Form Pemantauan Pasien(1)

Studi kasus Farmakoterapi Kardiovaskuler dan Renal

Deskripsi kasus

Presenting illness history

Pasien Ny. ST (usia 65 tahun) memeriksakan diri ke RS dengan keluhan kepala

sering pening, persendian sakit, lemas dan mudah lelah

Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi dan asam urat (gout)

Riwayat pengobatan : Hidroklortiazid 25 mg p.o sekali sehari

Allopurinol 100 mg p.o sekali sehari

Vital sign : - TD : 150/85 mmHg

- RR : 20 x/menit

- Nadi : 65 x/menit

- Suhu : 37 C

Data lab : semua dalam rentang normal kecuali asam urat (3/3/12) : 10 mg/dl

Diagnosa : Hipertensi dan asam urat (gout)

Pertanyaan

a. Bagaimana penatalaksanaan kasus di atas?

b. Informasi apa saja yang perlu disampaikan pada pasien agar terapi

yang diterima pasien optimal?

FORM PEMANTAUAN PASIEN

LABORATORIUM FARMAKOTERAPIFAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Subjective1. DESKRIPSI PASIEN (Patient Description)

Nama : Ny. ST Umur: : 65 tahun

No RM : Jenis Kelamin: : wanita

Ruang : Berat Badan: : kg

Tanggal MRS : Tinggi badan : cm

2. KELUHAN UTAMA (Chief Complaint)

kepala sering pening, persendian sakit, lemas dan mudah lelah

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (History of Present Illness)

Hipertensi dan asam urat (gout)

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU ( Past Medical History)

Hipertensi dan asam urat (gout)

5. RIWAYAT KELUARGA/SOSIAL (Family & Social History)

-

6. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT (Medication History)

No Nama Obat Rute Nama generik Indikasi Dosis1 Hidroklortiaz

idp.o Hidroklortiaz

idhipertensi 25 mg

1x12 Allopurinol p.o Allopurinol gout 100 1x1

7. STATUS ALERGI (Allergic)

-8. PEMERIKSAAN FISIK (Pysical examination) dan tanda vital (vital sign)

- TD : 150/85 mmHg

- RR : 64 x/menit

- Nadi : 18 x/menit

- Suhu : 37 C

Objective9. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (Laboratory Investigation)

a. Darah

Parameter Satuan Nilai RujukanTanggal Pemeriksaan

Eritrosit (Sel Darah Merah)

Juta/µL4,0 – 5,0 (P)4,5 – 5,5 (L)

Hemoglobin (Hb)g/dL

12,0 – 14,0 (P)13,0 – 16,0 (L)

Hematokrit%

40 – 50 (P)45 – 55 (L)

Hitung JenisBasofil % 0,0 – 1,0Eosinofil % 1,0 – 3,0Batang1 % 2,0 – 6,0Segmen1 % 50,0 – 70,0Limfosit % 20,0 – 40,0Monosit % 2,0 – 8,0

Laju Endap Darah (LED)

Mm/jam< 15 (P)< 10 (L)

Leukosit (Sel Darah Putih)

103/µL 5,0 – 10,0

MCH/HER Pg 27 – 31MCHC/KHER g/dL 32 – 36MCV/VER fl 80 – 96Trombosit 103/µL 150 – 400

b. Fungsi Hati


ALT (SGPT)U/L

< 23 (P)< 30 (L)

AST (SGOT)U/L

< 21 (P)< 25 (L)

Alkalin Fosfatase U/L 15 – 69GGT (Gamma GT) U/L 5 – 38Bilirubin Total mg/dL 0,25 – 1,0 Bilirubin Langsung mg/dL 0,0 – 0,25Protein Total g/L 61 – 82Albumin g/L 37 – 52

c. Fungsi Ginjal


KreatininU/L

60 – 150 (P)70 – 160 (L)

Urea mg/dL 8 – 25

Natrium mmol/L 134 – 145Klorid mmol/L 94 – 111Kalium mmol/L 3,5 – 5,0

d. Profil Lipid


Kolesterol Total mg/dL 150 – 200HDL

mg/dL45 – 65 (P)35 – 55 (L)

Trigliserid mg/dL 120 – 190

e. Lain-lain


3/3/2012Glukosa darah(Puasa)

mg/dL70 – 100

Glukosa darah (2 jam PP)

mg/dl<200

Glukosa darah(sewaktu)

mg/dl<200

Amilase U/L 30 – 130Asam Urat

mg/dL2,4 – 5,7 (P)3,4 – 7,0 (L)

10

Assesment10. DIAGNOSIS/ DIAGNOSIS SEMENTARA (Diagnosis/ Provisional diagnosis)

Hipertensi dan gout

11. DATA PENGGUNAAN OBAT SEKARANG (Current Drug Treatment)

Nama Produk Rute Nama generik Indikasi Dosis Dosis Lazim

Tanggal Penggunaan

Hidroklorotiazid p.o Hidroklorotiazid Hipertensi 25 mgAllopurinol p.o Allopurinol gout 100

mgMild 100-200 mg/hariModerat 300-600mg/hariSevere 700-900mg/hari

Hidroklorotiazid p.o Hidroklorotiazid Hipertensi 25 mg

12. KAJIAN PENGGUNAAN OBAT (Drug Therapy Assessment)

Drug Related Problem Pertanyaan Jawaban () KomentarKorelasi obat dg masalah medis (correlation between drug therapy & medical problem)

Adakah obat tanpa indikasi medis?

