P R O J U S T I T I A

KOP SURAT FKS/RSUD YBS

P R O J U S T I T I A

VISUM ET REPERTUM

NO. ...............................Yang bertanda tangan di bawah ini dokter..............................atas permintaan tertulis dari Resort Metropolitan ........................................ tertanggal.......................................... dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal..............................pukul .................... bertempat di RSUD Serang, saya telah melakukan pemeriksaan atas pasien nomor registrasi: ..................................., yaitu

Nama

: Usia

: Jenis kelamin

: Agama

: Pekerjaan

: Bertempat tinggal di

: Dengan hasil sebagai berikut: (ANAMNESA)Pemeriksaan fisik ditemukan luka-luka sebagai berikut:

KESIMPULAN

Demikian visum et repertum ini dibuat dengan sesungguhnya atas sumpah/janji yang telah saya ucapkan pada waktu memangku jabatan serta sesuai dengan Undang-Undang No.8 tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

Serang,

(...................................................)