Format Usulan Bsm Smk ( Kps Dan Non Kps ) ( Hal Terakhir Scan )

Embed Size (px)

Citation preview

KPSLampiran: Surat Direktur PSMKNomor: ../03.2/KU/2014Tanggal: ... 2014FORMULIR 1FORMULIR REKAP KARTU SEKOLAHPENERIMA KPSDAFTAR SISWA MISKIN YAG DIUSULKAN UNTUK MENDAPATKAN BSMPERIODE: 2014Nama Sekolah: SMK NEGERI 1 PINGGIRNPSN: 10495327Alamat: Jl. BENGKALISKecamatan: PINGGIRKabupaten/Kota: BENGKALISProvinsi: RIAUNo. HP Kepala Sekolah: 08127697344No. Telpon Sekolah: -Alamat Email Sekolah/Kepsek: [email protected] (X, XI, XII, XIII)Nama SiswaTempat LahirTgl Lahir (dd/mm/yyyy)NISNISNKode Kompetensi Keahlian (terbaru)L/PNama SekolahAlamat Sekolah (lengkap)Jenis IdentitasNomor IdentitasNama IbuNama AyahNo Kartu Keluarga (jika ada)No Kartu Perlindungan Sosial (KPS)No Kartu Calon Penerima BSM (jika ada)Keterangan1XALBETDURI12/03/19981389981502574SPK-050103LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA138IDASUNARTO140313181207167235k3o728784005-2XIDEDI PRADANADURI22/01/19971179971860810SPK-050102LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA117EVI DELVITASUPARDI35k3jg28784006Jumlah SekolahJumlah DiterimaPinggir, Pebruari 2104Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/KotaKomite SekolahKepala SekolahBENGKALISH. HERMAN SANI, SH, M.SiMUTASLIM(PARIMPUNAN SIREGAR, S.Pd)NIP. 19580816 198903 1 003NIP. 19621210 199003 1 011

NON PERTANIAN & PELAYARANLampiran: Surat Direktur PSMKNomor: ../03.2/KU/2014Tanggal: ... 2014FORMULIR 2b : USULAN BSM (NON KPS) UNTUK SISWA BIDANG NON PERTANIAN DAN PELAYARANFORMULIR REKAP USULAN SEKOLAHDILUAR PENERIMA KPSDAFTAR SISWA MISKIN YANG DIUSULKAN UNTUK MENDAPATKAN BSMPERIODE: 2014Nama Sekolah: SMK NEGERI 1 MANDAUNPSN: 10400936Alamat: Jl. Pipa Air BersihKecamatan: MandauKabupaten/Kota: BengkalisProvinsi: RiauNo. HP Kepala Sekolah: 081233747929No. Telpon Sekolah: (0765) 7034408Alamat Email Sekolah/Kepsek: [email protected] (X, XI, XII, XIII)Nama SiswaTempat LahirTgl Lahir (dd/mm/yyyy)NISNISNKode Kompetensi Keahlian (terbaru)L/PNama SekolahAlamat Sekolah (lengkap)Jenis IdentitasNomor IdentitasNo Kartu Keluarga (jika ada)Nama IbuNama AyahKET1SEPTIAN DWI CAHYOL1 ARS2YOGI NUGROHOL1 ARS3RAHMAD DERMAWANL1 ARS4RAHMADIOL1 ARS5SRI DIANAP1403090812070280IRAMAYATITULIAT1 AV6HIKMAYANAP1 AV7ANDRE SALPUTRAL1 GP8RIFKI AVANDIL1 GP9IMAM OLOAN SYAHPUTRA HARAHAPL1 GP10JHONDRA FIRMAL1 GP11ADAM MAULIA RAHMATL1 TSM12NANDA GUSTIAWANL1 TSM13ARIF RAMADHANL1 LAS14KEVIN