Nama Mahasiswa :NIM
:
Tempat / ruang praktek:
Hari / tanggal :
Jam pengkajian :Sumber data :
Metode pengumpulan data :
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITASNama:
Umur:
Suku bangsa:
Agama:
Status:Lajang/ menikah / janda
Pendidikan:
Pekerjaan:
Alamat
:No. Register:
Diagnosa medis/ status persalinan:
Nama penanggung jawab:
Umur
:
Suku bangsa:
Agama
:
Pendidikan:
Pekerjaan:
Hubungan dengan pasien:
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan pasien
a. Alasan masuk rumah sakit:
Keluhan-keluhan:b.Riwayat perkawinan
1) Kawin I umur:
Suami umur:
2) Umur perkawinan :
c.Riwayat menstruasi
1) Menstuasi :
2) Haid pertama umur :
th
3) Lama siklus :
Hari, teratur/ tidak4) Perdarahan diluar menstruasi :hari
5) Lama menstruasi : hari
6) Banyaknya :
cc, disminore/ tidak disminore
Hari I : banyak......cc, karakter
perdarahan.................keluhan............
Hari II : banyak......cc, karakter
perdarahan.................keluhan............
Hari III : banyak......cc, karakter
perdarahan.................keluhan............
Hari IV : banyak......cc, karakter
perdarahan.................keluhan............
Hari V : banyak......cc, karakter
perdarahan.................keluhan............
Hari VI : banyak......cc, karakter
perdarahan.................keluhan............
Hari VII : banyak......cc, karakter
perdarahan.................keluhan............
7) Premenore syndrom :
8) Pengobatan yang digunakan :d.Riwayat keluarga berencana
No
Macam kontrasepsiWaktu pemasangan
Tgl/ bln/ thPemasang olehWaktu dilepas
Tgl/ bln/ thPelepas oleh
e.Riwayat penyakit sistemik
f.Riwayat penyakit yang lalu
g.Riwayat penyakit keluarga ( penyakit jantung, stroke, kanker,
diabetes, tekanan darah tinggi, gangguan jiwa, penyakit paru,
hepatitis dll)h.Riwayat operasi
i.Riwayat keturunan kembar
j.Riwayat kehamilan saat ini
1) Usia saat pertama hamil:2) Status
ginekologi:G...........P..........A.......
3) Direncanakan atau tidak direncanakan:
4) Diterima / tidak diterima:
5) Perasaan tentang kehamilan saat ini :
6) HPHT:
HPL:
7) Keluhan selama hamil ( trimester I, II, III beserta cara
mengatasinya, apakah keluhan masih ada sampai sekarang) Keluhan
selama hamil trimester I : Keluhan selama hamil trimester II :
Keluhan selama hamil trimester III :
Keluhan masih ada atau tidak sampai sekarang:
8) Pemeriksaan kehamilan ( jumlah kunjungan selama kehamilan
ini), diperiksa di ( bidan, dokter, perawat, dukun ):
9) Imunisasi selama kehamilan:10) Obat-obatan yang diminum
selama hamil :
11) Komplikasi kehamilan:
12) Pergerakan anak pertama kali dirasakan pada umur kehamilan
...........minggu ( keluhan ) :
k.Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
2. Riwayat kesehatan keluarga
1. Genogram
3. Riwayat penyakit yang diderita keluarga : penyakit jantung,
stoke, kanker, diabetes, tekanan darah tinggi, gangguan jiwa,
penyakit paru, hepatitis :4. Riwayat persalinan
Mulai persalinan / tanda tanda persalinan : kontraksi sejak
tanggal:.........................jam............
Kontraksi saat ini :..........x/menit, kekuatan :...........
lama :.........
( dijelaskan lebih lengkap dalam patograf )
Mulai pengeluaran pervaginam,
tanggal...............jam............berupa.............
1) Lendir darah : ada / tidak
2) Air ketuban : ada / tidak, bila ada , jumlah ...........cc,
warna...........
3) Darah: ada / tidak, bila ada, jumlah......cc,
warna..............
