7/11/13 Form Kesehatan Mahasiswa Baru

https://siam.ub.ac.id/kesehatan.php 1/2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

POLIKLINIKJalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia

Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932e-mail : poliklinik@ub.ac.id website : http://poliklinik.ub.ac.id

FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN MAHASISWA BARU UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG TAHUN 2013

I. DATA DIRI1.Nama Lengkap : IIS SITI NURASIAH Jenis Kelamin : P

2.No. Test : 1133340952 Jalur Test/Jenjang : Reguler/S1

3.Fakultas : Perikanan dan Ilmu Kelautan Jurusan : Sosial Ekonomi Perikanan4.Tempat/Tgl. Lahir : Majalengka Jawa Barat/1994-11-14 Asal SMA : Lain-lain

5.Alamat Asal : Blok pos RT.003 RW.003 Desa Sinarjati Kecamatan Dawuan

6.Jml. Sdr. Kandung : 1 Anak Ke : 97.Nama Ayah : DARMO Kondisi Ayah : Sehat

8.Nama Ibu : IROH ROHAYI Kondisi Ibu : Sehat

II. RIWAYAT KESEHATAN MAHASISWA BARU (Diisi oleh mahasiswa baru)1. Keluhan yang diterima

Kepala : A. Pusing B. Sakit Kepala C. Tak adaMata : A. Melihat kabur B. Berkunang-kunang C. Tak adaHidung : A. Tersumbat B. Keluar lender bau C. Tak ada

Telinga : A. Pendengaran Kurang B. Keluar cairan C. Tak adaMulut : A. Menelan nyeri B. Sakit gigi C. Tak adaLeher : A. Kaku leher B. Ada benjolan C. Tak ada

Dada : A. Berdebar-debar B. Sesak nafas C. Batuk lama D. Tak adaPerut : A. Nyeri ulu hati B. Nyeri menstruasi C. Tak adaUro-G : A. Kencing sakit B. Keluar nanah C. Tak ada

Kulit : A. Gatal-gatal B. Bisul C. Tak ada2.Dirawat inap di Rumah Sakit : A. Tidak B. Pernah Sakit ___________________3.Pernah dilakukan operasi : A. Tidak B. Pernah Sakit ___________________4.Perokok aktif : A. Tidak B. <1 Pak/Hari C. >1 Pak/Hari

5.Minuman keras : A. Tidak pernah B. Pernah6. Penyakit yang pernah diderita :

1. Penyakit Hati (Hepatitis) :A. Ya B. Tidak 3. Tuberculosa (TBC) : A. Ya B. Tidak

2. Usus Buntu (Appendictis) :A. Ya B. Tidak 4. Tumor : A. Ya B. Tidak

III. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA MAHASISWA BARU (Diisi oleh mahasiswa baru)1. Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi) : A. Tidak B. Ya (Ayah/Ibu/Sdr.Kandung)2. Kencing Manis (Diabetes) : A. Tidak B. Ya (Ayah/Ibu/Sdr.Kandung)

3. Jantung Pembuluh Darah : A. Tidak B. Ya (Ayah/Ibu/Sdr.Kandung)4. Tuberculosa (TBC) : A. Tidak B. Ya (Ayah/Ibu/Sdr.Kandung)

5. Gangguan Jiwa : A. Tidak B. Ya (Ayah/Ibu/Sdr.Kandung)

IV. HASIL PEMERIKSAAN (Diisi oleh dokter/paramedis pemeriksa)

1. Tinggi Badan : __________cm 2. Berat badan : ________Kg3. Tensi : ______Mm/Hg 4. Nadi : ________/Mnt

5. Mata a. Anemis : A. Ya B. Tidak

b. Icterik : A. Ya B. Tidak c.Virus : A. Tanpa Kacamata B. Dengan Kacamata

d. Tes Warna : A.Normal B. Buta warna:__________(Ringan/Sedang/Berat)

e. VOD : _________ VOS :___________6. Thorak : A. Normal B. Kelainan : ______________________________________________________________

7. Abdomen : A. Normal B. Kelainan : ______________________________________________________________

8. Extremitas : A. Normal B. Kelainan : ______________________________________________________________9. Golongan Darah : A/ B/ AB/ O

10.Catatan /Lain-lain : ______________________________________________________________________________________

Catatan :a. Untuk pertanyaan pilihan, lingkari pilihan A,B,C, atau D sesuai dengan jawaban yang anda pilih

7/11/13 Form Kesehatan Mahasiswa Baru

https://siam.ub.ac.id/kesehatan.php 2/2

a. Untuk pertanyaan pilihan, lingkari pilihan A,B,C, atau D sesuai dengan jawaban yang anda pilihb. * = Coret yang tidak perlu

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

POLIKLINIKJalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia

Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932e-mail : poliklinik@ub.ac.id website : http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN KESEHATAN MAHASISWA BARU FORM A

1. Dokter tim pemeriksa kesehatan calon mahasiswa baru Universitas Brawijaya, menerangkan bahwa calon mahasiswa :Nama Lengkap : IIS SITI NURASIAH

Fakultas : Perikanan dan Ilmu Kelautan

Jurusan : Sosial Ekonomi PerikananNo. Test : 1133340952

2. Untuk mengikuti pendidikan di Universitas Brawijaya, yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan :

SEHAT

TIDAK SEHAT

Dokter Pemeriksa,

_______________________

Catatan :

a. Point No.1 diisi oleh mahasiswa barub. Point No.2 diisi oleh dokter/paramedis pemeriksa