Formulir Pembukaan RekeningIndividu

Nama : .....................................................................................

CIF : .....................................................................................

Virtual Account : .....................................................................................

Kode Marketing : .....................................................................................

Checklist Kelengkapan Data & Dokumen (Institusi):

Checklist Kelengkapan Data & Dokumen (Individu):

Diisi oleh Marketing

A. Jenis Data/Dokumen Perusahaan Terbatas (PT)

Yayasan Dana Pensiun Koperasi

1. Akta Pendirian Badan Hukum: Berita negara atas Akta Pendirian

Berita negara atas Akta Pendirian

Keputusan Menkeu tentang Pengesahan

Peraturan DP Akta Pendirian

2. Akta Perubahan Anggaran Dasar/Peraturan Dana Pensiun √ √ √ √

3. Akta Perubahan Direksi/Pengurus yang terakhir (jika ada) √ √ √ √

4. Arahan Investasi √

A. Jenis Data/Dokumen

1. Fotokopi KTP

Fotokopi NPWP

Fotokopi SID (Single Investor Data) / Single Investor ID

2.

3.

4.

5. Valid ID dari Direktur/Pengurus sesuai AD/ART dan Pejabat Berwenang

√ √ √ √ √ -

√ - Surat Ijin Depkeu Surat Ijin Depkeu

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

9. SIUP √ Tanda Daftar Yayasan √ √

10. TDP √ √ √ √ √ √ √

11. Surat Keterangan Domisili √ √ √ √

12. Specimen tanda tangan dan batasannya √ √ √ √ 11.

Surat Kuasa (jika ada pejabat berwenang) √ √ √ √

12. Laporan Keuangan 3 tahun terakhir √ √ √ √

B.

Semua Kolom FPR sudah terisi lengkap & tepat

C.

Tanda tangan Nasabah di atas Materai

D.

Tanda tangan sesuai dengan dokumen specimen pejabat berwenang yang sah mewakili institusi

E.

Cap Perusahaan sudah dibubuhkan (dan jika cap perusahaan merupakan bagian dari specimen)

6. Fotokopi KTP

Fotokopi NPWP

Fotokopi SID (Single Investor Data)

7.

8.

Sesuai dengan Peraturan BAPEPAM No. V.D.10 sebagaimana dimuat dalam Keputusan Ketua BAPEPAM dan LKNo. KEP-476/BL/2009 tanggal 23 Desember 2009, Perusahaan Efek, Pengelola Reksa Dana dan Bank Kustodian wajibmenerapkan Prinsip mengenal Nasabah dan berdasarkan Peraturan BAPEPAM No. V.D.3 Pengendalian Intern danPenyelenggaraan Pembukuan oleh Perusahaan Efek sebagaimana yang dimuat dalam Keputusan Ketua BAPEPAM No. KEP-28/PM/1996 tanggal 17 Januari 1996, Nasabah wajib mengisi seluruh data yang diminta dengan tepat dan benar

Fotokopi Halaman Pertama Buku Bank

DATA DIRINama Lengkap Sesuai KTP/Paspor: Nama Panggilan:

Jenis Kelamin : Pria Wanita

1. Nama Depan Agama : Islam Protestan

2. Nama Tengah Tempat Lahir : Katholik Budha Hindu

3. Nama Belakang Tanggal Lahir : - - Kong Hu Cu Lainnya

Status Pernikahan : No. KTP/Paspor Kewarganegaraan :

Menikah Tanggal Kadaluarsa WNI WNA,

Belum Menikah NPWP : Nama Ibu Kandung Sebelum Menikah :

Lainnya Tanggal Registrasi :

Nama Ahli Waris*: 1. 2. 3. 4.

Hubungan* :(*Dokumen Terlampir)

1. 2. 3. 4.

Jumlah tanggungan : _____ orang Pendidikan : SD SMP SMA/SMK Diploma S1 S2 S3 Lainnya

No. Telp Rumah : No. Telp HP : No. Fax Rumah : e-mail pribadi :

Alamat sesuai KTP Alamat rumah yang ditempati sekarang (jika berbeda)

RT/RW RT/RW

Kota : Propinsi : Kota : Propinsi :

Kode Pos : Negara : Kode Pos : Negara :

Status tempat tinggal Milik Pribadi Milik Keluarga Milik Istri/Suami Sewa Rumah Dinas Lama Menempati : ________ tahun

Alamat Korespondensi : Alamat sesuai KTP/PasporE-mail Alamat Kantor Alamat rumah yang ditempati sekarang

Alamat lain, cantumkan :

RT/RW : Kota: Propinsi : Kode Pos : Negara :

