Upload
ratri-tamayanti
View
20
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ke
Citation preview
7/21/2019 Format Surat Pernyataan
http://slidepdf.com/reader/full/format-surat-pernyataan-56deaa6248c4b 1/1
SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BEASISWA RUMAH KEPEMIMPINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya calon penerima Program Beasiswa Rumah Kepemimpinan,
Nama : Ratri Tamayanti
Perguruan Tinggi : Universitas ndonesia
!urusan" ang#atan : lmu Keperawatan" $%&'
(lamat : !l) *umur !ambu RT %%+ R %%' No) '' Kel) -a#asar Kec)
-a#asar, !a#arta Timur &.'/%
Telp)"0P : %+/+/1$2+2/%
3mail : deratri4gmail)com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
&) Ber#ela#uan bai# dan tida# pernah mela#u#an tinda# pidana)$) Tida# pernah terlibat dalam tinda# pelanggaran #ode eti# a#ademi#).) *anggup ber#omitmen untu# mengi#uti #egiatan pembinaan dan program5program yang
diselenggara#an Rumah Kepemimpinan selama men6adi peserta)2) *anggup tida# meni#ah dan tida# pacaran selama men6adi peserta)') Bu#an Pero#o#
7emi#ian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar5benarnya untu# dapat diguna#an sebagaimana
mestinya)
88888))),88)88888))) $%&1Yang -embuat Pernyataan,
9 88888888888) ))