PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
I.IDENTITAS UMUM KELUARGA
a.Identitas Kepala Keluarga :
Nama: ..Pendidikan:
Umur: ..Pekerjaan:
Agama: ..Alamat:
Suku: ..No.Telp:
b.Komposisi Keluarga
No.NamaL/PUmurHub.KeluargaPekerjaanPendidikanStatus kes
1.
2.
3.
4.
5.
6.
c.Genogram
Aturan yang harus dipenuhi:
1. Anggota keluarga yang lebih tua berada disebelah kiri.2. Umur
anggota ditulis pada simbol laki-laki atau perempuan.3. Tahun dan
penyebab kematian ditulis disebelah simbol laki-laki/ perempuan.4.
Penggunaan simbol dalam genogram.
d.Type Keluarga :
Menjelaskan mengenai jenis/ type klg. Untuk menentukan tipe
keluarga, lakukan identifikasi terhadap KK-nya. Kemudian lakukan
penentuan tipe/ jenis keluarga dan masalah yang terjadi dengan type
tersebut.e. Suku Bangsa :
Mengkaji asal/ suku bangsa keluarga (pasangan), dapat digunakan
untuk mengidentifikasi budaya suku keluarga yang terkait dengan
kesehatan, juga dapat mengidentifikasi bahasa sehari-hari yang
digunakan oleh keluarga.f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi
kesehatan :
Mengidentifikasi agama dan kepercayaan keluarga yang dianut yang
dapat mempengaruhi kesehatan.g. Status Sosial Ekonomi Keluarga
:
Ditentukan oleh penghasilan seluruh anggota keluarga (orang tua
maupun anak yang telah bekerja dan membantunya). Status sosial
ekonomi juga dipengaruhi oleh kebutuhan dan barang yang dimiliki
oleh keluarga.h. Aktivitas rekreasi keluarga
Rekreasi keluarga bukan hanya bepergian keluar rumah secara
bersama atau sendiri menuju tempat rekreasi tetapi kesempatan
berkumpul dirumah untuk menikmati hiburan radio atau televisi
bersama juga bercengkrama.II.RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN
KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak
tertua) :
Tahap perkembangan keluarga ditentukan oleh usia anak tertua
dari keluarga inti. Misalnya ; klg Bpk N mempunyai anak M umur 35
thn telah menikah dan tinggal diluar kota, anak U umur 21 thn yang
bekerja di kota X, dan Pb umur 3 thn. Maka, tahap perkembangan Bpk
N berada pada tahapan keluarga dengan anak dewasa.b. Tahap
perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
Menjelaskan tentang tugas keluarga yang belum terpenuhi dan
kendala yang dihadapi keluarga. Juga dilakukan pengidentifikasian
mengapa tugas keluarga belum terpenuhi dan upaya yang telah
dilakukanya.c. Riwayat kesehatan keluarga inti :
a)Riwayat kesehatan keluarga saat ini :
Menjelaskan riwayat kesehatan keluarga inti, riwayat kesehatan
masing-masing anggota keluarga, perhatian terhadap upaya pencegahan
penyakit, upaya dan pengalaman keluarga terhadap upaya pencegahan
penyakit, upaya dan pengalaman keluarga terhadap pelayanan
kesehatan dalam rangka pemenuhan kebutuhan pasien.b)Riwayat
penyakit keturunan :
Menjelaskan riwayat kesehatan generasi di atas, tentang riwayat
penyakit keturunan, upaya generasi tersebut tentang upaya
penanggulangan penyakit, upaya kesehatan yang dipertahankan sampai
saat ini.c)Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
:NoNamaUmurBBKeadaan KesehatanImunisasi
(BCG/Polio/DPT/HB/Campak)Masalah kesehatanTindakan yang telah
dilakukan
d)Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................d.
Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................III.PENGKAJIAN
LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
Menjelaskan tentang hasil idenfikasi rumah yang dihuni keluarga
meliputi luas, tipe, jumlah ruangan, pemanfaatan ruangan, jumlah
ventilasi, pelekatan perabot rumah tangga, sarana pembuangan air
limbah dan kebutuhan mck, sarana air bersih dan minum yang
digunakan. Keadaan rumah akan lebih mudah dipelajari bila digambar
dengan sebagai denah rumah.b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas
RW
Menjelaskan tentang karakteristik dari tetangga dan komunitas
setempat, yaitu tempat keluarga bertempat tinggal, meliputi
kebiasaan, seperti lingkungan fisik, nilai atau norma serta aturan
/ kesepakatan penduduk setempat, dan budaya setempat yang
mempengaruhi kesehatan.c. Mobilitas Geografis KeluargaMenggambarkan
mobilitas keluarga dan angota keluarga. Mungkin keluarga sering
berpindah ketempat atau ada anggota keluarga yang tinggal jauh dan
sering berkunjung pada keluarganya.d. Perkumpulan Keluarga dan
Interaksi dengan Masyarakat
Menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga u/ berkumpul
serta perkumpulan keluarga yang ada dan sejauh mana keluarga
berinteraksi dengan masyarakat sekitarnya.e. Sistem Pendukung
Keluarga
Jumlah anggota keluarga yang sehat dan fasilitas keluarga yang
menunjang kesehatan (askes, jamsostek, kartu sehat, asuransi, dll)
fasilitas fisik yang dimiliki anggota keluarga (peralatan
kesehatan), dukungan psikologis anggota keluarga atau masyarakat,
dan fasilitas sosial yang ada disekitar keluarga yang dapat
digunakan untuk meningkatkan upaya kesehatan.IV.STRUKTUR
KELUARGA
a. Pola/cara Komunikasi Keluarga Menjelaskan bagaimana cara
keluarga berkomunikasi, siapa pengambil keputusan utama, dan
bagaimana peran anggota keluarga dalam menciptakan kounikasi. Perlu
dijelaskan pula hal-hal apa saja yang mempengaruhi komunikasi
keluarga.b. Struktur Kekuatan Keluarga Menjelaskan kemampuan
keluarga untuk mempengaruhi dan mengendalikan anggota keluarga
untuk mengubah perilaku yang berhubungan dengan kesehatan.c.
Struktur Peran (peran masing-masing anggota keluarga)Menjelaskan
peran masing-masing anggota kelurga secara formal maupun informal
baik dikeluarga atau masyarakat.d. Nilai dan Norma Keluarga
Menjelaskan nilai atau norma yang dipelajari dan dianut oleh
keluarga yang berhubungan dengan kesehatan.V.FUNGSI KELUARGA
a.Fungsi afektif
Gambaran diri anggota anggota keluarga, perasaan memiliki dalam
keluarga, dukungan anggota keluarga, hubungan psikososial dalam
keluarga, dan bagaimana keluarga mengembangkan sikap saling
menghargai.b.Fungsi sosialisasi
Menjelaskan tentang hubungan anggota keluarga, sejauh mana
anggota keluarga belajar tentang disiplin, nilai, norma, budaya,
dan perilaku yang berlaku di keluarga dan masyarakat.c.Fungsi
perawatan kesehatan
a)Pengetahuan dan persepsi keluarga tentang penyakit/masalah
kesehatan keluarganya Sejauhmana keluarga mengetahui fakta dari
masalah kesehatan, meliputi pengertian, tanda dan gejala, faktor
penyebab dan faktor yang mempengaruhi serta persepsi keluarga
terhadap masalah kesehatan terutama yang dialami anggota
keluarga.
b)Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang
tepat kemampuan keluarga memahami sifat dan luasnya masalah? apakah
masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga?
apakah keluarga merasa menyerah terhadap masalah yang
dialami?
Apakah keluarga merasa takut terhadap akibat dari masalah
kesehatan yang dialami anggota keluarga?
Apakah keluarga mempunyai sikap yang tidak mendukung(negatif)
terhadap upaya kesehatan yang dapat dilakukan pada anggota
keluarga
Apakah keluarga mempunyai kemampuan untuk menjangkau fasilitas
pelayanan kesehatan?
Apakah keluarga mempunyai kepercayaan terhadap tenaga
kesehatan?
Apakah keluarga telah memperoleh informasi tentang kesehatan
yang tepat untuk melakukan tindakan dalam rangka mengatasi masalah
kesehatan?
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit :
Pengetahuan keluarga tentang penyakit yang dialami anggota keluarga
(sifat, penyebaran, komplikasi, kemungkinan setelah tindakan dan
cara perawatan). Pemahaman keluarga tentang perawatan yang perlu
dilakukan keluarga. Pengetahuan keluarga tentang peralatan, cara,
dan fasilitas untuk merawat anggota keluarga yang mempunyai masalah
kesehatan. Pengetahuan keluarga tentang sumber yang dimiliki
keluarga ( anggota klg yang mampu dan dapat bertanggungjawab,
sumber keuangan, finansial, fasilitas fisik, dukungan psikososial).
