FORMAT PENGKAJIAN DI UNIT GAWAT DARURAT

Identitas KlienNama : Alamat : Umur : Tanggal Masuk : Jenis Kelamin : No. MR : Agama : Penanggung jawab :Suku / Bangsa : Hubungan dengan Pasien :Pendidikan : Ruang :Pekerjaan : Diagnosa Medis :Keluhan Utama / Alasan Masuk

Riwayat Alergi A (Allergi) :

M (Medication) :

P (Past Illness) :

L (Last Meal) :

E (Environment):

Tingkat Kesadaran :

Pengkajian PrimerAirway Sumbatan

1. Benda asing :2. Darah :3. Sputum /Lendir :

Lain-lain:

Breathing Sesak nafas dengan :1. Aktifitas : 2. Tanpa aktifitas :3. Nafas Cuping Hidung :4. Menggunakan otot tambahan :5. Frekuensi Pernafasan (RR) : ...........................x/ menit6. Irama : 7. Kedalaman : 8. Bunyi nafas tambahan (Ronchi , Wheezing, Creakles) :

Lain-lain:

Circulation 1. Nadi :...........................x/menit 2. Irama : 3. Denyut : 4. Tekanan Darah : / mmHg

Stase Keperwatan Gawat Darurat Angkatan 2014 Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

5. Eksterimitas (hangat/dingan) :6. Warna Kulit : 7. Pengisian kapiler : 8. Edema :

Lain-lain:

Disability 1. Alert / Perhatian :2. Voice respon / respon terhadap suara :3. Pain respon / respon terhadap nyeri :4. Unresponsive / tidak berespon :5. Reaksi Pupil :6. GCS : E........M.........V..........

Lain-lain:

Eksposure 1. Pemeriksaan seluruh tubuh disertai tindakan pencegahan hipotermia:

2. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan (suhu) :

3. Penyebab kejadian :

Pengkajian Sekunder

Riwayat Kesehatan Sekarang

Riwayat Kesehatan Lalu

Riwayat Kesehatan Keluarga

Pengkajian Head to ToeKepala Rambut :

Mata :

Hidung :

Telinga : Mulut :

Leher

Stase Keperwatan Gawat Darurat Angkatan 2014 Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Dada dan Thorak

Abdomen

Ekstremitas

Integumen

Pemeriksaan Penunjang & Terapi MedisRadiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis

DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

a. Data Fokus :

b. Diagnosa Keperawatan

Stase Keperwatan Gawat Darurat Angkatan 2014 Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

c. Rencana Intervensi

d. Implementasi

Stase Keperwatan Gawat Darurat Angkatan 2014 Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

e. Evaluasi

f. Rencana Tindak Lanjut

…………………………………….20….

Perawat / Mahasiswa

(…………………………………………..)

Stase Keperwatan Gawat Darurat Angkatan 2014 Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta