FORM PERNYATAAN TANDA TANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemegang Polis / Tertanggung* : No. SPAJ : No. Identitas Diri :Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa tanda tangan yang tercantum pada copy Identitas Diri / Surat Permohonan Asuransi Jiwa / Ilustrasi / Form Penambahan dan Perubahan SPAJ / Fomulir Pemeriksaan Fisik** yang sudah saya lampirkan adalah benar tanda tangan saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Dan Apabila dikemudian hari PT AJ Central Asia Raya menemukan fakta yang berbeda dengan yang saya cantumkan pada berkas diatas, maka PT AJ Central Asia Raya berhak untuk membatalkan pertanggungan atas diri saya sejak awal dan klaim tidak dibayarkan serta membebaskan PT AJ Central Asia Raya dari segala tuntutan.

____________, _____/ _____/ ______

Yang menyatakan, Contoh Tanda Tangan I Contoh Tanda Tangan II

Materai 6000

( ) ( ) ( )

Pemegang Polis/Tertanggung*

Note :

Form CAR UWNonMed 004 Rev.00‐ ‐ ‐ ‐05/2013

Lingkari Pemegang polis / tertanggung sesuai dengan yang berbeda tanda tangannya** Coret yang tidak perlu

Form CAR UWNonMed 004 Rev.00‐ ‐ ‐ ‐05/2013