Form Survei Mahasiswa KKN Ttg Ranting

PROFIL CABANG MUHAMMADIYAH

PRM : .............................................................. PCM : ..............................................................PDM : ..............................................................PWM : ..............................................................

Petugas Pendataan

1. Nama ……………………………… Prodi ……………....2. Nama ……………………………… Prodi ………............3. Nama ……………………………… Prodi ………............4. Nama ……………………………… Prodi ………............

Kuliah Kerja Nyata Reguler/Alternatif Universitas Ahmad DahlanPeriode ..... Tahun Akademik ..... / .....

PROFIL CABANG MUHAMMADIYAH

A, Keorganisasian

1. Identitas Cabang a. Nama Cabang : ...............................................................................b. Alamat Cabang Dusun/Jln./Tlp./Faks. : ...............................................................................c. Wilayah Cakupan Cabang (Desa/Kelurahan) : ...............................................................................d. Kecamatan/Kabupaten : ...............................................................................e. Propinsi : ...............................................................................f. Tahun Berdiri : ...............................................................................g. Tokoh Pendiri : ...............................................................................

2. Jumlah Anggota

Tahun Memiliki KTA

Tidak Me-miliki KTA

Simpatisan Jumlah

(Thn pada saat berdiri)199520002005(Sekarang, thn .......... )

3. Program Kerja Cabang yang terencana dan tertulis serta pelaksanaannya

Tahun Program (Teren-cana dan Tertulis

Pelaksanaan Program

Ada Tdk Ada ≥75% 50% < 25%(Thn pada saat berdiri)199520002005(Sekarang, thn .......... )

4. Kendala utama dalam pelaksanaan program pada periode ini (Beri tanda x pada nomor urut menurut kendala yang paling utama ke yang paling kecil)

Kendala 5 4 3 2 1

KepemimpinanDanaSumber Daya ManusiaKemampuan OrganisasiKonflikLain-lain (sebutkan)...................................

5. Apakah pimpinan cabang mengadakan rapat untuk membahas kegiatan cabang? (Beri tanda x pada kolom yang sesuai)

Tahun Tidak pernah

Ada rapat tiap bulan Tidak tentu

1 kali

2 kali

3 kali

4 kali


6. Apakah pimpinan cabang melakukan pertanggungjawaban dalam musyawarah cabang serta sekaligus memilih pengurus baru?

Tahun Ya Tidak Rutin Waktu Tdk

RutinWaktu


B. Amal Usaha

1. Amal usaha apa saja yang dimiliki atau berada di cabang?

No Amal Usaha Nama Thn Berdiri Konversi Nominal Asset

1. Sekolah2. Poliklinik

.

2. Apakah ada keterpaduan antara organisasi cabang dengan amal usaha? Jika ada, keterpaduan seperti apa yang dikembangkan?

Keterpaduan Bentuk keterpaduan yang dikembangkan

Ada

Tidak ada --------

3. Siapakah yang mengelola amal usaha di cabang? (Beri tanda x pada huruf di depan jawaban yang dipilih!)a. Pengurus cabangb. Kader Muhammadiyahc. Profesional Bukan Angota Muhammadiyahd. Lainnya (yakni: .......................................................................................... )

4. Kendala apa sajakah yang dihadapi dalam pengelolaan amal usaha? (Berilah nomor dalam kurung di belakang jawaban, berdasarkan urut kendala utama!)a. Manajerial ( )b. Partisipasi anggota ( )c. Kepemimpinan ( )d. Konflik perebutan sumber daya ( )e. Gangguan eksternal ( )f Dana ( )g. Lainnya (yakni: ...................................................... ) ( )

C. Aktivitas Organisasi

1. Apakah cabang menyelenggarakan pengajian secara rutin? (Beri tanda x pada kolom yang sesuai)

Tahun Tidak pernah

Ada pengajian tiap bulan Tidak tentu1

kali2

kali3

kali4

kali(Thn pada saat berdiri)199520002005(Sekarang, thn .......... )

2. Kalau ada pengajian, dalam pengajian periode sekarang (tahun ..... ) materi apa saja yang sering disampaikan atau dibahas? (Berilah nomor dalam kurung di belakang jawaban, berdasarkan urutan yang paling sering)a. aqidah ( )b. akhlak ( )c. fiqh ( )d. sejarah ( )e. hadits ( )f. ilmu alat ( )g. info organisasi dan Hasil Putusan Tarjih ( )h. lainnya (yakni: ..................................................... ) ( )

3. Apakah di cabang terdapat program pembelaan dan pemihakan (advokasi) masyarakat? a. Ada / Tidak ada (coret yang tidak diperlukan)b. Jika ada, sebutkan tiga contoh bentuk advokasi yang pernah dilakukan!

1) ......................................................................................................................

2) ......................................................................................................................

3) ......................................................................................................................

