phbsDATA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS)TINGKAT DESATANGGAL PENDATAAN: .RT / RW / DUSUN: .KECAMATAN: .No Urut Rumah TanggaNo Urut Kepala KeluargaIDENTITASINDIKATOR PHBSINDIKATOR KADARZIKEMATIAN WUSJML ANGGOTA KELUARGAPERSALINANMEMBERI ASI EKSLUSIFMENIMBANGMENCUCI TANGANMENGGUNAKANMEMBERANTASMAKAN BUAHMELAKUKANTIDAK MEROKOKSTATUS RUMAH TANGGAMENIMBANGMEMBERI ASI EKSLUSIFMAKANMENGGUNAKANSUPLEMENSTATUS KADARZI10 -19 TH20 -29 TH30 -39 TH40 -49 THJml Kematian WUS 10-49 ThNAMAADABAYIASIBAYIJML BAYI 6-12ADA BAYI &DITIMBANGMENGGUNAKANDG AIR BERSIH DANJAMBANJENITK DIDAN SAYURAKTIFITAS FISIKDI DALAMSEHATTIDAKADA BAYIDITIMBANGBAYIASIBAYIJML BAYI 6-12ANEKAGARAMVIT A / FeKADARZITIDAKKKPRIAWANITABULINLINAKES< 6 BLNSAJA6-12 BLNLULUS ASI EKSLUSIFBALITA(3 BLN sblm)AIR BERSIHSABUNRUMAHSETIAP HARISETIAP HARIRUMAHSEHAT& BALITA(3 BLN sblm)< 6 BLNSAJA6-12 BLNLULUS ASI EKSLUSIFRAGAMBERYODIUM( BUMIL, BUFAS,KADARZI(1 TH sblm)(UMUR)(JML BAYI)(JML BAYI)(1X1 Mg)(UMUR)(JML BAYI)(JML BAYI)BAYI & BALITA)1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738Jumlah TotalKeterangan1Jml Rumah Tangga Keseluruhan: .Rumah TanggaJml Rumah Tangga yg Didata: .Rumah Tangga2Jml Kepala Keluarga Keseluruhan: .OrangJml Kepala Keluarga yg di data: .OrangDATA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS)TINGKAT KECAMATANPUSKESMAS: .KECAMATAN: .KABUPATEN: .NOIDENTITASINDIKATOR PHBSINDIKATOR KADARZIWUS (15-49 Th)NAMAJMLPERSALINANMEMBERI ASI EKSLUSIFMENIMBANGMENGGUNAKANMENCUCI TANGANMENGGUNAKANMEMBERANTASMAKAN BUAHMELAKUKANTIDAK MEROKOKSTATUS RUMAH TANGGAMENIMBANGMEMBERI ASI EKSLUSIFMAKANMENGGUNAKANSUPLEMENSTATUS KADARZIJMLKEMATIANDESA / KELRMHKKJMLLINAKESBAYIASIJML BAYIJML BAYI 6-12ADA BAYI &DITIMBANGAIR BERSIHDG AIR BERSIH DANJAMBANJENITK DIDAN SAYURAKTIFITAS FISIKDI DALAMSEHATTIDAKADA BAYIDITIMBANGBAYIASI SAJAJML BAYIJML BAYI 6-12ANEKAGARAMVIT A / FeKADARZITIDAKWUSWUSBULIN< 6 BLNSAJA6-12LULUS ASI EKSLUSIFBALITASABUNRUMAHSETIAP HARISETIAP HARIRUMAHSEHAT& BALITA< 6 BLN6-12LULUS ASI EKSLUSIFRAGAMBERYODIUMKapsul YodKADARZI12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334Jumlah TotalCatatan :1Isi dengan angka2Data Tambahana. Jumlah Ibu Hamil: .Orangb. Jumlah Bayi: .Orangc. Jumlah Balita: .Orangd. Jumlah Jiwa: .Orang