Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Penanggung Jawab : Khairil Anwar

2. Nama Perusahaan : CV. Lampulo Jaya

3. Alamat : Jl. B. Aceh - Meulaboh Km. 9,5 Pasar Lampulo Kec.

Lhoknga Kab. A. Besar

4. Telepon Kantor : 081360122440

5. Jabatan dalam Perusahaan : Direktur

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Distrik Navigasi Kelas II Sabang tahun anggaran 2015, maka

dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket

pekerjaan : Pembangunan Pagar Lokasi Menara Suar Pulau Bunta DSI-77 sampai

selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Aceh Besar, 15 Februari 2015

CV. LAMPULO JAYA

KHAIRIL ANWAR DIREKTUR

SURAT PERNYATAANKINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM (BLACK LIST)








Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan seperti tersebut diatas berkinerja baik dan tidak masuk dalam Daftar

Hitam Penyedia Barang/Jasa (Black List)

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang kami buat ternyata tidak benar,

maka kami bersedia dituntut / dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar sanksi

Perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar Registrasi Perusahaan.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung Jawab.


CV. LAMPULO JAYA


SURAT PERNYATAANKESANGGUPAN MENGGUNAKAN PRODUKSI DALAM NEGERI









1. Perusahaan yang tersebut di atas bersedia dan sanggup menggunakan produksi dalam

negeri apabila ditunjuk sebagai pemenang pada pekerjaan Pembangunan Pagar Lokasi

Menara Suar Pulau Bunta DSI-77 pada Distrik Navigasi Kelas II Sabang.






CV. LAMPULO JAYA


SURAT PERNYATAANTUNDUK PADA PERPRES NO.54 TAHUN 2010 BESERTA PERUBAHAN

TERAKHIR









1. Perusahaan yang tersebut di atas bersedia tunduk pada Perpres No.54 Tahun 2010

beserta perubahan terakhir.






CV. LAMPULO JAYA


SURAT TIDAK PAILIT DAN TIDAK SEDANG DALAM PENGAWASAN PENGADILAN








1. Perusahaan dan Penanggung Jawab Perusahaan tidak dalam keadaan pailit,

2. Perusahaan dan Penanggung Jawab Perusahaan serta seluruh personil yang

diusulkan pada Pekerjaan Pembangunan Pagar Lokasi Menara Suar Pulau

Bunta DSI-77 Pada Distrik Navigasi Kelas II Sabang tidak dalam permasalahan

terkait dengan pengadilan dan dalam pengawasan pengadilan.

3. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang telah kami berikan

ternyata tidakbenar, maka kami bersedia dituntut / dikenakan sanksi dan

dimasukkan pada daftar sanksi Perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar

Registrasi Perusahaan.



CV. LAMPULO JAYA


SURAT TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI








1. Apabila akibat kebijakan pemerintah terjadinya pembatalan DPA-SKPA/DIPA,

pemotongan anggaran dana proyek serta terjadinya kegagalan kontrak, pihak

perusahaan kami tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap Pekerjaan

Pembangunan Pagar Lokasi Menara Suar Pulau Bunta DSI-77 pada Distrik

Navigasi Kelas II Sabang.

2. Segala biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka mempersiapkan/ mengajukan

penawaran adalah tanggung jawab kami sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini kami buat/berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa

ada tekanan dari pihak manapun.


CV. LAMPULO JAYA


SURAT JAMINAN PERGANTIAN ATAS CACAT PRODUKSI









1. Perusahaan yang tersebut di atas bersedia dan sanggup mengganti produk apabila

ditemukan cacat produksi pada saat pelaksanaan pekerjaan Pembangunan Pagar

Lokasi Menara Suar Pulau Bunta DSI-77 apabila perusahaan kami ditunjuk sebagai

pemenang.






CV. LAMPULO JAYA


SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DOKUMEN








1. Segala Dokumen yang kami berikan adalah benar, dan Apabila di kemudian hari

ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan ternyata tidakbenar/palsu,

maka kami bersedia dituntut di Pengadilan Negeri, dikenakan sanksi dan

dimasukkan dalam daftar Hitam (Black list), serta Kelompok Kerja Pembangunan

Pagar Lokasi Menara Suar Pulau Bunta DSI-77 Unit Layanan Pengadaan Distrik

Navigasi Kelas II Sabang menggugurkan dan dibatalkan sebagai calon pemenang

Paket Pekerjaan Pembangunan Pagar Lokasi Menara Suar Pulau Bunta DSI-77.

2. Kami bersedia memberikan data apabila sewaktu-waktu Pokja ULP meminta /

memerlukan dokumen Asli untuk keperluan kualifikasi.

Demikian surat Pernyataan Kebenaran Dokumen ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan seperlunya.


CV. LAMPULO JAYA


SURAT KESANGGUPAN MENGADAKAN PERJANJIAN KONTRAK KERJA









1. Perusahaan yang tersebut di atas bersedia dan sanggup mengadakan perjanjian kontrak

apabila ditunjuk sebagai pemenang pada paket pekerjaan Pembangunan Pagar Lokasi







CV. LAMPULO JAYA


SURAT KESANGGUPAN MEMBERIKAN JAMINAN PELAKSANAAN









1. Perusahaan yang tersebut di atas bersedia dan sanggup memberikan jaminan pelaksanaan

apabila ditunjuk sebagai pemenang pada paket pekerjaan Pembangunan Pagar Lokasi







CV. LAMPULO JAYA


SURAT KESIAPAN UJI MUTU/ TEKNIS/ FUNGSI PERALATAN









1. Perusahaan yang tersebut di atas bersedia dan siap melakukan pengujian

mutu/teknis/fungsi peralatan yang diperlukan pada paket Pekerjaan Pembangunan

Pagar Lokasi Menara Suar Pulau Bunta DSI-77 apabila perusahaan kami ditunjuk

sebagai pemenang.






CV. LAMPULO JAYA


Documents

Surat Pernyataan