HUSK patientens telefon nummer.

Ordination:

• HUSK dato (se eksempel). Iltudstyr:

• Primært vælges iltkoncentrator. • Er patienten mobil udenfor eget hjem bestilles mobilt udstyr (flasker). • Efterfølgende justering af iltudstyret foretages af iltsygeplejersken og

iltleverandøren. • VIGTIGT: fører patienten bil skal ilten altid anvendes under kørslen. • Befugtning af ilt ordineres hovedsageligt ved flow > 4 l/min.

Indikationsforhold:

• LTOT = long term oxygen therapy Opfølgning:

• KOL patienter i iltbehandling modtager besøg af iltsygeplejerske. • Andre iltbrugere kan få besøg efter speciel henvisning/ henvendelse til

iltsygeplejersken. Sendes til:

• Ilten er først bestilt når ordinationen er faxet til iltleverandøren. • Husk kopi til iltsygeplejersken.

4.0 Etablering af ilt i hjemmet 4.1 Før patienten udskrives Før patienten udskrives, kontaktes iltleverandøren - helst dagen før udskrivelsen. Der træffes aftale om installeringen af ilt i hjemmet, koordineret med patientens udskrivelse

29

og/eller med patientens pårørende. Der oplyses hvor meget ilt patienten skal have, samt hvilket udstyr. Leverandøren sørger for korrekt installation og giver patienten vejledning i brugen. Iltleverandøren er ansvarlig for at brugeren er i stand til at håndtere udstyret. Iltleverandøren leverer alt udstyr/ tilbehør til iltbehandlingen (iltkateter, ørebeskyttere, iltslanger, tasker m.m.). Tilbehøret er vederlagsfrit for patienten. Ved apparatsvigt/akutte problemstillinger kan iltleverandøren tilkaldes døgnet rundt. Almindelige forespørgsler kan rettes til iltleverandøren hverdage mellem kl. 8 – 16. 4.2 Iltleverandør afhænger af patientens bopæl. Region Midtjylland:

• Medical Danmark A/S • Tlf. 70 20 46 18 • Fax: 66 10 90 43

Region Nordjylland:

• AGA Medical Service • Tlf. 70 10 41 03 • Fax: 70 10 41 02

Region Syddanmark:

• VitalAire A/S • Tlf. 44 92 35 44 • Fax: 44 92 72 07

• Medical Danmark A/S

• Tlf. 70 20 46 18 • Fax: 66 10 90 43

5.0 Valg af iltudstyr Der anvendes hovedsageligt iltkoncentrator. Ved iltbrugere der færdes udenfor hjemmet suppleres med mobilt udstyr (hovedsageligt iltflasker). Der sker en løbende justering af iltudstyr ud fra iltbrugerens behov, dette varetages af iltsygeplejerske/hospital og iltleverandør. Se www.medical.dk for p.t. mulige udstyrsformer. 5.1 Beskrivelse af hyppigst anvendt udstyr • Iltkoncentrator: Opkoncentrerer atmosfærisk luft til 90-98 % ilt. Tilsluttes 220 V, el udgiften

refunderes. Vejer 13 – 25 kg, støjniveau 40 – 53 db. Afgiver varme. Ilten føres fra koncentrator til iltbruger via en plastikslange, som muliggør bevægelsesfrihed i hjemmet.

• Mobilt udstyr: Komprimeret ilt på letvægtsflasker, som leveres i forskellige størrelser. Kan

transporteres i rygsæk, skuldertaske, rollator, transportvogn m.m. Vægt 3 – 6 kg.

30

• Flydende ilt: Nedfrosset ilt bliver til væske ved – 183 gr. Væsken opbevares i en stationær beholder (en slags kæmpe termokande), som vejer ca. 60 kg. Beholderen skiftes afhængig af forbrug. Hertil hører en bærbar enhed, iltbrugeren fylder efter behov. Dette forudsætter at brugeren kan håndtere dette sikkerhedsmæssigt.

• Stationær ilt 10 l stålcylindre, anvendes hvor der er behov for kortvarigt højt iltflow. Vægt ca. 13

kg. 5.2 Kontakt iltsygeplejerske eller leverandør I situationer der stiller specielle krav kontakt da enten iltsygeplejerske eller iltleverandør. Eksempelvis ved:

• Ved iltflow > 10 l • Iltbruger der fører motorkøretøj • Ferie og rejser

6.0 Patientinformation og undervisning 6.1 Virkning af iltbehandlingen Iltbehandling gives for at modvirke iltmangel i kroppen, derved lindres iltmangelsymptomer og livet forlænges. Iltmangel konstateres ved en arterie punktur. Iltbehandling afhjælper ikke åndenød. Der kan være udtalt åndenød også uden der er iltmangel. Dog kan iltbrug under aktivitet hos nogle mindske åndenød og øge udholdenhed.

Patienten trækker selv vejret, ilt er kun et tilskud, og man kan ikke blive “afhængig”. 6.2 Bivirkninger af iltbehandling Tørre slimhinder og ansigtshud kan smøres i vandbaseret crème. Tryksymptomer fra iltkateter kan forebygges ved at skifte iltkateteret min. hver 2. uge, evt. ørebeskyttere kan fås ved iltleverandøren. Risiko for ophobning af CO2, vær derfor opmærksom på usædvanlig træthed, hovedpine og uklarhed. Løbenæse kan evt. behandles med nasal steroid eller atrovent 6.2.1 Befugtning af ilt anvendes evt. ved doseringer over 4 l /min. Der anvendes Kendalfugter, iltkateter og iltslanger skiftes ca. hver 8.dag

31

6.3 Varighed af iltbehandling Oftest ordineres ilten i forlængelse af en eksacerbation og kan da ofte seponeres, når patienten er i habituel tilstand. Derfor er det vigtigt, der arrangeres opfølgende kontrol.

Startes iltbehandling som anbefalet i stabil fase vil behandlingen oftest være livslang. 6.4 Dosering Iltdoseringen bestemmes ud fra arterie punkturer, ordineres af læge. Der må kun ændres efter aftale med læge eller iltsygeplejerske pga. risikoen for ophobning af CO2. Ilten skal anvendes mindst 16 timer i døgnet, optimalt 24 timer. 6.5 Sikkerhedsregler Ilt er brandnærende, hvorfor der skal være min 2 meter fra iltkilden til åben ild, såsom stearinlys, tobaksrygning, gaskomfur og brændeovn mm. Til pårørende: Vigtigt ikke at ryge i nærheden af en person i iltbehandling. Læg aldrig iltbrillen i sengen eller møbler uden at lukke for ilten. Iltkoncentrationen bliver høj og brandfaren stiger. Iltleverandøren sætter et mærkat på døren til hjemmet, som gør opmærksom på at der er iltudstyr i hjemmet. Dette er vigtigt at vide i tilfælde af brand. Olie og fedt brænder eksplosivt. Derfor: altid tørre, rene hænder, når iltudstyret håndteres. Patienten må kun bruge vandbaserede cremer til ansigt og næsebor. Flydende ilt kan give forfrysninger (-183 grader). Yderligere vejledning i materialet fra Medical Danmark. 6.6 Bilkørsel Ilt skal altid anvendes når iltbrugeren fører motorkøretøj. Følger patienten ikke denne retningslinje, er man som sundhedsfagligt personale forpligtet til at rette henvendelse til embedslægeinstitutionen jf. Lægelovens § 12 Iltudstyret skal være forsvarligt fastspændt. 6.7 Økonomi Iltbehandling betales af Regionen. Ved brug af iltkoncentrator refunderes el udgiften bagudrettet. Forbruget aflæses af iltleverandøren hvert kvartal og pengene indsættes på patientens NEM konto uden yderligere information. 6.8 Demonstration af iltudstyr (CD rom udarbejdes senere)

32

7.0 Kontrol og videre opfølgning af iltbehandling Når patienten udskrives med ilt skal der planlægges opfølgende kontrol indenfor 3 måneder. Kontrol foregår enten ved hjemmebesøg af iltsygeplejerske eller i lungeambulatorium. Der kan være variation i praksis fra hospital til hospital. 8.0 Økonomi/el-refusion (Praksis for aflæsning af el forbrug skal aftales med MDK og fælles adm. medarbejder)

9.0 Overvejelser I forbindelse med udskrivelse Vær opmærksom på funktioner patienten ikke selv kan varetage:

• Tjek af iltflow. • Støvsugning af filter på koncentrator samt alm. aftørring af koncentrator 1 x

ugentligt. • Betjening/ håndtering af mobilt udstyr (ex. skift af ventiler, påfyldning af flydende

ilt i bærbar del). • Skift af iltkateter mindst hver 2. uge.

I de tilfælde, hvor ilten befugtes:

• Skift af kendal fugter. • Skift af iltslanger fra kendal fugter til patient ca. hver 8. dag.

10.0 Ilt i forbindelse med ferie I Danmark servicerer Medical Danmark patienten på følgende måde: Levering af det udstyr der ønskes på feriestedet, samt levering af transportabelt udstyr til undervejs på rejsen. Ferie I Danmark bør varsles min. 1 uge før. Det er uden merudgift for patient og region.

Forud for rejse til udlandet anbefales det at kontakte iltsygeplejerske, da specielle forhold kan gøre sig gældende.

Flyrejse: Forud for en flyrejse bør patienten ses af lungemediciner mhp. vurdering af egnethed. Det er flyselskabet der afgørende beslutter om patienten kan flyve og kan kræve, at der laves en flytest, ligesom flyselskabet godkender iltudstyret. Udgifter i forbindelse med dette afholdes af patienten.

Iltudstyr til udlandsrejser: Når patienten er endelig godkendt til ferie/flyrejse i udlandet kontaktes Medical Danmark min. 2 uger før rejsen, mhp. iltudstyr til rejsen.

33

MDK gør opmærksom på, at leverancesikkerheden i nogle lande ikke er på højde med servicen i Danmark. Servicen vil tilsvare det enkelte lands niveau. Udlandsrejser er på patientens eget ansvar.

