PROGRAM TB NASIONALTB.09
FORMULIR RUJUKAN
DIAGNOSIS PINDAH
Nama instansi yang dituju:Telp.
Nama pasien: NO. REG MR RS PARU:
Jenis kelamin:LPUmurthnBB:
Alamat lengkap:
No Reg TB Kab/Kota:
Tanggal mulai berobat:--
Jenis Paduan OAT:Klasifikasi/Tipe Pasien:ParuEP
Kategori 1Kasus baru (BTA positif)
Kategori 2Kasus Kambuh/Default/Gagal
Kategori AnakLain-lain (a.l. Kronik)
Lain-lain, sebutkan:Kasus baru (BTA negatif / Rontgen pos)
Pindahan
Jumlah dosis (obat) yg sudah diterima:
Tahap intensif:dosisTahap lanjutan:dosis
Hasil Pemeriksaan
-Foto rontgen: ____________________________________
-Pemeriksaan dahak, Nomor Register Lab (TB. 04) :
_______________
Sputum BTA : Tgl : _____________Sewaktu I : _______________
Sputum BTA : Tgl : _____________Pagi : _______________
Sputum BTA : Tgl : _____________Sewaktu II : _______________
-Darah Lengkap : Hb : ........................Leko :
............................
LED : .......................Diff :
............................
-SGOT : ...................SGPT :
............................
-GDA : ...................Lain-lain :
............................
Pamekasan, Tgl.
Dokter yang Memeriksa
()
UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM:No Reg MR RSP:
Nama pasien: No Reg TB Kab/Kota:
Jenis kelamin:LPUmurthn
Tgl. pasien melapor :--
Nama Unit Pelayanan Kesehatan (tempat berobat baru)
Telp.
, Tgl.
RUMAH SAKIT PARU PAMEKASAN TB CALL CENTER
0811327166
Mohon pengobatan selanjutnya di tempat saudara
