7/21/2019 Format Pengisian Bukti Pelaporan Insiden.

http://slidepdf.com/reader/full/format-pengisian-bukti-pelaporan-insiden 1/7

FORMAT PENGISIAN BUKTI

PELAPORAN INSIDEN

I. Analisis Terhadap KTD /KTC /KNC :…………………………………………………

…………………………………………………

……………………………………………….II. TIM RCA :

Ketua : ……………………………

Anggota : ……………………………

III. Deskripsi singkat kejadian :

………………………………IV. aktor !ang "enjadi pen#etus :

……………………….V. Kronologi kejadian :

…………………………………………………

…………………………………………………

………………………………………………

VI. aktor $ aktor !ang terkait dengankejadian :

7/21/2019 Format Pengisian Bukti Pelaporan Insiden.

http://slidepdf.com/reader/full/format-pengisian-bukti-pelaporan-insiden 2/7

…………………………………………………

…………………………………………………

………………………………………………VII. Analisis akar "asalah :

…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………......VIII. Ren#ana solusi :

…………………………………………………

…………………………………………………

………………………………………………I%. I"ple"entasi dan tindak lanjut :

…………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

%. Reko"endasi dan pelaporan :a. Dilaporkan kepada :

…………………..&. Dilaporkan oleh :

……………………….#. Tanggal :

…………………………………….

7/21/2019 Format Pengisian Bukti Pelaporan Insiden.

http://slidepdf.com/reader/full/format-pengisian-bukti-pelaporan-insiden 3/7

7/21/2019 Format Pengisian Bukti Pelaporan Insiden.

http://slidepdf.com/reader/full/format-pengisian-bukti-pelaporan-insiden 4/7

'. Tanggal dan (aktu Insiden

  Tanggal :

). Insiden :

*. Kronologi Insiden :

.....................................................................................................................................

. ...............................................................................................................................

.....................................................................................................................................

......

+. ,enis Insiden :

  Kejadian N!aris Cedera / KNC -Near "iss

  Kejadian Tidak diharapkan/KTD -Aderse 0ent/Kejadian 1entinel-sentinel

0ent

2. 3rang 4erta"a 5ang Melaporkan Insiden

Kar!a6an : Dokter/4era6at/4etugas lain!a

4asien

Keluarga / 4enda"ping pasien

4engunjung

7ain8lain...................................................................................................

-se&utkan

9. Insiden terjadi pada :

4asien

7ain8lain...................................................................................................

-se&utkan

Mis : Kar!a6an /4engunjung/4enda"ping/Keluarga pasienlapor ke K* R1

;. Insiden "en!angkut pasien :

4asien ra6at inap

4asien ra6at jalan

7/21/2019 Format Pengisian Bukti Pelaporan Insiden.

http://slidepdf.com/reader/full/format-pengisian-bukti-pelaporan-insiden 5/7

4asien <=D

7ain8lain....................................................................................................

-se&utkan

>. Te"pat Insiden

7okasi kejadian...........................................................................................

-se&utkan

-Te"pat pasien &erada

?. Insiden terjadi pada pasien : -sesuai kasus pen!akit / spesialisasi

4en!akit dala" dan 1u&spesialisasin!a

Anak dan 1u&spesialisasin!a

@edah dan su&spesialisasin!a

3&stetri =!nekologi dan 1u&spesialisasin!a

 TTdan 1u&spesialisasin!a

Mata dan 1u&spesialisasin!a

1araB dan 1u&spesialisasin!a

Anastesi dan 1u&spesialisasin!a

Kulit Kela"in dan 1u&spesialisasin!a

 ,antung dan 1u&spesialisasin!a

4aru dan 1u&spesialisasin!a

 ,i6a dan 1u&spesialisasin!a

7okasi kejadian ..........................................................................................

-se&utkan

'. <nit / Departe"en terkait !ang "en!e&a&kan insiden

<nit kerja pen!e&a& ...................................................................................

-se&utkan

''. Aki&at Insiden Terhadap 4asien :

Ke"atian

Cedera Irreersi&el / Cedera @arat

7/21/2019 Format Pengisian Bukti Pelaporan Insiden.

http://slidepdf.com/reader/full/format-pengisian-bukti-pelaporan-insiden 6/7

Cedera Reersi&le / Cedera 1edang

Cedera Ringan

 Tidak ada #edera

'). Tindakan !ang dilakukan segera kejadian dan hasiln!a :

....................................................................................................................

..................................................................................................................

'*. Tindakan dilakukan oleh :

 Ti" : terdiri dari : ......................................................................................

Dokter

4era6at

4etugas lain!a ...........................................................................................

'+. Apakah kejadian !ang sa"a pernah terjadi di <nit kerja lain!a

  5a Tidak

Apa&ila !a isi &agian di&a6ah ini

Kapan E dan langkah / tindakan apa !ang telah dia"&il pada unit kerja

terse&ut untuk

Men#egah terulangn!a kejadian !ang sa"a E

...........................................................................................................................

.............

...........................................................................................................................

.............

...........................................................................................................................

..............

4e"&uat ................................ 4e"&uat ..................................

7/21/2019 Format Pengisian Bukti Pelaporan Insiden.

http://slidepdf.com/reader/full/format-pengisian-bukti-pelaporan-insiden 7/7

7aporan ..... 7aporan .....

4araB ................................

.....

4araB ..................................

.....

 Tgl Teri"a ................................

.....

 Tgl 7aporan ..................................

.....

=rading Risiko Kejadian -Diisi oleh atasan pelapor :

  @IR< I,A< K<NIN= M0RA

N& F 4ilih satu ja6a&an