SHANDIKAL1 TKR 215THESSA OLVI TANIAP1 TKJ16JOKO PURNOMO47989952929395L2 LAS 117MULIYA ZULFADRI48029952569779L2 LAS 118TRIANA46039962865920P2 ARS 119TINA ANDRIANIKUBU04/10/1997P3 ARS20JEFRIBATU PANJANGL3 ARS21MUTIA NURJANAHDURIP3 ARS22SANTI RAMADANIP3 ARS23M. HASANBATU PANJANG24/12/1994L3 MP24ANDRE KIRANA DAMANIKSUKA DAMAI06/03/1998LRIRIS SIMBOLONCHARLES DAMANIK1 TKR 125ELY BERNANDUSBAGAN BATU25/10/1997LT. MARBUNJ. TANJUNG1 TKR 126FERNANDODURI29/03/1996LREMA WATIRUDI SIMANJUNTAK1 TKR 127FIRDAUSDURI28/06/1999LDESMITASAHERMAN1 TKR 128GUSROBY SOLKAPADANG23/08/1998LGADIS \. KBAHARUDIN1 TKR 129HANDOKODURI26/04/1996LSUKARNISUJARI1 TKR 130HARDIDURI01/09/1998LIIN FERLINASAIFUL1 TKR 131JUNIANTO KURNIADIDURI09/07/2000LWISTA DEWIMUSMULIADI1 TKR 132M. FIKRI JUDILADURI15/03/1998LDESMAWATIZULKIFLI1 TKR 133M. ZARKASYMUARO BUNGO12/12/1997LSITI MASRI HUTAGALUNGM. SOBRI1 TKR 134MARIO UTOMODURI17/01/2000LMARLINADEDI HANDOKO1 TKR 135PURIADI LESTARIDURI22/10/1998LSAMINIRUSLIM1 TKR 136RAHMAN SIDIKDURI27/05/1999LSITI HOLIJAHSUTOENO1 TKR 137SAFRIDURI26/12/1998LENI MARLINACHAIRUDIN HAMID1 TKR 138SANDI HARUNPRAPAT JANJI03/10/1996LSRI RAHAYUSUWITO1 TKR 139SELAMETDURI07/05/1999LNURAINISURONO1 TKR 140SEM PARDAMEANBATAM02/10/1998LG. SIMANJUNTAKO. HARIANJA1 TKR 141CATUR PRASETIODURI21/04/199448549941227495L1403092711070192MISWATISUYONO2 TKR42DANIEL JUNIANTODURI25/06/199848559981543723L1403093110080022SAMSIDAR SIBARANIRAM SYARIF. S2 TKR43DEDI AFRIZALPEKANBARU30/07/199648579980579111L1471101807070012MURNIM. ZAHER2 TKR44M. HABIBUN SYARIFDURI05/11/199748639971866423L1403093112080023DARNISILISMAN2 TKR45RIKO KURNIAWANDURI06/09/199748749972060789L1403090601080387YURNITAMUHARMEN2 TKR46RICKY PRASETYADURI26/12/199748729971728046L1403092611070085GUSNIATIRAMLI JAYA2 TKR47SAFRIZALBAGAN SINEMBAH20/02/199548759952523540L1407042511070572NURBAITIZAINAL2 TKR48SAHERTIAN DWI CAHYADURI25/09/199748769972060602L1403091311070436KUSNAWATIANDRIYANTO2 TKR49SINARIO ZAINUDDINMEKARSARI14/07/199848789972880078L1407132608090001RUBIYEMSANIMAN2 TKR50SUSANTOSIMP. BENAR01/07/199648799972345068L1407030907080026MARIATUNSATIMIN2 TKR51ALAN MUREZPADANG01/10/19979972140594L1403092008080008EVA SRI REZEKIBERTAHARUF2 AV 252ARMANSYAH L. TOBINGDURI29/08/199746809972140607L1403091308120060MARDIANA PANGGABEANEVENDY LUMBAN TOBING2 AV 253EKO PURWANTOPEKANBARU06/01/199646829962468625L1403091608070034DESLIARNAMAYUNIS2 AV 254FAISAL RAMADHANAACEH09/12/199846869978033262L1402061111100008NGATINEMJAMIRIN2 