Propinsi : .. Kecamatan : .. Jumlah Penduduk : ..... Jiwa

Kabupaten : .. Desa : ..

No.

Target

Volume

Kegiatan

LokasiTotal Penerima

Manfaat (orang)

Jumlah

A-RTM Penerima

Manfaat (orang)

Uraian ManfaatKesanggupan

Swadaya

1 3 4 5 6 7 8

Disahkan dalam pertemuan/musyawarah ..

Tanggal : ..

Keterangan :1.

2.

3.

4. A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

5. * Coret yang tidak perlu (..............)KPM-D/K Bidang

Non Teknis

(.........) Ketua Kelompok /

Kepala Dusun

(.............)Wakil Masyarakat

DAFTAR GAGASAN

KELOMPOK / DUSUN (Perempuan/ Campuran*)

Kolom 7 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila

kegiatan tersebut dilaksanakan

Kolom 8 berisi kesanggupan swadaya yang telah

dimusyawarahkan dalam musyawarah kelompok/

dusun

Tahun Anggaran ..

2

Jenis Kegiatan

Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung individu yang

ada dalam RTM

Perdesaan -PNPM Mandiri 2Form.

Formulir untuk Desa