BAB IFORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHIdentitas PasienNama Pasien: No. RM: Tempat Tanggal Lahir: Umur: Agama: Status Perkawinan: Pendidikan: Alamat: Pekerjaan: Jenis Kelamin: Suku: Diagnosa Medis: Tanggal Masuk RS: Tanggal Pengkajian: Sumber Informasi: Penanggung JawabNama: Tempat Tanggal Lahir: Umur: Agama: Alamat: Pekerjaan: Jenis Kelamin: Hubungan dengan Pasien: Riwayat KesehatanKeluhan UtamaRiwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit KeluargaGenogramPengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Gordon (11 Pola)Pola Persepsi dan Pemeliharaan KesehatanPola NutrisiSebelum sakit : Selama sakit :Pola EliminasiSebelum sakit :Selama sakit :Aktivitas dan LatihanKemampuan Perawatan Diri01234Kemampuan melakukan ROMKemampuan Mobilitas di tempat tidurKemampuan makan/minumKemampuan toietingKemampuan MandiKemampuan berpindahKemampuan berpakaianKet. : 0 = Mandiri1= Menggunakan alat bantu 2 = dibantu orang lain3 = Dibantu orang lain dan alat 4 = Tergantung TotalTidur dan IstirahatSebelum sakit :Selama sakit :Sensori, Persepsi dan KognitifKonsep diriIdentitas Diri : Gambaran Diri : Ideal Diri : Harga Diri : Peran Diri : Sexual dan ReproduksiSebelum sakit : Selama sakit : Pola Peran HubunganSebelum sakit : Selama sakit : Manajemen Koping StressSebelum Sakit : Selama sakit : Sistem Nilai dan KeyakinanSebelum sakit : Selama sakit : Pemeriksaan FisikTingkat Kesadaran : TTV : S : C N : X/mnt TD : mmHg RR : X/mntKepala : Mata, Telinga, Hidung : Mata : Hidung : Telinga : Mulut : Leher : Dada/Thoraks : Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi : AbdomenInspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi : Genetalia : Ekstremitas : Kulit : Pemeriksaan PenunjangTherapyAnalisa DataData Masalah Penyebab Diagnosan Perawatan Sesuai PrioritasRENCANA ASUHAN KEPERAWATANHARI/ TGLDIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANINTERVENSIRASIONALCATATAN PERKEMBANGANNama Pasien :No. RM :Umur:Dx Medis :Hari/TglDx. KeperawatanJamImplementasiTTD/NamaEvaluasiTTD/Nama