Forsikring: I forbindelse med udlandsrejser gælder specielle regler for kronisk syge. Det kan anbefales, at patienten i god tid kontakter sygesikringen/ europæiske rejseforsikring. 11.0 Referencer Hjemmeiltbehandling: Guidelines fra Dansk Lungemedicinsk Selskab, april 2006 (http://www.lungemedicin.dk/guidelines/kliniske%20retningslinjer/Iltbehandling.pdf)

34

Nr. 8: Undervisning, vejledning og information til KOL patienten Målgruppe: Læger, plejepersonale og terapeuter Formål: At sikre KOL patienten opnår viden om og forståelse for sin sygdom og sine symptomer på denne for herved at kunne mestre sin sygdom. Patientgruppe: Patienter indlagt med forværring i KOL. Patientforløbsbeskrivelse: Se Forløbsprogram for KOL i Region Midtjylland. Fremgangsmåde: Vejledning, undervisning og information skal være patientcentreret, dvs. man går ud fra patientens aktuelle situation, anvend principperne fra ”Den motiverende samtale”. Viden alene ændrer ikke adfærd, det er derfor af største betydning at skabe en samarbejdsrelation, der gør at patienten føler sig respekteret og hørt på sine egne præmisser (5, 6). Viden skal så at sige være ønsket for alvor, for at være meningsfuld for patienten. Der arrangeres samtale med patienten og evt. pårørende for at afdække, hvilken viden de har om KOL, dette så vidt muligt i samtalerum. Læge og kontaktsygeplejerske deltager – samt eventuelt terapeut, afhængigt af patientens problemstilling. Samtalens formål er at sikre, at patienten har et grundlæggende kendskab til KOL og dets betydning for hverdagen. Samtalen skal tage udgangspunkt i patientens aktuelle viden og behov for uddybning. Kan indeholde information om: - Lungerne opbygning og funktion. - Hvad er KOL. - Hvad er årsagen til KOL. - De psykologiske aspekter ved sygdommen, ex angst ved og for dyspnø. - Behandling, herunder gennemgang af patientens medicin, inklusiv virkning/bivirkning. - Hvad kan patienten selv gøre for at mestre sin KOL og dermed have et godt liv med

sygdommen (ernæring, motion, sociale aktiviteter, sygdommens betydning i hverdagen osv. se Kliniske retningslinjer for sygepleje til patienter med KOL i stabil fase, nr. 4 samt Kliniske retningslinjer for fysioterapi til patienter med akut forværring af KOL, nr. 12).

- Skriftlig patientvejledning udleveres, desuden udleveres KOL-bog. - Der skal altid under denne samtale opfordres til fysisk aktivitet, herunder deltagelse i

KOL-rehabilitering. Ved genindlæggelse følges der op på ovenstående samtale ved stuegang, hvor patienten får mulighed for at beskrive sin hverdag, oplevelse af begrænsninger og de erfaringer der er gjort i hjemmet efter udskrivelse. Der udspørges til oplevelsen op til indlæggelsen, symptom forværring og hvordan disse evt. kunne have været erkendt og behandlet, således akut indlæggelse kunne have været undgået. Ovenstående samtale/information, samt udlevering af materiale, dokumenteres i EPJ.

35

VURDERING/EVALUERING Indikatorer: Se ”Hospitalsindsatsen – Forløbsprogram og kliniske retningslinjer”. Gennemgang ved AGREE: Ikke gennemgået. Referencer, litteratur og links: 1. Arborelius, Elisabet(1995) Hvorfor gør de ikke som vi si’r Ringkjøbing Amt. 2. GOLD (2007). 3. KOL-programledelse, Vejle Amt, 2006 4. Knudsen, Vibeke Zoffmann (1997) Det relationelle forhold mellem patient og professionel fra Kommunikation og forståelse – kvalitative studier af formidling og fortolkning i sundhedsvæsenet. 5. Mabeck, Carl Erik (1999) Samtalen med patienten Munksgaard, Kbh. 6. Lange, Peter, og Sorknæs, Anne Dichmann (2004) KOL – Vejledning til behandlerteamet. ANSVARLIG Forløbsprogramgruppen for KOL i Region Midtjylland.

36

Nr. 9: Tjeklister for sygepleje til patienter med KOL på Visitationsafsnit Tjekliste for sygepleje til patienter med KOL på visitationsafsnittet - patientens ankomst til hospitalet

Dato Sygeplejehandlinger Initialer

Før patienten ankommer til Visitationsafsnittet:

1. O2 og atm. luft klargøres

2. Inhalationsmedicin + maske + O2 kateter

3. Venflonbakke, a-punktursæt, BT apparat, SAT-måler, termometer

4. Fremskaffelse af journal/indhentning af oplysninger via EPJ

5. Trykaflastende madras

Ved ankomsten til Visitationsafsnittet:

6. Modtages af kontaktsygeplejerske

7. Identifikationsarmbånd sættes på

8. Patientsamtykke til behandling indhentes

9. Bedøm tilstanden; observation: Hudfarve (cyanose), varm, tør, klamt svedende, bevidsthedsniveau (vågen, klar, sløv, sovende)

10. Obs. Patientens tilstand i øvrigt

11. obs. Respiration

12. Ankomst-tidspunkt noteres

13. Værdier (BT, puls, temperatur, saturation, urinstiks)

14. Videre inhalationer efter ordination

15. A-punktur, helst uden O2, hvis patienten ikke er hjemmeiltbruger

16. Evt. O2 tilskud/Lomholt efter ordination

17. Venflon

18. Obs. Ekspektorat/evt. ekspektorat til D+R

19. Vagthavende læge tilkaldes – stillingtagen til behandling efter ordination, blodprøver samt evt. bloddyrkning (kliniske retningslinjer følges)

Efter den akutte modtagelse på Visitationsafsnittet:

20. Indlæggelsessamtale iflg. retningslinjer, fokus på anamnese

21. Udarbejdelse af plejeplan

22. Konference med fys/ergo

23. Kontrol SAT, evt. a-pkt, mhp. fortsat O2 tilskud

24. Rygeanamnese – evt. kontakt til rygestopsinstruktør

25. Nikotinsubstitution

26. Vægt/højde

27. Ernæringsscreening

28. Lejring

29. Obs. angst/psykisk omsorg

30. Evt. kontakt til hjemmesygeplejerske og praktiserende læge

Udskrivelse fra visitationsafsnittet:

Følg Tjekliste for det tværfaglige team - kriterier for udskrivelse af patienter med KOL, nr. 11.

37

Nr. 10: Tjeklister for sygepleje til patienter med KOL på sengeafsnit Anbefalet tjekliste for sygepleje til patienter med KOL på sengeafsnittet

Dato Sygeplejehandlinger Initialer

Før ankomsten til Sengeafsnittet:

1. O2 og atm. luft klargøres

2. Inhalationsmedicin

Ved ankomsten til Sengeafsnittet:

3. Kontaktsygeplejerske modtager pt., udleverer visitkort, informerer om forløb m.m.

4. Kontaktsygeplejerske observerer pt. tilstand

5. Kontaktsygeplejerske er koordinator for forløbet og det tværfaglige team

6. Ankomsttidspunkt noteres

7. Opfølgning og iværksættelse af handlinger på baggrund af anamnese/indlæggelsessamtale på visitationsafsnit

8. Udarbejdelse af plejeplan

9. Kontakt til hjemmeplejen vedr. planlægning af udskrivning

Under indlæggelse på Sengeafsnittet:

10. Obs. respiration (frekvens, forlænget eksspir, apnø)

11. Bedøm tilstanden; observation: hudfarve (cyanose), varm, tør, klamt svedende, bevidsthedsniveau (vågen, klar, sløv sovende), funktionsevne

12. Værdier (BT, puls, temperatur, saturation)

13. Obs. ekspektorat/evt. ekspektorat til D+R

14. Spirometri

15. Undervisning i mestring og egenomsorg

16. Inhalationsteknik – anvendes inhalationsmedicin korrekt

17. Rygestop, evt. henvisning til rygestopsinstruktør

18. Opfølgning på visitationsafsnittets ernæringsscreening

19. Mobilisering, herunder vurdering af funktionsevne

Ved udskrivelse fra Sengeafsnittet:

Følg tjekliste for det tværfaglige team, kriterier for udskrivelse af patienter med KOL

38

Nr. 11: Tjekliste for det tværfaglige team - kriterier for udskrivelse af patienter med KOL Dato Initialer

Planlægning af udskrivelse og sikring af pt.’s hjemlige forhold

Hvis kompliceret udskrivelse da udskrivningskonference, Dato for udskrivningskonference: (skriv dato:_____) tid (skriv tid:_____)

Praktiserende læge inviteres med til udskrivningskonference hvis relevant

Information om udskrivningskonference til læge, ergo/fys/pårørende, hjemmepleje m.m.

Har informeret pårørende om udskrivelse

Kontaktet hjemmeplejen angående udskrivelsen

Skal patienten have case manager på hospitalet? Skriv ____Ja ____Nej

Pt.’s arteriepunktur har været stabil gennem 12-24 timer og evt. iltbehandling er afsluttet

Pt. har ikke behov for 2-agonist hyppigere end hver 4. time

Pt. har afsluttet inhalation på maske

Pt.’s almen tilstand vurderet som OK til udskrivelse

Pt. kan sove og spise uden voldsom dyspnø

Pt.’s inhalationsteknik er kontrolleret

Pt. har fået tilbud om rygestopintervention/ikke aktuelt

Tjek at pt. er informeret om det hensigtsmæssige i influenzavaccination og eventuelt pneumococvaccination

Pt. er ernæringsscreenet (inklusiv vægt)

Pt. er instrueret i sufficient ernæring og har fået ernæringsplan

Pt. er vejet ved udskrivelsen

Funktionsevne, behov for hjælpemidler:

Pt.’s funktionsevne er vurderet

Pt. skal kunne klare forflytninger ud/ind i seng, evt. med hjælp

Pt. skal, hvis han før indlæggelsen var mobil, kunne gå tværs igennem lokalet

Pt.’s behov for hjælpemidler ud over ganghjælpemidler er vurderet. Ved midlertidigt behov udlånes disse fra hospitalet. Ved varigt behov er disse aftalt leveret fra kommunen.