Yes No

Adakah masalah medis yang tidak diobati

Yes No

Ketepatan Pengobatan (Appropriate Therapy)

Apakah obat yang digunakan terbukti efektif?

Yes No Tekanan darah dan gout masih tinggi

Apakah obat yang digunakan aman?

Yes No Hidroklortiazide mempunyai efek samping menginduksi naiknya konsentrasi asam urat serum (Anonim, 2008), sehingga dapat menyebabkan semakin parahnya penyakit gout yang ditandai naiknya asam urat serum melebihi nilai normal (10 mg/dl) dan dengan nyerinya persendian

Apakah terapi non-obat diperlukan?

Yes No Life style modification

Apakah obat yang digunakan dapat mencapai hasil yang diinginkan (therapeutic outcome)?

Yes No Tekanan darah dan gout masih tinggi

Apakah obat yang digunakan sesuai untuk pasien ?

Yes No

Drug Regimen Apakah besaran dosis sudah tepat untuk pasien?

Yes No

Apakah frekwensi pemberian sudah tepat?

Yes No

Apakah lama pemberian obat sudah tepat?

Yes No

Duplikasi terapi/Polifarmasi

Adakah terjadi duplikasi terapi?

Yes No

Adverse Drug Reactions

Adakah gejala/masalah medis yang disebabkan oleh obat?

Yes No

Interaksi Obat Adakah interaksi obat-obat yg berdampak klinis?

Yes No

Adakah interaksi obat- makanan yg

Yes No

berdampak klinis?Adakah interaksi obat- pemeriksaan laboratorium yang berdampak klinis?

Yes No

Alergi Obat/ Intoleransi

Apakah terjadi alergi/intoleransi terhadap obat ?

Yes No

Dampak Finansial (Financial impact)

Apakah obat yang diberikan cost-effective?

Yes No

Adherence/Compliance Adakah masalah ketidak patuhan pasien terhadap penggunaan obat?

Yes No

Apakah pasien mengalami hambatan/kesulitan dalam penggunaan obat?

Yes No

Plan13. Drug Therapy Problem List

Tanggal DRP RekomendasiObat yang digunakan belum efektif dan belum mencapai outcome yang diinginkan terbukti dengan tensi dan gout masih tinggi

Hidroklortiazid diganti, kadar asam urat dipantau dan dilakukan evaluasi lebih lanjut (dosis dinaikkan misalkan)

Hidroklortiazide mempunyai efek samping menginduksi naiknya konsentrasi asam urat serum (Anonim, 2008), sehingga dapat menyebabkan semakin parahnya penyakit gout yang ditandai naiknya asam urat serum melebihi nilai normal (10 mg/dl) dan dengan nyerinya persendian

Hidroklortiazid diganti dengan obat hipertensi golongan lain ramipril

14. Monitoring

1. Monitoring penggunaan Ramipril (Anonim, 2008):

a. Cek apakah pasien menggunakan obat-

obatan lain yang meningkatkan kadar potasium darah

b. Cek fungsi ginjal sebelum memulai terapi

denagn ramipril

c. Cek elektrolit darah sebelum memulai

terapi dengan ramipril

d. Review a dan b setelah 1-2 minggu pasien

mendapatkan terapi ramipril

2. Monitoring lain (The Seventh Report of the Joint Committee, 2004):

e. Monitoring tekanan darah pasien (normal :

± 120/80mmHg),

f. Monitoring kadar glukosa darah pasien,

g. Monitoring kadar lipid serum,

h. Monitoring kadar asam urat pasien,

i. Monitoring kepatuhan pasien dalam

menjalankan terapinya,

j. Monitoring diet pasien,

k. Monitoring keseimbangan kadar elektrolit

tubuh pasien,

l. Monitoring fungsi hati dan ginjal pasien,

m. Monitoring kemungkinan terjadinya efek

samping obat,

3. Follow-Up :

pemeriksaan rutin (cek up) tekanan darah dilakukan tiap 1 bulan sekali. Pada awal penggunaan

obat sebaiknya lakukan cek up 2 minggu sekali.

15. KONSELING

Penyakit kardiovaskuler sebagian besar disebabkan oleh pola makan yang kurang tepat, maka

untuk mengoptimalkan terapi yang diperoleh, berdasarkan The Seventh Report of the Joint

Committee, maka pasien dianjurkan untuk :

a. Memperbanyak konsumsi serat (sayuran, buah dll), antioksidan (vitamin C dan vitamin

E) untuk memperbaiki kondisi pembuluh darah.

b. Mengurangi makanan belemak, karena merupakan salah satu pemicu terjadinya penyakit

kardiovaskuler.

c. Informasikan pada pasien untuk olah raga secara teratur

d. Informasikan pada pasien untuk menghindari konsumsi alkohol, garam berlebih dan

merokok.

e. Informasikan pada pasien untuk menghindari stress.

f. Anjurkan pada paien untuk menjalani hidup yang lebih sehat.

