PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 10 Juli 2015 Jam : 08.30

Tanggal Masuk : 09 Agustus 2015 No. reg. : 266439

Ruangan / Kelas : ICCU

No. Kamar : 8

Diagnosa Masuk : HF, AF, Septic condition, hipertiroid, ISK, Pneumonia

Diagnosa Medis : HF, AF, Septic Condition, hipertiroid, ISK, Pneumonia

I. IDENTITAS

1. Nama : Ny. E

2. Umur : 35 Tahun

3. Jenis Kelamin : perempuan

4. Agama : Islam

5. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia

6. Bahasa : Jawa

7. Pendidikan : SMP

8. Pekerjaan : swasta

9. Alamat : Karangsono, Ngunut

10. Alamat yg mudah dihubungi : Karangsono, Ngunut

11. Ditanggung oleh : BPJS Mandiri kelas 1

II. RIWAYAT KEEHATAN KLIEN

1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Alasan Masuk Rumah Sakit :

b. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRS) :

Pasien mengatakan pada tanggal 9 Agustus 2015 pukul 06.00 jatuh dari sepedah motor

dikarenakan rem sepeda blong. Pasien jatuhmerunan dan akibatnya kaki kanan 1/3 bawah

patah. Kemudian pasien dibawa keluarga ke RSUD dr.Iskak pada pukul 08.30. Setelah

dilakukan pengkajian di IGD, dilakukan tindakan debridement. Kemudian pasien di

pindahkan di IRNA Cempaka untuk mendapatkan perawatan.

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Px mengatakan pernah menderita penyakit jantung dan hipertiroid sebelumnya

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Px mengatakan tidak ada riwayat penyakit menurun

III. POLA AKTIFITAS EHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat

1. Waktu Tidur

2. Waktu Bangun

3. Masalah Tidur

4. Hal Hal yang � mempermudah tidur

5. Hal Hal yang � mempermudah pasien

terbangun

21.00

05.00

Nyeri, batuk

Suasana tenang

Suasana gaduh

Sewaktu-waktu

Sewaktu-waktu

Tidak ada

Suasana tenang

Suasana gaduh

B. Pola Eliminasi

1. BAB

- Warna

- Bau

- Konsistensi

- Jumlah

- Frekuensi

- Kesulitan BAB

- Upaya mengatasi

2. BAK

kekuningan

Khas

Lembek

Tidak tentu

1x sehari

Tidak ada

Tidak ada

kekuningan

Khas

Lembek

Tidak tentu

1x sehari

Tidak ada

Tidak ada

- Warna

- Bau

- Konsistensi

- Jumlah

- Frekuensi

- Kesulitan BAK

- Upaya mengatasi

Kekuning-kuningan

Khas

Cair

tidak terkaji

4-6x perhari

Tidak ada

Tidak ada

Kekuning-kuningan

Khas

Cair

2050/24 jam

Sewaktu-waktu

Tidak ada

Tidak ada

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan

- Frekuensi

- Jenis

- Diit

- Pantangan

- Yang Disukai

- Yang Tdk Disukai

- Alergi

- Masalah makan

- Upaya mengatasi

2. Minum

- Frekuensi

- Jenis

- Diit

- Pantangan

- Yang Disukai

- Yang Tdk Disukai

- Alergi

- Masalah minum

- Upaya mengatasi

3x sehari

Nasi, lauk, sayur

Tidak ada

Tidak ada

Semua jenis makanan suka

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Sesuai kebutuhan

Air putih dan kopi

Tidak ada

Tidak ada

Semua suka

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

3x sehari

Bubur, lauk, sayur

RGRP

Tinggi garam

Semua makanan suka

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Sesuai kebutuhan

Air putih dan susu

Tidak ada

Tidak ada

Semua suka

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

D. Kebersihan diri / personal

Hygiene :

1. Mandi

2. Keramas

3. Pemeliharaan gigi dan

Mulut

4. Pemeliharaan kuku

5. Ganti pakaian

2x sehari

2x seminggu

2x sehari

1x seminggu

1x sehari

1x sehari (hanya di lap)

Belum keramas

1x sehari

belum dilakukan

1x sehari

E. Pola kegiatan/aktivitas lain swasta Hanya bedrest

F. Kebiasaan

- Merokok

- Alkohol

- Jamu, dll

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

IV. DATA PSIKOSOSIAL

A. Pola komunikasi:

Pasien bisa berkomunikasi dengan baik dengan orang lain

B. Orang yang paling dekat dengan klien:

Orang yang paling dekat dengan pasien adalah ibu

C. Rekreasi

Hobby: Berkumpul dengan keluarga

Penggunaan waktu luang: menonton televisi, berkumpul dengan keluarga

C. Dampak dirawat di Rumah sakit:

Dampak dirawat dirumah sakit pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya

D. Hubungan dengan orang lain/interaksi social:

Pasien mampu berinteraksi baik dengan orang lain

E. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan:

Keluarga yang bisa dihubungi bila diperlukan adalah ibu pasien

V. KONSEP DIRI

A. Gambaran diri:

Px tampak bisa menerima kondisi kesehatannya.

