Yogyakarta, 27 Januari 2015

Perihal : Permohonan Ganti Nama

Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Negeri Sleman

Di Sleman

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Ibrahim YusupTempat, Tanggal Lahir : Purwakarta, 26 Mei 1993Agama : IslamPekerjaan : MahasiswaAlamat : Jl. Yudhistira No. 100, RT/RW 05/53, Nglinggan,

Wedomartani, Ngemplak, SlemanSelanjutnya disebut sebagai Pemohon.

Dengan ini hendak mengajukan permohonan ganti/perubahan nama dengan alasan sebagai berikut :

1. Bahwa pemohon dilahirkan di Purwakarta pada tanggal 26 Mei 1993, anak laki – laki dari Yusuf Efendi dan Lilis Nurjanah.

2. Bahwa kelahiran pemohon tersebut telah didaftar dalam daftar kelahiran Warga Negara Indonesia di Kantor Catatan Sipil dan Keluarga Berencana Kabupaten Purwakarta berdasarkan kutipan Akta Kelahiran tertanggal 02 Juli 2007 No : 6061/IST/2007.

3. Bahwa pemohon ingin merubah nama pada Akta Kelahiran dari Ibrahim Yusup menjadi Ibrahim Yusuf agar sesuai dengan nama ayah pemohon.

4. Bahwa demi kepastian hukum perubahan nama tersebut diperlukan adanya penetapan dari Pengadilan Negeri Sleman.

Berdasarkan alasan tersebut di atas, sudilah Bapak Ketua/Bapak Hakim Pengadilan Negeri Sleman berkenan menerima, memeriksa dan memberikan putusan/penetapan sebagai berikut :

1. Menerima dan mengabulkan permohonan pemohon.2. Menyatakan sah ganti/perubahan nama pemohon bernama Ibrahim Yusup

berdasarkan kutipan Akta Kelahiran tertanggal 02 Juli 2007 menjadi Ibrahim Yusuf.3. Membebankan biaya perkara kepada pemohon.

Hormat Pemohon

Ibrahim Yusup