Embed Size (px)
Citation preview
Halaman 1 dari 6
Nomor Registrasi Level
Tahun Pelajaran
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
SEKOLAH ISLAM, ALAM DAN SAINS AL-JANNAH
Mohon diisi lengkap, dengan menggunakan huruf cetak dan melampirkan data-data yang dibutuhkan :
A. DATA CALON SISWA
Nama Lengkap
Nama Panggilan Jenis Kelamin: Perempuan Laki - Laki
Tempat Kelahiran Tgl/Bln/Thn
Usia Ketika Mendaftar Th Bln, Usia Pada Bulan Juli 2013 Th Bln
Agama Suku Bangsa
Kewarganegaraan WNI WNA Keturunan
Jumlah Saudara Kandung Tiri Angkat, Anak ke dari Bersaudara
Alamat Lengkap
Nomor Telepon Rumah HP
Bertempat Tinggal dengan Orang Tua Famili Lain - lain
Jarak Tempat Tinggal dari Sekolah Kilometer, Waktu Tempuh Jam Menit
Asal Sekolah
Alamat Asal Sekolah
B. DATA AYAH
Nama
Tempat Kelahiran Tgl/Bln/Thn
Agama Suku Bangsa
Pendidikan S2/S3 S1 Diploma SMU SMP/SD
Pekerjaan
Alamat Lengkap
Halaman 2 dari 6
Nomor Telepon Rumah HP
Penghasilan/bulan
C. DATA IBU
Nama
Tempat Kelahiran Tgl/Bln/Thn
Agama Suku Bangsa
Pendidikan S2/S3 S1 Diploma SMU SMP/SD
Pekerjaan
Alamat Lengkap
Nomor Telepon Rumah HP
Penghasilan/bulan
D. DATA WALI
Nama
Tempat Kelahiran Tgl/Bln/Thn
Agama Suku Bangsa
Pendidikan S2/S3 S1 Diploma SMU SMP/SD
Pekerjaan
Alamat Lengkap
Nomor Telepon Rumah HP
Penghasilan/bulan
* DIISI UNTUK SISWA PINDAHAN
Pindah ke Level TK SD SMP Kelas
Alasan Pindah
_______________,_____________
______________________________ Nama Jelas
Halaman 3 dari 6
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Alamat
Menyatakan bahwa saya orang tua / wali murid dari :
Nama
Level KB/TK SD SMP KELAS
Dengan ini menyatakan :
1. Bersedia menaati dan mendukung seluruh Kurikulum Pendidikan, Peraturan dan Tata Tertib yang
ditentukan oleh Sekolah Islam, Alam dan Sains Al-Jannah, baik yang sudah berjalan ataupun yang akan
datang.
2. Bersedia bekerjasama dengan baik terhadap seluruh civitas Sekolah antara lain; Pimpinan Sekolah, Staf
Pengajar, Staf Administrasi, Manajemen Sekolah dan Yayasan.
3. Bersedia mendukung seluruh kegiatan anak saya baik di Sekolah maupun di luar Sekolah dan akan
memberikan pendidikan serta kegiatan yang searah dan sejalan dengan program Sekolah terhadap anak
saya di rumah.
4. Bersedia melakukan komunikasi dan koordinasi dengan pihak sekolah, termasuk datang jika diminta
oleh pihak Sekolah.
5. Bersedia mendahulukan dan mengutamakan kepentingan Sekolah secara umum, apabila bertentangan
dengan kepentingan pribadi saya dan anak saya.
6. Telah membaca dan memahami seluruh ketentuan administrasi pembayaran; termasuk tidak dapat
menuntut pengembalian uang Pendaftaran karena sebab apapun dan tidak dapat menuntut
pengembalian uang Pangkal setelah tanggal 30 Juni 2013.
7. Bersedia melakukan pembayaran Uang Sekolah paling lambat pada tanggal 10 pada setiap bulannya dan
menerima sanksi skorsing dalam hal saya terlambat melakukan pembayaran.
