Formation-action

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEURPRISE EN CHARGE DE LA DOULEURintervenant Nadine Esnault

Année 2014-2015Année 2019

2Docteur Jean-Charles GIMBERT

Fonction et expériences• Expérience médicale libérale pendant 35 ans avec activité dans une Maison d’Accueil Spécialisée• Créateur et Coordonnateur d’une Maison de Santé Pluridisciplinaire depuis 1986• Médecin Départemental de la Croix Rouge de 1989 à 1998• Médecin Expert en Dommage Corporel depuis 1996• Médecin coordonnateur en EHPAD depuis 2012

Formation continue• Formateur indépendant dans le domaine de la Santé• Chargé d’enseignement au CHR de Metz-Thionville depuis 1977• Médecin formateur des Secouristes de la Croix Rouge de 1989 à 1998• Formateur au sein d’un Organisme de Formation Médicale Continue (MG Form) de 1990 à 2015• Formateur National pour le PAERPA (Personnes Agées en Risque de Perte d’Autonomie)

Aucun conflit d’intérêt

3OBJECTIFS DE LA FORMATION

� Actualiser les connaissances théoriques en matièred’Accidents Vasculaires Cérébraux

� Approfondir les différents troubles et connaître lesmoyens de prise en charge

� Mieux appréhender la psychologie des patients et deleur famille

� Améliorer la qualité des soins infirmiers aux différentesphases

Un petit quizz pour démarrer …

1) Le nombre de neurones n’augmente plus après la naissance

2) Le cerveau est vascularisé par les carotides externes et les artères vertébrales

3) Le lobe occipital joue un rôle capital dans la mémoire

Je suis sûr(e) que c’est VRAI : carton VERTJe suis sûr(e) que c’est FAUX : carton ROUGEJe ne suis sûr(e) de RIEN : carton BLANC

3) Le lobe occipital joue un rôle capital dans la mémoire

4) Une hémiplégie gauche provient toujours d’une atteinte de l’hémisphère droit

5) Une hémianopsie correspond à la perte de vision d’un seul œil

6) Pour parler d’ AIT, il faut une disparition des symptômes en moins d’une heure

7) On dit qu’un patient est aphasique quand il ne parle plus du tout

8) Il faut faire manger un patient hémiplégique la tête tournée du côté paralysé

9) Une douleur au frottement est probablement neuropathique

10) On ne doit jamais installer un patient hémiplégique sur son côté paralysé

5Formation du tube neural

6

Développement de l’encéphale

7Développement des connections entre neurones

8

Rappel anatomique

9

Le système nerveux est constitué :

• du système nerveux centralcomportant l'encéphale et la

Rappel anatomique

comportant l'encéphale et la moelle épinière;

• du système nerveux périphérique, lui-même subdivisé en somatique et végétatif (ou autonome);

.

10LCR: 500 cm3 fabriqués essentiellement par les ventriculesRenouvelé 3 fois / 24H et éliminé dans la circulation veineuse

11

RAPPELde physiologie neurologique de base

Les 2 carburants carburants obligatoires:

� L’oxygène� Le sucre

12La vascularisation cérébrale

La vascularisation cérébrale est assurée par :

� les deux artères carotides internes, donnant chacune naissance aux deux artères cérébrales antérieure et moyenne,

� et les deux artères � et les deux artères vertébrales, qui se réunissent en arrière dans le crâne pour donner le tronc basilaire, se divisant lui-même à son tour pour donner les deux artères cérébrales postérieures.

13La vascularisation cérébrale

Les différentes artères cérébrales sont reliées près de leur origine par des artères communicantes antérieures et postérieures, l'ensemble postérieures, l'ensemble réalisant une sorte de cercle appelé polygone de Willis.

14La vascularisation cérébrale

En cas d'occlusion d'une des artères carotides ou vertébrales, le polygone de Willis protège le cerveau d'un arrêt brutal de la circulation dans le territoire correspondant et évite par conséquent un accident neurologique grave.

15La vascularisation cérébrale

16

A propos de l’examen neurologique

17La motricité

Quelques définitions

— paralysie : perte de motricité par perte de la contractilité d'un ou plusieurs muscles, due à des lésions de voies nerveuses ou des muscles.

— parésie : paralysie incomplète

— monoplégie : paralysie d’un seul membre— monoplégie : paralysie d’un seul membre

— hémiplégie : paralysie de la moitié droite ou gauche du corps

— paraplégie : paralysie des membres inférieurs

— tétraplégie : paralysie des 4 membres

— paralysie faciale : paralysie de la moitié du visage. Se recherche en demandant de sourire en fermant les yeux

18Importance de la paralysie

Le degré de paralysie se cote de 0 à 5

0 = Aucune contraction.1 = Contraction visible n’entraînant aucun mouvement.2 = Contraction permettant le mouvement en l’absence de pesanteur.3 = Contraction permettant le mouvement contre la pesanteur.4 = Contraction permettant le mouvement contre la résistance.5 = Force musculaire normale.

19Examen du tonus

— hypotonie : diminution du tonus allant jusqu’à rendre le muscle flasque (flaccidité)

— hypertonie :

� soit élastique, définie par l’augmentation progressive de la résistance à l’amplitude et à la vitesse de l’étirement ; à l’arrêt de l’étirement, revient à sa position initiale (syndrome pyramidal).

� soit plastique, définie par la résistance « en roue dentée». Le membre garde l’attitude lors du relâchement de l’étirement (syndrome extrapyramidal comme dans la maladie de Parkinson).

20Examen des réflexes

Réflexes tendineux

Ce sont des réflexes myotatiques et médullaires.Ils doivent être cherchés chez un sujet en complet relâchement musculaire. La percussion brusque du tendon musculaire à l’aide du marteau à réflexes provoque l’aide du marteau à réflexes provoque normalement une contraction unique du muscle correspondant.

21Modifications des réflexes tendineux

— Abolition d’un réflexe tendineux : absence de réponse musculaire après percussion du tendon correspondant.

— Exagération d’un réflexe tendineux ; elle se traduit par :

• Une vivacité anormale de la réponse réflexe.• Une vivacité anormale de la réponse réflexe.

• Sa diffusion à d’autres groupes musculaires.

• Son aspect polycinétique : contractions successives de la réponse.

• On y rattache l’extension de la zone réflexogène

22Réflexes à point de départ cutané et muqueux

— Surtout le réflexe cutané plantaireLe bord externe de la plante du pied est stimulé d’arrière en avant par une pointe mousse ou une épingle. La réponse normale est une flexion involontaire du gros orteil.

Le signe de Babinski est défini par une extension lente et majestueuse du gros orteil, parfois associée à un écartement en éventail des autres orteils.

Les signes objectifs

Sensibilité cutanée

� Sensibilité tactile : le tact s’explore par le test « pique et touche »

23La sensibilité

� Sensibilité thermique : elle est explorée à l’aide de tubes d’eau chaude et froide

24Sensibilité proprioceptive

Etude du sens de position et de mobilisation des segments de membres (par exemple position des orteils).

� La pallesthésie est l’étude de la perception du diapason appliqué sur des surfaces osseuses.

� la main relève d’une activité plus complexe qui met en jeu plusieurs types de sensibilité. L’astéréognosie est définie plusieurs types de sensibilité. L’astéréognosie est définie comme l’impossibilité de reconnaître les objets ; elle est le plus souvent due à des lésions cérébrales pariétales controlatérales.

25

La sensibilité

Les symptômes subjectifs

Les douleurs

— Les douleurs peuvent être nociceptives ou neuropathiques

— Les douleurs nociceptives se distinguent selon leur caractère mécanique (douleur cédant au repos) ou inflammatoire (douleur améliorée par le mouvement)

— Enfin il faut distinguer les douleurs aigües (< 3 mois) et les douleurs chroniques (> 3 mois)

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Les autres symptômes

— L’hyperpathie définit une souffrance plus étendue que la zone stimulée, plus prolongée que la stimulation et parfois déclenchée par des stimuli indolores.

— L’hyperesthésie est définie par une douleur provoquée par un simple effleurement du segment douloureux.

— Les paresthésies sont des sensations anormales de survenue spontanée. Elles — Les paresthésies sont des sensations anormales de survenue spontanée. Elles sont décrites de façon variable selon les individus : picotements, fourmillements, plus rarement sensation de chaud et froid.

— Les dysesthésies correspondent aux mêmes types de sensation mais déclenchées par l’attouchement ou le frottement des zones intéressées.

27

La coordination

Les troubles de la coordination des mouvements ne peuvent être correctement interprétés qu’en l’absence de déficit moteur ou de troubles sensitifs profonds. Les manœuvres doivent être exécutées yeux fermés puis ouverts.

Essentiellement :� test de Romberg� doigt-nez� doigt-nez� talon-genou

28Hémianopsie : affaiblissement ou perte de la vue dans ½ champ visuel (et non pas d’un seul œil !)