4) Mekonium: ada / tidak
Frequensi dan denyutan jantung janin :
Lokasi ketidaknyamanan:
Posisi fetus:
Periksa dalam ( PD ) pukul :
JamOlehHasil
-Vulva uretra-Portio-Sevik : pendataran ( ada / tidak; bila
tidak, arah : depan, belakang ), pembukaan ( berapa cm )- Selaput
ketuban : utuh / pecah-Bagian terendah : kepala, bokong,
lain-lain-Penurunan : di hodge- Tali pusat : teraba / tidak teraba-
Kesan panggul
C. POLA KEBIASAAN
1. Aspek fisik-biologi
a. Pola nutrisi ( apakah mengalami perubahan selama hamil,
masalah pemenuhan nutrisi? Jenis, jumlah, keluhan, lama keluhan,
nafsu makan.Minum ; jumlah , jenis dll...Sebelum hamil:
Selama hamil:
b. Pola eliminasi ( frequensi, jumlah, konsistensi, konstipasi,
keluhan yang berhubungan dengan BAB dan BAK, perdarahan )
Sebelum hamil:
Selama hamil:
c. Pola aktivitas-istirahat-tidurSebelum hamil1) Keadaan
aktifitas, keadaan pernapasan, keadaan kaardiovaskuler :
2) Kebutuhan tidur ( pola tidur, kualitas mengalami perubahan
sebelum dan setelah hamil, faktor yang mengganggu ) :3) Kebutuhan
istirahat ( pola aktivitas dan kualitas mengalami perubahan sebelum
dan setelah hamil, faktor yang mengganggu )
Selama hamil1) Keadaan aktifitas, keadaan pernapasan, keadaan
kaardiovaskuler :
2) Kebutuhan tidur ( pola tidur, kualitas mengalami perubahan
sebelum dan setelah hamil, faktor yang mengganggu ) :
3) Kebutuhan istirahat ( pola aktivitas dan kualitas mengalami
perubahan sebelum dan setelah hamil, faktor yang mengganggu )
d. Pola kebersihan diriSebelum hamil1) Mandi / kebersihan kulit
:2) Mencuci rambut:3) Memotong kuku:4) Membersihkan mata, hidung,
telinga:5) Membersihkan mulut:6) Membersihkan genetalia:
Selama hamil:
1) Mandi / kebersihan kulit :2) Mencuci rambut:3) Memotong
kuku:4) Membersihkan mata, hidung, telinga:5) Membersihkan mulut:6)
Membersihkan genetalia:e. Pola reproduksi seksual, komunikasi antar
pasangan, keluhan, masalah yang dialami pasangan selama hamil
:Sebelum hamil:
Selama hamil:
2. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual
a. Konsep diri:1) Identitas diri:
2) Harga diri:
3) Gambaran dirin; efek kehamilan terhadap body image:
4) Peran diri:
5) Ideal diri
:
b. Intelektual:c. Hubungan interpersonal:d. Mekanisme koping:e.
Support sistem ; orang yang paling dekat ; motivasi terhadap
kehamilan:f. Mental / emosional:g. Intelegensi:
h. Sosial:i. Spiritual:j. Kebiasaan yang merugikan : merokok,
alkohol, obat-obat terlarang :D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Kesadaran:
b. Status gizi:
c. TB & BB ; ( kenaikan BB selama kehamilan ) : Antopometri
:
d.
LILLA:......................................................Status
gizi :
e. Tanda-tanda vital : suhu :.......................nadi
:........................
Tekanan darah :
Pernapasan :2. Pemeriksaan cepalo caudal
a. Kepala:( bentuk dan kulit kepala, rambut, kesan wajah, mata ,
telinga, hidung, mulut, tenggorokan ):b. Muka ( edema, konjungtiva,
sklera, penglihatan ):
c. Leher (Kelenjar tiroid, vena jugularis, bekas operasi ):
d. Tengkuk:e. Sirkulasi:f. Dada ; Jantung
Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi :g. Dada
:Paru-paru
Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Aukultasi :
h. Payudara Inspeksi ( hiperpigmentasi pada areola mammae,
puting, peningktan ukuran ): Palpasi ( teraba nodul, senitive bila
disentuh ) :
i. Punggung:
j. Abdomen
Inspeksi( bekas luka ada / tidak, lingkar perut.....cm, ascites
ada / tidak ) :
Auskultasi: DJJ :..........X/ menit
Perkusi:
Palpasi
:
a) Palpasi uterus :
(1) Letak: (2) Presentasi: (3) Punggung: (4) Kontraksi
:..........lamanya :.............detik (5) F requensi: (6)
Kekuatan:b) Palpasi supra pubik kandung kencing Pemeriksaan LEOPOD
I-IV
-Leopod I, TFU.........cm : -Leopod II:
-Leopod III:
-Leopod IV:
TBJ:...........gram
k. Pinggang ( nyeri/ tidak ):
l.Pangggul:distantia spinarum, distantis kristarum, conjungata
eksterna, lingkar panggul:
m. Anus & Rektum ( hemoroid ):
n. Genetalia:
-Vulva dan vagina ( edema, varices, luka, kemerahan, nyeri ):-
Perineum ( bekas luka episiotomi ):
o. Ektremitas:
1) Atas:
2) Bawah:patela
3) Edema ; atas / bawah:
4) Varices tungkai:
5)Refleks patela:E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal & jenis pemeriksaanHasil pemeriksaan & nilai
normalIntepretasi
F. TERAPI MEDIS YANG DIBERIKAN
TanggalJenis terapiRute terapiDosisIndikasi terapi
G. DATA PSIKOSOSIALa. Pendukung persalinan:b. Jumlah anak:c.
Tipe rumah & komunitas:d. Penghasilan kelurga tiap bulan:e.
Perasaan pasangan klien terhadap kehamilan sekarang:f. Respon
sibling terhadap kehamilan ini:
LAPORAN PERSALINAN1. KALA I
JamOlehHasil
2. KALA IIJamOlehHasil
Keadaaan umum bayi baru lahir :Jenis kelamin :
Berat badan :
Panjang badan :
Lingkar kepala :
Lingkar dada :
Lingkar perut :
Lingkar lengan atas :
NoTanggal/ JamKarakter yang dinilaiMenit ke 1Menit ke 2
1Denyut jantung
2Pernapasan
3Refleks
4Tonus otot
5Warna kulit
Jumlah total
3. KALA III
JamOlehHasil
4. KALA IV
JamOlehHasil