Pt. skal være udstyret med relevante ganghjælpemidler eller disse skal være aftalt leveret af kommunen (obs. iltrollator eller transportkørestol)

Pt. skal være velinstrueret i og have forståelse for anvendelsen af sekretløsende hjælpemidler såsom PEP-fløjte, -maske eller CPAP

Pt. er instrueret i brugen af relevante hjælpemidler

Pt. er opfordret til hensigtsmæssige måltidsstillinger

Kontaktsygeplejerske afholder udskrivningssamtale med pt./pårørende

Information og planlægning af opfølgende tiltag efter udskrivelse

Kontaktpersonen har sikret, at pt. og evt. pårørende er informeret om sygdomsforløb og behandlingsplan, herunder medicingennemgang

Pt. har fået udleveret genoptræningsplan, hvis påkrævet, og det er aftalt, hvordan opfølgning skal foregå

Medgivet epikrise

Medgivet recept

Medgivet medicinliste

Medgivet tværfaglig rapport og plan for videre rehabilitering

39

Opstart af KOL-bog (pt.’s egne noter om tilstand m.m.)

Udlevering af patientvejledning om KOL

Information om lungefunktionsundersøgelse

Relevante ernæringspjecer udleveret

Tilbud om KOL-rehabilitering

Tid for ambulant konsultation hos praktiserende læge

Tid for ambulant opfølgning hos speciallæge

Tid for DEXA-scanning på hospital

Eventuelt tid for ambulant konsultation ved KOL/lungesygeplejerske

Eventuel henvisning til livsstilcenter i Brædstrup

Eventuelt tid for kontakt til iltsygeplejerske

Evt.: Bestille ilt/aftale tid for installering af ilt med pt. og pårørende dato (skriv dato____) tid (skriv tid____)

Udlevere pjecer om ilt samt rygeforbud i hjemmet

40

Nr. 12: Kliniske retningslinjer for fysioterapi til patienter med akut forværring af KOL Målgruppe: Fysioterapeuter Formål: Retningslinjen skal bidrage til at den fysioterapeutiske behandling er i overensstemmelse med evidensbaseret viden og best practise på området. Ovennævnte skal ses i forhold til: Lindring i lungesymptomer som følge af KOL. At patienten opnår fremgang i funktionsevne gennem vejledning og aktiv træning

under indlæggelsen. At sikre en god koordinering med lungeteamet i KOL-rehabiliteringen og kommunens

terapeuter, hvis patienten ønsker videre genoptræning. At sikre en god koordinering omkring udskrivelsen .

Patientgruppe: Patienter med akut forværring af KOL, indlagt i visitationsafsnit (VA) og på medicinsk afdeling. Patientforløbsbeskrivelse: Se Forløbsprogram for KOL i Region Midtjylland. FREMGANGSMÅDE Fysioterapeuten screener dagligt alle nyindlagte patienter med KOL i forhold til lungefunktion og funktionsevne i samarbejde med plejepersonale og ergoterapeut. Ud fra en lægefaglig rammehenvisning iværksættes fysioterapeutisk undersøgelse og behandling allerede mens patienten er i visitationsafsnittet. Det skal fremgå af lægejournal i EPJ, at der er ordineret fysioterapi. Plejepersonalet er ansvarlig for, at rekvisitionen sendes til Terapiafdelingen. Før patientkontakt: Der indhentes journaloplysninger fra læge- og plejejournal i EPJ:

Almen tilstand – aktuel og habituel – f.eks. funktionsevne under arbejde og fritid, hjælpemidler, kontakt til primærsektor, bolig og socialt netværk.

Værdier som temperatur, puls, blodtryk, saturation etc. Røntgenbeskrivelser, stetoskopifund og gastal. Påbegyndt medicinsk behandling. Lungefunktionsundersøgelser. Tidligere indlæggelser. Tidligere kontakt til terapeut. Anden alvorlig sygdom eller handicap.

Kontaktsygeplejersken kontaktes for yderligere relevante oplysninger.

41

Fysioterapeutisk undersøgelse: Formål:

At opnå overblik over patientens lungestatus, ressourcer og begrænsninger i funktionsevne på kropsniveau, aktivitets- og deltagelsesniveau (ICF-klassifikation)

Udgangspunkt for tidlig iværksættelse af lungefysioterapi og træning. Udredning af patientens behov for hjælpemidler og eventuelle behov for

hjemmebesøg. Anamneseoptagelse (såfremt dette ikke kan ses af journalen):

Patientens problemer/sygdom og ressourcer. Sygdomsforløb og kendskab til KOL. Livssituation og mestring af kronisk sygdom. Forventninger til behandling.

Fysioterapeutisk undersøgelse:

Kropsudtryk/holdning. Respirationsproblemer.

o Dyspnø i hvile og aktivitet o Sekretproblemer o Respirationsmønster ex. Abdominal, høj costal

Vurdering af funktions- og aktivitetsevne (ICF) Test/vurdering af patientens fysiske formåen: Under hensyntagen til KOL patientens almen tilstand tilbydes patienten en test af fysisk formåen kort efter indlæggelsen og ved udskrivelsen. Testresultaterne følger patienten ved evt. videre træning i primærsektoren. Eksempler på objektive og målbare testmetoder:

Senior Fitness test (13). Testen er et enkelt og valideret redskab til at måle ældres fysiske formåen. Det er muligt i testen at udvælge enkelte funktions- målinger ud af de 7 items. Testen er ikke målrettet gruppen af KOL patienter, men den giver mulighed for at score den fysiske formåen hos både meget dårlige og meget velfungerende patienter.

Shuttle-walk test (14). En standardiseret metode til at vurdere den maksimale arbejdskapacitet og iltoptagelse hos patienter med KOL.

Gangtest med og uden ilt. Konklusion – der vurderes behov for:

Fysioterapeutisk behandling, træning og rådgivning under indlæggelsen. Information til plejepersonale. Information til pårørende. Hjemme CPAP. Fysioterapeutisk træning efter udskrivelse – genoptræning eller

vedligeholdelsestræning i hospitalsregi eller kommunalt regi. Den fysioterapeutiske behandling og træning indeholder anbefalinger baseret på den bedst tilgængelige evidens og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter. Hovedreferencerne er Klinisk retningslinje for fysioterapi til patienter med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (Danske Fysioterapeuter, 2007), KOL- Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering (Sundhedsstyrelsen, 2007) og Fysisk aktivitet – Håndbog om forebyggelse og behandling (Sundhedsstyrelsen, 2003).

42

Positiv Expiratory Pressure (PEP-maske og PEP-fløjtebehandling:) Formål: Fremme abdominal respiration, holde de små luftveje åbne pga. det øgede ekspiratoriske tryk og hjælp til sekretløsning. Anbefales til patienter med mild og moderat KOL, efterfulgt af stødeteknik og host. Det kan ikke ude lukkes, at PEP-behandling kan hjælpe til mere økonomisk og afslappende respiration hos patienter med svær KOL (1, 3, 4). Dosis: Patienterne instrueres i at bruge PEP-behandlingen hver 2.-3 time i akutforløbet. De instrueres i at puste roligt ud gennem PEP-fløjten op til 3 x 10 gange. Efter hver omgang arbejder pt. med stødeteknik og kontrolleret hoste (1). Bivirkninger og risici: Der er ikke bivirkninger eller risici forbundet med PEP-behandling, men patienter med udtalt dyspnøisk respiration og udtrætning anbefales ikke behandling med PEP-behandling i starten. Evidens: Generelt er der ikke tilstrækkeligt antal studier der kan dokumentere, hvorvidt PEP-behandling har en gavnlig effekt hos KOL-patienter, anbefalingen bygger på konsensus blandt erfarne fysioterapeuter. Pursed Lip Breathing (PLB) og abdominal respiration: Formål: Medvirke til at nedsætte modstandsbetinget trykfald i luftvejene og derfor formindskes forsnævringen under ekspiration – altså i de store luftveje og derfor kun til moderat til svær KOL (17). Dosis: Patienten anbefales at benytte PLB i hvile og i forbindelse med aktivitet. Såfremt PLB ikke læres hurtigt bør man ikke fortsætte (18). Bivirkninger og risici: Der er ikke risici og bivirkninger forbundet med behandlingen. Evidens: Der foreligger høj evidens (A) for effekten af PLB i både hviletilstand og under funktionel aktivitet for moderat til svær KOL. Der er ligeledes god evidens (B) for effekten af PLB kombineret med abdominal respiration (1). Stødeteknik - Forceret Expiratorisk Technique (FET): Formål: Hjælp til sekretløsning. Stødeteknik kan forebygge ukontrollable og udtrættende hosteanfald. Kan også bruges forebyggende for at kontrollere om der er sekretstagnation (1a, 1, 3, 4). Dosis: Patienten anbefales at bruge stødning i forbindelse med sekretproblemer, instrueres i at støde 3 gange efterfulgt af et host eller blot rømme sig. Teknikken anvendes gerne i forbindelse med anden behandling såsom CPAP, PLB eller PEP. FET kan anvendes under og efter fysisk aktivitet i alle udgangsstillinger (1a). Abdominal ekstern støtte under stød og host kan gives hvis nødvendig. Bivirkninger og risici: Der er ikke fundet dokumentation for risici og bivirkninger forbundet med behandlingen. Evidens: Der er god evidens (BF) for at patienter skal instrueres i støde- og hosteteknikker. Ellers bygger anbefalingerne på fysioterapeuters mangeårige erfaringer med FET.