8. Bersedia melakukan pembayaran Biaya Peningkatan Mutu Siswa (BPMS) bersamaan dengan pembayaran
uang sekolah bulan Juni.
9. Bersedia menerima seluruh sanksi dari Sekolah apabila melanggar Peraturan dan Tata Tertib yang telah
ditentukan oleh pihak sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Billahittaufik wal hidayah
_______________,_____________ Yang Membuat Pernyataan
_____________________________ Nama Jelas
Halaman 4 dari 6
Nama Siswa / i : Level / Kelas :
Nama Orang Tua / Wali :
Alamat :
No. Tlp Rumah : Hp :
Mulai Antar Jemput :
Keterangan : Antar Jemput / Antar saja / Jemput saja (coret yang tidak perlu)
Dengan ini besedia mengikuti dan mematuhi Peraturan Antar Jemput Sekolah, sebagai berikut :
1. Demi kenyamanan penumpang lainnya, maka siswa sudah siap berangkat sebelum mobil antar-jemput datang, mobil antar-
jemput paling lama menunggu maksimal 3 menit.
2. Orang tua / wali murid wajib memastikan di rumah ada orang yang ditunjuk untuk menerima penyerahan anak pada saat diantar,
dan pengemudi tidak bertanggung jawab setelah penyerahan anak di rumah.
3. Hari efektif sekolah 1-10 hari dibayarkan 50% dari biaya antar jemput., dan hari efektif sekolah lebih dari 10 hari dibayarkan
100% dari biaya antar jemput.
4. Tidak ada kegiatan antar jemput pada hari non efektif sekolah. Seperti hari Sabtu, Minggu dan hari-hari libur lainnya.
5. Di awal tahun ajaran baru untuk pendamping (orang dewasa) 1 minggu pertama gratis, untuk minggu berikutnya membayar
sesuai tarif yang berlaku.
6. Setiap siswa yang mengikuti antar jemput diwajibkan mengikuti instruksi / arahan / larangan yang diberikan oleh pengemudi
(driver) yang bertugas, demi keselamatan dan kenyamanan bersama.
7. Pembatalan untuk mengantar / menjemput wajib diberitahukan sesegera mungkin, dapat dilakukan melalui humas sekolah
ataupun nomor ponsel pengemudi.
8. Persiapkan perlengkapan belajar dengan baik, karena apabila ada barang yang tertinggal maka mobil antar-jemput tidak
diperkenankan kembali kerumah siswa tersebut.
9. Tarif Antar saja atau Jemput saja adalah 100% dari biaya antar jemput.
10. Pembayaran paling lambat tanggal 10 pada setiap bulannya. Apabila lewat dari tanggal 10 belum dilakukan pembayaran maka
akan mendapatkan surat pemberitahuan.
11. Biaya antar jemput dibayarkan dimuka satu paket dengan SPP bulanan (Tidak dibayarkan terpisah).
12. Untuk anak kedua mendapatkan diskon 10%, anak ketiga 15% dan seterusnya (kenaikan diskon 5%).
Denah/Lokasi Rumah :
Jakarta,
-------------------------------
Nama Orang Tua / Wali
FORMULIR PENDAFTARAN ANTAR JEMPUT SISWA
SEKOLAH ISLAM, ALAM & SAINS AL JANNAH
Halaman 5 dari 6
S U R A T P E R N Y A T A A N O R A N G T U A / W A L I
( U n i t I n k l u s i )
S a y a y a n g b e r t a n d a t a n g a n d i b a w a h i n i , o r a n g t u a d a r i :
N a m a S i s w a :
N a m a A y a h :
N a m a I b u :
D e n g a n i n i s a y a b e r s e d i a u n t u k m e n y e p a k a t i h a l - h a l d i b a w a h i n i ;
1 . S a y a a k a n m e m b e r i k a n d u k u n g a n t e r h a d a p s e m u a p e r a t u r a n d a n k e b i j a k a n s e r t a d i s i p l i n y a n g b e r l a k u d i U n i t In k l u s i
S e k o l a h I s l a m , A l a m d a n S a i n s A l - J a n n a h .
