8/18/2019 Form Data Pribadi Periode Mei 2016
1/1
Nama (sesuai ijazah terakhir)
Nama panggilan
Jenis identitas *) Kartu Pelajar / KTP / Passport / SIM
Nomor ident itas
Kewarganegaraan *) WNI / WNA-sebutkan negaranya:
…………………………………….…………………………………….…………
Jenis kelamin *) Pria / Wanita
Tempat lahir Tanggal lahir (tgl/bln/tahun)
Agama #) (K = Katolik, P = Protestan, I = Islam, B = Budha, H =
Hindu, Lainnya)
Status Sipil #) (B = Belum menikah, K = Menikah, J = Janda, D =
Duda)
email address
Alamat tetap
Kab./Kodya RT: RW:
Propinsi Kode pos
Alamat korespondensi
Kab./Kodya RT: RW:
Propinsi Kode pos
No. telepon HP
Jenis sekolah *) SMU / SMK / Paket C / SMA Luar Negeri
Ijazah Luar Negeri harus melampirkan fotokopi Surat Penyetaraan
dari Dikdasmen.
Lulusan Paket C harus melampirkan fotokopi ijazah yang sudah
dilegalisir Diknas.
Jurusan
Nama sekolah
Alamat sekolah
Kab./Kodya
Propinsi
Tahun lulus Nomor ijazah Rata2 Nilai Akhir SKHUN
Sekarang duduk di Kelas XII *) Ya / Tidak
Nama ayah Ibu
Alamat
Kab./Kodya RT: RW:
Propinsi Kode pos
Telepon rumah/HP
Pekerjaan ayah #)
Pekerjaan ibu #)
Pendidikan ayah #)
Pendidikan ibu #)
*) coret yang tidak perlu; #) Tuliskan huruf yang
mewakili.
Apabila saya diterima sebagai mahasiswa Universitas Katolik
Indonesia Atma Jaya, maka saya bersedia membayar Sumbangan
Pengembangan Pendidikan (SPP) minimal sesuai dengan ketentuan
pada Tabel Biaya Kuliah Tahun Akademik 2015/2016:
/ /
A = Pegawai Negeri; B = ABRI; C = Pegawai Swasta ; D = Usaha
Sendiri
E = Tidak Bekerja; F = Pensiun; G = Lain-lain
A = Tidak Tamat SD; B = Tamat SD; C = Tamat SMTP; D = Tamat
SMTA; E = Diploma;
F = Sarjana Muda; G = Sarjana; H = Pascasarjana; I - Doktor
Formulir Data Pribadi ini dapatdiperbanyak dan dapat
diperolehsecara gratis
IDENTIT S
KONT K
S L
SEKOL H
D T
OR NG
TU
PILIH N PROGR M STUDI
Di samping itu, jika diterima di pilihan 1 saya bersedia memberi
Sumbangan
Sukarela: (Kelipatan Lima Ratus Ribu rupiah)
Rp. __________________________________________________
Dengan huruf :
_________________________________________________
Di samping itu, jika diterima di pili han 2 saya bersedia
memberi
Sumbangan Sukarela: (Kelipatan Lima Ratus Ribu rupiah)
Rp. __________________________________________________
Dengan huruf :
_______________________________________________
Pilihan 1 (Lingkari Kode Program Studi yang Dipilih)
011 - Manajemen, 012 - Akuntansi, 013 - Ekonomi Pembangunan,021
- Ilmu Adm. Bisnis, 022 - Ilmu Komunikasi, 023 - Hospitality,
031 - Pend. Bhs. Inggris, 033 - Ilmu Pend. Teologi, 034 - B K,
035 - PGSD,
041 - Teknik Mesin, 042 - Teknik Elektro, 043 - Teknik
Industri,
050 - Ilmu Hukum,
060 - Kedokteran,
070 - Psikologi,
080 - Biologi, 081 - Teknologi Pangan
Pilihan 2 (Lingkari Kode Program Studi yang Dipilih)
011 - Manajemen, 012 - Akuntansi, 013 - Ekonomi Pembangunan,021
- Ilmu Adm. Bisnis, 022 - Ilmu Komunikasi, 023 - Hospitality,
031 - Pend. Bhs. Inggris, 033 - Ilmu Pend. Teologi, 034 - B K,
035 - PGSD,
041 - Tekni k Mesin, 042 - Teknik Elektro, 043 - Teknik
Industri,
050 - Ilmu Hukum,
060 - Kedokteran,
070 - Psikologi,
080 - Biologi, 081 - Teknologi Pangan