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30Comment définiriez-vous l’expression :

Accident Vasculaire Cérébral

Un accident vasculaire cérébral (AVC) ou « attaque cérébrale » est une perte soudaine de la fonction d'une partie du cerveauliée à l'arrêt brutal de la circulation sanguine à son niveau.

Deux mécanismes peuvent être à l’origine de l’interruption de la circulation sanguine :

• dans 80% des cas, il s’agit de la formation d’un caillot dans

31DEFINITION

• dans 80% des cas, il s’agit de la formation d’un caillot dans une artère (AVC ischémique et infarctus cérébral),

• dans 20% des cas, l’AVC est la conséquence de la ruptured’un vaisseau sanguin entraînant un épanchement de sang dans le cerveau (AVC hémorragique et hémorragie cérébrale).

32Épidémiologie de l’AVC

Dans le monde1 AVC toutes les 5 secondes, 5 millions de morts par an, 15 Millions font un AVC non fatal.

En France 150 000 AVC par an (120 000 ischémiques et 30 000 hémorragiques

1/3 avant 65 ans ; 2/3 > 65 ans1/3 avant 65 ans ; 2/3 > 65 ans

1ère cause de handicap acquis de l’adulte

2ème cause de démence après la maladie d’Alzheimer

3ème cause de mortalité générale après le cancer et les maladies cardio-vasculaires, avec plus de 30.000 décès par an.

33L’accident ischémique cérébral (80% des AVC)

Quels sont, selon vous, les principaux signes d’alerte principaux signes d’alerte lors de la survenue d’un

AVC ischémique ?

34Les 2 principaux mécanismes

Caillot se formant dans une artère cérébrale� Sténose ou occlusion artérielle → hypoperfusion focale

Embolie cérébrale d’un caillot venu d’ailleurs� Embolies d’un thrombus soit d’origine cardiaque soit d’origine artérielle qui

touchent le plus souvent l’art cérébrale moyenne et ses branches.

35Mécanisme et traitement des AVC ischémiques

36Facteurs de risque

Facteurs non-modifiables

� Âge : 2/3 ont plus de 65 ans

� Sexe : hommes plus à risque d’avoir un AVC que les femmes, mais plus de femmes que d’hommes meurent d’un AVC à cause de l’espérance de vie plus longue des femmes.femmes.

� Origine ethnique : risque d'AVC légèrement plus élevé chez les Afro-Américainset les Hispaniques, en grande partie en raison de la fréquence plus élevée d'hypertension artérielle

� Antécédents familiaux : AVC avant l’âge de 65 ans d’un membre de la famille immédiate,

� AVC ou AIT (accident ischémique transitoire) précédent : récidive dans 1/3 des cas.

37Facteurs modifiables

� Hypertension artérielle

� Taux de cholestérol élevé

Le cholestérol LDL (mauvais cholestérol) se dépose progressivement sur les parois des vaisseaux alors que le cholestérol HDL a un effet protecteur sur les vaisseaux sanguins.

� Diabète

� Maladie cardiaque : fibrillation auriculaire� Maladie cardiaque : fibrillation auriculaire

� Tabagisme

� Troubles hématologiques (hypercoagulabilité, polyglobulie…)

� Surpoids

� Sédentarité

� Autres facteurs : alcool, drogue, stress, apnées du sommeil, migraines, contraceptifs oraux, substitution hormonale post ménopausique

38L’Accident Ischémique Transitoire (A.I.T.)

Un AIT est un AVC ischémique , dont les signes disparaissent en moins d’1 heure , par autodestruction du caillot (thrombolyse spontanée)=> Pas de thrombolyse mais antiagrégants plaquettaire (aspirine à faible dose)=> Recherche des causes possibles

� Bilan initial :• bilan biologique : hémogramme, CRP, ionogramme, glycémie, cholestérol,

créatinine, tests de coagulation sanguine• ECG (troubles du rythme cardiaque)• ECG (troubles du rythme cardiaque)• écho-Doppler des vaisseaux du cou (plaque d’athérome sur las vaisseaux du cou)

� Dans un deuxième temps : recherche plus approfondie d’une cause si nécessaire.

39Les accidents hémorragiques

Epidémiologie25 à 30 000 personnes par an en France. Ils pourraient être évités dans la plupart des cas.

LocalisationLocalisationL’hémorragie peut être méningéepar rupture au sein des espaces sous-arachnoïdiens, intra cérébrale(ou intra-parenchymateuse) et peut être associée à une inondation ventriculaire.

40Déroulement

Mécanisme

Les accidents hémorragiques sont causés par la rupture d'un vaisseau sanguin, souvent endommagé, ou en mauvais état à l'origine et soumis à une pression sanguine excessive(HTA, alcoolisme)

Diagnostic par scanner (Tache blanche)Diagnostic par scanner (Tache blanche)

La rupture de l’artère entrainera un arrêt de vascularisation de la zone qu’elle irrigue.

.

41Evolution

Une des maladies cérébrales les plus graves 30% des patients meurent dans les 8 jours, 50% le 1er mois.

Les survivants peuvent avoir de lourdes séquelles et ne pas pouvoir reprendre leurs activités antérieures.

En cas de petite hémorragie cérébrale, il y a des récupérations complètes.

42Facteurs de risque

� Hypertension artérielle chronique (risque X4) (80% des cas)

� Traitement anticoagulant mal suivi (erreur de prise, mal surveillé) : 2ème cause. Question du rapport bénéfice/risques par rapport à l’aspirine chez les personnes âgées qui ont un système vasculaire fragilisé.

� Maladies de la coagulation : hémophilie

� Malformations artério-veineuses (<5% des hémorragies cérébrales) :

� anévrismes pouvant entraîner des hémorragies chez des personnes jeunes voire des enfants,

� angiomes artérioveineux

� Alcoolisme chronique (risque X3)

Signes

Quels sont, selon vous, les principaux signes d’alerte lors de la survenue d’un

AVC hémorragique ?

+43

Mal de tête brutal et inhabituellement fort associé à l’un ou plusieurs des signes suivants:

� Paralysie d’un côté du corps (bras, jambe et/ou face).

� Anesthésie ou des fourmillements du bras, de la jambe et de la face.

� Trouble soudain de la vision.

� Trouble de la parole (ne trouve pas ou déforme les mots) ou de l’articulation.

� Trouble de l’équilibre et de la marche (démarche pseudo-ébrieuse).

AVC hémorragique ?

44Traitement

L’hospitalisation dans un service spécialisé (UNV) permet la surveillance continue des fonctions vitales, de la respiration, de la pression artérielle, des autres troubles (trouble de la déglutition...).

La chirurgie de l’hémorragie cérébrale a peu d’intérêt et peut même aggraver le patient

Quelques jours après, on pose parfois une DVE DVE La Dérivation Ventriculaire Externe est un système permettant un drainage externe transitoire et contrôlé du liquide céphalo-rachidien (LCR) à l’aide d’un drain implanté chirurgicalement dans les ventricules latéraux pour permettre au liquide céphalo-rachidien de s’écouler.

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46Problèmes du bras hémiplégique

Épaule :Sub-luxation : perte incomplète permanente des rapports normaux des surfaces articulaires liée à la flaciditéAttitude en élévation et rétropulsion.Ankylose en adduction (serré au corps) et rotation interne.

Poignet : Poignet : Flessum : fixation du poignet en flexion.Syndrome du canal carpien : troubles sympathiques et vaso-moteurs liés à une compression du nerf médian.Algodystrophie (de algos : douleur et dys-trôpê : trouble de la nutrition), syndrome lié à la luxation de l’épaule caractérisé par l’association d’une impotence douloureuse, de troubles vasomoteurs, de troubles trophiques de la peau, des muscles, des articulations et des os (ostéoporose mouchetée) dont la cause est un trouble neurovégétatif (syndrome épaule-main).

Problèmes de la jambe hémiplégique

Pied : varus : tourné vers l’intérieur,équin : pied en extension,griffe des orteils : fléchissement des orteils sauf le pouce lié a des troubles dystoniques.

Genourecurvatum : position en hyper-extension du genou liée à la spasticité.

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recurvatum : position en hyper-extension du genou liée à la spasticité. Absence de verrouillage du genou : dérobement du genou en cas de contrôle moteur insuffisant.

Hanche : Rotation externe de la hancheFlessum de hanche : fixation d’une flexion de la hanche,Triple flexion facilitatrice : peut permettre une motricité en dorsi-flexion et en éversion du pied..

48Principes de la mobilisation

Les aider à reprendre conscience de leur corps

� La personne hémiplégique a une mauvaise perception de son corps, elle ne sait plus vraiment comment il est positionné, ni comment l’utiliser (troubles de la motricité +/- troubles de la sensibilité), parfois elle a même l’impression qu’il est entièrement paralysé.