AV 255ISKANDAR MULYADIDURI15/04/199747049958355823L1403091712110024NILA WATIJUNAIDI (ALM)2 AV 256JEFRI CHANIA FEBRIADIDURI19/02/199846899981505266L1403092602070087NENENG SALMIATIRUDI HARIANTO2 AV 257JERIKA MARDAFORAKERINCI03/12/199847069981529891L1403091006090002HARTI YASMIABAS2 AV 258M. AZWAR TARUNAKISARAN08/06/199746939971702694L1403090904072801AZIZAHSUCIPTO2 AV 259M. FIKRIDURI16/05/199646949962269010L1403092411070024MUJIAFRIZAL2 AV 260TOBY TRIYARNANDA LDURI22/08/19984701998154009L1403091204070037LELI YARNITAAKHYAR LUBIS2 AV 261WIRATNO HASIBUANAEK BATU20/04/199847039978178208L1403090612120034SRI MASTUTIBAKTI HSB (ALM)2 AV 262YUHENDRI ARIANDIJAKARTA26/01/199747059971868890L1403092412070003YUSNIBARYUASMAN2 AV 263AFDAL M. EFENDI2 TKJ64ANDRI KURNIAWANDURI20/05/19981403092111070301SULASTRISOENARDI2 TKJ65DELVIAN TOHIRDURI06/12/19971403091804070018SYAMSIMARZULHIDJAR2 TKJ66FANDY HIDAYAT2 TKJ67ISYKARIMANDURI06/10/19971403092411070029ELAH JULAELAHNOVERIADI2 TKJ68M. HARDI RAISDURI20/08/19981403092203070066RATNAWATIIZHAR2 TKJ69NADYA RAHAYUACEH25/10/19981403090701080250SULASTRISATIMIN2 TKJ70RAHMAT ASMARDIDUMAI25/01/19981472021304070011MARNI. TASRIL CAN2 TKJ71ROBBY NUR RAMADHAN2 TKJ72SITI MASITOHBANDAR SILAU11/05/19981403092312070297NURIAHABDUL HADI NASUTION2 TKJ73WIDYA RABBANI PUTRIDURI18/03/19981403092411070002DESMIRITABAHTIAR2 TKJ74YUDHA EKA PUTRADURI16/10/19981403092212070172SUNARMIERWIN2 TKJJONI TATORDURI24/10/1997SITI FATIMAHKHAIRUDIN (ALM)2 MP 2VUAT PRASETYODURI01/09/1996JUMIATINSUYATNI2 MP 2RAHMAT RIZKIDURI19/09/1995RISNAWATIFACHRUL. S2 MP 2IRWANTANJUNG BERINGIN29/06/1997MARIANIILHAM2 MP 2DEVI IRAWANDURI14/07/1996SOIMAHSAHMAD2 MP 2ANDIKAKISARAN22/06/1997TINORMA MANULLANGHALOMOAN SINAGA2 MP 2ILHAMDURI14/07/1997MARSALISPERIS SINAGA2 MP 2HARI ZULKARNAINDURI01/11/1996K. 1403.0362814YUSNITAERWIN ZULKARNAIN2 MP 2M. RIDHODURI23/03/1997ELVINAAZMI2 MP 2FAJRIADIDURI12/12/1997YUSNIMARAZISKAN2 MP 2ANGGA KURNIAWANPETANI29/11/1996TARMITUGINO2 MP 2RANDI FADILLAHRIMBA MELINTANG26/04/1997SAMSINAREDI2 MP 2RIDHO RAHMATULLAHDURI23/04/1998YASMA LINDAAMRIL2 MP 2Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/KotaKomite Sekolah.........................., .............................., 2014....................................................Kepala SMK ........................................................( ... )( ... )NIP ................................................NIP. .

