Form Rekap Phbs Izfan 8249

7/26/2019 Form Rekap Phbs Izfan 8249

1/53

KABUPATEN Petunjuk Penggunaan

KECAMATAN Identitas tiap anggota keluar

#U!UN

IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

NO DUSUN MAHASISWA NAMA KK

$ %andusongo I&'an (ul)iansya" Eko Pri"artono

* %andusongo I&'an (ul)iansya" ariono

+ %andusongo I&'an (ul)iansya" !utanto (ulimiyanto

%andusongo I&'an (ul)iansya" (ulianto

- %andusongo I&'an (ul)iansya" !etia Budi


2/53


3/53


4/53


5/53


6/53

a diisi ya disini, jangan lupa data morbiditas, mortalitas n rekap PB! diisi jg di T

NAMA L/P UMUR HUB. DENGAN KK

Eko Pri"artono . +/ Kepala KK

#e0i Indriyani P +/ Istri

Ara'a M1 !aputra . 2 Anak

ariono . -$ Kepala KK

%r1 !ulistik"ana" P + Istri

#ini !etia0ati P *+ Anak

E)ita Agusitani P $3 Anak

4airu& 5aki K1 . 2 Anak

6"aisania A1 M1 P Anak

!utanto (ulimiyanto . 2* Kepala KKMuni"aryanti P -- Istri

Agung Ambara P1 . *$ Anak

(ulianto . * Kepala KK

!ri !ukapti P +7 Istri

andika Pratama Putri P1 P $2 Anak

#imas %estu Putra (1 . $/ Anak

!etia Budi . + Kepala KK

%etno Pur0anti P +7 Istri

4aisal . $/ Anak


7/53


8/53


9/53


10/53


11/53

b "alaman lain

PENDIDIKAN PEKERJAAN PENGHASILAN/BULAN

!.TA Polri %p ,-//,///

#+ I%T 8

TK Pelajar 8

!MA Polri %p ,-//,///

!MA I%T 8

!MA Pelajar 8

!MA Pelajar 8

TK Pelajar 8

8 8 8

AK Pensiunan %p +,///,///PT I%T 8

PT !0asta 8

!MA Polri %p ,-//,///

!MA I%T 8

!MP Pelajar 8

TK Pelajar 8

!MP 9iras0asta %p +,///,///

!MA I%T 8

TK Pelajar 8


12/53


13/53


14/53


15/53


16/53

Umur :enis Kelamin

(Tahun) Laki-Laki P

$ % $

/ ; - / /1// $

2 ; $- *$1/- /

$2 ; - *$1/- 7

2 ; 2/ $ -1*2 $

< 2/ $ -1*2 /

:umla" $/ -*12+ =


17/53


18/53


19/53


20/53


21/53

Ju"&ah"#uan

% $ %

-1*2 $ -1*2

/1// *$1/-

+213 $$ -713=

-1*2 * $/1-+

/1// $ -1*2

71+7 $= $//1//


22/53


23/53


24/53


25/53


26/53

Data Morbiditas

NO MAHASISWA DUSUN NAMA KK UMUR


27/53

L/P KELUHAN TEMPAT BEROBAT


28/53

Data Mortalitas

NO MAHASISWA DUSUN NAMA KK UMUR


29/53

L/P KELUHAN Lama Sakit


30/53

D

DUSUN TURI 'III

DESA DONOKERTO

KEAMATAN TURI

N *ARIABEL PERTAN+AANKK

, 0 1

I IDENTITAS KK

Umur

> */ ta"un / / / / /

*/ 8 >- ta"un $ / / / /

-82/ ta"un / $ / $ $

< 2/ ta"un / / $ / /

:enis Kelamin

.aki8laki $ $ $ $ $ Perempuan / / / / /

Pendidikan

T! / / / / /

T!# 0 0 0 0 0

!# / / / / /

!.P / / / / $

!.A $ $ / $ /

#$8#+ / / $ / /

!$8!+ / / / / /

Pekerjaan

$? AB%I@P.%I@TNI $ $ / $ /

*? PN! / / / / /

+? Pega0ai !0asta / / / / /

? Pensiunan / / $ / /

-? 9iras0asta / / / / $

2? Petani / / / / /