2 . S a y a m e m a h a m i b a g i a n d a r i t a n g g u n g j a w a b s a y a u n t u k d a p a t m e n e r a p k a n p o l a p e n d i d i k a n y a n g s e j a l a n s e b a g a i p a r t n e r
a n t a r a S e k o l a h s e c a r a u m u m d a n p i h a k U n i t I n k l u s i A l - J a n n a h s e c a r a k h u s u s .
3 . S a y a b e r s e d i a m e n g i k u t i s e l u r u h p r o g r a m y a n g te l a h s a y a s e p a k a t i s e b e l u m n y a d a n / a t a u p r o g r a m y a n g a k a n t im b u l
k a r e n a k e b u t u h a n a n a k s a y a d a l a m p e r j a l a n a n d e n g a n p i h a k I n k l u s i A l - J a n n a h . S a y a t i d a k a k a n m e m b e r i k a n t u n t u t a n
d i l u a r k u r i k u l u m d a n f a s i l i t a s y a n g t e l a h d i t e n t u k a n o l e h S e k o l a h .
4 . D a l a m r a n g k a m e n g o p t i m a l k a n p r o s e s p e r k e m b a n g a n a n a k s a y a , m a k a p e m b e r i a n m a t e r i a k a d e m i s d i s e s u a i k a n d e n g a n
k e m a m p u a n d a n k e b u t u h a n n y a s e h i n g g a s a y a t i d a k m e m a k s a k a n t u n t u t a n a k a d e m i s b a g i n y a , y a n g a n t a r a l a i n s a y a t i d a k
a k a n m e m b e r i k a n t u n t u t a n b a g i a n a k s a y a u n t u k m e n g i k u t i U j i a n N a s i o n a l ( U N ) j i k a t i d a k m e m e n u h i k r i t e r i a u n t u k i t u .
5 . K e g i a t a n p r o g r a m I n k l u s i m e n g i k u t i k e g i a t a n i n t i p e m b e l a ja r a n d i S e k o l a h y a n g d i s e s u a i k a n d e n g a n u n i t m a s i n g - m a s i n g ,
s e h i n g g a s e c a r a o t o m a t i s d a l a m h a l k e g i a t a n i n t i p e m b e l a j a r a n d i l i b u r k a n s e p e r t i ; L i b u r U N , L i b u r S e m e s t e r , L i b u r H a r i
B e s a r N a s i o n a l , m a k a s e l u r u h k e g i a t a n t e r a p i j u g a d i l i b u r k a n d a n t i d a k a d a p e n g g a n t i a n p e l a y a n a n .
6 . P e m b a y a r a n p r o g r a m I n k l u s i d i b a y a r k a n s e c a r a p e n u h s e t i a p b u l a n n y a , d e n g a n s i s t e m p a k e t y a i t u b e r s a m a a n d e n g a n
p e m b a y a r a n i u r a n s e k o l a h ( S P P ) .
7 . S a y a a k a n m e m a s t i k a n s e l u r u h i n f o r m a s i y a n g d i d a p a t a d a l a h a k u r a t d a n h a n y a a k a n m e m b e r i k a n s a r a n s e r t a k r i t i k
m e m b a n g u n y a n g t i d a k b e r t e n t a n g a n d e n g a n k e p e n t i n g a n I n k l u s i s e c a r a k h u s u s d a n S e k o l a h A l - J a n n a h s e c a r a u m u m .
D e m i k i a n s u r a t i n i s a y a s e p a k a t i d a n a k a n d i j a l a n k a n d e n g a n r a s a i k h l a s d a n p e n u h t a n g g u n g j a w a b .
J a k a r t a ,
T t d
( O r a n g T u a / W a l i M u r i d )
Halaman 6 dari 6
