@ rAsAr,nyAHAnluTERA

:'.'v :, - !--'.4-i\-j a_ iPf JASAPAHAPJA PUTERA

WlStilA RAHARJA, Jl. TB Simatupang Kav. 1, Citandak Timur Jakarta Selatan 12560Tep. A21-7884 4444, Facs. A21r-7884 1234

FORMULIR KLAIM UNTTJK PERTANGGUNGAN KENDARAAN BERMOTORCLAIM FORM FOR MOTOR VEHECLE INSURANCE

Pengisian formulir ini belum bcrarti pcrsctujuan ganti rugi - dikeluarkan tanpa mengikat

The isuue of this form is no admission of liabiliry - issucd withour prc1udice

No. VEH

No. Klaim:Claim Nr

Klaim anda dapat dipertimbangkanbila formulir ini diisi selengkapnya.

Yclaims form is duly completed by you

2. Risiko sendiri : Rp. ............

Excess

Tahun.Pembuatan

Year ofManufacrure

Number ofLicence

No. Chassisdan No. Mesin

Chaffid -Ensine No.

3. Merk dan jenis kendaraanbermotor

M@motor vehicle

4. Nama Terang

Name of the Insured

Alamat

Address

Pekerjaan

occupation

Jenis Penggunaan darikendaraan bermotor tsb.

Purpose for which motorvehicle was usbd.

5. Nama pengemudi yang mengemudikan kendaralnketika kecelakaan terjadi

Who was the driver ol'the motor vehicle involved in the accident

Tanggal lahirDate oTSmf

No. Surat Izin Mengentudit"era" r*rrD.."

6. Apakah pcngernudi di-izinkanuntuk mengemudikan kendartran tersebut'.)

Was the driver allowed to drive thevehicle'?

Kalau tidak, berilah penjelasan.

If not please give parliculars

Untuk keperluan apa kcndaraan terscbutdipergunakan ketika terjadi kecelakaan.

: Ya 'Tidak%;7M-

DinasD-,^:..-^^

Pribadi SosialI iqe nf rrehinle qt tha tirre nf tho

7. Uraikan semua hal ikhwal yangberhubungan dengan kecelakaan tsb.

Pfease give all details of theaccident and if possible a sketchof the situation hereunder

Berikan keterangan/Sketsatentahg situasi kecelakaan trsb. :

Particulars

TanggalDate

JamI lmeTempatPlace

KecepatanSpeed

8. Keiusakan apakah yang dialami kendaraan anda.

Whdt is d'amage to your vehicle.

Dimanakah kendaraan anda dapat diperiksa.

Where c'an your vehicle be inspected.

9. .a" Apakah polisi telah diberitahukan ?

Has the police been notified ? ,

b. Pos polisi mana dan kalau mungkinnamb polisi yang menerima laporankecelakaan tersebut.

:Ya / TidakYes / No

r .YalTidakYes / No

Ya / TidakYes / No

Police station and potsiblethe names of the policemen towhom the accident has been reported.

c. Apakah kecelakaan ini disebabkan olehkesalahan anda sendiri, ataukah kesalahanfihak ketiga ?

is the accident in your opinion your fault ?

is the accident in your opinion the faultof the third party ?

d. Apakah fihak ketiga juga dipertanggungkan

e. Kalau dipertanggungkan di perusahaanAsuransi mana

if so, please give name of the Company.f. Apakah anda pernah menerima penggantian

dari fihak ketiga

Have you received'a claim from any thirdparty ?

FIHAK-FIHAK KETIGA/THIRD PARTII:S

10. a. Apabila kccclakaan discbabkan kcsalahan

anda, kerusakan apakah yang didcrita

fihak ketiga

if the accident is your fault, what is the

damage to the property of the thrrd party'

b. Dimanakah kendaraannya dapat diperiksa 'l

Where can the vehicle be inPected ?

Berikanlah nama-nama dan uraian lain dari

pada orang yang terlibat dalam kecelakaan

dan siapa-siapa yang mengalami luka-luka

badan.

Please give names and other particulars of

any persons involved in the accident who

suffered bodily injurY.

12. Apakah kecelakaan tersebut mengakibatkan

kemati"an atau cacat untuk selama-lamanya ?

Is death or permanent disability expected ?

Apabila perawatan (opname) dirurnah sakit

diperlukan, sebutkan nama rumah sakitnya

dan nama daripada dokter rumah sakit yang

menanganinya.

lf hospitalization is involved plc'ase

state name of hospital'and if possible

the name of the attending medical

practitioner (s).

Uraian lain-lairrFurthcr particttlars

Tertanggung, pengemudi atau penumpang

dari kendaraan milik Tertanggung'

The Insured. driver or passengers

of the lnsured's r ehicle'

B. Fihak-fihak ketiga ' Third Parties'

All

13. Sebutkan nama-nama dan alamat dari orangyang dapat dijadikan saksi dalamkecelakaan tersebut.

Please give any further informationany witnesses to the accident.

14. Berilah uraian lebih lanjut dan jelaskanketerangan-keterangan yang dianggap perludan penting

which may be of importance.

KETERANGANDECLARATION

Keterangan-keterangan tersebut diatas disampaikan dengan sesungguhnya dan benar. Jika sekiranya terdapatyang tidak sesuai dengan yang ada, maka kami tiaat berkeberaian untuk penolakan pembayaranmaupun tanggung jawab menurut hukum yang seharusnya diberikan oleh perusahaan, dibatilkan.

keteranganganti rugi

I do hereby warrant the truth of foregoing Statements in every respect and I acknowledge and agree that any untrue,false or fraudulent statemept or suppression or concealment of any material fact either by me or on my behalf inrespect of the accident described.above shall void the relevant Policy and shall release the Company unconditionallyof all liability to make any payment in respect of this claim.

Tanda tanganSignature

20........

@//vs{J/eArvct

JASNUHNUAPWEPAPtolttbr.for Pt*dioa

JASARAHARJA PUTERAPT.

KEmi yang bertandat ngan dibawah ini '

Nama

Pe.kerjaan

Almat

Pe,mqnng Polis No.:

IvIasa Bertah :

Sesuai Kete,tanganNo:

Meomiukan ttnfftan Kerueiafi atas :

"-;;;;;, : :::: : : :: : ::: ;ll..... Tanggal.

Taneeal: Inshnsi yang menscftudrm :

s/d

tr

tr

tr

tr

n

Kebataran

reogrcslnsan

Kcod. Bermotor

Xr(

tr Sebagian

B Sebagian

tr Kerusakan

tr Kehilaagan

0 Sebagian

0 Seluruhnya

tr Seluruhnya

B Sebagian

CI Sebagian

O Seluruhnya

O Seluruhnya

tr Selunrhnyr

D Melibatkan Pihak m

Tomp*tKeiedirn : ........... Tenggel: ............... Jem: ............Pertiraan Kerugian S€Ndiri Rp. ..*......

Pdiraan Ksugiu Pibak Itr Rp. .........

Jumbh fcrrsirn Rp. .........

Terlampir rlolmmen, Pendukuns se$ai dmgan pensyamtan yang diperlukan.

Regis&rKhimNo.

Trnggd Rqister

DitcrimaOlch

Pcnclitian

Kch$at

Rryi*er

KcmbalikcCabmg

Pembq/flran

Pe,mohon