Informasi lain yang perlu disampaikan pada pasien mengenai penggunaan obat :

a. Informasi yang bisa diberikan kepada pasien: pasien mungkin akan merasa pusing

bila berdiri, apabila pasien bangun dari tidur atau duduk dianjurkan untuk melakukannya

dengan pelan-pelan, dan apabila masih pusing dianjurkan untuk duduk kembali

(Anonim, 2008).

b. Pasien tidak diperbolehkan mengkonsumsi suplemen potasium, atau jika memang

konsumsi suplemen potasium harus dilakukan, pasien dianjurkan untuk menghubungi

dokter (Anonim, 2008)..

c. Memberikan informasi pada pasien untuk minum obat secara teratur sesuai aturan

pakainya (1 x sehari, pagi hari),

d. Minum obat pagi hari (untuk kenyamanan pasien),

e. Jika terjadi gejala-gejala efek samping obat (lakukan self monitoring) segera

hubungi dokter atau tenaga kesehatan terkait.

16. Resume EBM

1.Allopurinol diteruskan dengan dosis yang sama, ALASAN: Ny. ST menderita gout yang

diperparah karena Ny.ST mendapatkan terapi antihipertenai dengan hidroklortiazid

2. Hidroklortiazid direkomendasikan untuk dihentikan dan diganti dengan ACE inhibitor

(misalnya ramipril) dengan ALASAN:

a. Hidroklortiazide mempunyai efek samping menginduksi naiknya konsentrasi asam

urat serum (Anonim, 2008), sehingga dapat menyebabkan semakin parahnya penyakit

gout yang ditandai naiknya asam urat serum melebihi nilai normal (10 mg/dl) dan

dengan nyerinya persendian.

b. Hidroklortiazide tidak mampu mengontrol tekanan darah Ny.ST, walaupun alasan ini

masih perlu konfirmasi lebih lanjut dengan Ny.ST emngenai kepatuhannya dalam

minum obat dan merubah pola makan serta pola hidup.

ACE inhibitor dipilih diantara obat-obatan antihipertensi yang lain karena dalam uji klinis The

Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study, ramipril telah terbukti mampu

menurunkan resiko kematian karena kardiovaskuler pada penderita hipertensi apabila

dibandingkan dengan plasebo (The Seventh Report of the Joint Committee, 2004). Obat-obat

antihipertensi yang lebih baru tidak lebih superior daripada obat-obat antihipertensi yang

”lama” (The Seventh Report of the Joint Committee, 2004)

17. PEMBAHASANa. Algoritma/guideline terapi

Obat yang potensi menginduksi hiperuricemia dan gout

Algorithm Terapi Hipertensi (The Seventh Report of the Joint Committee, 2004; DiPiro, 2007)

b. Evaluasi obat terpilih

Ramipril:

Indikasi :

Hipertensi ringan sampai moderat, gagal jantung kongestif, perawatan setelah miokardial

infark pada pasien gagal jantung (Anonim, 2007).

Kontraindikasi :

Angiodema, arteri stenosis ginjal, kehamilan (Anonim, 2007).

Perhatian :

Dehidrasi, hipovolemia, kelainan fungsi ginjal, usia lanjut, masa operasi (Anonim, 2007).

Efek samping :

SERING TERJADI: hipotensi, batuk, hiperkalemia, sakit kepala, letih lesu, kerusakan

ginjal, mual (Anonim, 2008).

JARANG TERJADI: reaksi anafilaktik, angiodema, gatal, palpitasi (Anonim, 2008).

Harga : 15.180/kemasan (Anonim, 2006)

18. HASIL DISKUSI

19. Daftar Pustaka

Anonim, 2004, The Seventh report of the Joint Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, US Department of Health and Human Services, p.31

Anonim, 2006, MIMS Edisi Konsultasi, Anonim, 2007, British National Formulary 54, BMJ Publishing Group Ltd and RPS Publishing,

London, electronic version. Anonim, 2008, Australian Medicines Handbook, Australian Medicines Handbook pty Ltd.,

Adelaide, p.246Anonim1, 2009, RxList, the Internet Drug Index, online http://www.rxlist.com/script/main/art.asp?

articlekey=94169 diakses tanggal 20 Februari 2009Anonim2, 2009, RxList, the Internet Drug Index, online http://www.rxlist.com/script/main/art.asp?

articlekey=94663 , diakses tanggal 20 Februari 2009Anonim3, 2009, RxList, the Internet Drug Index, online , http://www.rxlist.com/script/main/art.asp?

articlekey=22558 diakses tanggal 20 Februari 2009Anonim4, 2009, RxList, the Internet Drug Index, online , http://www.rxlist.com/script/main/art.asp?

articlekey=90349 , diakses tanggal 20 Februari 2009DiPiro J.T., et al, 2005, Pharmacotherapy, Appleton and Lange, Stamford, Connecticut, p. 185-217

http://www.rxlist.com/script/main/art.asp?articlekey=90349








Documents

Form Pemantauan Pasien(1)