-
7/26/2019 FORM ANALISIS AKAR MASALAH.doc
1/8
FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)
1. Kejadian yang akan dianalisis:
2. Tim RCA:
a. Ketua Tim;b. Anggota (pastikan semua area terkait
terwakili:
!. "etugas notulen:
#. Tanggal pelaksanaan RCA: mulai$$$$$$$$$$$$$$$.selesai:
$$$$$$$$$$$..
%. "engumpulan data dan in&ormasi:a. 'bserasi langsung:
b. )okumen:
-
7/26/2019 FORM ANALISIS AKAR MASALAH.doc
2/8
!. *awan!ara:
d. *aktu kejadian (isi table di bawa+ ini:
*aktu
Kejadian
,n&ormasitamba+an
-ood"ra!ti!e(kalauada
asala+"elayana
n
e. /ta& yang terlibat (pelaku dan waktu:
-
7/26/2019 FORM ANALISIS AKAR MASALAH.doc
3/8
/ta& pelaku *aktu
&. ,denti0kasi masala+ dalam pengelolaan pelayanan
pasien
asala+ "enjelasan
. Analisis sebab masala+ :
a. Te+nik mengapa
asala+:
engapa
engapa
engapa
engapa
-
7/26/2019 FORM ANALISIS AKAR MASALAH.doc
4/8
engapa
b. Analisis "enyimpangan:
PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI
NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN DLM PROSES
-
7/26/2019 FORM ANALISIS AKAR MASALAH.doc
5/8
!. Analisis arier;
arier apa saja yang suda+ ada
terkait masala+ ini
Apaka+ barrier tersebut ada3dilakukan engapa barrier gagal4 dan
apa
dampaknya
d. 5is+ bone analysis (gambarkan diagram tulang ikan
-
7/26/2019 FORM ANALISIS AKAR MASALAH.doc
6/8
e. 5aktor6&aktor yang berkontribusi:
1 5aktor di luar 5KT" (regulasi3peraturan perundangan4 ekonomi4
so!ial budaya4 dsb
2 5aktor organisasi dan manajemen:a. 'rganisasi dan manajemen:b.
Kebijakan internal!. "rosedurd. Administasie. udaya
keselamatan:&. /)g. "endidikan3pelati+an3kompetensi
# 5aktor 7ingkungan kerja:a. angunanb. 7ingkungan!.
"eralatan3perlengkapan
-
7/26/2019 FORM ANALISIS AKAR MASALAH.doc
7/8
% 5aktor !ontributor: Tim kese+atan:a. /uperisi dan
Konsultansib. Konsistensi pelaksanaan tugas!. Kepemimpinan dan
tanggung jawabd. Respons ter+adap kejadian
5aktor Kontributor: sta8a. Kompetensib. /tressor 0sik dan
mental
9 5aktor Kontributor: Tugasa Ketersediaan /'"b Ketersediaan dan
akurasi +asil test! 5aktor penunjang dalam alidasi alat medisd
)isain tugas
5aktro !ontributor: "asiena Kondisib "ersonal (kepribadian4
a+asa4 kondisi so!ial4 keluarga! "engobatand Riwayate ubungan
sta& dan pasien
-
7/26/2019 FORM ANALISIS AKAR MASALAH.doc
8/8
Akar
masala+
Tindakan Tingkat
pelaksana
"enanggung
jawab
*aktu /umber daya
yang
dibutu+kan
ukti
"enyelesaian
"ara&
. asil pelaksanaan dan pelaporan