43

Continuous Expiratory Airway Pressure (CPAP): Formål: At lette sekretløsning og respirationsarbejdet hos udtrættede KOL-patienter (1, 3, 4). Anvendelse: Det anbefales ikke, at CPAP behandling benyttes rutinemæssigt, men ud fra en lægelig og fysioterapeutisk vurdering til udtrættede KOL-patienter i akutforløbet (1). Patienter i CPAP behandling modtager behandlingen ca. 2-6 gange dagligt. I intensivt regi op til én gang i timen. Bivirkninger og risici: Der er ikke fundet dokumentation for risici og bivirkninger forbundet med behandlingen. Evidens: Det har ikke været muligt at finde større studier som dokumenterer effekten af C-PAP behandling i forhold til dyspnø eller sekret til KOL-patienter. Anbefalingen bygger på konsensus og gode erfaringer blandt fysioterapeuter og lungemedicinske læger. Lejring, hvilestillinger og afspænding: Formål: For at hjælpe KOL-patienten til bedre mestring af åndenød og ventilation af de forskellige dele af lungerne, anbefales instruktion i hensigtsmæssige lejringer og hvilestillinger. Postural drænage udnytter tyngdekraften til at flytte sekret. Anvendelse: Patienter bør instrueres i at sidde eller stå fremadlænet under respiration. De bør instrueres i at anvende stillinger, hvor OE bruges som støtte (hjælp fra accessoriske muskler). De bør opfordres til hyppige stilling skift (1a). Postural drænage stillinger bør indtages i 20 minutter med den relevante del af broncien i vertikal stilling. Det anbefales at vejlede KOL-patienten i afspændingsteknikker som en hjælp til abdominal respiration og forebyggelse/fremprovokation af angst i hverdagen. Bivirkninger og risici: Der er ikke fundet dokumentation for risici og bivirkninger forbundet med behandlingen. Evidens: Der er ikke fundet evidens på området vedrørende lejring og stilling skift, men det anbefales ud fra konsensus blandt fysioterapeuter. Postural drænage har ikke vist at have en effekt på lungernes funktion og behandling har mindre effekt på sekretfjernelse end både træning og host (1a). Fysisk træning: Formål: Fysisk træning har til hensigt at bryde KOL-patientens uhensigtsmæssige inaktivitetspiral. En bedre fysisk kondition betyder, at patienten kan være mere fysisk aktiv i sin hverdag med mindre iltforbrug og dermed mindre åndenød. En fremgang i muskelstyrke betyder også, at patienten kan opnå en bedre funktionsevne. Fysisk træning kan dermed hjælpe patienten til at kompensere for en kronisk nedsat lungefunktion. Anvendelse: KOL-patienter skal have generelt træning inklusiv udholdenhedstræning som en del af KOL-rehabilitering. Alle KOL-patienter skal tilbydes styrketræning som et supplement til den generelle træning. Patienter med moderat KOL skal have mindst 7 ugers træning, hvorimod svær KOL skal have 3-6 måneders træning. Træningen bør være individuelt tilpasset og foregå superviseret. Under indlæggelse bør den akutte KOL-patient have fysisk træning for at mindske inaktivitetsspiralens negative effekt (1a). Dosis: Fysisk træning kan foregå på mange niveauer fra blot at komme på sengekanten, over at sidde i en hvilestol, gå en tur, til mere systematisk træning af muskelstyrke, kondition og udholdenhed i den stabile fase. Det anbefales at patienten så hurtigt som muligt under indlæggelsen mobiliseres og starter fysisk træning med hjælp fra fysioterapeuten og plejepersonalet. Bivirkninger og risici: Der er ikke fundet dokumentation for risici og bivirkninger forbundet med fysisk træning, men der skal tages højde for store individuelle hensyn. Evidens: Der er stærk evidens for at fysisk træning har en positiv indvirkning på KOL-patienters funktions- og aktivitetsevne (1a, 1, 2).

44

Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde:

Samarbejde med resten af lungeteamet. Daglig tværfaglig orientering og formidling i EPJ. Kort konference dagligt i visitationsafsnit. Tværfaglig konference 1 gang om ugen på sengeafsnit. Efter behov deltager fysioterapeuten ved udskrivelseskonferencer. Samarbejde med primærsektor.

Udskrivelse/afslutning:

Lungefysioterapi afsluttes ved udskrivelse, eller når patienten selv er parat til at gennemføre behandlingen og holde sig fysisk aktiv uden fysioterapeutisk hjælp.

I god tid inden udskrivelsen vurderes behovet for hjemmebesøg. Indikation for hjemmebesøg fremgår af eksempel på klinisk retningslinje (15).

I god tid inden udskrivelsen vurderes behovet for hjemme CPAP, så patienten kan blive fortrolig med apparatet.

Der tilbydes og udarbejdes genoptræningsplan til patienter, som har behov for videre genoptræning i primærsektoren (jvf. Lov om genoptræningsplaner). Ligeledes vurderes behovet for vedligeholdende træning jf. Serviceloven.

Det vurderes om patienten skal tilbydes videre ambulant forløb ved hospitalets KOL-rehabilitering. Visitation hertil følger inklusions og eksklusionskriterier, og der udarbejdes en specialiseret genoptræningsplan.

Dokumentation:

Den fysioterapeutiske vurdering dokumenteres i EPJ samme dag som den er foretaget.

Udviklingen i træningsforløbet dokumenteres kontinuerligt i EPJ. Tværsektorielle eller tværfaglige aftaler dokumenteres i EPJ. Ved hjemmebesøg udarbejdes en konklusion på hjemmebesøget, denne udleveres

til patienten og sendes til kommunal terapeut, såfremt patienten giver tilladelse til det.

Fysioterapeuterne fører behandlingskort med tidstro registrering og kortfattede notater.

Det videre træningsforløb beskrives i patientens genoptræningsplan i EPJ, denne udleveres til patienten og sendes til kommunen og patientens egen læge.

Patientforløbet afsluttes med en kort status. SKS-koderne i den til enhver tid gældende kodebog for Region Midtjylland skal

anvendes. Samarbejde med patient og pårørende under indlæggelse: Patientperspektivet vægtes højt i det fysioterapeutiske forløb ved tæt dialog og medinddragelse af patient/pårørende. Træningen tilrettelægges med udgangspunkt i patientens egne mål, ressourcer og den fysioterapeutiske vurdering. Patienten har som hovedregel samme fysioterapeut under indlæggelsesforløbet. Kompetenceniveau: Fysioterapeuterne skal have kompetence svarende til niveau 2, hvis fysioterapeutens kompetencer er svarene til niveau 1, skal undersøgelse/ behandling foretages i samråd / sparring med fysioterapeut på niveau 2. Udvikling og implementering af ny viden samt nye kliniske metoder kræver, at der ligeledes er tilknyttet en fysioterapeut med kompetenceniveau 3 til Terapiafdelingen (12)

45

Kompetenceniveau 1. Den nyansatte medarbejder der evt. også er nyuddannet, eller er ny i forhold til arbejdsområdet. Kompetenceniveau 2. Den rutinerede / kompetente medarbejder, der har erhvervet erfaring inden for arbejdsområdet. Man kan være på dette niveau resten af arbejdslivet. Kompetenceniveau 3. Den faglige ressourceperson / den specialeansvarlige, der gennem videreuddannelse, projekter, kvalitetsudvikling o.a. har opnået særlige kompetencer inden for et fagligt speciale. VURDERING/EVALUERING Indikatorer: 90 % af indlagte patienter med akut forværring af KOL funktionsscreenes af fysio-/ergoterapeut. 90 % af indlagte patienter med forværring af KOL får tilbudt/udarbejdet en genoptræningsplan, hvis de har behov for videre behandling/træning i primærsektoren efter udskrivelsen. Implementering af denne kliniske retningslinjes anbefalinger samt grad af målopfyldelse i forhold til indikatorer, monitoreres ved intern audit på 5 patientforløb ud fra fysioterapeuters dokumentation i EPJ. Der afholdes audit én gang om året. Audit patienter vælges ud fra først indlagte patient med akut forværring i KOL i jan, februar, marts, april og maj måned. Søgeord: KOL, COLD, COPD, lungefysioterapi, PEP, (physiotherapy and COPD), asthma, pneumoni, respiration, AGREE-collaboration. Gennemgang ved AGREE: Den kliniske retningslinje har opnået AGREE-godkendelse, september 2006: Marianne Lindahl Åse Skytte Fysioterapeut MPH Fysioterapeut MPH CVU-syd Næstved Holstebro sygehus Afprøvet på målgruppen: Den kliniske retningslinje er ikke systematisk afprøvet på målgruppen, men anbefalingerne følger i hovedtræk gældende praksis på Regionshospitalet Horsens, Brædstrup og Odder og Fredericia/Kolding sygehuse. Retningslinjen er efter AGREE-godkendelsen gennemlæst og kommenteret af 2 patienter med diagnosen KOL under indlæggelse i lungemedicinsk afdeling (M4 vest) på Fredericia sygehus.

46

Referencer, litteratur og links: Litteratursøgning er foretaget i: Bibliotek.dk, Artikeldatabasen, www.fysio.dk, Pub- Med, Cochrane, SweMed, Pedro, http://goldcopd.com. 1. Kliniske retningslinjer for fysioterapi til patienter med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom

(Danske Fysioterapeuter, 2007) 2. Klarlund, Bente: Fysisk aktivitet – Håndbog om forebyggelse og behandling

(Sundhedsstyrelsen, 2003). 3. Ingwersen Ulla, Andersen Jens B: Lungefysioterapi, Munksgaard (1992) 4. Hough Alexandra, Chapman & Hall (2001): Physiotherapy in respiratory Care, 5. Third Edition. 6. Globalt initiativ for kronisk obstruktiv lungesygdom: www.goldcopd.dk 7. Amtsrådsforeningen m.fl. (2003): Patientens møde med sundhedsvæsenet. 8. Vejle Amt (2001): Samarbejdsaftaler vedr. træning og træningsplaner (ICF). 9. ICF-klassifikation, Sundhedsstyrelse - dansk oversættelse. 10. Vejle Amt (2004): Retningslinjer for screening af nyindlagte medicinske patienter. 11. Vejle amt (2005): Kliniske retningslinjer på sygehusene i Vejle Amt. 12. AGREE-collaboration (2001): Vurdering af kliniske retningslinjer.

www.agreecollaboration. 13. com. 14. Danske Fysioterapeuter (2003): Kompetence- og kompetenceudvikling i fysioterapi på

sygehuse. 15. Rikli RE, Jones CJ, dansk bearbejdning Nina Beyer (2004): Senior Fitness Test. 16. FADL’s Forlag. 17. Singh SJ, Morgan MD mf. (1992): Shuttle Walking Test 18. Terapiafdelingen Fredericia/Kolding sygehus (2006): Eksempel på klinisk retningslinje

for hjemmebesøg. 19. Se vejledning nr. 17. 20. DEchmann G, Wilson CR: Evidence underlying breathing retraining in people with

stable chronic obstructive pulmonary disease. Phys Ther 2004 Dec; 84(12): 1189-1197.

