RESUME
Nama Klien : No Register : Usia : Agama:Tanggal masuk :Hari
rawat ke:Berat badan:Diagnosa medis:Jenis Kelamin :Riwayat
kesehatan:
Pemeriksaan fisik1. Keadaan umum:Sakit/ nyeri: Berat Sedang
Ringan Skala nyeri :..Status gizi: Gemuk Normal KurusSikap : Tenang
Gelisah Menahan nyeriPersonal hygiene: Bersih, Kotor, Lain-lain
:..2. Data sistematika. Sistem Persepsi SensorPendengaran: Normal
Kerusakan Ka/Ki Tuli ka/ki Alat bantu dengar Tinitus.Penglihatan:
Normal Kaca mata Lensa kontak Konjungtiva : ... Sklera : ...,
kerusakan ka/ki -, kebutaan ka/ki -, katarak ka/ki.Pengecap/
pengidu: normal gangguan indra pengecap gangguan indra
pengiduPeraba: normal gangguan indra peraba
b. Sistem PernafasanFrekuensi: x/ menit, kualitas : normal,
dangkal, cepat, Batuk Ya/tidakSuara nafas: bersih ronchi wheezing,
sumbatan jalan nafas, sputum lendir darah ludahc. Sistem cardio
vaskuler :Tekanan darah:/ mmHgDenyut nadi:x/menit, irama : teratur
tidak teraturKekuatan: kuat lemah, akral : hangat dingin, Pengisian
kapiler: < 3 detik, > 3 detik, edema : tidak ada di
..Lain-lain: .d. Sistem saraf pusat :Kesadaran: CM apatis somnolen
soporus Coma, CGS :Bicara: normal tak jelas kacau afasiaPupil:
isochor unisochorOrientasi waktu: baik, buruk, orientasi tempat :
baik burukOrientasi orang: baik, buruk, Lain-lain :e. Sistem
gastrointesnital : Nafsu makan: normal meningkat baik, menurun mual
muntahMulut dan tenggorokan: normal lesiKemampuan mengunyah: kurang
kesulitan Kemampuan menelan: normal nyeri tekanPerut: normal
hiperperistaltik tidak ada bising usus kembung nyeri tekan kuadran
.. / bagian ..Colon dan rektum :B.A.B.: normal konstipasi .. hari
diare .x/. jam inkontinesia melena hematomosisLain-lain:.
f. Sistem musculocelatalRentang tegak: penuh
terbatasKeseimbangan dan cara jalan: tegap tidak tegap Kemampuan
memenuhi aktivitas sehari-hari : mandiri dibantu sebagian dibantu
sepenuhnya menggunakan alat bantu berupa Genggaman tangan: sama
kuat lemah kanan/ kiriOtot kaki: sama kuat, lemah kanan/
kiri.Lain-lain :g. Sistem integumenWarna kulit: normal pucat
sianosis ikterikLainnya: .Turgor: baik buruk, luka : tidak ada ada
pada:.Memar: Tidak ada ada pada .., kemerahan : Tidak ada ada di
Lain-lain .h. Sistem reproduksi :Infertil : ada tidak ada, masalah
menstruasi : tidak ada adaLain-lain :i. Sistem perkemihan :Vesica
urinaria :BAK x/hari, disuria nokturia retensi hematuri nyeri tak
terkontrolJumlah: , warna : Lain-lain..3. Data Penunjang....4.
Terapi yang diberikan..DATA FOKUS
DS : DO :....
ANALISA DATA
TglJamSymptomEtiologiProblem
PRIORITAS MASALAH
1.
2. ...
INTERVENSI
Tgl/jamNo. dxTujuanRencana Perawatan
Paraf
IMPLEMENTASI
Tgl/jamNo.DxImplementasiResponParaf
EVALUASI
TglJamNo.DxEvaluasiParaf
