IDENTITAS CALON PROMOTOR

Nama : Tempat/tgl.lahir : NIDN : NIP/NIK : e mail : No HP : Pangkat/Gol. :

1. Pendidikan

NoJenjang

PendidikanAsal P Tinggi

Tahun Tamat

Bidang Keahlian

123

Judul Disertasi :

2. Riset dalam 5 tahun terakhir

No Judul Riset Sumber Dana Riset Tahun1234

3. Artikel dalam Jurnal Internasional 5 tahun terakhir

No Judul Artikel Nama Jurnal Tahun12

4. Seminar dalam 5 tahun terakhir

No Judul Seminar Lokasi Seminar Tahun12

5. Paten HAKI dalam 5 tahun terakhir

No Judul dan Nomor Paten Negara Penerbit Paten Tahun12

6. Bimbingan Mahasiswa Program Doktor 5 tahun terakhir (sebagai Promotor maupun Ko-promotor yang sesuai bidang keilmuannya)

NoNama

MahasiswaTema Disertasi

PT AsalTahun Masuk

Tahun Lulus

Predikat Lulus

123456

7. Produk Bimbingan Doktor yang telah dihasilkan dalam 5 tahun terakhir

No Nama Mahasiswa Tema DisertasiPeran dalam

TimArtikel Seminar Paten

123456

8. Roadmap Penelitian 1. …………2. …………3. …………