21. Bekkering GE, Hendriks JHM, Chadwick-Straver et al.: Clinical guidelines for physical therapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Royal Dutch Society for Physical Therapy. KNGF 2003.

ANSVARLIG Forløbsprogramgruppen for KOL i Region Midtjylland.

47

Nr. 13: Tjekliste til fysioterapeutisk undersøgelse af KOL-patienter Patienten undersøges i forskellige udgangsstillinger. Dato Kliniske områder Vurderes/resultat Initialer

Respiration:

Frekvens: Oftest takypnø

Dyspnø: Funktions-, tale eller hviledyspnø

Hoste: Produktiv eller uproduktiv Hørlig, mærkbar sekretraslen

Type: Højcostal, abdominal, lateral basal, paradoks, forceret eksspiration

Udbredelse: Ingen bevægelse af abdomen, nederste costae bevæges ikke opad/udad. Øverste del af thorax hæves, skuldre løftes

Rytme: Noget længere exp, end insp, evt. forceret

Dybde/kraft Kan pt. pursed lip breathing og stødeteknik?

Holdning: Kyfoserende, eleverede skuldre

Vurdering af farver: Cyanose på læber, negle eller ører

Expectorat: Mængde, farcer, konsistens

Purulent, skummende, blodtilblandet

Bevidsthedsniveau: Vågen, klar, sløv sovende

Grad af selvhjulpethed:

Habituel- og aktuel funktionsevne: Ex. helt selvhjulpen i forbindelse med ADL – afhængig af personhjælp/hjælpemidler Gangfunktion

Mental tilstand:

Sindstilstand Ex. angst, nervøsitet

Forståelse: Ex. konfusion

48

Nr. 14: Tjekliste for fysioterapeutisk vejledning og behandling af KOL-patienter på Visitationsafsnit Dato Handlinger Initialer

PLB afprøves – PLB benyttes ved dyspnø

Afprøvning af dyb og rolig respiration

Afprøvning af hvilestillinger

Afprøvning af PEP-behandling ved brug af maske, fløjte (10 cm. H20 tilstræbes)

Afprøvning af stødning og hosteteknik

Afprøvning af mobilisering – evt. med SAT-måler

Instruktion i thoraxmobiliserende og indirekte respirationsøvelser

Inden udskrivelse vurderes tværfagligt og i samarbejde med patienten, om der er indikation for KOL-rehabilitering. I hospitalsregi en specialiseret genoptræningsplan og i kommunalt regi en almindelig genoptræningsplan.

Inden udskrivelse gennemgås genoptræningsplan, hvis udleveret.

49

Nr. 15: Tjekliste til lungefysioterapi, fysisk træning og vejledning til patienter med KOL på sengeafsnit Dato Handlinger Initialer

PLB benyttes ved dyspnø

Hjælp til PEP-behandling, evt. vejledning til plejepersonale i opfølgende PEP-behandling

Hjælp til sekretløsning ved støde- hosteteknik

Sikre gode lejringer og hvilestillinger i forskellige udgangsstillinger

Mobilisering af pt. og evt. vejledning af plejepersonale

Når patienten er klinisk stabil og i optimal medicinsk behandling, samt motiveret for, iværksættes tiltagende fysisk træning, primært som udholdenhedstræning, f.eks. gangdistancetræning, cykeltræning, trappetræning (Borg 16-17)

Instruktion i øvelser som patienten anbefales at selvtræne videre med under indlæggelsen og efter udskrivelsen

Eventuel instruktion i afspænding som hjælp ved håndtering af angst

Inden udskrivelse vurderes tværfagligt og i samarbejde med pt. og evt. pårørende, om der er behov for hjemmebesøg

Inden udskrivelse vurderes tværfagligt og i samarbejde med pt. og evt. pårørende, om der er indikation for KOL-rehabilitering. I hospitalsregi en specialiseret genoptræningsplan og i kommunalt regi en almindelig genoptræningsplan.

Inden udskrivelse gennemgås genoptræningsplan, hvis udleveret.

Testresultater - Patientens fysiske formåen: Valg af test:_____________________________ Ved indlæggelse:_________________________ Ved udskrivelse:__________________________

50

Nr. 16: Kliniske retningslinjer for ergoterapi for patienter med akut forværring af KOL Målgruppe: Ergoterapeuter og andet sundhedsfagligt personale. Formål:

At afdækkede fremmende og hæmmende faktorer i forhold til pt.’s aktuelle og habituelle funktionsevne og funktionsevnenedsættelse på kropsniveau, aktivitetsniveau og deltagelsesniveau (ICF-klassifikation).

Iværksættelse af ergoterapeutisk træning, med fokus på kropsniveau således at patienten så vidt muligt kan genoptage sædvanlige aktiviteter og deltagelse efter udskrivelse.

At patienten genoptager flest mulige ADL-aktiviteter i sin hverdag. At styrke patientens egenomsorg i ADL-aktiviteter. At lette udskrivelsen til eget hjem, ved vurdering af behov for hjælpemidler,

boligændringer eller assistance til praktiske gøremål. Udgangspunkt for vurdering af behov for hjemmebesøg.

Patientgruppe: Patienter indlagt med forværring i KOL på Medicinsk Afdeling. Patientforløbsbeskrivelse: Se Forløbsprogram for KOL i Region Midtjylland. FREMGANGSMÅDE Fremgangsmåde: Ergo-/fysioterapeut foretager screening af alle nyindlagte patienter på medicinsk afdeling med henblik på at vurdere patientens behov for terapeutisk intervention under indlæggelse. Vurdering af behov for ergo-/fysioterapi dokumenteres ved lægehenvisning. Forværring af KOL udløser vurdering ved ergoterapeut. Ergoterapeutisk undersøgelse Den ergoterapeutiske undersøgelse og første træning kan være sammenfaldende. ADL-undersøgelse og samtale med patienten danner grundlag for en ADL-vurdering. Der indhentes journaloplysninger EPJ, sundhedsbog og konference med det tværfaglige team:

Almen tilstand. Objektive kliniske fund, herunder temperatur, blodtryk, saturation,

røntgenbeskrivelser, lungefunktionsundersøgelser. Påbegyndt medicinsk behandling. Tidligere indlæggelser herunder anden alvorlig sygdom eller

funktionsevnenedsættelse. ADL- oplysninger, aktuel og habituel, herunder kontakt til primærsektor.

Undersøgelsen i forbindelse med ADL-vurderingen indeholder:

ADL-observationer, herunder pt.’s evne til at håndtere åndenød i pressede situationer og anvende lærte vejrtrækningsteknikker, pauser og planlægning af aktiviteten.

Aktivitetsanalyse, herunder graduering af aktivitet i for hold til pt. s nuværende funktionsevne.

51

Objektive kliniske fund - der kan benyttes saturations måler og/eller scoring på MRC-scala, under aktivitet.

Iltbehandling under aktivitet vurderes i samråd med læge, der anvendes saturationsmåler.

Pt. egne oplevelser af aktivitetsudførelse. Pt. egen oplevelse af nuværende livssituation og mestring af hverdagen med

kronisk sygdom. Socialt netværk, kontakt til primærsektor. Brug af hjælpemidler. Boligforhold.

Det anbefales at anvende evidensbaserede undersøgelsesredskaber. ADL-Taxonomien anbefales som redskab for indsamling af ADL-oplysninger med henblik på vurdering behov for hjælpeforanstaltninger. COPM anbefales anvendt til de patienter der vurderes at have et særligt behov for at få systematiseret de problemområder de finder væsentlige i hverdagen og som ikke under øvrig ADL undersøgelse kan afdækkes. AMPS anvendes hvis der er specielt behov for at pt. skal vurderes i forhold til aktivitetsudførelsens tempo og energi, samt vurdering af vægtning af fysisk og psykisk energi. Ergoterapeutisk behandling og genoptræning Den ergoterapeutiske træning i akutforløbet tager sigte på at styrke patientens funktionsevne på kropsniveau, hvor målsætningen for træningen altid vil være relateret til aktivitetsniveau eller deltagelsesniveau. Eks. At patienten i løbet af 3 dage vil have bedret sin respiration, således at han kan klare øvre hygiejne. Som udgangspunkt for den ergoterapeutiske intervention fastlægges i samarbejde med patienten kortsigtede og langsigtede mål for træningen. Træningen tilrettelægges som en blanding af ADL-træning og afprøvning af hjælpemidler. Alle typer af aktiviteter kan vælges, men hyppigt vil det være indenfor områderne af:

Personlig hygiejne Påklædning Forflytninger

ADL-træning: ADL-træningen foregår primært som en del af arbejdet på afdelingen og vil ofte være i forbindelse med bad/påklædning, som er et af de problematiske områder for denne patientgruppe. ADL-træningen tager sigte på at styrke pt. i aktivitetsudførelsen ud fra følgende principper:

Planlægning og prioritering af aktivitet og aktivitetsudførelse. Hensigtsmæssige stillinger under aktivitet. Placering af hjælperedskaber under aktivitet. Håndtering af åndenød, herunder pauser. Anvendelse af vejrtrækningsteknikker. Anvendelse af kompenserende tiltag, eks. Hjælpemidler. Indarbejde aktiviteter i hverdagen på en for pt. hensigtsmæssig måde.

Tværfaglig/tværsektorielt samarbejde

Løbende tværfagligt samarbejde med læge, plejepersonale og fysioterapeut. Deltagelse i tværfaglige team konferencer. Formidling af patientens mål og prioritering heraf.

52

Deltagelse i fremtidsmøder. Vurdering af behov for hjemmebesøg. Vurdering af behov for genoptræningsplan jf. lov om genoptræningsplaner. Vurdering af behov for kontakt til primærsektor, for opfølgning i primærsektor og

sikring af kontinuitet mellem sektorer. Dokumentation Ergoterapeutiske undersøgelsesresultater og træning dokumenteres. Dokumentation jvf. Tjekliste for det tværfaglige team – kriterier for udskrivelse af patienter med KOL, nr. 11:

Pt.’s funktionsevne vurderet. Behov for hjælpemidler vurderet. Pt. instrueret i relevante hjælpemidler. Mestring af åndenød i forbindelse med aktivitet – ny kolonne vi gerne skal have

med. Pt. har fået udleveret træningsplan og der er aftalt hvordan opfølgning skal foregå.