4. Apakah di cabang terdapat program di bidang pemberdayaan masyarakat? a. Ada / Tidak ada (coret yang tidak diperlukan)b. Jika ada, sebutkan tiga contoh pemberdayaan masyarakat yang pernah dilakukan!

1) ......................................................................................................................

2) ......................................................................................................................

3) .....................................................................................................................

5. Apakah di cabang terdapat program di bidang kebudayaan? a. Ada / Tidak ada (coret yang tidak diperlukan)b. Jika ada, sebutkan tiga contoh kegiatan kebudayaan yang pernah dilakukan!

1) ......................................................................................................................

2) ......................................................................................................................

3) ......................................................................................................................

6. Apakah dalam berdakwah digunakan metode atau media dari produk budaya yang berkembang di masyarakat? a. Ya / Tidak (coret yang tidak diperlukan)b. Jika ya, sebutkan bentuk metode atau media yang digunakan!

1) ......................................................................................................................

2) ......................................................................................................................

3) ......................................................................................................................

7. Sebutkan program insidental yang dilakukan oleh cabang!

a. ......................................................................................................................

b. ......................................................................................................................

c. ......................................................................................................................

D. Profil Pimpinan Cabang Muhammadiyah

Nomor Urut : …

Jabatan : Ketua / Wakil Ketua / Sekretaris / Bendahara

1. Nama lengkap : ................................................................................................

2. Jenis Kelamin : ................................................................................................

3. Tempat, tanggal lahir : ................................................................................................

4. Alamat Rumah : ................................................................................................

................................................................................................

Tlp/HP ..................................................................................

e-mail ..................................................................................

5. Alamat lain yang dapat dihubungi

: ................................................................................................

................................................................................................

6. Apakah Bapak/Ibu/Saudara memiliki Kartu Anggota Muhammadiyah (KTA)?a. Memiliki NBM/KTA, Nomor NBM/KTA: ..............................................b. Memiliki tetapi hilang/lupa nomornya c. Belum memiliki

7. Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah/sedang bekerja di amal usaha Muhammadiyah?a. Bekerja,di. ............................................................................................................ b. Pernah, di .............................................................................................................. c. Tidak pernah bekerja

8. Organisasi keagamaan di luar Muhammadiyah yang pernah Bapak/Ibu/Saudara ikuti?a. PII (Pelajar Islam Indonesia)b. IPNU/IPPNU (Ikatan Pelajar NU/ Ikatan Pelajar Puteri NU)/GP Anshor/Fatayatc. HMI (Himpunan Mahasiswa Islam)d. PMII (Pergerakan Mahasiswa Islam Indonesia)e. Nahdlatul Ulamaf. Persis (Persatuan Islam)g. Al Irsyadh. Al Washliyahi. Lainnya (yaitu: ................................................................................................. )j. Tidak ada

9. Saat ini, selain aktif di Muhammadiyah, Bapak/Ibu/Saudara juga aktif di organisasi keagamaan lainnya? (Jika ya, tulislah maksimal tiga).a. ...........................................................................................................................b. ...........................................................................................................................c. ...........................................................................................................................d. Tidak ada

10. Saat ini, selain aktif di Muhammadiyah, apakah Bapak/Ibu/Saudara juga aktif di organisasi kemasyarakatan? (Jika ya, tulislah maksimal tiga).a. ...........................................................................................................................b. ...........................................................................................................................c. ...........................................................................................................................d. Tidak ada

11. Saat ini, selain aktif di Muhammadiyah, apakah Bapak/Ibu/Saudara juga aktif di organisasi profesi? (Jika ya, tulislah maksimal tiga).a. ...........................................................................................................................b. ...........................................................................................................................c. ...........................................................................................................................d. Tidak ada

12. Saat ini, selain aktif di Muhammadiyah, apakah Bapak/Ibu/Saudara juga aktif di organisasi politik? (Jika ya, tulislah maksimal tiga).a. ...........................................................................................................................b. ...........................................................................................................................c. ...........................................................................................................................d. Tidak ada

13. Keterampilan menulis yang Bapak/Ibu/Saudara kuasai (bisa lebih dari satu).a. Karya ilmiahb. Karya sastrac. Karya jurnalistikd. Tidak ada.

14. Keterampilan berbahasa lisan yang Bapak/Ibu/Saudara kuasai (bisa lebih dari satu).a. MCb. Pidato / tablighc. Khotbahd. Membaca beritae. Lainnya (yaitu: .................................................................................................... )f. Tidak ada

E. Data Kondisi Budaya

1. Apakah di masyarakat masih ada tradisi budaya lokal yang masih berkembang?a. Ada, yaitu:

1) .................................................................................................2) .................................................................................................3) .................................................................................................

b. Tidak ada

2. Adakah tradisi budaya lokal itu menunjang dan relevan dengan dakwah Islam?a. Ada, yaitu:

1) .................................................................................................2) .................................................................................................