Pekerjaan Swasta PNS/BUMN TNI/Polri Wiraswasta Profesional

Pensiunan Ibu Rumah Tangga Pelajar/Mahasiswa Dosen/Pengajar/Guru Lainnya

Nama Perusahaan : Alamat Kantor/Tempat Bekerja/Usaha : Posisi Pekerjaan/Jabatan :

Owner Komisaris

Direksi Manager

Lama bekerja (tahun) : Kode Pos : Supervisor Staff

No. Telp. Kantor : No. Fax Kantor : E-mail Kantor :

Bidang Usaha : Keuangan Asuransi Reksa Dana Perusahaan Efek Dana Pensiun Jasa

Pertambangan Industri Kontraktor Transportasi Perdagangan Yayasan

Perkebunan Profesional Lain-lain

Omzet Usaha/Kotor/Tahun <Rp 1 Milyar Rp 1-10 Milyar > Rp 10 Milyar Lainnya_____________________________

Penghasilan Utama/Kotor/Tahun (Rp juta) < 10 10 – 50 50 – 100 100 – 500 500 – 1.000 > 1.000

Sumber Penghasilan Utama Hasil Usaha Gaji Deposito Hasil Investasi Hibah Warisan Uang Sewa

Suami/Istri Orang tua/Anak Undian Pinjaman Lainnya______________________

Sumber Penghasilan Tambahan : Hasil Usaha Gaji Deposito Penghasilan Tambahan/Kotor/Tahun (Rp juta) :

Hasil Investasi Hibah Warisan Uang Sewa Suami/Istri < 10 10 – 50 50 – 100

Orang tua/Anak Tunjangan Undian Pinjaman Lainnya 100 – 500 500 – 1.000 > 1.000

Sumber Pendanaan Transaksi : Keuntungan Bisnis Penghasilan Bunga Simpanan Hasil Investasi Hibah Warisan

Suami/Istri Orang tua/anak Undian Lainnya

Tujuan Investasi (beri Nomor urut Prioritas) Apresiasi Harga Investasi Spekulasi Sumber Pendapatan Lain-lain, sebutkan_________

::

DATA PEKERJAAN/USAHA

Lembar 1: Untuk PerusahaanParaf:

REKENING BANK

DATA PASANGAN / ORANG TUA (Wajib Diisi)

LAIN-LAIN

Nama Bank Cabang No. Rekening Nama Pemegang Rekening

1.

2.

3.

Rekening Bank Utama Yang dipilih (Beri tanda [v] pada nomor yang dipilih) 1 2 3

Nama Lengkap Sesuai KTP/Paspor:

1. Nama Depan

2. Nama Tengah

3. Nama Belakang

Alamat sesuai KTP Alamat rumah yang ditempati sekarang (jika berbeda)

RT/RW RT/RW

Kota : Propinsi : Kota : Propinsi :

Kode Pos : Negara : Kode Pos : Negara :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir - -

No. Telepon Rumah :

No. HP :

Pekerjaan Swasta PNS/BUMN TNI/Polri Wiraswasta Profesional

Pensiunan Ibu Rumah Tangga Pelajar/Mahasiswa Dosen/Pengajar/Guru Lainnya

Nama Perusahaan : Alamat Kantor/Tempat Bekerja/Usaha : Posisi Pekerjaan/Jabatan :

Owner Komisaris

Direksi Manager

Lama bekerja (tahun) : Kode Pos : Supervisor Staff

Bidang Usaha : Keuangan Asuransi Reksa Dana Perusahaan Efek Dana Pensiun Jasa

Pertambangan Industri Kontraktor Transportasi Perdagangan Yayasan

Perkebunan Profesional Lain-lain

Omzet Usaha/Kotor/Tahun <Rp 1 Milyar Rp 1-10 Milyar > Rp 10 Milyar Lainnya_____________________________

Penghasilan Utama/Kotor/Tahun (Rp juta) < 10 10 – 50 50 – 100 100 – 500 500 – 1.000 > 1.000

Sumber Penghasilan Utama Hasil Usaha Gaji Deposito Hasil Investasi Hibah Warisan Uang Sewa

Suami/Istri Orang tua/Anak Undian Pinjaman Lainnya______________________

Sumber Penghasilan Tambahan : Hasil Usaha Gaji Deposito Penghasilan Tambahan/Kotor/Tahun (Rp juta) :

Hasil Investasi Hibah Warisan Uang Sewa Suami/Istri < 10 10 – 50 50 – 100

Orang tua/Anak Tunjangan Undian Pinjaman Lainnya 100 – 500 500 – 1.000 > 1.000

1. Apakah Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang dicalonkan untuk posisi publik/politis (Politically Exposed Person)?