7? Pedagang / / / / /

3? Pengrajin / / / / /

=? Buru" / / / / / $/? 6uru / / / / /

$$? .ain8lain / / / / /

Peng"asilan@Bln

>%p1 -//1///,// / / / / /

%p1 -//1///,//8%p1 $1///1///,// / / / / /

< %p1 $1///1///,// $ $ $ $ $

:umla" Keluarga Termasuk KK?


31/53

s1d ji0a $ / $ $ $

< ji0a / $ / / /

II DATA EPIDEMIOLOGI

A :ml Kasus Kesakitan / / / / /

B :ml Kasus Kematian / / / / /

III PHBS TATANAN RT

$ Tidak merokok di dalam ruma"

a1 (a $ / $ / /

b1 Tidak / $ / $ $

8 Aya" / $ / $ $

8 Ibu / / / / /

8 Anak / / / / /

8 !emua / / / / /

* Persalinan ditolong tenaga kese"atan

a1 (a $ $ $ $ $

8 #okter / $ / / /

8 Bidan / / / / /

8 Pera0at / / / / /

8 Tidak ada Balita $ / $ $ $

b1 Tidak / / / / /

+ Ibu "amil periksa ke tenaga kese"atan

a1 (a $ $ $ $ $

8 Minimal - / / / / /

8 Tidak amil $ $ $ $ $

b1 Tidak / / / / /

PU! menjadi akseptor KBa1 (a / / / / $

8 M9 / / / / /

8 MP / / / / /

8 IU# / / / / /

8 !untik / / / / /

8 Pil / / / / $

8 !usuk / / / / /

8 Kondom / / / / /

8 Bukan PU! / / / / /

8 PU! belum ingin anak / / / / / 8 PU! sedang "amil / / / / /

b1 Tidak $ $ $ $ /

- Pemberian A!I ekslusi'

a1 (a $ $ $ $ $

8 #iberi A!I ekslusi' / / / / /

8 Tidak ada bayi /82 bulan $ $ $ $ $

b1 Tidak / / / / /


32/53

2 Imunisasi bayi lengkap

a1 (a $ $ $ $ $

8 !esuai umur / $ / / /

8 Tidak ada bayi $ / $ $ $

b1 Tidak / / / / /

2 Penimbangan bayi@balita

a1 (a $ $ $ $ $ 8 Teratur / $ / / /

8 Tidak ada bayi@balita $ / $ $ $

b1 Tidak / / / / /

3

a1 (a $ $ $ $ $

b1 Tidak / / / / /

= Terbiasa makan bua" dan sayur setiap "ari

a1 (a / / / $ /

b1 Tidak $ $ $ / $

$/ Memiliki jaminan kese"atan

a1 (a $ $ / $ /

8 Askes $ $ / $ /

8 :amkessos / / / / /

8 :amkesmas / / / / /

8 :amsostek@Astek / / / / /

8 :PKM / / / / /

8 DDDDD / / / / /

b1 Tidak / / $ / $

$$

a1 (a $ $ $ $ $

b1 Tidak / / / / /

8 Aya" / / / / /

8 Ibu / / / / /

8 Anak / / / / /

8 !emua / / / / /

$* Membiasakan gosok gigi sebelum tidur malam

a1 (a / / $ / /b1 Tidak $ $ / $ $

8 Aya" $ $ / $ $

8 Ibu / / / / /

8 Anak $ $ / / /

8 !emua / / / / /

$+ Keluarga melakukan akti'itas 'isik

a1 (a $ $ $ $ $

Mengkonsumsi garam beryodium dan makanmakanan beraneka ragam

Membiasakan ui tangan dengan air bersi" dansabun sebelum makan F setela" BAB


33/53

b1 Tidak / / / / /

8 Aya" / / / / /

8 Ibu / / / / /

8 Anak / / / / /

8 !emua / / / / /

$

a1 (a $ $ $ $ $

b1 Tidak / / / / /

$- Keluarga BAB di jamban se"at

a1 (a $ $ $ $ $

8 Milik sendiri $ $ $ $ $

8 Milik tetangga / / / / /

8 MCK@milik umum / / / / /

b1 Tidak / / / / /

$2 Menggunakan sarana air bersi"