RekapFORMULIR 3FORMAT REKAP DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN/KOTADAFTAR REKAPITULASI PENERIMA BSM PER SEKOLAHPERIODE: 2014Provinsi: RIAUKabupaten/Kota: BENGKALISAlamat: JL. Pertanian - BengkalisNama Penanggungjawab BSM: .Nomor Handphone: .Nomor Telpon Kantor:Alamat Email Penanggungjawab: .No.Nama SekolahNPSNJumlah Siswa Penerima Kartu Perlindungan SosialJumlah Siswa Penerima Diluar Kartu Perlindungan SosialJumlah Siswa Penerima Kartu Calon Penerima BSM (jika ada)Jumlah Usulan SekolahKeterangan1.SMKN 1 PINGGIR10495327238-40Bengkalis, Pebruari 2014Kepala Dinas Pendidikan Kab/KotaBENGKALISH. HERMAN SANI, SH, M.SiNIP. 19580816 198903 1 003

PERTANIAN & PELAYARANLampiran: Surat Direktur PSMKNomor: ../03.2/KU/2014Tanggal: ... 2014FORMULIR 2a : USULAN BSM ( NON KPS ) UNTUK SISWA BIDANG PERTANIAN DAN PELAYARANFORMULIR REKAP USULAN SEKOLAHDILUAR PENERIMA KPSDAFTAR SISWA MISKIN YANG DIUSULKAN UNTUK MENDAPATKAN BSMPERIODE: 2014Nama Sekolah: SMK NEGERI 1 PINGGIRNPSN: 10495327Alamat: Jl. BENGKALISKecamatan: PINGGIRKabupaten/Kota: BENGKALISProvinsi: RIAUNo. HP Kepala Sekolah: 08127697344No. Telpon Sekolah: -Alamat Email Sekolah/Kepsek: [email protected] (X, XI, XII, XIII)Nama SiswaTempat LahirTgl Lahir (dd/mm/yyyy)NISNISNKode Kompetensi Keahlian (terbaru)L/PNama SekolahAlamat Sekolah (lengkap)Jenis IdentitasNomor IdentitasNo Kartu Keluarga (jika ada)Nama IbuNama AyahKET1XANDRIAN AGUSTINUS SAPUTRA SIAHAANPARLUASAN BALATA13/08/19981399981147738SPK-050103LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA139MESRIANA SORTA MARBUNHENDRI SAUT MARUDUT2XERPANDIDURI30/12/19961409971861102SPK-050103LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA140SUMARIMAJUNAIDI HENDRI .S3XERWIN BONA SILABANTANPUK KITE04/12/19971569972944238SPK-050103LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA156BERTHA SILABANJANIPO SITUMORANG4XFEBRIYANIDURI02/02/19981419981505258SPK-050103PSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA141RATNA DEWI TAMBUNANWAHYUDI PASARIBU5XM. SYAFRIZALDURI06/06/19981429981660495SPK-050103LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA142NURHAIDA HSLIANDRY LBS6XNICE ANTIKA DEWIDURI16/02/19971439971689965SPK-050103PSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA143SRI MARGIANTIDWI HARIANTO7XRINA AGUSTI ASTUTIDURI20/06/19981449962462432SPK-050103PSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA144NURSINTA MANULLANGJUFRI SIREGAR8XSYAIFUL ACHMADDURI29/07/29971459972142057SPK-050103LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA145SUSMIATIBEBEN SUDRAJAT9XMONALISA TAMBUNANDURI31/03/19961579977870761SPK-050103PSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA157NEMNEMMARIHOT TAMBUNAN10XBOSTON HUTAGAOLDURI10/02 1997146-SPK-050102LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA146LAMIRIA BR.TARIHORANAHMAD HUTAGAOL11XCURITI PASARIBUDURI03/05/1994147-SPK-050102LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA147HOTLINA BR SIMAMORAHOTDI PASARIBU12XDEDE HERMAWANSAM-SAM3/26/981489971689971SPK-050102LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA148RUSTINIKIDAL13XFUAD HANIFDURI2/14/961499965484523SPK-050102LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA149ATMINIEPEN SUTISNA14XKARTEJA PRATAMAPERDAGANGAN08/05/19961509981660495SPK-050102LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA150SYARMINIEDI KUSHENDRATNO15XRISTO DEARMANMEDAN05/08/1995151-SPK-050103LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA151LINDA