P R O J U S T I T I A
KOP SURAT FKS/RSUD YBS
P R O J U S T I T I A
VISUM ET REPERTUM
NO. ...............................Yang bertanda tangan di bawah ini dokter..............................atas permintaan tertulis dari Resort Metropolitan ........................................ tertanggal.......................................... dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal..............................pukul .................... bertempat di RSUD Serang, saya telah melakukan pemeriksaan atas pasien nomor registrasi: ..................................., yaitu
Nama
: Usia
: Jenis kelamin
: Agama
: Pekerjaan
: Bertempat tinggal di
: Dengan hasil sebagai berikut: (ANAMNESA)Pemeriksaan fisik ditemukan luka-luka sebagai berikut:
KESIMPULAN
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan sesungguhnya atas sumpah/janji yang telah saya ucapkan pada waktu memangku jabatan serta sesuai dengan Undang-Undang No.8 tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.
Serang,
(...................................................)
Recommended