� Il n’y a pas de côté indemne car le corps est habitué à fonctionner en intégrant les � Il n’y a pas de côté indemne car le corps est habitué à fonctionner en intégrant les 2 côtés.

� Quelquefois, elle n’a aucune conscience de son trouble et risque de se mettre en danger.

� CAT : Pour aider cette prise de conscience, il faut surinformer en utilisant tous les canaux de communication disponibles, la vue d’un membre ou d’une position dans un miroir, le toucher, le langage…

49Maintenir la symétrie du corps

� Naturellement les hémiplégiques vont se tirer avec le côté sain. Or cela accentue la dissymétrie entre les 2 côtés ce qu’il faut éviter (pas de potence mais échelle de lit).

� Il faut les aider à rester bien en face quand ils se mobilisent et à tenir compte dans leurs mouvements du côté paralysé au lieu de l’avoir à la traîne.

50Éviter la spasticité

Pour cela :

� mobilisation précoce, fréquente, douce

� qui ne provoque pas de douleur,

� mise en charge sur le côté hémiplégique,

� absence de contre appuis,

� manœuvres anti-spastiques.� manœuvres anti-spastiques.

51Protéger l’épaule hémiplégique

Pendant la période d’hypotonie musculaire et tant que le patient n’est pas suffisamment conscient pour la maintenir de façon sûre, l’épaule doit être maintenue par une écharpe ou par le soignant.

Au fur et à mesure de l’évolution de ses capacités, le patient doit être de plus en plus sollicité pour maintenir son bras lors des retournements et des transferts mais les soignants doivent rester vigilants et se tenir prêts à retenir le bras. Pour cela, il vaut mieux mettre son bras sous le bras hémiplégique.bras sous le bras hémiplégique.

Il ne faut jamais tirer sur l’épaule hémiplégique, donc le soignant doit placer sa main dans le dos et non derrière l’épaule.

Pour ne jamais laisser pendre ou tomber le bras, positionner le patient pour assurer la sécurité de son bras : bras sur un appui d’où il ne risque pas de tomber au lit et au fauteuil comme lors de la toilette, de l’habillage ou des repas, ou bien maintenu par une écharpe ou par le soignant.

52Principes de l’apprentissage

Avoir une connaissance suffisante du patientIl faut bien le connaître, connaître ses difficultés et savoir où il en est de son évolution (travail en collaboration entre AS et IDE mais aussi avec les autres professionnels pour avoir une attitude cohérente et adaptée (transmissions et objectifs pluridisciplinaires).

Toujours expliquer avant et guider au fur et à mesureChercher à obtenir l’attention du patient. Lui demander s’il a compris et faire répéter s’il Chercher à obtenir l’attention du patient. Lui demander s’il a compris et faire répéter s’il peut pour vérifier la compréhension.

Essayer de toujours procéder de la même manière Cela favorise un processus d’apprentissage (automatisme). Séparer les étapes et à chaque étape montrer et expliquer. Passer progressivement d’une mobilisation passive incluant le même déroulement à une mobilisation active aidée puis active surveillée et enfin seule. Encourager et valoriser les progrès.

Installation et mobilisations

Installations

Sur le dos : le côté hémiplégique est légèrement en avant• Tête légèrement fléchie en évitant la rotation.• Épaule hémiplégique surélevée par un petit coussin pour inhiber la spasticité ou par un coin de l’oreiller.• Bras tendu en avant sur un mousse permettant de surélever la main pour éviter

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• Bras tendu en avant sur un mousse permettant de surélever la main pour éviter l’œdème.• Main dans l’alignement, pouce un peu écarté. • Hanche hémiplégique surélevée par un petit coussin pour éviter la rotation externe.• Genou surélevé par un coussin plat pour éviter hyperextension.• Cale pour l’équinisme si flaccidité (à éviter si spasticité).

NB : positionner dans le secteur dans lequel le membre peut être mobilisé sans forcer du tout en

se rapprochant de la position idéale.

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Sur les côtés

Les positionner régulièrement sur le côté hémiplégique est important pour plusieurs raisons :� L’appui favorise la prise de conscience du côté paralysé� Cela permet de varier les zones d’appui et donc d’éviter des problèmes de rougeur ou d’escarre.� Cela leur permet de gérer leur environnement avec le bras sain qui est dégagé au dessus et leur évite de s’installer dans la dépendance.dégagé au dessus et leur évite de s’installer dans la dépendance.

55Du côté hémiplégique• Légère bascule du dos vers l’arrière, le caler par un traversin pour ne pas écraser le coté paralysé.• Épaule hémiplégique dégagée en avant. Membre supérieur en antépulsion.• Hanche hémiplégique légèrement en avant.• Membre inférieur hémiplégique en légère flexion et en arrière.• Le membre sain légèrement fléchi et plus en avant sur un oreiller.

Du côté sain• Légère bascule du dos vers l’avant.• Membre supérieur en antépulsionet sur un coussin.• Membre inférieur hémiplégique sur un coussin légèrement fléchi et en avant, le membre inférieur sain tendu ou fléchi vers l’arrière.

56En position assiseLe bras hémiplégique est placé coude presque au corps avec appui sous l’avant -bras pour éviter la sub-luxation de l’épaule. Si la main est surélevée pour éviter l’œdème, le bras doit être bloqué en arrière pour éviter le glissementLa main doit être en position légèrement fléchie, à peine en rotation externe, pouce écarté. Pour retenir la main qui glisse et tombe, il est préférable d’éviter l’embrase ante-brachiale qui favorise la main plate en battoir; un rebord extérieur et postérieur de l’accoudoiren battoir; un rebord extérieur et postérieur de l’accoudoirest préférable.

En cas de coude serré au corps un petit coussin placé sous le bras maintient un léger écartement. Eviter l’écharpe en permanence.Si risque de chute, placer une table devant la personne ou l’attacher sans serrer (prescription médicale, protocole de surveillance)Le bassin doit être d’aplomb, avec si besoin un coussin sous le sacrum du côté paralysé pour redresser et maintenir la jambe sans rotation externe. Les jambes sont naturellement fléchies, les pieds posés sur les repose-pieds

57En position debout

Tant que l’épaule est laxe, le bras doit être maintenu de façon à ne jamais tirer sur l’épaule hémiplégique.

Pour cela le port de l’orthèse- écharpe est la solution la plus facile car le patient peut facilement la mettre et l’enlever.

Des chaussures tenant bien la cheville seront nécessaires et parfois un releveur de pied.

Une canne simple, tripode ou quadripode peut favoriser le Une canne simple, tripode ou quadripode peut favoriser le maintien de la position debout.

58RetournementsIl faut éviter tout risque de tirer sur le membre hémiplégique : le soignant ne fait que pousser et jamais sur l’épaule, mais le maintien qu’il assure évite aussi que le membre tombe et tire sur l’articulation.

Vers le coté hémiplégiqueLe soignant dégage bien le bras hémiplégique tendu pour qu’il ne soit pas coincé lors du transfert.Le soignant fléchit les jambes du patient et les maintient d’une main passée entre les jambes maintenant la jambe hémiplégique, et va faire basculer la personne d’une main jambes maintenant la jambe hémiplégique, et va faire basculer la personne d’une main dans le dos puis la caler un peu en arrière.

Vers le coté sainLe soignant passe une main entre le bras hémiplégique et le buste en ramenant le bras hémiplégique vers l’avant et l’autre entre les 2 jambes fléchies sous le genou hémiplégique.Il tourne la personne, côté hémiplégique bien vers l’avant. Il maintient le bras hémiplégique le temps de le caler.

59Retournement vers le côté sain

60Changements de position

Passage du décubitus dorsal à la position assis au lit

� Le patient tient son bras paralysé avec sa main valide� On place le membre inférieur paralysé sur la jambe valide, le pied valide

crochetant celui inerte.� On place une main dans le dos � et l’autre derrière la jambe valide� et l’autre derrière la jambe valide� On met le patient assis au bord du lit, les jambes pendants faisant

contrepoids

61La mise en position assis au lit

62

63La mise en décubitus depuis la position assis au lit

64Depuis la position assise :

S’il est assis sur le lit, lit baissé → pieds à plat, siège du côté de la jambe saine du même côté du lit au début.

S’il est assis au fauteuil roulant : vérifier la présence des freins et relever les cale-pieds. Le soignant demande à la personne hémiplégique de :

� vérifier la position des pieds (à plat, un peu écartés, au même niveau, appui sur 2 pieds),

� penser au contrôle du genou (genou légèrement fléchi entre genoux du soignant),� penser au contrôle du genou (genou légèrement fléchi entre genoux du soignant),

� se tenir avec la main saine à la taille du soignant, l’autre main étant en écharpe ou de poser sur un appui (barre, dossier…) sa main hémiplégique, le soignant ne fait que parer.

� de se pencher en avant, de pousser sur ses jambes et de se redresser.

Le soignant accompagne le mouvement en assurant sa sécurité.

65Transfert d’un siège à un autre

Le siège doit être placé du coté de la jambe saine lorsque la personne est assise de façon à ce que la personne puisse pivoter sur sa jambe valide (de préférence toujours du même côté du lit).

Procéder pour le début comme pour le passage de la position assise à la position debout.

Lorsque la personne est debout, elle doit marquer un temps d’arrêt pour assurer son équilibre puis elle s’assoit en se penchant en avant et en se tenant au soignant ou à équilibre puis elle s’assoit en se penchant en avant et en se tenant au soignant ou à un appui.

66

67Se remonter dans le fauteuil

Le patient doit apprendre à glisser son bras paralysé entre ses jambes, à ramener les pieds sous le fauteuil, à se pencher en avant (en s’appuyant sur le dossier ou sur l’assise d’un siège) ou en tenant l’accoudoir du coté sain puis à pousser ses fesses vers le fond du siège.

C’est préférable d’éviter de le remonter en tirant avec le pantalon car c’est très désagréable et il ne faut surtout pas tirer en le tenant sous les bras. Le but c’est qu’il arrive à le faire seul.qu’il arrive à le faire seul.

68La mise en décubitus depuis la position assis au lit

69

70

71Toilette

Principes :

Il est très important de préserver chez le patient l’autonomie dont il est capable

et de lui éviter de s’installer dans une passivité dont il aura du mal à sortir.

C’est aussi une bonne chose pour son moral, à condition d’éviter les échecs. Le

soignant sera doux et ferme, il encouragera le patient, le félicitera.

Pour progresser l’acquisition d’un bon équilibre postural assis et debout est très Pour progresser l’acquisition d’un bon équilibre postural assis et debout est très

importante.

72S’il n’a aucune motricité du membre supérieur

Toilette du hautLe patient procèdera avec la main saine en s’aidant de ses dents ou de divers moyens pour bloquer, caler, maintenir.

Il devra apprendre à toujours être vigilant quand à la sécurité de son côté paralysé surtout le bras et encore plus s’il a des troubles sensitifs.

Dès le début, un patient hémiplégique peut se laver le visage, le buste et le bras paralysé même s’il n’a pas du tout de motricité du côté hémiplégique. même s’il n’a pas du tout de motricité du côté hémiplégique.

Il faut qu’il soit bien installé au lit ou dès qu’il peut au fauteuil en assurant la sécurité du bras hémiplégique (sur un accoudoir au lit, entre les genoux au fauteuil), qu’on lui enfile le gant savonné puis rincé, qu’on le guide, le stimule et l’encourage.

Il apprendra progressivement d’une main à ouvrir les robinets, à essorer, savonner, enfiler le gant mouillé de préférence, mettre le dentifrice sur la brosse à dents

Il aura besoin d’aide pour le bras sain, l’aisselle et le dos.

73S’il n’a aucune motricité du membre supérieur

Toilette du bas

La toilette intime peut se faire au lit avant le lever en position gynécologique, ou debout contre un appui latéral au lavabo ou à la douche.

La toilette des jambes surtout du côté paralysé est plus difficile si la personne est spastique, si la personne n’est pas souple au niveau des articulations, ou si elle n’a pas un bon équilibre postural assis.bon équilibre postural assis.

74S’il y a une récupération partielle de la motricité

La main saine accompagnera la main hémiplégique sur laquelle est passé le gant savonné ou rincé.

Le soignant guide le bras hémiplégique, veille à son maintien et pare tout risque de chute du bras.

Puis le patient apprendra à faire seul savonnage et rinçage, mise en place du gant et à veiller à son bras

75Habillage actif d’une personne hémiplégiqueHabillage du haut du corpsHabillagePosition de départ : assis sur le fauteuil, le bras hémiplégique posé entre les jambes, pieds à plat.

Le vêtement est posé sur les genoux, le dos au-dessus et l’encolure côté genoux (étiquette à repérer sur le dessus et vers les genoux). On commence toujours par la main hémiplégique.

Retourner le bas du dos du vêtement jusqu’à dégager l’amorce de la manche.

Le patient prend sa main hémiplégique et la guide pour la poser dans l’amorce de la manche.Le patient prend sa main hémiplégique et la guide pour la poser dans l’amorce de la manche.

Avec sa main saine, il remonte la manche tantôt dessus, tantôt dessous bien au dessus du coude.

Il glisse ensuite la main saine dans l’autre manche en dégageant l’encolure.

Il passe la tête dans l’encolure et fait descendre le vêtement avec sa main saine alternativement devant et derrière en se penchant un peu pour que le vêtement ne soit pas bloqué par le fauteuil.NB : Les vêtements ouverts peuvent être mis et enlevés fermés ou enfilés sur bras

hémiplégique puis passés derrière le cou pour enfiler l’autre bras.

76DéshabillagePosition de départ : assis sur le fauteuil, le bras hémiplégique est posé entre les jambes, pieds à plat.

Attraper avec la main saine le vêtement derrière le cou, faire coulisser le vêtement sur la tête en le rattrapant à chaque fois plus vers la taille.

Poser le bras hémiplégique entre les genoux. Avec la main saine, faire descendre la manche jusqu’à la dégager.

Prendre la main hémiplégique avec la main saine et la poser sur le vêtement pour le maintenir.maintenir.

Sortir la main saine de la manche.

Rattraper le vêtement par l’encolure et le secouer pour le remettre bien en place.

Pour les vêtements ouverts, les enfiler en laissant fermés comme précédemment.

77RemarquesIl est souhaitable surtout au début que les vêtements soient relativement souples et un peu amples.

Prendre le temps pour que l’apprentissage soit efficace.

Renforcer le geste en donnant des consignes toujours les mêmes à haute voix.

L’apprentissage sera progressif : le soignant au début accompagne tous les gestes puis progressivement laisse la personne se débrouiller un peu plus. Au bout d’un certain temps, il peut être souhaitable de laisser la personne seule.

Toute personne hémiplégique peut s’habiller le haut. C’est plus difficile pour un patient Toute personne hémiplégique peut s’habiller le haut. C’est plus difficile pour un patient hémi négligent qui aura du mal à repérer comment placer le vêtement au départ.

Penser à ne jamais tirer sur l’épaule ou laisser tomber le bras.

78Habillage du bas

HabillageAssis sur le fauteuil en oblique coté hémiplégique contre un appui, main hémiplégique entre les jambes.

Le patient prend sa jambe hémiplégique avec sa main valide et la pose pliée sur le genou sain ou pose le pied sur un support tel que les barres sous le lit ou un siège.

Il dégage l’ouverture du slip côté hémiplégique et la passe sur le bout du pied.

Il pose le pied hémiplégique et enfile l’autre pied dans le slip. Il remonte le slip au dessus des genoux, pose sa main sur l’appui, se lève et s’appuie de côté pour tenir le slip le remonter.

Il dégage la jambe du pantalon et la passe sur le pied hémiplégique puis pose le pied. Il attrape le pantalon et met le pied sain dans l’autre jambe. Debout appuyé contre un appui qui maintient le pantalon, il finit de le remonter puis le ferme.

79DéshabillageDebout contre un appui, il ouvre le pantalon et fait descendre pantalon et slip jusqu’aux cuisses (peut se faire assis en se mettant en appui tantôt sur une fesse tantôt sur l'autre.

Assis, il fait descendre slip et pantalon jusqu’aux pieds, lève avec sa main saine la jambe hémiplégique et la repose sur la jambe du pantalon. Il lève ensuite l’autre jambe pour sortir complètement slip et pantalon.

Il appuie le buste et se penche pour ramasser les vêtements et les secoue pour remettre en place.

NB : pour l’habillage passif commencer par coté hémiplégique et finir par le côté sain NB : pour l’habillage passif commencer par coté hémiplégique et finir par le côté sain au déshabillage. Il est préférable que dès le début, le soignant procède de la même manière que pour l’habillage actif. Le fait de montrer au patient comment faire en commentant les étapes une par une, le préparera mieux à le réaliser seul et à être autonome.

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81La déglutition

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83La déglutition

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86Textures

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88Test simplifié de déglutition

89Test de déglutition : test simple du CHU de Nîmes

Matériel : plateau avec une compote, un verre d’eau, un gâteau roulé, une cuillère à café, une cuillère à soupe et une serviette.

90Installation :

� Installation du patient en position assise à 90 degrés, tête légèrement penchée en avant (sauf hémiplégie, tourner la tête du coté hémiplégique).

� Système d’aspiration à portée de main.� Ambiance calme.� Positionnement soignant face au patient, à sa hauteur (sauf hémiplégie, se

mettre du coté hémiplégique).� S’assurer de la vigilance du patient.� Télévision éteinte.� Télévision éteinte.

