Nomor

KOP SURAT FKS/RSUD YBS

Nomor

:

Serang, Perihal

: Lampiran : PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, ........................., dokter forensik pada Bagian Ilmu Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Resort....................................... tertanggal ............................ No.Pol.:............................., maka pada tanggal......................................., pukul .............................................Waktu Indonesia bagian Barat , bertempat di ruang bedah jenazah Bagian Ilmu Kedokteran Fakultas Kedokteran Rumah Sakit Umum Daerah Serang, telah melakukan pemeriksaan bedah jenasah atas jenasah dengan keterangan sebagai berikut :

Nama

:

Jenis kelamin

: Umur

: Warganegara

:

Agama

: Pekerjaan

: Alamat

: ----------------------------------------------HASILPEMERIKSAAN-------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR:---------------------------------------------------------------

1. Label Mayat:

2. Tutup/bungkus mayat: 3. Perhiasan Mayat:4. Benda di samping mayat : 5. Pakaian Mayat : 6. Kaku mayat terdapat pada .........................sukar/mudah dilawan. Lebam mayat terdapat pada....................................................................................., berwarna................., hilang/tidak hilang pada penekanan.Mayat adalah seorang ......................, bangsa ......................, berumur kurang lebih ......................tahun, kulit .....................ubuhdepan.-----------------------------------------------------------------

7.

, panjang tubuh ........................sentimeter, gizi ................., zakar disunat/tidak.8. Identitas khusus: (Tattoo, Jaringan Parut, Bekas Operasi, Tanda lahir dll)9. Rambut kepala berwarna ..................., tumbuhnya ................., panjang ..........................sentimeter. Alis mata berwarna.............., tumbuhnya .................., panjang............sentimeter. Bulu mata berwarna ..........., tumbuhnya .................., panjang..................milimeter. Kumis berwarna.............. tumbuhnya................, panjang............... milimeter. Jenggot berwarna.............,tumbuhnya..............,panjang..............sentimeter.10. Mata kanan dan kiri tertutup/terbuka, ............sentimeter. Kedua selaput bening mata................ Kedua teleng mata ................... diameter ................. millimeter. Kedua warna tirai mata ........................ Kedua selaput bola mata ............... Kedua selaput kelopak mata .................11. Hidung .............. dan telinga ............... Mulut terbuka/tertutup .................milimeter, lidah terjulur/tergigit/.

12. Gigi geligi :

1. Pada rahang kanan atas ..................................................................2. pada rahang kanan bawah..............................................................

3. Pada rahang kiri atas .....................................................................4. Pada rahang kiri bawah .................................................................13. Dari lubang hidung mengeluarkan................................................................Dari mulut mengeluarkan..............................................................................

Dari Telinga Kiri mengeluarkan...................................................................

Dari Telingan Kanan mengeluarkan.............................................................

Dari Lubang Pelepasan mengeluarkan...........................................................

Dari Lubang Kemaluan mengeluarkan..........................................................

14. Luka-luka :(Regio, Koordinat, diskripsi luka)

15. Lain-lain: 16. Laboratorium Forensik:

1. Golongan Darah:.............................................................................

2. Pemeriksaan Urine/Darah Alkohol.................................................

3. Pemeriksaan Urine/darah NAPZA.................................................

4. Pemeriksaan Urine Kehamilan.......................................................

5. Swab Vagina/Anus..........................................................................

--------------------------------------------KESIMPULAN:------------------------------------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-------------------------------------------------------------------------------------------Dokter tersebut diatas

(.)