Upload
asnawir-idris
View
6
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
test
Citation preview
FORMULIR PENDAFTARAN
CRITC COREMAP LIPI
Jalan Raden Saleh No. 43, Gedung LIPI, Jakarta Pusat 10330, Indonesia
Phone: (021) 3143080 Ext 705/706, Fax: (021) 3143082, 31927958
FORMULIR PENDAFTARAN
ToT MONITORING KESEHATAN TERUMBU KARANG DAN EKOSISTEM TERKAIT LAINNYAMAKASSAR, 24-26 MARET 2015
Data Pribadi
Nama
:
Tempat/Tgl. Lahir
:
Instansi
:
Jabatan
:
Alamat Kantor
:
Telp:
Email:
Alamat Rumah
:
Telp./Hp.:
Bidang*
Lingkari yang diminati, HANYA PILIH 1 BIDANG:1. Karang
2. Ikan karang
3. Megabenthos
4. Lamun
5. Mangrove
6. Sistem Informasi Geografis (SIG)
7. Sosial Ekonomi
Motivasi mengikuti pelatihan ini:
Formulir yang sudah diisi lengkap harus sampai ke Training CRITC sebelum tanggal : 13 Maret 2015
Dengan ini saya menyatakan bersedia mengikuti seluruh kegiatan pelatihan sampai selesai.
,. Maret 2015
(
)
W
P