A. Dimensi Fisik

Usia

1. Jenis kelamin…

a. Perempuan

b. Laki-laki

2. Berapakan usia anda pada saat ini…

a. 12-13 tahun

b. 14-15 tahun

c. >15 tahun

d. lainnya

3. Berapakan tinggi badan anda pada saat ini…

a. <130 cm

b. 130-150 cm

c. >150 cm

d. Lainnya

4. Pada usia berapa anda mengalami jerawat?

a. <12 tahun

b. 13-14 tahun

c. 15 tahun/lebih

Pertanyaan untuk perempuan

5. pada saat usia berapa anda mengalami pertumbuhan payudara?

a. <12 tahun

b. 13-14 tahun

c. 15 tahun

d. Lainnya

6. Bagaimana pertumbuhan bulu pada bagian ketiak?

a. Tidak ada

b. Sedang

c. Lebat

d. Lainnya

7. Bagimana pertumbuhan bulu pada bagian kemaluan?

a. Tidak ada

b. Sedang

c. Lebat

d. Lainnya

8. Bagaimana keadaan panggul anda

a. Kecil

b. Sedang

c. Besar

9. Pada usia berapa anda mengalami menstruasi?

a. <12 tahun

b. 13-15 tahun

c. >15 tahun

Pertanyaan untuk laki-laki

10. Bagaimana pertumbuhan bulu pada bagian ketiak?

a. Tidak ada

b. Sedang

c. Lebat

d. Lainnya

11. Bagimana pertumbuhan bulu pada bagian kemaluan?

a. Tidak ada

b. Sedang

c. Lebat

d. Lainnya

12. Apakah testis anda membesar?

a. Ya

b. Tidak

13. Pada usia berapa anda mengalami awal perubahan suara?

a. <12 tahun

b. 13-15 tahun

c. >15 tahun

14. Pada usia berapa anda mengalami akhir perubahan suara?

a. <12 tahun

b. 13-15 tahun

c. >15 tahun

15. Pada usia berapa anda mengalami ejakulasi?

a. <12 tahun

b. 13-15 tahun

c. >15 tahun

16. Pada usia berapa anda mengalami pertumbuhan kumis atau jenggot atu

bulu dada?

a. <12 tahun

b. 13-14 tahun

c. 15-lebih

Genetik

1. Apakah anda memiliki penyakit keturunan, seperti asthma?a. Ya, sebutkan ………

b. Tidak

2. Apa suku bangsa anda?a. Sunda

b. Batak

c. Jawa

d. Dan lain – lain…………..

3. Apakah warna kulit anda?a. Putih

b. Hitam

c. Sawo matang

4. Apakah jenis rambut anda?

a. Lurus

b. Ikal

c. Keriting

5. Bagaimana struktur rambut anda?

a. Tebal

b. Tipis

Fisiologis

1. Apakah anda mengalami tumbuh jerawat?

a. Ya

b. Tidak

2. Di bagian mana ada tumbuh jerawat? (beri tanda ceklis)

Wajah

Punggung

Dada

lainnya

3. Apakah jerawat yang timbul banyak?

a. Ya

b. Tidak

4. Bagaimana ukuran jerawat yang timbul?

a. Besar

b. Kecil

c. Besar dan kecil

5. Apakah jerawat yang timbul jika ditekan terasa sakit?

a. Ya

b. Tidak

6. Bagaimana warna pada bulu yang tumbuh (ketiak dan kemaluan)?

a. Hitam

b. Pirang

c. Lainnya

7. Bagaimana struktur bulu yang tumbuh ( ketiak dan kemaluan )?

a. Lurus

b. Keriting

c. Lainnya

Untuk Perempuan

8. Apakah anda mempunyai masalah pada saat menstruasi?

a. Ya

b. Tidak

Sebutkan : ...............

9. Bagaimana periode menstruasi anda ?

a. Rutin satu bulan sekali

b. 2 / 3 bulan sekali

c. Lainnya .........

10. Berapa lama anda mengalami menstruasi setiap bulannya?

a. < satu minggu

b. > satu minggu

11. Bagaimana pertumbuhan payudara anda?

a. Normal (tidak ada luka, tidak ada penyakit)

b. Tidak normal (ada luka, ada riwayat penyakit)

c. Lainnya

Untuk laki - laki

12. Apakah ada kelainan pada testis anda?

a. Ya ( Benjolan)

b. Tidak

c. Lainnya, ...........