3) .................................................................................................b. Tidak ada

3. Apakah di masyarakat masih ada mite dan legenda?a. Ada

b. Tidak ada

Keterangan:Mite: cerita rakyat berbentuk prosa yang dianggap benar-benar terjadi serta dianggap suci oleh yang empunya cerita, tokohnya dewa atau setengah dewa.Legenda:cerita rakyat berbentuk prosa yang dianggap benar-benar terjadi tetapi tidak dianggap suci, tokohnya manusia (yang mempunyai sifat luar biasa) dibantu makhluk gaib.

4. Kalau ada, sebutkan mite dan legenda yang mengandung nilai keislaman.

No Mite / Legenda Deskripsi singkat

5. Apakah di masyarakat masih ada praktik magisme yang bertentangan dengan nilai Islam?a. Ada, contohnya:

1) ..................................................................................................................2) ..................................................................................................................3) ..................................................................................................................

b. Tidak ada

6. Nilai-nilai tradisi dominan apakah yang masih dijunjung tinggi oleh masyarakat di desa/kelurahan:..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

F. Profil Mubaligh / Mubalighat

Nomor Urut : …

1. Nama lengkap : ................................................................................................

2. Jenis Kelamin : ................................................................................................

3. Tempat, tanggal lahir : ................................................................................................

4. Alamat Rumah : ................................................................................................

................................................................................................

Tlp/HP ..................................................................................

e-mail ..................................................................................

5. Alamat lain yang dapat

dihubungi ........................................................................................................................

...............

.........................................................................................................................................

6. Pekerjaan : ...............................................................................................

7. Alamat Kantor : ................................................................................................

: ................................................................................................

8. Latar belakang pendidikan

a. Pendidikan formal tertinggi: ......................................................................................

b. Pendidikan nonformal : .......................................................................................

9. Untuk anggota Muhammadiyah

a. Aktivitas keorganisasian saat ini

1) Dalam Muhammadiyah saat ini

Jabatan : ...................................................................

2) Di organisasi keagamaan, yakni .......................................................................

Jabatan : ...................................................................

3) Di organisasi kemasyarakatan, yakni ................................................................

Jabatan : ...................................................................

4) Di organisasi politik ...........................................................................................

Jabatan : ...................................................................

5) Di organisasi pekerja, yakni ..............................................................................

Jabatan: ...................................................................

6) Di organisasi profesi, yakni................................................................................

Jabatan : ...................................................................

b. Menjadi anggota Muhammadiyah (ber-NBM) sejak tahun: ..................................

10. Untuk bukan anggota Muhammadiyah

a. Nama organisasi: ..................................................................................................

b. Aktivitas keorganisasian saat ini

1) Di organisasi keagamaan, yakni .......................................................................

Jabatan : ...................................................................

2) Di organisasi kemasyarakatan, yakni ................................................................

Jabatan : ...................................................................

3) Di organisasi politik ...........................................................................................

Jabatan : ...................................................................

4) Di organisasi pekerja, yakni ..............................................................................

Jabatan: ...................................................................

5) Di organisasi profesi, yakni................................................................................

Jabatan : ...................................................................

11. Pelatihan-pelatihan dakwah yang pernah diikuti

a. Pernah, yaitu:1) ........................................................................... tahun ..............................2) ........................................................................... tahun ..............................3) ........................................................................... tahun ..............................

b. Tidak ada

12. Topik kajian yang paling diminati

a. Aqidahe. Sosial dan budaya

b. Akhlakf. Ekonomi dan politik

c. Fiqh g. Lainnya, yaitu ...................................................

d. Sejarah

13. Melalui apakah Bapak/Ibu meningkatkan kemampuan penguasaan masalah-masalah

Islam? (Berilah tanda x pada pilihan yang sesuai)

a. Membaca buku:

(1) selalu, (2) sering, (3) kadang-kadang, (4) jarang

b. Mengikuti pengajian/diskusi/seminar:


c. Melalui media elektronik (televisi, radio, kaset, vcd):


14. Apakah Bapak/Ibu memahami konsep dakwah kultural?

a. Ya

b. Tidak

15. Jika ya, apa pemahaman Bapak/Ibu tentang konsep dakwah kultural?

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

............................................................................................................................

16. Dari manakah Bapak/Ibu mengetahui dan memahami konsep dakwah kultural?

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

............................................................................................................................

Narasumber 1. Nama : ………………………………………………………

Umur : ……………………………………………………… Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………Alamat : ………………………………………………………

2. Nama : ………………………………………………………Umur : ……………………………………………………… Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………Alamat : ………………………………………………………

3. Nama : ………………………………………………………Umur : ……………………………………………………… Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………4. Nama : ………………………………………………………

Umur : ……………………………………………………… Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………Alamat : ………………………………………………………

………………………, …………..Ketua Unit

Agus Riyadi

Documents

Form Survei Mahasiswa KKN Ttg Ranting