Bagaimana sikap keluarga terhadap anggota keluarga yang sakit atau
membutuhkan bantuan kesehatan.
d)Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat :
Pengetahuan keluarga tentang sumber yang dimiliki oleh keluarga
disekitar lingkungan rumah. Kemampuan keluarga melihat keuntungan
dan manfaat pemeliharaan lingkungan. Pengetahuan keluarga tentang
pentingnya dan sikap keluarga terhadap sanitasi lingkungan yang
higienis sesuai sarat kesehatan. Pengetahuan keluarga tentang upaya
pencegahan penyakit yang dapat dilakukan keluarga. Kebersamaan
anggota klg untuk meningkatkan dan memelihara lingkungan rumah yang
menunjang kesehatan keluarga.
e)Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di
masysrakat : Pengetahuan keluarga tentang keberadaan fasilitas
pelayanan kesehatan yang dapat dijangkau keluarga. Pemahaman
keluarga tentang keuntungan yang dapat diperoleh oleh fasilitas
kesehatan. Tingkat kepercayaan keluarga terhadap fasilitas dan
petugas kesehatan yang melayani. Apakah keluarga mempunyai
pengalaman yang kurang menyenangkan tentang fasilitas dan petugas
kesehatan yang melayani. Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas
kesehatan dan bila tidak dapat apa penyebabnya.d.Fungsi
reproduksi
Menjelaskan bagaimana rencana keluarga memiliki dan upaya
pengendalian jumlah anggota keluarga. Perlu juga diuraikan
bagaimana keluarga menjelaskan kepada anggota keluarga tentang
pendidikan seks yang dini dan benar kepada anggota
keluarganya.e.Fungsi ekonomi
Menjelaskan bagaimana upaya keluarga dalam pemenuhan kebutuhan
sandang, pangan, dan papan serta pemanfaatan lingkungan rumah untuk
meningkatkan penghasilan keluarga. Juga diuraikan kemampuan
keluarga dalam pemanfaatan sumber yang ada dimasyarakat sekitar
untuk meningkatkan status kesehatanya.VI.STRES DAN KOPING
KELUARGA
Stresor jangka pendek adalah stresor yang dialami keluarga dan
memerlukan waktu penyelesaian lebih kurang 6 bulan. Stresor jangka
panjang adalah stresor yang dialami keluarga dan memerlukan waktu
penyelesaian lebih dari 6 bulan. Kemampuan keluarga berespon
terhadap stresor menjelaskan bagaimana keluarga berespon terhadap
stresor yang ada. Strategi koping yang digunakan menjelaskan
tentang strategi koping (mekanisme pembelaan) tehadap stresor yang
ada. Disfungsi strategi adaptasi menjelaskan tentang perilaku
keluarga yang tidak adaptif ketika mempunyai masalah.VII. KEADAAN
GIZI KELUARGA
Pemenuhan gizi :
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Upaya lain
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
VIII. PEMERIKSAAN FISIKa. IdentitasNama:
..........................................................................................................................................
Umur:
..........................................................................................................................................
L/P
:
..........................................................................................................................................
Pendidikan:
..........................................................................................................................................
Pekerjaan:
..........................................................................................................................................
b.Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
c.Riwayat Penyakit Sebelumnya
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
e. Tanda Tanda Vital
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
e.Sistem Cardio Vascular
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
f.Sistem Respirasi
........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
g.Sistem Gastrointestinal (GI Track)
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
h.Sistem Persyarafan
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
i.Sistem Muskuloskeletal
.......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
j.Sistem Genetalia
........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
IX.HARAPAN KELUARGA
Perlu dikaji bagaimana harapan keluarga terhadap perawat
(petugas kesehatan) untuk membantu menyelesaikan masalah kesehatan
yang terjadi.
Kediri, .............................................
(...................................................)ANALISA
DATANODATAPROBLEMETIOLOGI
PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATANNODIAGNOSA KEPERAWATAN
PENILAIAN (SKORING) DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No Diagnosa KepKriteriaSkorBobotNilai TotalPembenaran
Sifat masalah :
Skala : Tidak/ kurang sehat
Ancaman kesehatan
Keadaan sejahtera3
2
11
Kemungkinan masalah dapat diubah :
Skala : Mudah
Sebagian
Tidak dapat2
1
02
Potensial masalah untuk dicegah :
Skala : Tinggi
Cukup
Rendah3
2
11
Menonjolnya masalah :
Skala :
Masalah berat, harus segera ditangani
Ada masalah, tetapi tidak perlu ditangani
Masalah tidak dirasakan2
1
01
TOTAL SKOR
PENILAIAN (SKORING) DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No Diagnosa KepKriteriaSkorBobotNilai TotalPembenaran
Sifat masalah :
Skala : Tidak/ kurang sehat
Ancaman kesehatan
Keadaan sejahtera3
2
11
Kemungkinan masalah dapat diubah :
Skala : Mudah
Sebagian
Tidak dapat2
1
02
Potensial masalah untuk dicegah :
Skala : Tinggi
Cukup
Rendah3
2
11
Menonjolnya masalah :
Skala :
Masalah berat, harus segera ditangani
Ada masalah, tetapi tidak perlu ditangani
Masalah tidak dirasakan2
1
01
TOTAL SKOR
PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATANPrioritasDiagnosa
KeperawatanSkor
35
35
Laki-laki
Cerai
Menikah
Perempuan
Pisah
Anak kembar
Anak angkat
Anak kandung
Klien
Aborsi
Tinggal dalam
Satu rumah
Ibu hamil
Meninggal