13. Apakah ada perubahan ukuran pada testis anda?

a. Ya

b. Tidak

14. Apakah anda mengalami perubahan suara?

a. Ya

b. Tidak

15. Apakah anda pernah mengalami mimpi basah?

a. Ya

b. Tidak

16. Bagaimana frekuensi mimpi basah anda?

a. Sering

b. Jarang

B. Dimensi Psikologis

1. Apakah Anda termasuk remaja yang labil (tidak stabil)?

a. Ya c. Tidak e. tergantung situasi

b. Kadang – kadang d. Biasa Saja

2. Apakah Anda mampu mengendalikan suasana hati Anda?

a. Ya c. Tidak e. tergantung situasi

b. Kadang – kadang d. Biasa Saja

3. Apakah permasalahan dalam keluarga Anda mempengaruhi prestasi

belajar di sekolah?

a. Ya c. Tidak e. tergantung situasi

b. Kadang – kadang d. Biasa Saja

4. Apakah keluarga memberikan pelajaran-pelajaran mendasar tentang

kehidupan pribadi kepada Anda?

a. Ya c. Tidak e. tergantung situasi

b. Kadang – kadang d. Biasa Saja

5. Apakah Anda meniru sikap Ayah dan Ibu Anda?

a. Ya c. Tidak e. tergantung situasi

b. Kadang – kadang d. Biasa Saja

6. Apakah rumah/tempat tinggal Anda adalah tempat yang nyaman?

a. Ya c. Tidak e. tergantung situasi

b. Kadang – kadang d. Biasa Saja

7. Apakah orangtua Anda selalu memberikan motivasi untuk Anda?

a. Ya c. Tidak e. tergantung situasi

b. Kadang – kadang d. Biasa Saja

8. Apakah Anda mampu membedakan teman yang baik dan yang buruk?

a. Ya c. Tidak e. tergantung situasi

b. Kadang – kadang d. Biasa Saja

9. Apakah kebiasaan teman sebangku Anda akan mempengaruhi Anda?

a. Ya c. Tidak e. tergantung situasi

b. Kadang – kadang d. Biasa Saja

10. Jika ada pemasalahan, Apakah menyendiri pilihan paling baik untuk

Anda?

a. Ya c. Tidak e. tergantung situasi

b. Kadang – kadang d. Biasa Saja

11. Apakah Anda sangat membutuhkan perhatian dan kasih sayang?

a. Ya c. Tidak e. tergantung situasi

b. Kadang – kadang d. Biasa Saja

12. Nilai pelajaran di sekolah akan menurun, jika ada permaslahan dalam

keluarga Anda?

a. Ya c. Tidak e. tergantung situasi

b. Kadang – kadang d. Biasa Saja

13. Apakah Anda merasa lebih nyaman jika berada di sekolah?

a. Ya c. Tidak e. tergantung situasi

b. Kadang – kadang d. Biasa Saja

14. Dapatkah teman-teman Anda membantu Anda dalam menyelesaikan

permasalahan Anda?

a. Ya c. Tidak e. tergantung situasi

b. Kadang – kadang d. Biasa Saja

15. Apakah Anda sering nongkrong di suatu tempat selain di lingkungan

sekolah ataupun rumah?

a. Ya c. Tidak e. tergantung situasi

b. Kadang – kadang d. Biasa Saja

C. Dimensi Fisik Sekolah1. Dimana letak lokasi sekolah?

a. Perkotaan

b. Dekat pasar

c. Daerah industri

d. Lain-lain……..

2. Bagaimana suasana di sekolahmu?

a. Tenram

b. Bising

c. Lain – lain……

3. Bagaimana kondisi lingkungan di sekitar sekolahmu?

a. Bersih

b. Cukup bersih

c. Kotor

4. Adakah fasilitas olahraga di sekolahmu?

a. Ya

b. Tidak

5. Adakah area bermain di lingkungan sekolah?

a. Ya

b. Tidak

6. Apakah area bermain disekolahmu sudah aman?

a. Ya

b. Tidak

7. Ada berapakah jumlah ruangan disekolah anda?

a. ≥ 10 ruang

b. ≥ 15 ruang

c. ≤30 ruang

8. Berapa ruangankah yang dijadikan ruang kelas di sekolahmu?

a. ≥ 5 ruangan

b. ≥ 10 ruangan

c. ≥ 20 ruangan

9. Apakah fasilitas didalam kelasmu sudah memadai?

a. Ya

b. Tidak

10. Adakah fasilitas perpustakaan di sekolahmu?

a. Ya

b. Tidak

11. Adakah fasilitas kantin di sekolahmu?

a. Ya

b. Tidak

12. Adakah tempat pembuangan sampah di dalam sekolahmu?

a. Ya

b. Tidak

13. Apakah tempat pembuangan sampah diskolahmu dipisahkan antara

organik dan anorganik?

a. Terpisah

b. Tidak terpisah

14. Apakah sekolahmu menyediakan ruang UKS?

a. Ya

b. Tidak

15. Jika jawaban no 14 Ya, apakah fasilitas UKS disekolahmu sudah

memadai?