91

Examen du patient :

� Faire tousser et racler la gorge� Faire sourire en fermant les yeux� Faire gonfler les joues� Faire tirer la langue� Faire dire « A » pour entendre le son de la voix� Vérifier l’intégrité et la sensibilité de la cavité buccale� Rechercher le reflexe nauséeux

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Déroulement du test :

Partie 1 : compote

Demander au patient de faire « A »Donnez une demi-cuillère à café de compoteDonnez une demi-cuillère à café de compoteDemander à nouveau au patient de faire « A »Si aucun signe de trouble de la déglutition, donnez 4 cuillères à café.Si le patient présente des troubles (toux, raclement de gorge, voie mouillée, bavage) ou s’il a une voix mouillée en refaisant « A », le test s’arrête et l’alimentation orale sera différéeSinon, si sa voie est claire, continuer le test.

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Déroulement du test :

Partie 2 : eau

Donnez 1 cuillère à café d’eau plateDonnez 1 cuillère à café d’eau plateDemander à nouveau au patient de faire « A »Donnez 4 cuillères à café d’eau plateSi aucun signe de trouble de la déglutition, donnez 4 cuillères à soupeSi toujours aucun signe de trouble de la déglutition faire boire 4 gorgées au verreSi le patient présente des troubles (toux, raclement de gorge, voie mouillée, bavage) ou s’il a une voix mouillée en refaisant « A », le test s’arrête et il sera mis en régime mouliné et eau épaississement des liquides.Sinon, si sa voie est claire, continuer le test.

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Déroulement du test :

Partie 3 : gâteau roulé

Donnez au patient un morceau de gâteau roulé puis le reste du Donnez au patient un morceau de gâteau roulé puis le reste du gâteau par petits boutsSi le patient échoue au test et présente des signes de trouble de la déglutition (toux, raclement de gorge), il sera mis en régime mixé sans épaississement.Sinon régime normal (excluant cependant les aliments à risque).

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Attention :

Pour faire boire un patient atteint de troubles de la déglutition il est préférable d’utiliser un verre ergonomique (gobelet échancré). Ne pas utiliser de verre canard, car celui-ci favorise les trouble de la déglutition par l’obligation d’avoir la nuque en extension, ne pas utiliser non plus de paille.

Pour les épaississements, on peut utiliser une poudre épaississante, mais aussi de la compote, des céréales instantanées pour des boissons chaudes ou froide ou de la compote, des céréales instantanées pour des boissons chaudes ou froide ou de la purée de pomme de terre pour du potage

Bibliographie et sources : HAS, ANAES, CHU de Nîmes.

96Conduite à tenir en cas de fausse route

La conduite à tenir sera différente selon qu’il s’agisse d’une fausse-route avec des

solides, des pâteux ou des liquides

97Conduite à tenir en cas de fausse routeFausses routes avec des solides

Obstruction incomplète Obstruction complète Signes • Toux +++ qui n’arrive pas à dégager les voies

respiratoires, gène respiratoire mais ventile encore. Visage rouge. Agité.

• Vérifier s’il peut parler ou émettre un son : indique une obstruction incomplète.

Signes : 4 stades • Cherche l’air bouche ouverte, porte les

mains à son cou, agité, rouge, impossible de tousser ou de parler.

• Tire la langue, yeux exorbités, pâleur. • Cyanose, perte de conscience, chute. • Arrêt cardio-respiratoire.

Conduite à tenir • Désobstruer les voies aériennes. • Pas de claque, pas de manœuvre qui pourraient

entraîner une obstruction complète ni de mouvements brusques.

• Position demi-assise. • Oxygénothérapie à 15l/mn avec masque à haute

concentration en surveillant la SAT • Alerter le médecin ou le 15. • Surveiller le patient (SAT, FR, TA, PLS, clinique). • Si le patient se dégage le pencher en avant pour

éviter nouvelle inhalation et nettoyer sa bouche.

Conduite à tenir • Désobstruer les voies aériennes. • 5 claques dans le dos entre les 2 omoplates

en maintenant de l’autre main sur la poitrine la personne penchée en avant.

• Si échec : 5 manœuvres de Heimlich pour stade 1 et 2 debout, assis ou couché, stade 3 et 4 couché.

• Si échec reprendre 5 claques et 5 manœuvres.

• Si besoin nettoyer la bouche avec la main. • Alerter le médecin ou le 15.

98Claques dans le dos

Assis ou debout : se placer derrière la personne, mettre une main en bas du sternum et donner 1 à 5 grandes claques avec le plat de la main entre les omoplates

Couché : Patient à plat ventre en travers de la table ou du lit, tête en surplomb et bras pendants, on frappe avec l’avant-bras sur le dos en maintenant un peu la tête

99Fausse route avec des pâteux

Les pâteux sont difficiles à tousser et difficiles à aspirer surtout s’il y a beaucoup de pommes de terre ou s’il y a des petites fibres de légumes ou de viandes.

Caractéristiques

Ils sont difficiles à éliminer par la toux car une bonne partie se colle sur les parois de la trachée surtout si la toux n’est pas très puissante.trachée surtout si la toux n’est pas très puissante.

Ils sont également difficiles à aspirer surtout s’ils sont épais ou s’ils contiennent des petits morceaux (fibres ou viande).Il faudra néanmoins les aspirer si le patient en a inhalé et qu’il ne peut pas les tousser.

Si la quantité est importante et qu’ils sont épais et collants, le patient peut vite se cyanoser, il faudra l’aspirer rapidement ce qui pose la question de la proximité et de l’accessibilité de l’appareil à aspiration

100Fausse route avec des liquides

Ils sont faciles à aspirer mais à cause des risques infectieux, on ne les aspire en principe que si le patient est gêné au niveau respiratoire

Ils ont la particularité de descendre plus bas dans l’appareil respiratoire.

Ils sont moins nocifs surtout s’ils sont neutres (ni sucrés ni acides).

Conduite à tenir chez un patient ayant des troubles de la déglutition surtout s’il a un nauséeux vifa un nauséeux vif

Mettre en position latérale de sécurité (risque d’inondation des bronches s’il vomit).

Aspirer toujours en position latérale de sécurité.

Laisser en position latérale de sécurité.

Prévenir le médecin.

101

LE REPAS, RÔLE DES SOIGNANTS

Les bonnes pratiques de la déglutition

..

102La personne qui mangePatient suffisamment attentif et capable d’exécuter des ordres simples.

Bon état de la bouche et bonne hygiène buccale, pas de mycose, bouche humide(permettent la sensibilité nécessaire pour gérer le stade buccal et la déglutition, évitent en cas de fausse route les pneumopathies)

Pas de dentier qui bouge, pas de sonde nasogastrique.

Position assise (la plus favorable) ou demi-assise calé avec des oreillers.

Tête fléchie (pas d’hyper extension), ou tête tournée vers le coté atteint en cas Tête fléchie (pas d’hyper extension), ou tête tournée vers le coté atteint en cas d’hémiplégie.

La personne qui l’aideSoignants ou famille doivent se positionner à la même hauteur, du côté atteint en cas d’hémiplégie, légèrement sur sa gauche en attirant son attention depuis le milieu s’il est héminégligent.

103L’environnementCalme pour permettre la concentration, arrêter si quelque chose peut perturber.Pas de télé en hauteur, ni du coté sain en cas d’hémiplégie et même pas de télé du tout au moins au début.

Le matérielPetite cuillère ou cuillère à dessert( ou cuillère en plastique) pour réduire le volume du bol alimentaire.Verre large ou échancré pour éviter l’hyper extension de la tête à la fin du verre. Pas de verre canard (arrivée du liquide impossible à prévoir et plus puissante), ni de Pas de verre canard (arrivée du liquide impossible à prévoir et plus puissante), ni de paille (succession rapide d’une aspiration et d’une déglutition dangereuse). Aspiration prête à fonctionner à proximité.

Le repasTexture adaptée vérifiée par un test, contrôlée régulièrement et en cas de modification de l’état général.Couper .la viande et les aliments en morceaux de taille adaptée aux capacités de déglutition.

.

104La prise des traitements

Il est très difficile d’avaler un comprimé ou une gélule pour une personne présentant des troubles de la déglutition et cela peut être dangereux car il y un risque qu’il reste collé sur une muqueuse pouvant provoquer de véritables plaies ou qu’il ne soit inhalé avec risque de fausse route grave comme avec des solides.

Pour certains traitements, il existe des formes d’administration plus compatibles avec ces troubles et celles-ci doivent être privilégiées : formes effervescentes, gouttes, sirop, poudre à mélanger dans un liquide épaissi.gouttes, sirop, poudre à mélanger dans un liquide épaissi.

.