� Ya, nama : Jabatan � Tidak

2. Apakah keluarga dekat Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang dicalonkan untuk suatu posisi publik/politics(Politically exposed person)?

� Ya, Nama keluarga dekat : Hubungan � Tidak

3. Apakah Anda pernah/masih memiliki Rekening Efek/Investasi lainnya selain PT PG Asset Management? � Ya, nama :

Jenis Investasi ___________________________________________________________ sejak tahun _____________________________________ � Tidak

Paraf: Lembar 1: Untuk Perusahaan

PERNYATAAN

Dengan menandatangani formulir ini, berarti saya:

1. Menyatakan bahwa semua informasi yang saya cantumkan dalam formulir ini adalah jujur, benar dan sah dan tidak terdapat penyembunyian terhadap fakta yang material serta menjamin bahwa seluruh fotokopi dokumen - dokumen yang dilampirkan/diserahkan adalah sesuai dengan aslinya. Saya ber-tanggungjawab penuh atas keterangan yang saya sampaikan.

2. Telah terima, menelaah dan memahami semua peraturan yang ditetapkan oleh PT PG Asset Management; dan setuju untuk mematuhi seluruhperaturan yang ditetapkan termasuk pada perubahan-- perubahan yang mungkin timbul di kemudian hari.

3. Menyatakan bahwa harta kekayaan yang digunakan dalam melakukan investasi bukan merupakan harta kekayaan sebagaimana dimaksud dalamUndang-Undang No. 15 Tahun 2002 serta perubahannya dalam Undang-- Undang No. 25 Tahun 2003 mengenai Tindak Pidana Pencucian Uang.

4. Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-- syarat

lainnya, PT PG Asset Management mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan.

Nasabah,

Materai Rp. 6.000

__________________________ Nama & Tanda Tangan Tanggal :

Specimen 1 Tanda Tangan Nasabah, Specimen 2 Tanda Tangan Nasabah, Specimen Paraf Nasabah

__________________________ _______________________________ ___________________________ Nama & Tanda Tangan

Catatan:

Nama & Tanda Tangan Nama & Paraf

4. Apakah Anda mempunyai investasi/usaha di luar negeri ? � Ya, sebutkan negara _________________________________________________ � Tidak

5. Apakah keluarga Anda pernah/masih memiliki investasi di PT PG Asset Management? � ya, nama : _____________________________________________

Jenis investasi ___________________________________________________ No. A/C/Investor__________________________________________ � Tidak

6. Apakah Anda memiliki kendali terhadap salah satu Rekening di PT PG Asset Management ? � ya, nama : ________________________________________

Jenis investasi ___________________________________________________ No. A/C/Investor________________________________________ � Tidak

Lembar 1: Untuk PerusahaanParaf:

Kantor Pusat:Gedung Antam Of�ice Park Tower B Lt. 9 Jl. Letjen TB Simatupang No. 1 Lingkar Selatan, Jakarta 12530

Telp (021) 2912.1010 | Fax (021) 2912.1011

Kantor Pusat Pemasaran:Menara Jamsostek (Menara Utara) Lt. 22. Jl. Gatot Subroto 38, Jakarta

Telp (021) 529.71577 | Fax (021) 522.8645

Kantor Cabang Surabaya:Jl. Dharmahusada 153A, Surabaya

Telp (031) 595.2236 | Fax (031) 595.2235

www.pg-am.com

PT PG Asset ManagementGedung Antam Of�ice Park Tower B Lt. 9 Jl. Letjen TB Simatupang No. 1 Lingkar Selatan, Jakarta 12530

Telp (021) 2912.1010 | Fax (021) 2912.1011

FORMULIR

PROFIL INVESTOR

Memenuhi Peraturan Bapepam-LK Nomor IV.D.2 Profil Pemodal Pasal 1 Setiap Manajer Investasi Reksa Dana atau Agen Penjual Reksa Dana wajib mensyaratkan pemodal Reksa Dana untuk mengisi formulir profil pemodal Reksa Dana yang berisikan data dan informasi mengenai profil risiko pemodal Reksa Dana sebelum melakukan pembelian saham atau Unit Penyertaan Reksa Dana yang pertama kali di Manajer Investasi atau agen penjual Reksa Dana.

Kuisioner ini bermaksud memberikan panduan untuk mengetahui profil investasi Anda, berkaitan dengan resiko yang mungkin dapat Anda terima.