a1 (a $ $ $ $ $ 8 P#AM $ $ / $ /

8 !6P@!6!P@Pompa / / $ / $

8 PA / / / / /

b1 Tidak / / / / /

,2

a1 (a $ / / $ /

b1 Tidak / $ $ / $

8 Terbuka / / / / /

8 #arurat / / / / / 8 .iar / / / / /

$3 Menanam T6A dan ta"u man'aatnya

a1 (a / $ / $ $

b1 Tidak $ / $ / /

$= Keluarga melakukan P!N

a1 (a $ $ $ $ $

b1 Tidak / / / / /

*/ .antai ruma" bukan dr tana"

a1 (a $ $ $ $ $

8 Keramik / $ $ / $

8 !emen $ / / $ /

8 Kayu / / / / /

8 Ubin / / / / /

8 DDDDDDD11 / / / / /

b1 Tidak / / / / /

Keluarga memeriksakan di sarana pelayanan

kese"atan

Tempat pembuangan sampa" memenu"i syaratkese"atan


34/53

TA PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

Ju"&ah2

Isinya pake angka $ di tabel yang sesuai ya

Isi urut nomor KK yg di data PB! yg uda" kalian kumpulin

/

$

+

$

-/

/

/

/

$

+

$

/

+

/

/

$

$

/

/

/

//

/

/

/

-


35/53

$

/

/

*

+

+

/

/

/

-

$

/

/

/

-

/

-

/

$

/

/

/

/

$

/

/

/

//

-

/

-

/


36/53

-

$

/

-$

/

-

/

$

+

+

/

/

/

/

/

*

-

/

/

/

/

/

$

/

*

/

-


37/53

/

/

/

/

/

-

/

-

-

/

/

/

-+

*

/

/

*

+

/

//

+

*

-

/

-

+

*

/

/

/

/


38/53


39/53


40/53


41/53


42/53

Du3un Maha3i34a N Na"a KK ,

Randusongo Izfan Yulviansyah $ Eko Pri"artono $ $

Randusongo Izfan Yulviansyah * ariono / $

Randusongo Izfan Yulviansyah + !utanto (ulimiyatno $ $

Randusongo Izfan Yulviansyah (ulianto / $

Randusongo Izfan Yulviansyah - !etiabudi / $

Petunjuk Penggunaan

tiap indikator dengan ja0aban GyaG diisi an

jumla" ya untuk indikator $, 38$ diisi ke

jumla" ya untuk indikator *87 diisi ke kolo

jumla" ya untuk indikator $-8*/ diisi ke k


43/53


44/53


45/53


46/53

INDIKATOR Ju"&ah

0 1 2 5 6 ,7 ,, , , , ,0 ,1 ,2 ,5 ,6 7

$ / $ $ $ $ / $ $ / $ $ $ $ $ / $ $ $2

$ / $ $ $ $ / $ $ / $ $ $ $ / $ $ $ $-

$ / $ $ $ $ / / $ $ $ $ $ $ / / $ $ $-

$ / $ $ $ $ $ $ $ / $ $ $ $ $ $ $ $ $7

$ $ $ $ $ $ / / $ / $ $ $ $ / $ $ $ $-

gka $ ya

olom pribadi

KIA

lom kesling


47/53


48/53


49/53


50/53

K&a3i8ika3i

I II III I*

/ / $ /

/ / $ /

/ / $ /

/ / / $

/ / $ /


51/53


52/53


53/53

Documents

Form Rekap Phbs Izfan 8249