105

Pour d’autres la seule forme est un comprimé ou une gélule et les soignants pour faciliter la prise ont l’habitude d’ouvrir les gélules et d’écraser les comprimés.

Or si ces traitements sont sous la forme de gélules, comprimés dragéifiés ou recouvert d’une pellicule, c’est pour qu’ils ne soient dissous que dans l’estomac souvent parce qu’ils sont sensibles à l’action de la salive ou encore parce qu’ils ont mauvais goût.

Or ces patients gardent souvent en bouche plus longtemps ce qui majore ces problèmes et peut diminuer notablement l‘efficacité du traitement.

Aucun traitement à effet retard ne doit non plus être écrasé car cela supprime l’effet retard.

.

106Conduite à tenir

Voir avec le médecin et/ou le pharmacien s’il existe une autre forme d’administration plus compatible ou quelquefois une forme d’un autre laboratoire pharmaceutique (ex : comprimé plus petit et rond).

Si ce n’est pas le cas et qu’il souhaite maintenir le traitement, lui faire noter la forme d’administration (ex : gélule ouverte et comprimé écrasé).

Si le patient parvient à avaler un comprimé plus petit, il doit lui être présenté Si le patient parvient à avaler un comprimé plus petit, il doit lui être présenté dans une cuillère recouvert dessus et dessous d’une crème ou d’un fromage blanc ( pas d’une compote qui colle moins au comprimé et ne fait pas assez glisser) qui enrobe tout le comprimé

Il doit de préférence être prévenu qu’il y a un comprimé dans la cuillère.

.

107Aide à la personne

Vérifier que la personne voit bien tout ce qu’il y a sur le plateau

Enumérez ou faites lui énumérer les plats dans l’ordre logique. Rapprochez les premiers plats.

En cas d’héminégligence : faire repérer les aliments après avoir fait contourner de la main le plateau ou la table en partant du coin le plus proche à droite.

108Compensation de difficultés gestuelles

En cas de mobilité d’un seul bras, la personne sera gênée : � si elle mange avec la main atteinte par des troubles moteurs ou sensitifs� si elle mange avec la main valide de ne pas pouvoir s’aider de l’autre main.

Elle peut souffrir d’apraxie gestuelle, d’un trouble dans l’organisation et d’un manque d’initiative nécessitant un guidage et si besoin une aide.

Proposer du matériel (rebord d’assiette, tapis antidérapant, couverts adaptés) et Proposer du matériel (rebord d’assiette, tapis antidérapant, couverts adaptés) et évaluer l’aide nécessaire.

Préparer le plateau : ouvrir les emballages et mettre dans un autre récipient adapté, tartiner, couper.

Aider pour porter les aliments à la bouche de préférence en accompagnant sa main (non la faire manger).

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110Sécurité des patients en dehors des repas

Il est habituel pour les proches et pour les autres visiteurs d’apporter de la nourriture à la personne hospitalisée.

Même si ces personnes demandent au patient s’il a le droit de manger, sa réponse risque de ne pas être fiable parce qu’il a n’a pas compris ce qu’on lui demande (manque de vigilance, aphasie), qu’il du a mal à retenir les consignes, parce qu’il a du mal à exprimer de façon compréhensible ce qu’il veut dire (aphasie) ou tout simplement parce qu’il a très envie de manger ce qu’on lui propose.

Or les visites ne demandent pas toujours aux soignants et ceux-ci qui sont très occupés ne voient pas toujours ce qui se passe. Pour éviter ce risque, la pose d’une affiche rappelant qu’il faut voir les soignants avant de donner à manger ou à boire peut être utile.

IL faut également éviter de poser par erreur une carafe et un verre devant un patient qui n’a pas le droit de boire ou de poser un plateau à l’avance devant un patient si certaines choses ne doivent être mélangées ou coupées par les soignants ou s’ils ne doivent manger qu’en leur présence.

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111

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113Les troubles vésicaux dans l’hémiplégie

Le fonctionnement normal de la vidange vésicale

Anatomie

La vessie est un organe creux constitué d’une musculature lisse.

Les couches musculaires lisses de la paroi vésicale forment un entrelacs tissulaire appelé le détrusor vésical.

Au départ de l’urètre les fibres musculaires s’épaississent pour former le sphincter interne.

L’urètre est fermé par le sphincter externe qui est formé par des fibres musculaires striéesdu plancher du bassin.

114Physiologie

Le degré de remplissage de la vessie est enregistré par les mécanorécepteurs de la paroi vésicale et transmis par les fibres nerveuses afférentes au tronc cérébral.

A un niveau d’environ 350 ml le nombre des impulsions transmises augmente et le besoind’uriner se déclenche.

Des fibres nerveuses efférentes vont activer les neurones moteurs végétatifs de la moelle sacrée.

Les influx sont transmis par la partie parasympathique du nerf pelvien au détrusor qui se Les influx sont transmis par la partie parasympathique du nerf pelvien au détrusor qui se contracte ce qui fait ouvrir le sphincter interne.

Dans le même temps, le sphincter externe de la vessie se relâche sous l’action du nerf honteux.

L’urine peut pénétrer dans l’urètre et la vidange de la vessie est facilitée par la contraction de la musculature abdominale et du plancher du bassin.

L’émission d’urines est sous contrôle volontaire. Ce contrôle volontaire n’est pas présent à la naissance, c’est un réflexe acquis dans la petite enfance.

115Nature des troubles

Étiologie

Ces troubles sont très courants à la phase aiguë, ils persistent dans environ 25% des cas.

Polyfactoriels, ils sont liés aux troubles de la sensibilité et de la motricité, à l’instabilité de la vigilance, aux effets secondaires du traitement initial et à l’alitement.

Ces troubles modifient le comportement mictionnel tant au plan du besoin ressenti, du contrôle volontaire, que de la qualité de la vidange. contrôle volontaire, que de la qualité de la vidange.

Ils sont favorisés par une pathologie urinaire dans 2 cas sur 5 (adénome prostatique, infection urinaire).

116Formes cliniques

Syndrome irritatif (80% des cas) avec incontinence :Signes : besoin impérieux, pollakiurie (augmentation de la fréquence des mictions), énurésie (incontinence nocturne), comportement d’urination (n’importe où, n’importe quand, devant quiconque),

Bilan urodynamique : hyperactivité vésicale, besoin précoce (parfois avant la capacité vésicale fonctionnelle).

Syndrome obstructif (20 à 25% des cas) avec rétention :Signes : dysurie (miction douloureuse ou difficile), rétention (vidange +/- incomplète de la vessie).

Bilan urodynamique : hypoactivité vésicale.

Chez les hommes, toujours rechercher une pathologie prostatique.

117Prise en charge de ces troubles

Dépister et traiter les facteurs favorisants (pathologies prostatiques ou gynécologiques, infections urinaires, lésions génitales ou cutanées du siège, constipation, déséquilibre des apports hydriques, effets contraires de traitements médicamenteux (parasympatholytiques)

Protéger l’appareil urinaire

Objectif : toujours vérifier qu’il n’y a pas rétention ou miction par regorgement (surplus au-delà d’une quantité).

118Risques encourus :

Résidu trop important (le résidu normal est au maximum 1/10e de la miction) : risque infectieux.

Vessie trop pleine (globe vésical) : risque de « claquer » la vessie : l’étirement trop important du muscle vésical peut abimer définitivement ce muscle ce qui l’empêchera de se contracter entraînant une rétention partielle ou totale, pouvant entraîner un refluxvers le rein avec un risque infectieux (pyélonéphrite).

Méthode :

Ne pas se contenter d’avoir obtenu une miction mais vérifier par sondage (ou par Ne pas se contenter d’avoir obtenu une miction mais vérifier par sondage (ou par échographie par scanner) la quantité qui reste dans la vessie au plus 10mn après la miction et cela à plusieurs reprises.

Si le résidu après la miction est important, il faut avoir recours sur prescription au sondage soit à demeure soit intermittent (sondages après chaque miction espacés au maximum de 4h le jour et 6h la nuit).

119Rééduquer la vessie

Objectif : Entraîner la vessie à une vidange à heures régulières.

Préalables :Participation active du patient (vigilance suffisante, accord pour cette rééducation),Disponibilité suffisante de l’équipe soignante et une information de tous.

Étapes :Étapes :Équilibrer les apports hydriques (1 verre par heure à partir de 7h, arrêt des boissons après 19h),Faire un relevé de la diurèse horaire chez le patient en sonde à demeure pendant 48h pour adapter les horaires de miction pour avoir une quantité suffisante.

120Méthodes :

Solliciter le patient pour qu’il urine à heures fixes de préférence sur les WC, dans le calme, en l’aidant à concentrer son attention.

Mesurer le résidu (Bladderscan) ou/et faire un sondage évacuateur (prescription médicale) après chaque miction jusqu’à un résidu correct.