a. Memadai

b. Cukup memadai

c. Tidak memadai

16. Adakah fasilitas toilet di sekolahmu?

a. Ya

b. Tidak

17. Berapakah jumlah toilet di sekolahmu?

a. Satu

b. Dua

c. ≥ dua

D. DIMENSI SOSIAL1. Apakah anda dapat memilih siapa saja untuk menjadi teman anda?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah anda selalu bersedia membantu bila dimintai

pertolongan,meskipun anda tidak kenal dengan orang yang meminta

pertolongan tersebut?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah anda sering membuat janji dengan orang yang anda kenal?

a. Ya

b. Tidak

4. Bila ada permasalahan dengan teman, Apakah anda selalu memberikan

solusi?

a. Ya

b. Tidak

5. Bila ada teman yang meminjam sesuatu kepada anda, apakah anda selalu

meminjamkanya tanpa banyak bertanya?

a. Ya

b. Tidak

6. Bila ada teman beda jenis kelamin mengajak pulang bersama, apakah anda

langsung mempersilakannya?

a. Ya

b. Tidak

7. Bila ada teman sejenis mengajak pulang bersama, apakah anda langsung

mempersilahkannya?

a. Ya

b. Tidak

8. Bila ada teman beda jenis kelamin mengajak pergi ke suatu tempat dengan

sebuah alasan, apakah anda langsung mempersilakannya?

a. Ya

b. Tidak

9. Bila ada teman sejenis mengajak pergi ke suatu tempat dengan sebuah

alasan, apakah anda langsung mempersilakannya?

a. Ya

b. Tidak

10. Apakah anda memiliki banyak teman akrab satu kelas?

a. Ya

b. Tidak

11. Apakah anda memiliki banyak teman akrab dari kelas lain?

a. Ya

b. Tidak

12. Apakah anda memiliki banyak teman akrab dari sekolah lain?

a. Ya

b. Tidak

13. Apakah anda tahu nama lengkap teman satu kelas?

a. Ya

b. Tidak

14. Apakah anda memiliki banyak teman yang berbeda agama?

a. Ya

b. Tidak

15. Apakah anda tahu nama lengkap teman dari kelas lain?

a. Ya

b. Tidak

16. Apakah anda tahu nama lengkap teman dari sekolah lain?

a. Ya

b. Tidak

17. Apakah anda tahu nama guru anda?

a. Ya

b. Tidak

18. Apakah anda tahu nama guru-guru di sekolah anda?

a. Ya

b. Tidak

19. Apakah anda sering berkunjung ke rumah teman anda?

a. Ya

b. Tidak

20. Apakah anda aktif dalam organisasi di sekolah?

a. Ya

b. Tidak

21. Apakah anda tahu nama orang-orang yang ada dalam organisasi yang anda

ikuti?

a. Ya

b. Tidak

22. Apakah anda selalu menghargai hasil karya orang lain?

a. Ya

b. Tidak

23. Bila ada teman yang ingkar janji, apakah anda berusaha untuk

membalasnya?

a. Ya

b. Tidak

24. Suatu saat, anda pasti membutuhkan pertolongan orang lain.

a. Ya

b. Tidak

25. Saya bangga dengan semua hasil karya Saya,meskipun tidak sebaik hasil

karya orang lain.