B. Harga diri:

Px menerima kenyataan tentang penyakitnya

C. Ideal diri

Pasien sangat bersemangat dalam menjalani pengobatan agar dirinya bisa segera sembuh

D. Identitas diri:

Pasien adalah seorang seorang kakek dan seorang ayah

F. Peran

Peran pasien adalah seorang suami

VI. DATA SPIRITUAL

A. Ketaatan beribadah:

Selama dirumah sakit pasien tidak beribadah

B. Keyakinan terhadap sehat/sakit

Pasien berkeyakinan bahwa sehat/sakit ditentukan oleh Tuhan Yang Maha Esa

C. Keyakinan terhadap penyembuhan

Pasien yakin bahwa penyakitnya bisa disembuhkan

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum

K/u cukup, GCS 4-5-6, Px bedrest, terpasang infus NaCl 0,9% pada tangan kiri, kekuatan otot

B. Tanda-tanda vital

Suhu tubuh : 37 oC Nadi : 72 x/m

Tekanan darah : 120/70 mmHg Respirasi : 18 x/m

Tinggi badan : 165 cm Berat badan : 70 Kg

C. Pemeriksaan kepala dan leher

1. Kepala dan rambut

a. Bentuk kepala : Bulat

Ubun-ubun : datar

Kulit kepala :agak kotor

b. Rambut

Keadaan dan penyebaran rambut : penyebaran rambut merata

Bau: agak bau

Warna: putih dan hitam

c. Wajah

Warna kulit: sawo matang

Struktur wajah: simetris

2. Mata

a. Kelengkapan dan kesimetrisan :

Mata lengkap normal serta simetris kiri kanan

b. Kelopak mata (Palpebra) :

Palpebra tidak terdapat odeme

c. Konjugtiva dan sklera :

Sklera mata berwarna putih cerah, konjungtiva berwarna merahmuda (tidak terdapat

peradangan

d. Pupil :

Isokor

e. Kornea dan iris :

Jernih

f. Ketajaman penglihatan/visus:

penurunan visus karena faktor usia

g. Tekanan bola mata: tidak terkaji

3. Hidung

a. Tulang hidung dan posisi septum nasi:

Simetris dan tidak ada penyempitan

b. Lubang hidung:

tidak terdapat secret

c. Cuping hidung:

tidak terdapat pernapasan cuping hidung dan tidak terpasang oksigen

4. Telinga

a. Bentuk telinga:

Simetris kiri dan kanan

b. Ukuran telinga:

Normal

c. Ketegangan telinga:

Telinga lentur

d. Lubang telinga:

Tiidak terdapat penyempitan

e. Ketajaman pendengaran:

Normal

5. Mulut

a. Keadaan bibir : lembab

b. Keadaan gusi dan gigi: bersih, tidak terdapat perdarahan

c. Keadaan lidah : lidah normal, warna merah muda

d. Orofaring : -

6. Leher

a. Posisi trachea : simetris

b. Tiroid : tidak ada pembesaran

c. Suara : normal

d. Kelenjar lymphe : tidak ada pembesaran

e. Vena jugularis :tidak ada bendungan

f. Denyut nadi carotis : teraba

D. Pemeriksaan integumen (Kulit)

a. Kebersihan : bersih

b. Kehangatan : hangat

c. Warna :sawo matang

d. Turgor :turgor baik tidak terdapat penurunan

e. Tekstur : lunak

f. Kelembapan : lembab

g. Kelainan pada kulit :tidak ada kelainan (terdapat luka open fraktur pada ekstermitas dekstra inferior- cruris)

E. Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara : payudara simetris

b. Warna payudara dan aerola : warna aerola coklat

c. Kelainan-kelainan payudara dan putting :tidak ada

d. Axila dan clavicula : normal

F. Pemeriksaan Thorak/dada

1. Inspeksi Thorak

a. Bentuk Thorak :normal

b. Pernafasan

Frekuensi : 18 x/mnt

Irama :reguler

c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada

2. Pemeriksaan Paru

a. Palpasi getaran suara (vokal fremitus) : getaran teraba paru kanan dan kiri

b. Perkusi : sonor

c. Aunskultasi

Suara nafas : normal

Suara ucapan :normal

Suara tambahan :tidak ada

3. Pemeriksaan Jantung

a. Inspeksi dan Palpasi

Pulsasi : tampak

Ictus cordis : teraba pada ICS V mid-clavicula sinistra

b. Perkusi

Batas Jantung:

- Batas aorta : ICS 2 line sternalis dekstra

- Batas mitral: ICS 5 mid-clavicula sinistra

- Batas pulmonal: ICS 2 line sternalis sinistra

- Batas trikuspid: ICS 4 line sternalis sinistra

c. Aunskultasi

a. BJ 1 : Lup (katup trikuspid dan mitral)

b. BJ 2 :Dup (aorta dan pulmonal)

c. BJ tambahan: -

d. Bising/murmur: -

e. Frekuensi denyut jantung: 72 x/mnt

G. Pemeriksaan Abdomen

a. Inspeksi

- Bentuk Abdomen : simetris

- Benjolan/Massa :tidak ada

- Bayangan pembuluh darah pada abdomen: tidak ada

b. Auskultasi

- Peristaltik usus : tidak terkaji

- Bunyi jantung anak :

c. Palpasi

- Tanda nyeri tekan : tidak ada

- Benjolan/Massa :tidak ada

- Tanda-tanda acites :tidak ada

- Hepar :tidak ada pembesaran

- Lien :normal

- Titik Mc.burney :-

d. Perkusi

- Suara abdomen :tympani

- Pemeriksaan Acites :tidak ada acites

H. Pemriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya

a. Genetalia : tidak ada kelainan

b. Anus dan perineum

- lubang anus : normal

- kelainan pada anus dan perineum : tidak ada

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstermitas)

a. Kesimetrisan otot :simetris

b. Pemeriksaan odeme :terdapat odeme pada ekstermitas dekstra inferior

c. Kekuatan Otot : 5 5

2 5

d. Kelainan-kelainan pada ekstermitas dan kuku:

patah tulang pada ekstermitas dekstra inferior (1/3 bawah)

J. Pemeriksaan Neurologi

a. Tingkat kesadaran /GCS : 4-5-6

b. Tanda-tanda rangsangan otak (meningeal sign) :tidak ada yang menurun

c. Syaraf otak (nervus cranialis) :tidak ada gangguan syaraf otak

d. Fungsi motorik :normal

e. Fungsi sensorik :normal

f. Refleks

- Refleks fisiologis :tidak terkaji

- Refleks patologis :tidak terkaji

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/ perasaan :pasien tampak sedih

b. Orientasi :baik

c. Proses berfikir :baik

d. Motivasi :pasien ingin segera sembuh dan ingin berkumpul dengan keluarga rumah

e. Persepsi :baik

f. Bahasa :jawa

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis: Open Fraktur Cruris 1/3 bawah (dekstra)

B. Pemeriksaan Diagnostik

- Laboraturium

- Rontgen

ANALISA DATA

Nama : Tn. S No. reg : 734398

Umur : 57 Tahun

Kelompok Data Etiologi Masalah

1. DS : Px mengatakan nyeri pada kaki kanan (betis bawah)

DO :

- K/u cukup, GCS 4-5-6

- Px nyeri saat kaki kanannya digerakan maupun disentuh

- Skala nyeri 8

- Terpasang Infus Pz 20 tpm

- TTV

TD : 120/70 mmHg

S : 37 oC

N : 72 x/m

R : 18 x/m

Nyeri

2. DS : Px mengatakan kemaren baru jatuh dari motor dan patah pada kaki kanannya bagian betis bawah

DO :

- K/u cukup, GCS 4-5-6

- Px bedrest

- Terdapat fraktur pada kaki kanan (betis bawah)

- Terpasang elastis banded pada kaki kanan yang fraktur

- Kekuatan otot : 5 5

2 5

- Terpasang infus Pz 20 tpm

- TTV

TD : 120/70 mmHg

Gangguan mobilitas fisik

S : 37 oC

N : 72 x/m

R : 21 x/m

DS: pasien mengatakan takut akan dilakukan ORIF

DO:

- pasien tampak gelisah

- pasien sering menanyakan tindakan operasi yang akan dilakukan

- pasien cemas

- TTV

TD : 120/70 mmHg

S : 37 oC

N : 72 x/m

R : 21 x/m

Cemas