DATA PRIBADI

KELAS ………….

I. IDENTITAS1. Nama siswa – sesuai STTB : …………………………………………………………

2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………

3. Tempat / tanggal lahir – sesuai STTB

: …………………………………………………………

4. Agama : …………………………………………………………

5. Alamat lengkap ( JL, nomor rumah, RT,RW,Desa, Kec.)

: …………………………………………………………

…………………………………………………………

6. Anak ke berapa : …………………………………………………………

7. Jumlah saudara kandung : …………………………………………………………

8. Jumlah saudara tiri : …………………………………………………………

9. Sekarang tinggal dengan : …………………………………………………………

10. Kegiatan ekstrakurikuler yang saya ikuti

: …………………………………………………………

11. Jarak rumah dengan sekolah : ……………………………km

12. Kendaraan / angkutan yang di gunakan kesekolah

: …………………………………………………………

II. DATA FISIK SISWA1 Tinggi Badan / berat badan : ……………………………………………………….

2 Golongan darah : ………………………..……………………………..

3 Penyakit yang pernah di derita : ……………………………………………………….

III. DATA KELUARGA SISWA 1 Ayah

a) Nama : …………………………………………..

b) Tempat / tanggal Lahir : …………………………………………..

c) Agama : …………………………………………..

d) Pendidikan Terakhir : …………………………………………..

e) Pekarjaan : …………………………………………..

f) Alamat : …………………………………………..

……………………………………………….

g) Penghasilan / bulan : Rp. ……………….

2 Ibu

a) Nama : …………………………………

b) Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………..

c) Agama : …………………………………

d) Pendidikan Terakhir : …………………………………

e) Pekarjaan : …………………………………

f) Alamat : …………………………………

…………………………………..

g) Penghasilan / bulan : Rp.

3 Wali Murid

a) Nama : ………………………………….

b) Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………

c) Agama : …………………………………

d) Pendidikan Terakhir : …………………………………..

e) Pekerjaan : ………………………………….

f) Alamat : ....................................................

.......................................................

g) Pengasilan / bulan : Rp ........................................

4 Keadaan Saudara ( kandung / tiri / angkat )

Jumlah saudara kandung : ………………………… orang

Jumlah saudara tiri : …………………………… orang

5 Anggota keluarga yang ditanggung Orang Tua :

a. Anak tidak bekerja ( nganggur ) : ……. orang

b. Anak sekolah : ……. orang

c. Anak belum sekolah : ……. Orang

IV. DATA PENDIDIKAN1 TK selesai : ……. tahun

2 SD selesai :……… tahun

3 SLTP selesai : ………. tahun

4 Pernah tinggal kelas di : TK / SD / SLTP

V. KONDISI TEMPAT TINGGALa. Jenis rumah : tembok / papan / bambu / …….

b. Lantai rumah : tagel / batubata / tanah / ………..

c. Penerangan rumah : listrik / petromak / penerangan lain

d. Mempunyai tempat belajar khusus : ya / tidak

VI. KONDISI LINGKUNGAN SISWA DI KAMPUNG1 Banyak anak yang sekolah : ya / tidak

2 Banyak anak yang suka bermain : ya / tidak

3 Banyak anak yang suka belajar di rumah : ya / tidak

4 Banyak anak yang bekerja : ya / tidak

5 Banyak anak yang taat beribadah : ya / tidak

6 Banyak anak yang suka tolong – menolong : ya / tidak

7 Banyak anak yang suka mabuk : ya / tidak

8 Banyak anak yang berkelahi : ya / tidak

9 Banyak anak yang suka berbohong : ya / tidak

Demikian data diatas ini saya, isi dengan sebenarnya.

Kepanjen, …………… 20..

_____________________

` Nama siswa dan tanda tangan