FORMAT PENGKAJIAN DI UNIT GAWAT DARURAT
Identitas KlienNama : Alamat : Umur : Tanggal Masuk : Jenis Kelamin : No. MR : Agama : Penanggung jawab :Suku / Bangsa : Hubungan dengan Pasien :Pendidikan : Ruang :Pekerjaan : Diagnosa Medis :Keluhan Utama / Alasan Masuk
Riwayat Alergi A (Allergi) :
M (Medication) :
P (Past Illness) :
L (Last Meal) :
E (Environment):
Tingkat Kesadaran :
Pengkajian PrimerAirway Sumbatan
1. Benda asing :2. Darah :3. Sputum /Lendir :
Lain-lain:
Breathing Sesak nafas dengan :1. Aktifitas : 2. Tanpa aktifitas :3. Nafas Cuping Hidung :4. Menggunakan otot tambahan :5. Frekuensi Pernafasan (RR) : ...........................x/ menit6. Irama : 7. Kedalaman : 8. Bunyi nafas tambahan (Ronchi , Wheezing, Creakles) :
Lain-lain:
Circulation 1. Nadi :...........................x/menit 2. Irama : 3. Denyut : 4. Tekanan Darah : / mmHg
Stase Keperwatan Gawat Darurat Angkatan 2014 Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta
5. Eksterimitas (hangat/dingan) :6. Warna Kulit : 7. Pengisian kapiler : 8. Edema :
Lain-lain:
Disability 1. Alert / Perhatian :2. Voice respon / respon terhadap suara :3. Pain respon / respon terhadap nyeri :4. Unresponsive / tidak berespon :5. Reaksi Pupil :6. GCS : E........M.........V..........
Lain-lain:
Eksposure 1. Pemeriksaan seluruh tubuh disertai tindakan pencegahan hipotermia:
2. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan (suhu) :
3. Penyebab kejadian :
Pengkajian Sekunder
Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat Kesehatan Lalu
Riwayat Kesehatan Keluarga
Pengkajian Head to ToeKepala Rambut :
Mata :
Hidung :
Telinga : Mulut :
Leher
Stase Keperwatan Gawat Darurat Angkatan 2014 Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta
Dada dan Thorak
Abdomen
Ekstremitas
Integumen
Pemeriksaan Penunjang & Terapi MedisRadiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis
DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
a. Data Fokus :
b. Diagnosa Keperawatan
Stase Keperwatan Gawat Darurat Angkatan 2014 Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta
c. Rencana Intervensi
d. Implementasi
Stase Keperwatan Gawat Darurat Angkatan 2014 Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta
e. Evaluasi
f. Rencana Tindak Lanjut
…………………………………….20….
Perawat / Mahasiswa
(…………………………………………..)
Stase Keperwatan Gawat Darurat Angkatan 2014 Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta
Recommended