VURDERING/EVALUERING Indikatorer: Dokumentation af patientforløb sker i form af tjekliste for KOL-patienten jvf. ”Hospitalsindsatsen – Forløbsprogram og kliniske retningslinjer”. Terapeutiske ydelser dokumenteres ved SKS koder. Dokumentation af målsætning i samarbejde med patienten: 80 % Pt. skal have vurderet behov for træningsplan: 80 % Pt. skal have genoptræningsplan: 80 % af de pt., der har behov have udarbejdet genoptræningsplan. Søgeord: COPD, COPM, goal-setting, occupational Therapy, ADL, KOL, rehabilitation. Evidenssøgning på baggrund af følgende databaser: Pubmed., Google, OT-seeker, Der er fundet materiale i følgende Journals: Chest Journal, USA, British Journal of occupational Therapy, Canadian Journal of Occupational Therapy, Scandinavian Journal of Occupational Therapy. Denne kliniske retningslinje er udarbejdet i aktuelle organisation, da der ikke foreligger nationale retningslinjer for ergoterapi og kol-patienten. Udarbejdelsen er sket som del af arbejdet i Programledelsen Vejle Amt, Behandling og Rehabilitering af patienter med KOL. Den kliniske retningslinje har indgået på Medicinsk afdeling Horsens Sygehus i år 2006. Denne kliniske retningslinje bygger på evidensbaserede undersøgelsesredskaber i forhold til kroniske patienter og best practice i forhold til KOL-patienten. Kriterier for udvælgelse af evidens er foretaget ud fra størst mulig evidens, ex COPM evidensgrad B1, men grundet overvejelser for tidsperspektiv i et akutforløb er dette undersøgelsesredskab tidskrævende. Derfor er der valgt evidensbaserede undersøgelsesredskaber som tilgodeser best practice. Sundhedsmæssige bivirkninger: Fald i saturation under aktivitet, pt. Monitoreres derfor med saturationsmåler under aktivitet Sundhedsmæssige fordele: Pt. oplever i praksis at få styrket sin mestringsevne i forhold til håndtering af sygdommen i aktivitets situationer knyttet til hverdagen. Denne kliniske retningslinje er udviklet uden ekstern støtte.

53

Gennemgang ved AGREE: Anbefalet med forbehold/ændringer. Disse ændringer er i videst mulig omfang indarbejdet i denne reviderede udgave. Referencer, litteratur og links: 1. Globalt initiativ for kronisk obstruktiv lungesygdom. www.goldcopd.dk 2. ”Fremme af menneskelig aktivitet. Ergoterapi i et canadisk perspektiv” Townsend et al.

Dansk oversættelse 2002. 3. Sewell L, et al. “Can individualized rehabilitation improve functional Independence in

elderly patients with COPD? 2005. ChestJournal. Org. 4. Sewell L, Singh SJ, “The Canadian Occupational Performance Measure; is it

reliable measure in clients with chronic obstructive pulmonary disease? British Journal of Occupational Therapy 2001; 64(6); 305-310.

5. ”Kronisk sygdom Patient, sundhedsvæsen og samfund, forudsætninger for det 6. gode forløb” Sundhedsstyrelsen 2005. www.sst.dk 7. ”Rehabilitering af patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom. Fakta, definitioner og

anbefalinger”. Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark. 2004. 8. ”Patienter med akut forværring af KOL. Det hensigtsmæssige patientforløb” 9. Horsens og Brædstrup sygehuse 2004. 10. ICF- klassifikation Sundhedsstyrelse, dansk oversættelse ANSVARLIG Forløbsprogramgruppen for KOL i Region Midtjylland

54

Nr. 17: Vejledning for hospitalsbaseret KOL-rehabilitering Definition: KOL-rehabilitering er en vigtig del af behandlingen af KOL. Rehabilitering defineres af American Thoracic Society som ”et multidisciplinært program for patienter med kroniske respirationsproblemer”. Der er evidens for, at rehabilitering har positiv effekt på patienternes fysiske formåen, fornemmelse af åndenød, livskvalitet og mestring af sygdommen. Formålet er, at deltagerne opnår så høj en grad af funktion og livskvalitet som muligt. KOL-rehabilitering i hospitalsregi tilbydes som hovedregel kun til patienter med svær og meget svær KOL, og oftest kun en gang til hver patient. I enkelte tilfælde kan patienten genhenvises, f.eks. ved væsentligt funktionstab i forbindelse med ny exacerbation. Patienter med let og moderat KOL kan tilbydes henholdsvis individuel rådgivning og rehabilitering i primærsektoren (Rehabilitering ved MRC ≥3). Rehabilitering tilbydes til patienter med KOL som i stabil fase har åndenød, der hæmmer deres daglige aktiviteter (MRC ≥3). Patienternes medicinske behandling skal så vidt mulig være optimal på henvisningstidspunktet, og de skal være motiverede og indstillede på at komme hver gang. Et rehabiliteringsforløb foregår over minimum 7 uger. Patienterne skal komme to-tre gange om ugen til superviseret træning, undervisning og individuelle tiltag. Derudover er det vigtigt, at patienterne træner dagligt hjemme, og at den fysiske træning fortsættes efter kursets afslutning. Inklusionskriterier: For at kunne deltage i KOL-rehabiliteringen skal følgende in - og eksklusionskriterier være opfyldt: Kronisk lungesygdom med betydende åndenød (MRC-grad ≥ 3.) Motiveret patient. Patienten skal kunne komme på gaden.

Eksklusionskriterier: Manglende motivation. Ustabil angina pectoris eller hæmodynamisk betydende aortastenose. Motorisk eller sensorisk sygdom som umuliggør træning. Svær demens. Dissemineret cancer.

Undersøgelser: Det anbefales, at vurdere patientens tilstand før og efter rehabiliteringsforløbet med henblik på kvalitetssikring. Patienterne kan vurderes med følgende undersøgelser: MRC-score. Lungefunktionstest. Samtale med rehabiliteringspersonalet for at klarlægge motivationsgraden for

tilbuddet. Shuttle walk. Vurdering af livskvalitet, f.eks. med Sct. George Respiratory Questionnaire. Borgskala for åndenød. Evt. vurdering af ”Activity of Daily Life”, ADL-score.

55

Evt. vurdering af in - og ekspirationsmusklernes styrke samt underekstremiteternes styrke.

BMI. Patienter under 65 år, som har et BMI på 20 eller derunder og patienter over 65 år, som har et BMI på 24 eller derunder bør have ernæringsvejledning - og tilskud allerede på henvisningstidspunktet.

Rehabiliteringsforløbets indhold: Rehabilitering af lungesyge består af fysisk træning, undervisning, ernæringsvejledning, ergoterapi m.m. Det er vigtigt, at patienterne tilbydes et tværfagligt program, hvor såvel fysioterapeuter, som sygeplejersker, læger, diætister/ernæringssygeplejersker og evt. ergoterapeuter deltager. Lungerehabilitering omfatter: Fysisk træning. Lungefysioterapi. Undervisning i KOL. Undervisning i copingstrategier. Ernæringsvejledning. Psykosocial støtte. Medicinsk behandling. Ergoterapeutisk vejledning. Rygeafvænning.

Fysioterapeuten: Den fysiske træning er den væsentligste del af rehabiliteringsprogrammet. For at opnå en træningseffekt skal rehabiliteringsforløbet mindst strække sig over 7 uger, og der skal være superviseret træning mindst to gange ugentligt. Det er vigtigt, at deltagerne også træner dagligt hjemme. Til det formål udstyres patienterne med en dagbog, hvor de registrerer den daglige hjemmetræning. Intensiteten af den fysiske belastning skal vurderes individuelt i forhold til patientens aktuelle kondition og i forhold til, om der er andre fysiske handicaps. Man anbefaler oftest en træningsintensitet på 85 % af det individuelle maksimale kondital, som beregnes ud fra Shuttle Walk testen. Træningen består af generel træning inklusiv udholdenhedstræning og styrketræning, og består af både siddende og stående træning, kondicykling og trappegang, og er tilpasset den enkelte deltagers formåen. Der undervises også i åndedræts- og hosteteknikker. En træningssession vil typisk vare en til to timer hver gang, når alle forberedelser og foranstaltninger tages i betragtning. Lægen: En optimal medicinsk behandling af patienter med KOL er en forudsætning for den individuelle tilrettelæggelse af et rehabiliteringstilbud. Medikamentel behandling er et vigtigt led i hele lungerehabiliteringsprogrammet. Behandlingen iværksættes og kontrolleres enten af patientens praktiserende læge eller af den behandlende speciallæge. Undervisningen i KOL omfatter sygdomsforståelse og behandling og kan varetages af både læge og sygeplejerske. Patientens pårørende bør tilbydes at deltage i undervisningen. Undervisningen omfatter: Anatomi og fysiologi. Årsager til KOL. Symptomer. Konsekvenser/komplikationer.

56

Medicinsk behandling, virkning og bivirkning af medicinen. Non-farmakologisk behandling, bl.a. iltbehandling. Akutte exacerbationer/indlæggelser inkl. NIV/respiratorbehandling.

Sygeplejersken: Sygeplejersken deltager i undervisningen og kommer ind på: At leve med en kronisk sygdom. Ideer til at lette hverdagen. Pårørende. Korrekt anvendelse af medicinen, især inhalationsteknik- og evne. Hjælpemidler, rengøring, vedligeholdelse og opbevaring. Evt. kan en tidligere patient fortælle om sine erfaringer.

I undervisningen bruges videofilm, overheads, lungedagbog, pjecer og individuel rådgivning. Derudover kan man udlevere en personlig mappe med pjecer og litteratur samt papir til evt. optegnelser under kurset. Diætisten/ernæringssygeplejersken: Undervisningen kan holdes som gruppeundervisning og som individuel rådgivning. Alle deltagere får bestemt BMI. Undervisningen bygger på viden om, at mange med kronisk lungesygdom enten er undervægtige eller overvægtige. Underernæringen er oftest mest udtalt, når man er svært lungesyg. Underernæringen er forbundet med tab af lungefunktion og en øget risiko for livstruende komplikationer. Overvægt giver flere symptomer fra lungesygdommen, alvorlige påvirkninger af hjerte og kredsløb, led og stofskifte, obstruktiv søvnapnø, og gør det vanskeligt at dyrke motion. Undervisningen bør indeholde viden om: Ernæring. Problemer med spisning i forbindelse med manglende iltoptag under måltiderne. Kost- og måltidstilrettelæggelse. Hvordan man tager på eller taber sig på den gode måde. Tilstrækkelig energitilførsel, når man har en lungelidelse.