a. Ya

b. Tidak

E. Dimensi Perilaku

bullying di sekolah

1. Saya cenderung ingin memukul teman yang lebih dahulu mengganggu

saya

a. Sangat setuju

b. Setuju

c. Kurang setuju

d. Tidak setuju

e. Sangat tidak setuju

2. Saya tidak senang menyakiti hati teman saya dengan menjuluki yang aneh-

aneh

a. Sangat setuju

b. Setuju

c. Kurang setuju

d. Tidak setuju

e. Sangat tidak setuju

3. Saya tidak selalu mengejek orang lain terlebih pada kelemahan atau

kekurangan diri yang dimilikinya

a. Sangat setuju

b. Setuju

c. Kurang setuju

d. Tidak setuju

e. Sangat tidak setuju

4. Saya selalu mengejek orang lain terlebih pada kelemahan atau kekurangan

diri yang dimiliki

a. Sangat setuju

b. Setuju

c. Kurang setuju

d. Tidak setuju

e. Sangat tidak setuju

5. Saya tidak akan menendang teman saya ketika permintaan saya tidak mau

dituruti

a. Sangat setuju

b. Setuju

c. Kurang setuju

d. Tidak setuju

e. Sangat tidak setuju

6. Saya merasa bangga ketika mengetahui sebutan jelek teman saya

a. Sangat setuju

b. Setuju

c. Kurang setuju

d. Tidak setuju

e. Sangat tidak setuju

7. Saya tidak suka mendorong teman saya ketika mengikuti upacara bendera

a. Sangat setuju

b. Setuju

c. Kurang setuju

d. Tidak setuju

e. Sangat tidak setuju

8. Saya senang menjuluki teman dengan sebutan jeleknya

a. Sangat setuju

b. Setuju

c. Kurang setuju

d. Tidak setuju

e. Sangat tidak setuju

9. Saya senang mengejek teman dengan sebutan orang tuanya

a. Sangat setuju

b. Setuju

c. Kurang setuju

d. Tidak setuju

e. Sangat tidak setuju

10. Saya merasa dengan memukul orang lain akan mendapat sebuah perhatian

yang saya harapkan

a. Sangat setuju

b. Setuju

c. Kurang setuju

d. Tidak setuju

e. Sangat tidak setuju

11. Bila ada teman yang mengejek saya, saya selalu membalasnya dengan

cacian yang setimpal dengan ejekannya

a. Sangat setuju

b. Setuju

c. Kurang setuju

d. Tidak setuju

e. Sangat tidak setuju

12. Saya sering menjaili teman dengan cara mendorong teman saya pada saat

persembahyangan

a. Sangat setuju

b. Setuju

c. Kurang setuju

d. Tidak setuju

e. Sangat tidak setuju

13. Saya tidak senang mengejek teman dengan sebutan orang tuanya

a. Sangat setuju

b. Setuju

c. Kurang setuju

d. Tidak setuju

e. Sangat tidak setuju

14. Saya akan menendang orang lain yang menghalangi jalan saya ketika bel

istirahat bunyi

a. Sangat setuju

b. Setuju

c. Kurang setuju

d. Tidak setuju

e. Sangat tidak setuju

15. Ketika menghadapi suatu permasalahan, saya tidak ingin

menyelesaikannya dengan perkelahian atau dengan cara memukul

a. Sangat setuju

b. Setuju

c. Kurang setuju

d. Tidak setuju

e. Sangat tidak setuju

16. Saya selalu suka memukul orang lain dalam situasi dan kondisi apapun

a. Sangat setuju

b. Setuju

c. Kurang setuju

d. Tidak setuju

e. Sangat tidak setuju

17. Saya tidak pernah memberikan ancaman kepada teman

a. Sangat setuju

b. Setuju

c. Kurang setuju

d. Tidak setuju

e. Sangat tidak setuju

F. DIMENSI KESEHATAN1. Apakah anda mengerti apa itu pola hidup sehat ?

a. tidak sama sekali

b. sedikit

c. mengerti

d. sangat

2. Apakah anda pernah mendapat pemahaman kesehatan dari orang tua anda?

a. selalu

b. sering

c. jarang sekali

d. tidak pernah

3. Apabila anda mengalami sakit, pihak mana yang dahulu anda datangi?

a. tidak ada 

b. dokter

c. pukesmas

d. rumah sakit

4. Apakah anda sarapan setiap hari?

a. ya

b. sering

c. kadang-kadang

d. tidak pernah

5. pada saat kapan anda sarapan?

a. setiap pagi bersama keluarga

b. setiap mau pergi sekolah

c. setiap mau pergi ke sekolah

d. tidak pernah

6. obat yang diutamakan jika anda sakit?

a. obat bebas di warung atau toko

b. obat generik dari dokter

c. obat non generik

d. obat herbal

7. Hal yang paling anda dambakan untuk kesehatan anda?

a. lingkungan yang bersih

b. jaminan kesehatan gratis

c. fasilitas kesehatan yang memadai

d. penyuluhan berkala tentang kesehatan

8. siapa orang pertama yang memberikan pendidikan kesehatan di sekolah?

a. guru pelajaran

b. kepala sekolah

c. guru BK

d. siswa lain

9. berapa kali anda mendapat pendidikan kesehatan di sekolah?

a. 1 x dalam sebulan

b. 2x dalam sebulan

c. 1x dalam seminggu

d. 2x dalam seminggu

10. fasilitas apa yang anda butuhkan pada anda mendadak sakit di sekolah?

a. UKS

b. personil PMR

c. dokter

d. lain-lain

11. penyuluhan mana yang efektif untuk menanakan kesadaran kesehatan pada

siswa

a. sekolah besangkutan

b. dinas kesehatan

c. dinas pendidikan

d. instansi kesehatan

12. Program apa yang paling tepat untuk menanamkan pentingnya kesehatan

di sekolah?

a. penyuluhan kesehatan

b. kerja bakti

c. lomba kebersihan antar kelas

d. lainnya

13. menurut anda pendidikan kesehatan sekolah penting?

a. ya

b. tidak

14. Apakah perlu adanya penyuluhan kesehatan dari dinas kesehatan pada

siswa di sekolah?

a. Perlu

b. tidak