Problèmes rencontrés :

Rétention persistant au-delà d’1ou 2 semaines, faire un bilan urodynamique pour confirmer l’atonie vésicale et/ou l’hypertrophie sphinctérienne. Des traitements peuvent agir sur ces l’atonie vésicale et/ou l’hypertrophie sphinctérienne. Des traitements peuvent agir sur ces facteurs (urécholine),

Incontinence vésicale le plus courant pour laquelle sera fait un conditionnement mictionnel en attirant l’attention du patient sur le 1er besoin et le temps de sécurité mictionnel. Des traitements parasympatholytiques (Ditropan, Driptane, Riabal) peuvent aider mais ils exigent une confirmation urodynamique de l’hyperactivité du détrusor et la vérification de l’absence de résidus chroniques. Ils présentent chez ces patients âgés un risque confusiogène élevé (prescrire avec précautions)

121Les troubles intestinaux dans l’hémiplégieNature des troublesIls sont à type de constipation et sont dus aux troubles sensitifs et moteurs ainsi qu’au manque d’attention et de vigilance pour repérer le besoin, au manque d’initiative voire à l’aphasie pour le signaler.

Risques encourusLe problème qu‘ils posent est surtout lié aux risques neurologiques lors des efforts de poussée pour aller à la selle qui risquent d’aggraver les conséquences de l’AVC surtout à la phase aiguë et précoce car ils entraînent une élévation de la TA et une anoxie.

Prise en charge de ces troublesPrévention de la constipation chez ces patients par des mesures hygiéno-diététiques (boissons suffisantes, jus d’orange froid épaissi si besoin le matin à jeun, alimentation riche en fibres, pain de son ou son rajouté aux mixés…) et un traitement laxatif léger. Dès que possible, mise sur les WC ou la chaise-pot un jour sur 2 avec éventuellement pose d’un suppositoire style Eductyl 10 mn avant pour faciliter l’exonération et massage abdominal.

122Les principales catégories de laxatifs

Les laxatifs de lest

� Les laxatifs de lest sont des mucilages obtenus à partir de graines (ispaghul, lin, psyllium), de gommes (sterculia, karaya, guar) ou d’algues rouges (agar-agar ou gélose).

� Ils agissent grâce à leur propriété hygroscopique : en absorbant l’eau du milieu intestinal, ils gonflent (formation d’un gel) et augmentent ainsi la masse et le volume du intestinal, ils gonflent (formation d’un gel) et augmentent ainsi la masse et le volume du bol fécal, accélèrent le péristaltisme intestinal, facilitant l’évacuation des selles.

123Les laxatifs de lest

124Les laxatifs osmotiques

� Il existe plusieurs sortes de laxatifs osmotiques : les laxatifs sucrés (disaccharides de synthèse, polyols), les macrogols(PEG) et les laxatifs salins

� Ils sont très efficaces mais très irritants. Ils font excréter de l’eau par l’intestin et augmentent le péristaltisme. Ils déshydratent et font mal au ventre.

� Ne pas prolonger leur utilisation

125Les laxatifs osmotiques

126Les laxatifs lubrifiants et émollients

� Les laxatifs lubrifiants et émollients lubrifient le contenu colique et provoquent le ramollissement du bol alimentaire.

� Ils peuvent présenter comme inconvénient d’empêcher l’absorption des vitamines liposolubles (A, D, E, K), ce qui peut être évité par une prise en dehors des repas

� À forte dose, la paraffine expose à un risque de suintement anal, avec prurit éventuel.

127Les laxatifs lubrifiants et émollients

128Les laxatifs par voie rectaleLes laxatifs destinés à la voie rectale, disponibles en France, diffèrent par leur formule chimique et leur mode d’action. Ils sont classés selon leur mode d’action.

� Effet osmotique : Microlax® est un gel rectal à base de sorbitol et de laurylsulfate de sodium. Il s’agit d’un laxatif osmotique qui agit en 5 à 20 minutes . Le glycérol (alias glycérine), sous forme de suppositoires ou de gel (tel que Bébégel®, utilisable aussi chez l’adulte en dépit de son nom), agit en 5 à 30 minutes ; son action résulte sans doute d’un effet à la fois osmotique, stimulant et lubrifiant.

� Effet stimulant : le Dulcolax® est un laxatif stimulant, qui agit en 30 à 60 minutes. Cette forme est réservée à l’adulte, à raison d’un suppositoire par jour, une demi-heure avant forme est réservée à l’adulte, à raison d’un suppositoire par jour, une demi-heure avant l’heure choisie pour l’évacuation intestinale. Normacol® lavement est un laxatif “irritant” qui agit dans les 5 minutes, contre-indiqué en cas de désordres hydro-électrolytiques avec rétention sodée.

� Dégagement gazeux : Les suppositoires Eductyl® libèrent du gaz carbonique en milieu humide au niveau du rectum. Le volume de gaz carbonique dégagé augmente la pression intrarectale, ce qui déclenche le réflexe de l’exonération en quelques minutes. Ils présentent une bonne tolérance.

129Les laxatifs par voie rectale

130Les troubles génito-sexuels

Nature des troubles

Déficiences

Troubles de l’érection, difficultés d’éjaculation, perturbations de l’orgasme, altérations plus globales de la sexualité courants dans maladies neurologiques altérations plus globales de la sexualité courants dans maladies neurologiques même si la relation exacte ne peut pas toujours être établie : intervention facteurs organiques liée aux lésions neurologiques, de facteurs psychologiques et des conséquences du handicap sur vie sexuelle.

Les troubles génitosexuels, comme les troubles urinaires et ano-rectaux, perturbent la qualité de vie justifiant une prise en charge spécifique.

131Erections réflexesElles peuvent se produire en dehors de toute activité sexuelle en réaction au toucher par exemple lors des soins. Elles peuvent être très gênantes pour la personne comme pour le professionnel. Il est important de réagir sainement à cela en les ramenant à ce qu’elles sont : un mouvement involontaire.

Désinhibition sexuelleManifestations : Gestes, paroles déplacés, exhibitionnisme, masturbation devant témoinsIntolérance à la frustration (refus de limites)

Prise en chargeRecadrer fermement mais gentiment en expliquant sans insister. Se rappeler que ce comportement échappe la plupart du temps aux personnes qui le manifestent.

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La triade de WOOD

DEFICIENCE INCAPACITE HANDICAP

Organe Personne SociétéAltération santé Dépendance Retentissement social

Besoins en soins et en aide technique

Besoins en aide humaine

Besoins en aide environnementaleaide technique humaine environnementale

Exemple AVC hémiplégie :CS, Kiné, ortho, psycho, Aide toilette, repas, Ergo, aménagements, canne, fauteuil roulant aide ménagère accessibilité

PATHOS AGGIR SOCIOS

ARS Conseil Départemental Etat

Rééducation Réadaptation Réinsertion

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135

136

une altération de la mémoire

+au moins une des perturbations cognitives suivantes :

• aphasie

Diagnostic positif d’une démence

• apraxie

• agnosie

• perturbation des fonctions exécutives

137L’altération de la mémoire

Pour comprendre l’altération de la mémoire, ou amnésie, il faut connaitre le fonctionnement de la mémoire

138SCHÉMA DE L'ORGANISATION DE LA MÉMOIRE

139LES 2 PRINCIPAUX TYPES D'AMNÉSIE

Amnésie antérograde

L'amnésie antérograde (ou amnésie de fixation) porte sur les faits récents et touche la mémoire courte. Le sujet est dans l'incapacité de former de nouveaux souvenirs, il oublie les événements au fur et à mesure de leur déroulement.

Amnésie rétrogradeAmnésie rétrograde

L'amnésie rétrograde (ou amnésie d'évocation) correspond à un déficit du rappel d'informations acquises avant l’AVC, c'est-à-dire à un problème de mémoire à long terme.

140

une altération de la mémoire

+au moins une des perturbations cognitives suivantes :

• aphasie

Syndrome démentiel =

• apraxie

• agnosie

• perturbation des fonctions exécutives

141

142Les principales formes d’aphasies

143

L’aphasie de Broca ou aphasie d’expression

Bonne compréhension orale

Manque du mot qui cède cependant à l’ébauche orale,

Agrammatisme : style télégraphique avec verbes à l’infinitif,

Troubles articulatoires

Pas d’anosognosie : le patient a conscience du trouble

144L’aphasie de Wernicke ou aphasie de réception ou sensorielle

CaractéristiquesTroubles de la compréhension orale +++,

Pas de réduction du débit : parfois même logorrhée

Il n’y a pas de véritable trouble articulatoire.

JargonJargon

Anososognosie habituelle

14510 conseils pour communiquer avec un aphasique� Commencez par capter son attention et assurez vous qu’il soit concentré en

supprimant toute source de distraction. Ne lui parlez pas à plusieurs en même temps

� Limitez le temps d’échange surtout au début car c’est très fatigant pour l’aphasique.