Der bør være særlig opmærksomhed på patienter med KOL, der deltager i rehabiliteringsforløbet, så disse sikres et tilstrækkeligt kalorie- og proteinindtagelse under træningsforløbet. Ergoterapeuten: Patienter med KOL har ofte massive problemer i forhold til at få hverdagen til at fungere, dette kendetegnes ved, at de gradvis indskrænkes i deres aktivitetsudfoldelse i hverdagen. Med udgangspunkt i mestring af de daglige aktiviteter vil ergoterapeutens undervisning omfatte: Planlægning af hverdagen Prioritering af aktiviteter Fokusering på enkelt aktiviteter, der kan skabe tilfredsstillelse for patienten Hensigtsmæssige arbejdsstillinger. Anvendelse af vejrtrækningsteknikker under aktivitet. Indarbejdelse af pauser, herunder energibesparende metoder. Anvendelse af kompenserende tiltag. Hjælpemidler. Behov for hjælp og støtte i hverdagen. Indarbejde aktiviteter i dagligdagen.

57

Til brug ved undervisning inddrages patienternes egne oplevelser i hverdagen. Der fokuseres på døgnrytme, gennemgang af enkelte hverdagsaktiviteter og betydningen i forhold til personlig integritet, bevidste prioriteringer af hverdagsaktiviteter og den betydningsfulde aktivitet. Der forevises enkelte hjælpemidler. Rygestopinstruktøren: Ophør med rygning er den enkeltfaktor, som har størst betydning for en bedre prognose af KOL. KOL patienter, som er rygere, bør derfor motiveres til at ophøre med rygning. Selve støtten til rygeophør kan gennemføres inden for de etablerede rygeafvænningstilbud med de medarbejdere, der er uddannede som rygestopinstruktører. Undervisningen kan foregå dels som gruppeundervisning, dels som individuel vejledning. Rygestopinstruktion kan både være en del af rehabiliteringsforløbet og et selvstændigt tilbud. Psykosocial støtte: Angst og depression er kendte følgetilstande ved kronisk, livstruende sygdom. Kronisk nedsat lungefunktion med åndenød kan give angst for symptomerne og desuden en ubestemmelig, kronisk angst. Et lungerehabiliteringsprogram bør derfor indeholde mulighed for at henvise til afklaring og behandling af psykiske lidelser. Den svært nedsatte lungefunktion, kronisk træthed og åndenød kan medføre social isolation. Patienterne har svært ved at bevæge sig uden for hjemmet, mens familie og venner kan have svært ved at acceptere og tackle den syge. Målet er at tilrette de psykosociale forhold til det bedst mulige opnåelige i det enkelte tilfælde og give en lindrende/helbredende behandling for angst og depressive tilstande. Referencer: 1. Praktisk vejledning i fysisk træning af patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom

(KOL). P. Lange, E. Brøndum. K. Phanareth, T. Ringbæk. Dansk Lungemedicinsk Selskab.

2. ”Rehabilitering af patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom, fakta, definitioner og anbefalinger” Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark

ANSVARLIG Forløbsprogramgruppen for KOL i Region Midtjylland

58

Nr. 18: Vejledning for henvisning til Livsstilscentret, Regionshospitalet Brædstrup På Regionshospitalet Brædstrup, Livsstilscentret, tilbydes forløb med internat for KOL-patienter og deres pårørende. Der er tale om en indlæggelse. Behandlingen består af undervisning og praktisk træning. Undervisningen foregår i hold. Patienter kan henvises til ophold på Livsstilscentret fra hospital, praktiserende speciallæge eller egen læge. Henvisningskriterier: Livsstilscentret modtager patienter med komplekse problemstillinger i forhold til håndtering af livsstilsrelaterede helbredsproblemer. Patientens problemstilling er kompleks, når patientens handlekompetence og evne til at mestre sygdommen er utilstrækkelig patientens sociale forhold er komplicerede konsekvensen af ovenstående kan give helbredsmæssige komplikationer i form af

forværring af sygdommen eller tilstødende sygdomme. Patienterne skal inden indlæggelse på Livsstilscentret være lægeligt udredte og traditionelt behandlede. Patienternes grad af handlekompetence er lav Det er graden af kompleksitet og patientens handlekompetence og mestringsevne, der er udgangspunktet for den sundhedsfaglige vurdering af, hvornår patienten kan have gavn af ophold på Livsstilscentret frem for behandling hos egen læge, i kommunen eller ved egen hjælp. Det skal understreges, at der ikke tages udgangspunkt i sygdommens sværhedsgrad. Der kan altså være tale om, at sygdomsgraden er såvel let, moderat som svær, mens patientens handlekompetence bør være lav. Livsstilscentret kan således være et relevant tilbud til de patienter, der har udtømt mulighederne for at få gavn af de tilbud, den praktiserende læge i øvrigt kan henvise til.

59

Nr. 19: Case Manager1

Formålet med case management er at sikre koordineret, intensiveret og personlig tilpasset støtte til patienter med svære, komplekse behov. Målet med funktionen er, at understøtte patientens mulighed for selv at mestre livet med en kronisk sygdom. Der findes ingen enkel model for case management. Begrebet anvendes både som definition på forskellige elementer af eksisterende tiltag og pilottestning af nye måder at organisere og koordinere pleje og behandling baseret på amerikanske modeller sideløbende med, at nye modeller udvikles. I relation til KOL-patienter er case managerens rolle derfor målrettet til patienter med svær til meget svær KOL, som typisk indlægges på grund af exacerbation, og hvor patienten ofte lider af en eller flere andre kroniske sygdomme (comorbiditet). Rollen kan i princippet udfyldes af flere fagprofessioner, men vil typisk være en sygeplejerske med såvel generalist- som specialkompetence. Hun/han indgår centralt i visitationen og den initiale vurdering af patienten i tæt samarbejde med ansvarlig læge. Hvornår er det hensigtsmæssigt at tilknytte en case manager? Det anbefales, at nogle patienter med svær og meget svær KOL efter en individuel vurdering kan tilknyttes en case manager, og at patienten følges ambulant i hospitalsregi. Kriterier for tilknytning af case manager: Patienterne vil ofte være over 65 år. Patienten har udover KOL også andre kroniske eller tilstødende lidelser. Patienten vil typisk have haft flere akutte indlæggelsesforløb inden for de sidste 2 år. Patientens funktionsniveau er lavt. Patientens grad af mestringsevne er lav. Patientens grad af socialt netværk og patientens psykosociale forhold i øvrigt indikerer

behov for en mere intensiv, tværfaglig og tværsektoriel støtte. Opgaver: En case managers kerneopgaver er: Identifikation/screening af patienter, som har behov for case management. Helhedsorienteret vurdering. Samarbejde om behandlingsplan. Implementering af ovenstående. Monitorering. Opfølgning.

En case manager samarbejder med patienten, dennes netværk, hjemmeplejen og egen læge som omdrejningspunkt med henblik på at sikre: At patienten kommer til ambulant behandling hos de rette fagpersoner på rette

tidspunkt - enten det tværfaglige lungeteam eller fagpersoner i andre sektorer. At der koordineres med andre teams/fagpersoner på hospitalet, hvis patienten har

flere kroniske sygdomme. At ambulant behandling er behovsbestemt, så unødvendige besøg undgås. At der gennemføres hjemmebesøg, hvis der er behov for det. At eventuelle pårørende inddrages i rehabiliteringsindsatsen, såfremt patienten ønsker

det.

1 Funktionen betegnes forløbskoordinator i Sundhedsstyrelsens Forløbsprogrammer for kronisk sygdom (2008)

60

At den praktiserende læge er ajour om patientens tilstand. Det kan f.eks. være via epikriser, telefonisk kontakt eller e-mail kontakt.

At kommunen er ajour om patientens tilstand, såfremt patienten har tilladt det og modtager støtte fra kommunen, eller har behov for at få det fremover. Ajourføring kan ske via KOL-bogen, telefonisk kontakt, e-mail kontakt, elektronisk advis m.m.

At der henvises til de rette foranstaltninger vurderet ud fra patientens behov (Sundhedscenter, selvhjælpsgrupper m.m.).

For at kunne drage omsorg for sig selv og sit liv med en kronisk sygdom kan patienten have behov for at arbejde med egne reaktioner og forbedre sine evner til at kunne løse problemer og udfordringer i hverdagen. Derfor er det vigtigt, at den sundhedsprofessionelle guider patienten, som så selv arbejder med løsninger på de områder, som det har størst betydning for patienten at få gjort noget ved. En metode som case manageren kan anvende i denne sammenhæng er at hjælpe patienten med udarbejdelse af ”Patientens egen handleplan” og sammen med patienten følge op på den. ”Patientens egen handleplan” indeholder opstilling af egne mål og en plan for at nå dem. Den supplerer KOL-bogen, hvori behandlingstiltag og medicinering er beskrevet. Case manageren kan endvidere henvise til/eller selv etablere selvhjælpsgrupper f.eks. efter afslutning af KOL-rehabilitering i hospitalsregi, ligesom struktureret undervisning fra patient til patient efter Stanfordmodellen kan være hensigtsmæssig. Hvornår afsluttes et forløb med en case manager? Det vurderes sammen med patienten, det tværfaglige team, samt eventuelt fagpersoner i andre sektorer, hvornår patientens behov for støtte fra en case manager ophører. Hvis sygdommen har været stabil i en længere periode, og patienten mestrer håndtering af sygdommen kan det eksempelvis være hensigtsmæssigt at ophøre med ordningen. Patienten henvises i så fald til praktiserende læge og den kommunale kontaktperson. Referencer: 1. Sundhedsstyrelsen (2008), Forløbsprogrammer for kronisk sygdom 2. Sundhedsstyrelsen (2007), KOL – Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning,

behandling og rehabilitering

61

Nr. 20: Vejledning til epikrisen Epikrisens indhold Epikrisen bør skrives i alment lægefagligt forståeligt sprog og må ikke indeholde specialespecifikke forkortelser, som modtageren af epikrisen ikke med rimelighed kan forventes at have kendskab til. Epikrisen bør indeholde oplysninger om:

1. Årsag til indlæggelsen eller til det ambulante forløb, henvisningsdiagnoser. 2. Udskrivende sygehusafdeling, dato for indlæggelse og udskrivelse. 3. Kort resumé af forløbet, herunder diagnoser, væsentlig behandling og udførte

undersøgelser, evt. prognose samt væsentlige overvejelser og fund. Desuden bør epikrisen indeholde vigtige parakliniske undersøgelsesresultater (billeddiagnostik, laboratoriesvar, patologisvar).