Lingkari jawaban Anda, dan jumlahkan skornya pada bagian akhir kuisioner

Untuk memperoleh pendapatan berkala yang dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari.Untuk memperoleh pendapatan berkala namunsekaligus dapat memperoleh pertumbuhan atas nilai investasi.Untuk memperoleh pertumbuhan nilai investasi yang maksimal dalam jangka panjang.Untuk memperoleh peluang keuntungan dari kenaikan/ penurunan indeks harga.

a.

b.

c.

d.

Kurang dari 1 tahun1 Tahun s/d 3 tahun3 Tahun s/d 5 tahun5 Tahun atau lebih

a.b.c.d.

Ya, setiap bulanYa, setiap 6 bulanYa, dalam kondisi tertentu, sehubungan dengan tujuan yang telah direncanakan.Tidak, saya tidak membatasi kurun waktu aliran kas, namun lebih berkonsentrasi pada tingkat imbal hasil.

a.b.c.

d.

Anda lebih mengutamakan penghindaran kerugian nilai investasi.Anda dapat menerima investasi yang lebih beresiko sepanjang nilai pokok investasi relatif aman.Anda dapat menerima resiko kerugian jika potensi keuntungan yang dimiliki juga cukup besar.Anda lebih mengutamakan potensi keuntungan walaupun Anda harus menerima resiko yang besar pula.

a.

b.

c.

d.

Belum ada, atau Obligasi atau Sukuk Ritel Indonesia (ORI/SRI).Reksa dana Pasar Uang atau Reksa dana Pendapatan tetap.Reksa dana sahamPengelolaan Dana Nasabah Individual (PDNI) (Disccretionary Fund).

a.

b.

c.d.

(Jika jawaban Anda lebih dari satu, pilih jawaban yang paling akhirurutannya a-d)

Menjual seluruh investasi pasar modal yang Anda milikiMenjual sebagian investasi pasar modal yang Anda milikiTidak melakukan apapunMelakukan investasi lebih banyak lagi (top up)

a.

b.

c.d.

Sedikit/minim sekaliCukupBaikSangat Baik

a.b.c.d.

1. Apa tujuan Anda berinvestasi?

2. Atas investasi yang Anda lakukan, Anda bermaksud untuk menempatkan investasi Anda dalam jangka waktu:

3. Dalam investasi Anda, apakah Anda membutuhkan aliran kas hasil investasi yang bersifat reguler?

4. Ketika Anda melakukan investasi, maka hal berikut yang paling sesuai menurut Anda adalah:

5. Investasi di pasar modal yang Anda miliki atau pernah miliki adalah:

6. Dalam hal Pasar modal mengalami penurunan yang cukup drastis/signifikan, tindakan yang mungkin Anda lakukan pada investasi Anda adalah:

7. Pengetahuan dan pemahaman Anda akan fitur produk investasi yang diterbitkan PT PG Asset Management:

Formulir ini dibuat agar dapat digunakan dengan semestinya

Tanggal Nama & Tanda Tangan

PT PG Asset ManagementGedung Antam Of�ice Park Tower B Lt. 9 Jl. Letjen TB Simatupang No. 1 Lingkar Selatan, Jakarta 12530

Telp (021) 2912.1010 | Fax (021) 2912.1011www.pg-am.com

FORMULIR

PROFIL INVESTOR

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

BA C D

42 6 8

42 6 8

42 6 8

42 6 8

42 6 8

42 6 8

42 6 8

Total Skor Anda

Skor Pilihan Anda

Tafsiran Profile Investasi Anda:

Skor 14 - 25 KonservatifHorizon investasi Anda jangka pendek. Anda sangat mengutamakan keamanan nilai investasi dengan pendapatan yang stabil dari investasi dibanding potensi pertumbuhan investasi, sehingga Anda akan menghindariketidakpastian hasil investasi.

Skor 26 - 32 Moderat KonservatifAnda cenderung memiliki horizon investasi jangka pendek hingga menengah. Anda mencari pendapatan yang stabil dari investasi Anda, namun juga dapat menerima tambahan resiko yang sepadan dengan besarnya potensi pertumbuhan nilai investasi dimasa yang akan datang.

Skor 33 – 46 Moderat AgresifAnda cenderung memiliki horizon investasi jangka panjang, potensi pertumbuhan nilai investasi yang cukup tinggi lebih utama dibandingkan keamanan nilai investasi dan stabilitas pendapatan saat ini.

Skor 47-56 AgresifHorizon investasi Anda jangka panjang. Anda dapat menerima resiko turunnya nilai investasi dalam jangka pendek, sepanjang Anda memiliki potensi pertumbuhan yang tinggi dalam jangka panjang.