6
FORM NAIK KELAS (REKAM MEDIS ) FORM NAIK KELAS (REKAM Tanggal : ...................................... Tanggal : ........................ No. RM : _______________________ No. RM : ___________ Nama Pasien : _______________________ Nama Pasien : ___________ Alamat : Alamat : DIAGNOSA AKHIR KODE DIAGNOSA AKHIR NOMINAL KL I : _______________________ NOMINAL KL I : ___________ NOMINAL KL II : _______________________ NOMINAL KL II : ___________ NOMINAL KL III : NOMINAL KL III : SELISIH : SELISIH : Maker ( ) FORM NAIK KELAS (REKAM MEDIS ) FORM NAIK KELAS (REKAM Tanggal : ...................................... Tanggal : ........................ No. RM : _______________________ No. RM : ___________ Nama Pasien : _______________________ Nama Pasien : ___________ Alamat : Alamat : DIAGNOSA AKHIR KODE DIAGNOSA AKHIR NOMINAL KL I : _______________________ NOMINAL KL I : ___________ NOMINAL KL II : _______________________ NOMINAL KL II : ___________ NOMINAL KL III : NOMINAL KL III : SELISIH : SELISIH : Maker ( ) FORM NAIK KELAS (REKAM MEDIS ) FORM NAIK KELAS (REKAM Tanggal : ...................................... Tanggal : ........................ No. RM : _______________________ No. RM : ___________ Nama Pasien : _______________________ Nama Pasien : ___________ Alamat : Alamat : DIAGNOSA AKHIR KODE DIAGNOSA AKHIR NOMINAL KL I : _______________________ NOMINAL KL I : ___________ NOMINAL KL II : _______________________ NOMINAL KL II : ___________ NOMINAL KL III : NOMINAL KL III : SELISIH : SELISIH : Maker ( )

Form Naik Kelas

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ggg

Citation preview

Page 1: Form Naik Kelas

FORM NAIK KELAS (REKAM MEDIS ) FORM NAIK KELAS (REKAM MEDIS )Tanggal : ...................................... Tanggal : ......................................

No. RM : _______________________ No. RM : _______________________

Nama Pasien : _______________________ Nama Pasien : _______________________

Alamat : Alamat :

DIAGNOSA AKHIR KODE DIAGNOSA AKHIR

NOMINAL KL I : _______________________ NOMINAL KL I : _______________________

NOMINAL KL II : _______________________ NOMINAL KL II : _______________________

NOMINAL KL III : NOMINAL KL III :

SELISIH : SELISIH :

Maker

( )

FORM NAIK KELAS (REKAM MEDIS ) FORM NAIK KELAS (REKAM MEDIS )

Tanggal : ...................................... Tanggal : ......................................

No. RM : _______________________ No. RM : _______________________

Nama Pasien : _______________________ Nama Pasien : _______________________

Alamat : Alamat :

DIAGNOSA AKHIR KODE DIAGNOSA AKHIR

NOMINAL KL I : _______________________ NOMINAL KL I : _______________________

NOMINAL KL II : _______________________ NOMINAL KL II : _______________________

NOMINAL KL III : NOMINAL KL III :

SELISIH : SELISIH :

Maker

( )

FORM NAIK KELAS (REKAM MEDIS ) FORM NAIK KELAS (REKAM MEDIS )Tanggal : ...................................... Tanggal : ......................................

No. RM : _______________________ No. RM : _______________________Nama Pasien : _______________________ Nama Pasien : _______________________Alamat : Alamat :

DIAGNOSA AKHIR KODE DIAGNOSA AKHIR

NOMINAL KL I : _______________________ NOMINAL KL I : _______________________NOMINAL KL II : _______________________ NOMINAL KL II : _______________________NOMINAL KL III : NOMINAL KL III :SELISIH : SELISIH :

Maker

( )

Page 2: Form Naik Kelas

FORM NAIK KELAS (REKAM MEDIS )Tanggal : ......................................

_______________________

_______________________

DIAGNOSA AKHIR KODE

_______________________

_______________________

Maker

( )

FORM NAIK KELAS (REKAM MEDIS )

Tanggal : ......................................

_______________________

_______________________

DIAGNOSA AKHIR KODE

_______________________

_______________________

Maker

( )

FORM NAIK KELAS (REKAM MEDIS )Tanggal : ......................................

______________________________________________

DIAGNOSA AKHIR KODE

______________________________________________

Maker

( )

Page 3: Form Naik Kelas

FORM NAIK KELAS (KASIR ) FORM NAIK KELAS (KASIR )Tanggal : ...................................... Tanggal : ......................................

No. RM : _______________________ No. RM :

Nama Pasien : _______________________ Nama Pasien :

Alamat : Alamat :

TARIF RS : TARIF RS :

NOMINAL NAIK KL : NOMINAL NAIK KL :

Maker

( )

FORM NAIK KELAS (KASIR ) FORM NAIK KELAS (KASIR )Tanggal : ...................................... Tanggal : ......................................

No. RM : _______________________ No. RM :Nama Pasien : _______________________ Nama Pasien :Alamat : Alamat :

TARIF RS : TARIF RS :NOMINAL NAIK KL : NOMINAL NAIK KL :

Maker

( )

FORM NAIK KELAS (KASIR ) FORM NAIK KELAS (KASIR )Tanggal : ...................................... Tanggal : ......................................

No. RM : _______________________ No. RM :Nama Pasien : _______________________ Nama Pasien :Alamat : Alamat :

TARIF RS : TARIF RS :NOMINAL NAIK KL : NOMINAL NAIK KL :

Maker

( )

FORM NAIK KELAS (KASIR ) FORM NAIK KELAS (KASIR )Tanggal : ...................................... Tanggal : ......................................

No. RM : _______________________ No. RM :Nama Pasien : _______________________ Nama Pasien :Alamat : Alamat :

TARIF RS : TARIF RS :NOMINAL NAIK KL : NOMINAL NAIK KL :

Maker

( )

Page 4: Form Naik Kelas

FORM NAIK KELAS (KASIR ) FORM NAIK KELAS (KASIR )Tanggal : ...................................... Tanggal : ......................................

No. RM : _______________________ No. RM :Nama Pasien : _______________________ Nama Pasien :Alamat : Alamat :

TARIF RS : TARIF RS :NOMINAL NAIK KL : NOMINAL NAIK KL :

Maker

( )

Page 5: Form Naik Kelas

FORM NAIK KELAS (KASIR )Tanggal : ......................................

_______________________

_______________________

Maker

( )

FORM NAIK KELAS (KASIR )Tanggal : ......................................

______________________________________________

Maker

( )

FORM NAIK KELAS (KASIR )Tanggal : ......................................

______________________________________________

Maker

( )

FORM NAIK KELAS (KASIR )Tanggal : ......................................

______________________________________________

Maker

( )

Page 6: Form Naik Kelas

FORM NAIK KELAS (KASIR )Tanggal : ......................................

______________________________________________

Maker

( )