SIHALOHOANGGIAT SINAGA16XSULAIMAN EFENDIBALAI RAJA9/23/971529971860855SPK-050102LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA152BASSARIAHSANDIMIN17XTUMPAK SUHARIODURI7/31/971539971869516SPK-050102LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA153REMITA SIREGARTUMBUR SIMAMORA18XWAHYU HANDOKODI. ATIM01/09/19971549971689960SPK-050102LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA154ERNIHERMAN SAPUTRA19XPEDOMANDURI4/27/97160-SPK-050102LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA160ROSLIN SIANIPARMULA TUA SITOMPUL20XIARIFIN ANDREASDURI22/04/19971169971869528SPK-050103LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA116DAHLIA BR SIHOMBINGALFADER SITOMPUL21XIFARIDAH GUSTINIADURI07/07/19971189971689981SPK-050103PSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA118RUSTINIKIDAL22XIFERDINANDDURI24/04/19961199962484233SPK-050103LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA119RIRIS SITINJAKANTON SINAGA23XIFITRIANINAMUKUR18/09/19951209952585093SPK-050103PSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA120RUBIYAHSURIANTO24XIFRIJER SIMAMORADURI9/29/961219962487965SPK-050103LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA121TIANUR SILABANPARDAMEAN25XIMAJU SILITONGADURI16/01/19951259952561702SPK-050103LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA125KARIANI SARAGIKARLISTON HOTBEN SILITONGA26XIMARULI TUA HARAHAPDURI20/05/19971269971689978SPK-050103LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA126TUMINIKAHAR HARAHAP27XINADIA LESTARIKISARAN05/04/19971299962487965SPK-050103PSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA129RABUDIATISUBANDI28XIRUDI PANGIHUTAN LUBISSIANTAR14/04/19971319971861068SPK-050103LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA131PITTA LILI GULTOMMARAZIL LUBIS29XISRI UTAMIBAGAN BATU09/05/1996132-SPK-050103PSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA132DELI HASIBUANPORMAN GULTOM30XIAHMAD SUKRIDURI04/01/19971349971684473SPK-050102LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA134SRI UMINARSIHSUKATMIN31XIJOHAN RIKOTARUTUNG30/06/19951239952348457SPK-050102LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA123ROSIDA BR SINAGARAHMAN TAMPUBOLON32XIKRISTON SORMINDURI20/12/19951249962484571SPK-050102LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA124ROLINCE GULTOMMARANGIN SORMIN33XIMHD. CAHYADIBALAI RAJA24/08/19951279952786332SPK-050102LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA127MIATUNJUMELAN34XINURLIANASILO BONTO10/06/19951309950123806SPK-050102PSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA130JUMIYENWAGIMAN35XIRIRIN ARIYANTIPASAR BILAH09/09/19971339974543452SPK-050102PSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA133SRI MULIYATIEDI SUTRISNO36XISITI FATIMAHDURI27/09/19971559971689571SPK-050103PSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA155SARTINAMUSLIM37XIYULI YANTIDURI07/07/19961369962484249SPK-050102PSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA136PARNIMUKMIN38XIYOSUA PERNANDEZDURI27/10/19961619962480171SPK-050102LSMKN 1 PINGGIRJl. Bengkalis Indah kel. Balai Raja Kec. Pinggir, BengklaisKARTU SISWA161ROSTA ANDALINARUBEN NAINGGOLANPinggir, Pebruari 2014Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/KotaKomite SekolahKepala SekolahBENGKALISH. HERMAN SANI, SH, M.SiMUTASLIM(PARIMPUNAN SIREGAR, S.Pd)NIP. 19580816 198903 1 003NIP. 19621210 199003 1 011