*coret yang bukan pilihan jawaban anda

Nama SEKOLAH / PERGURUAN TINGGI TAHUN LULUS / BAHASA B = BAIK

Tgl. lahir : .......................................di : ................................................... Nama Jurusan dari sampai TIDAK S = SEDANG

Kebangsaan : ..........................................Suku : ............................................. K = KURANG B S K B S K

Agama/ Kepercayaan : ................................................................................................ 1. Bahasa Indonesia

Status : Lajang / menikah / janda / duda Jumlah anak : ............ 2. Bahasa Inggris

No KTP/SIM/Passpor : ............................................................................................... 3. ...............................................

No NPWP : ............................................................................................... 4. ...............................................

Alamat : ...............................................................................................

Kel :........................................ Kec : .....................................

................................................. Kode Pos : ............................

No Telp / Hp : ............................................................................................... 1. Ms Office Word

Email Address : ............................................................................................... 2. Ms Office Excel

Nama suami/ istri : ............................................................................................... 3. Ms Office Power Point

Tgl. lahir suami/ istri : ............................................................................................... 4. Mc Access

Pekerjaan suami/ istri : ............................................................................................... 5. Internet

Tanggal Menikah : ...............................................................................................

DATA KELUARGA

NAMA ANAK L/ P LAHIR NAMA YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT ORGANISASI / PERKUMPULAN / KEANGGOTAN PROFESI

Tempat Tanggal YANG PERNAH DAN SEDANG DIIKUTI

1. Nama : NAMA TAHUN JABATAN

2. Hubungan :

3. Alamat :

4. Telepon :

ORANG TUA USIA PEKERJAAN PENDIDIKAN

1. ( Orang yang dapat memberikan keterangan mengenai diri Anda)

2. Nama : HOBI / KEGIATAN DI WAKTU LUANG

SAUDARA KANDUNG Hubungan : 1.

1. Alamat :

2. Telepon : 2.

3.

4. Nama : 3.

5. Hubungan :

6. Alamat : 4.

7. Telepon :

1

R E F E R E N S I

TULISAN

Barito Rubber Group

FORM ISIAN DATA KARYAWAN

: ................................................................................................TEMPAT

KOMPUTEROPERATING

B S K

LISAN

Nama dan alamat perusahaan

( dimulai dari pekerjaan saat ini )

No. Telp Dari Sampai

Nama Seminar/ Kursus/ Pelatihan Tahun Dibiayai oleh

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................. ............................................................., ........... / ............................ 20

Gaji dan fasilitas/ tunjangan yang diharapkan :

1. Gaji : .............................................................................................................................

2. Fasilitas : .............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................. ( Tanda tangan & nama jelas )

Keterangan

2

KURSUS / SEMINAR / PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

RIWAYAT PEKERJAAN

Ijasah ( ada/ tidak )

Kondisi Kerja

Gaji Tunjangan

Jabatan

Tunjangan/ fasilitas yang Saudara terima saat ini, dan sumber pendapatan lain :

Bidang UsahaTahun

Nama Perusahaan Alamat