4. Medicinstatus. Hvis der er sket ændringer i patientens medicinering under indlæggelsen, skal det af epikrisen altid fremgå: lægemidlernes betegnelse, indikation, lægemiddelform, styrke, dosis, doseringshyppighed samt evt. administrationsvej. Behandlingens varighed, begrundelse for ændringen i medicinen herunder seponering af medicin, bør desuden fremgå.

5. Resultatet af ernæringsscreeningen. 6. Ikke afsluttede undersøgelser. Væsentlige undersøgelsesresultater, som ikke

foreligger ved udskrivelsen eftersendes, hvilket skal fremgå af epikrisen. Specifikt for KOL:

1. Ilt-behandling 2. Spirometri, hvis udført 3. MRC-grad 4. BMI 5. Comorbiditet 6. Er behandlingsniveauet diskuteret, f.eks. respiratorbehandling?

Det kan desuden være relevant i visse situationer, at epikrisen indeholder oplysninger om:

• En behandlingsplan med oplysninger om efterbehandling og efterkontrol herunder behov for videre udredning efter udskrivelsen. Det bør derudover fremgå, hvor og hvordan en eventuel opfølgning skal finde sted, hvem der skal foretage denne, og hvornår denne skal foregå.

• Hvilken information, der er givet til patienten. • En evt. genoptræningsplan for patienten. • Hvis en patient efter udskrivelsen bør sygemeldes, skal dette fremgå samt hvor

længe fraværsperioden forventes at vare. • Eventuelle iværksatte socialmedicinske foranstaltninger, herunder kontakt til

hjemmepleje eller socialforvaltning. Referencer: Sundhedsstyrelsen (2007), ”Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv.”

* Diagnose- og inklusionskriterier og datadefinitioner i relation til indikatorerne er beskrevet i ”Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Datadefinitioner for NIP-KOL”, version 1.02, 14. december 2007.

62

** Indsamling af data fra almen praksis, som skal indgå i opgørelse af indikator 10, afventer adgang til lægemiddelregistret. Der er rettet henvendelse til Indenrigs- og Sundhedsministeriet herom.

Indikatorskema: Indikatorer og standarder vedrørende Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL)*

Indikatorskema for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom, 14. december 2007 Det Nationale Indikatorprojekt. www.nip.dk.

Nr. 21: NIP-indikatorer og standarder for KOL

Nr. 22: Regional KOL-bog Der er sat et regionalt arbejde i gang med udvikling af en regional KOL-bog. KOL- bogen er tænkt som KOL-patientens egen bog til sikring af et højt informationsniveau og en samling af informationsmateriale samt beskrivelser fra forskellige behandlere i én samlet bog/mappe. KOL-bogen er ligeledes tænkt som et arbejdsredskab mellem behandlere til sikring af høj grad af sammenhæng i det enkelte patientforløb. KOL- bogens indhold vil typisk være:

patientens egen handleplan (lærings- og mestringsstrategier) sygdomsrelateret informationsmateriale resultat på undersøgelser (egen læge, lungeambulatorium, mv.) div. behandlingsvejledninger epikriser udskrivningsbrev efter indlæggelse (sygeplejerske) genoptræningsplan notater fra kommunalt regi (KOL-konsulent, hjemmesygeplejerske, fysioterapeut,

ergoterapeut mv.) Patienten medbringer KOL-bogen ved kontakter til sundhedsvæsnet og behandleren efterspørger bogen med henblik på sikring af information til patienten og gensidig information mellem samarbejdsparter. KOL-bogen opdateres en til to gange årligt eller når der sker væsentlige ændringer. Den sundhedsfaglige kontaktperson i kommunen eller case manageren tilbyder patienten hjælp dertil.

63

Nr. 23: Patientens egen handleplan SKABELON OG VEJLEDNING TIL UDARBEJDELSE AF PATIENTENS EGEN HANDLEPLAN Min egen Handleplan Navn: Hvad fylder mest lige nu for mig i forhold til at mestre situationen og håndtere sygdommen? Her er et par eksempler til inspiration:

Lære min familie,

hvordan de kan

støtte mig

Tage på i

vægt

Mere motion

PEP fløjte

teknik

Hvilke indsatsområder vil jeg gerne selv arbejde videre med, til vi mødes næste gang? Skriv det her:

64

Motivationslineal: for at tage fat på indsatsområdet?

ke eret

Meget et

Hvor motiveret er jeg Ikmotiv motiver0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hvad er mit mål indenfor indsatsområdet?: Hvordan vil jeg opnå mit mål?

ra______ (dato) til______ (dato) vil jeg gøre følgende:

F Hvad vil jeg gøre: Hvor meget vil jeg gøre: Hvornår vil jeg gøre det: Hvor mange gange vil jeg gøre det: Andet: Hvor motiveret er jeg for

at gøre det på en skala fra0-10? : Hvordan vil jeg belønne mig selv, når jeg har gennemført mine mål? Min tjekliste: Gennemførsel

) Kommentarer

(ja, nej, næstenMandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag søndag

65

VEJLEDNING TIL UDARBEJDELSE N

ål: ienten med støtte fra case manager/kontaktperson identificerer de indsatsområder, som

bedre man som sundhedsprofessionel er til at tage udgangspunkt i det t

unne tage ansvar for eget liv, des bedre forebygges

etode: gspunkt i en anerkendende og værdsættende tilgang gennemfører den

lan. ionelle

n kan ikke fremtvinges, men man kan som sundhedsprofessionel coache n/borgeren til

roces: præsenteres for det at arbejde med en handleplan. Han/hun taler med den

nen og

ed samtale afdækkes derpå følgende punkter:

(eksempel: ønske om vægttab, rygestop, kunne gå på

3. or vigtigt indsatsområdet er. Patienten/borgeren skal sætte grad af ilken

ge

4. ætning af mål. Målet skal være målbart og medføre d op til

uen til

5. enten ikke har

6. erne overkommes, hvem der kan støtte patienten/borger i det m.v.

AF PATIENTENS EGEN HANDLEPLA MAt pathan/hun selv mener, kunne være betydningsfulde at arbejde med for at mestre situationen og håndtere sygdommen. Der er evidens for, at jopatienten er motiveret for og bygger på patientens/borgerens egne kompetencer og engagemen– des bedre mestrer patienten sin sygdom. Jo større kapacitet patienten udvikler til at kforværringer og livskvalitet kan bibeholdes. Brug af handleplanen bør indgå som en del af det samlede arbejde med ”Guidet Egen-Beslutning”. MMed udgansundhedsprofessionelle en samtale med patienten, og patienten arbejder med sin pDet er patienten, der definerer indholdet af planen. Det betyder, at den sundhedsprofessskal påtage sig rollen som coach, skal spørge, spørge og spørge, og komme med så få råd som muligt. Motivatiopatienten/borgeren ved bl.a. at stille spørgsmål og på denne måde hjælpe patienteat handle. PPatientensundhedsprofessionelle om, hvad der fylder mest lige nu i forhold til at mestre situatiohåndtere sygdommen. Det kan f.eks. være at han/hun er ulykkelig over ikke længere at kunne gå en tur i byen på grund af åndenød, eller at familien ikke kan lide den kost patienten gerne vil spise for at kunne tabe sig. V

1. Identifikation af ønsker og mål 2. Konkretisering af indsatsområde

trapper m.m.). Afdækning af, hvvigtighed på fra en skala fra 0 -10 ved at bruge motivationslinealen. Spørg ind til i hvgrad patienten/borgeren er motiveret for at handle. Erfaringer fra USA viser, at hvis graden af motivation er under 7, skal det afdækkes, hvorvidt der er mulighed for at ømotivationen. Hvis patienten/borgeren når frem til, at det er der ikke, skal et andet indsatsområde identificeres. Præcisering af handleplan, opsadfærdsændringer. Det kan f.eks. være: ”Jeg vil fra trin 3 på MRC-skala for åndenøtrin 2”. Handleplanen skal give mening for borgeren, og han/hun skal selv kunne gennemføre det. Det kan f.eks. være: ”Gangtræning hver dag – dag 1-3 gås fra sthavelågen 2 gange dagligt, dag 4- 7 gås fra stuen til naboens hus osv. Afdæk eventuelle hindringer for at nå målet. Det kan f.eks. være at patinoget ordentlig fodtøj. Afdæk hvordan hindring

7. Patienten opsummerer planen.

66

8. Aftal hvornår der skal følges op på planen.

et anbefales, at ”Patientens egen handleplan” lægges ind i EPJ/dokumenteres i journalen. et

nvendelse: an bruges på sygehuset som en del af rehabiliteringsindsatsen. Den kan supplere

plement til aftaler om selvadministration

unerne som en del af rehabiliteringsindsatsen.

darbejdet af KOL-Programledelsen i det tidligere Vejle Amt, november 2006 med inspiration fra:

ibeke Zoffmann 2005: Guidet Egen-Beslutning

DPatientens grad af opnåelse af mål for indsatsområdet kan eventuelt visualiseres i en graf. Dkan for nogle være med til at styrke motivationen AHandleplanen kKOL-bogen og aftaler om selvadministration af medicin. Handleplanen kan bruges af praktiserende læge som supaf medicin og øvrig behandling. Handleplanen kan bruges i komm UKaiser Permanente Ph.d. afhandling af V

67