� Adoptez un rythme de parole plus lent,

� Faites des phrases courtes avec une seule idée par phrase

� Ne posez pas de questions à choix multiples mais plutôt des questions alternatives

� Faites appel à une collègue� Faites appel à une collègue

� Faites appel à sa famille

� S’il ne vous comprend pas : montrez-lui quelque chose en rapport avec ce que vous lui dites, joignez le geste à la parole, utilisez une ardoise de communication.

� Si vous ne le comprenez pas : faites répéter une fois, mais pas plus. Demandez-lui de le dire autrement. Demandez-lui de vous montrer quelque chose en rapport.

� Rassurez, soyez patient(e), valorisez !!!

146

une altération de la mémoire

+au moins une des perturbations cognitives suivantes :

• aphasie

Syndrome démentiel =

• apraxie

• agnosie

• perturbation des fonctions exécutives

147

148Définition

C’est l’incapacité à effectuer un geste donné avec ou sans utilisation d’objetEn fonction de l’hémisphère touché, on aura un type différent d’apraxie :

� Dans les AVC de l’hémisphère gauche, on aura une difficulté de conception du geste, de coordination, d’utilisation d’un objet usuel

� Dans les AVC de l’hémisphère droit, on aura une mauvaise représentation dans l’espace avec altération du dessin et de l’habillage

149

Apraxie idéatoire

Difficulté à exécuter une action complexe en utilisant des objets, les gestes partiels sont corrects, la réalisation d’ensemble du scénario est défectueuse. La manipulation concrète des objets est perturbée.

Apraxies dans les atteintes de l’hémisphère gauche

150Apraxie idéomotrice

Perturbation élémentaire de l’acte moteur, difficulté à exécuter des gestes simples sans utilisation d’objet. Les gestes symboliques, l’imitation de gestes non-symboliques, les mimes d’utilisation d’objets sont mal réalisés.

151Apraxie motrice ou mélokinétique

Trouble de la dextérité et de l’exécution de mouvements rapides alternatifs ou séquentiels.

152L'apraxie frontale

Ce sont en général des erreurs de substitution d'objets. Il ne faut pas la confondre avec l'apraxie idéatoire.

153Apraxies dans les atteintes de l’hémisphère droit

Apraxies non gestuelles.

Désorganisation visuo-spatiale perturbant les activités constructives dans l’espace comme l’habillage ou la reproduction d’un dessin

154Apraxies constructive et de l’habillage

Apraxie constructive (déficit visuo-spatial avec difficulté à réaliser des constructions planes ou dans l’espace).

Apraxie de l’habillage: Impossibilité de s’habiller liée à un désordre visuo-spatial qui gène le patient pour bien disposer le vêtement et l’ajuster sur le corps, entraîne des erreurs d’ordre des vêtements (lésion pariéto-occipitale D).

155

Rééducation des apraxies

Initiez le début de l’action et guidez les en évitant de les mettre en échec

S’il ne sait pas « quoi faire » : imitation visuelle (on lui montre ce qu’il faut faire)

S’il ne sait pas « comment faire » : guidage proprioceptif (on lui fait faire le geste)

156

une altération de la mémoire

+au moins une des perturbations cognitives suivantes :

• aphasie

Syndrome démentiel =

• apraxie

• agnosie

• perturbation des fonctions exécutives

157L’agnosie

L'agnosie est l'impossibilité de reconnaître des objets ou des visages alors que les fonctions sensorielles (vision, audition, toucher), sont normales.

Il existe différentes agnosies en fonction de la zone cérébrale touchée par l’AVCcérébrale touchée par l’AVC

158Il existe plusieurs types d’agnosie :

L’agnosie visuelle est l’impossibilité de reconnaître, grâce à la vue, des objets familiers comme des photos, des lettres, des chiffres, des couleurs, alors que l’appareil visuel est intact.

L’agnosie auditive se caractérise par l’incapacité d’identifier des sons, des bruits habituels, un langage, alors que bruits habituels, un langage, alors que l’appareil auditif est normal.

L'astéréognosie est en relation avec le toucher et correspond à la difficulté à reconnaître les objets tactilement, d'après leur texture, leur taille ou leur poids.

159La prosopagnosie ou prosopoagnosie, se définit comme l’incapacité d’identifier un visage connu,

voire son propre visage dans un miroir.

L’héminégligenceL’héminégligencepresque toujours à gaucheest une agnosie pouvant accompagner l’hémiplégie gauche

160L'anosognosie est définie par l'absence de conscience de ses propres troubles

161

une altération de la mémoire

+au moins une des perturbations cognitives suivantes :

• aphasie

Syndrome démentiel =

• apraxie

• agnosie

• perturbation des fonctions exécutives

162

L’altération des fonctions exécutives

C’est l’incapacité à s’adapter à des situations nouvelles, c’est-à-dire non automatiques, non routinières.

Pour une situation routinière, l’enclenchement des actions s’effectue automatiquement sans y réfléchir, comme c’est le cas pour toute action qui se répète fréquemment dans notre vie quotidienne (ex: éteindre un interrupteur chez soi, boutonner sa chemise).boutonner sa chemise).

Lorsque l’on fait face à une situation nouvelle et/ou complexe, il n’y a pas de réponse toute prête, il va être nécessaire de faire des choix et de prendre des décisions. Un plan d’action doit être mis en œuvre

163Les principale fonctions exécutives sont :

� la planification

� Le choix

� La prise de décision

� L’adaptation et la flexibilité

� Le jugement� L’inhibition

.

Le CODEX (Cognitive Disorders Examination) : temps : 3 mn, sensibilité : 92%

– On énonce trois mots (par ex.: Porte, Ballon, Eléphant)

– On fait répéter de suite les 3 mots

– On pratique un test de l’horloge

Dépistage des troubles cognitifs 164

– On pratique un test de l’horloge

– On fait répéter à nouveau les 3 mots

165

166

L’héminégligence est le trouble causé en général par des lésions de l’hémisphère droit.

Bien que cet hémisphère soit qualifié de mineur, ces lésions entraînent des troubles neuropsychologiques aux conséquences fonctionnelles importantes et graves.

En effet cet hémisphère est prédominant dans les fonctions d’attention, de perception visuo-spatiale et d’émotion.

Chaque année 25 000 à 30 000 personnes en France sont touchées par ce trouble.

Près des 2/3 retrouvent la perception de l’hémi-espace gauche mais le trouble persistechez les autres avec des conséquences fonctionnelles importantes et graves.

C’est surtout pour eux qu’une prise en charge la plus précoce possible est capitale pour qu’ils apprennent à compenser ce trouble.

167

168Prise en charge et rééducation de l’héminégligence

Prise en charge du patient héminégligent

L’objectif principal est de stimuler l’orientation vers le côté gauche sans nuire à la sécurité du patient.

L’environnement prochePositionnement du côté droit des objets de sécurité (sonnette, téléphone, urinal…).Positionnement progressivement décalé du milieu vers la gauche des objets de confort (radio, TV, photos, livres, confiseries…).

Le placement des soignants et de la familleIls se placeront sur la gauche (après avoir attiré l’attention du patient depuis le milieu au début).

169

Les stimulations attirant l’attention

Sur le côté gauche du corps : visuelles (lui demander de regarder son membre ou de se regarder dans une glace…), tactiles (le toucher), auditives (le nommer, expliquer ce qu’on lui fait…) ainsi que le fait de le solliciter sans cesse pour qu’il cherche ses membres hémiplégiques.

Sur l’espace gauche : orientation de la tête et du tronc vers la gauche, Sur l’espace gauche : orientation de la tête et du tronc vers la gauche, techniques d’exploration d’une surface en suivant le bord depuis le coin droit, et repérage des objets sur ce plan, exercices pour retrouver 2 objets complémentaires, toutes les activités peuvent être utilisées même sous forme ludique pour stimuler.

170Les soins principauxLes consignes devront être simples, précises toujours identiques. S’il peut, le patient lesrépète.Il faudra aider le patient à maintenir son attention et pallier au trouble de l’initiative. Celademande patience et bienveillance.

• La toilette : repérage en suivant le contour du plan de travail des objets dont il devra se servir. Recours aux associations d’idées pour les objets complémentaires, rappel du côté gauche à laver, raser, peigner…, toucher ce côté, le faire regarder directement ou dans la glace…

• L’habillage : il est très difficile, il faudra donner des repères comme l’étiquette et • L’habillage : il est très difficile, il faudra donner des repères comme l’étiquette et guider le patient de la parole et du geste.

• Le repas : le patient apprendra à suivre le contour et nommer les plats, il est plus stimulant de mettre le dessert à gauche. Si un soignant l’aide, il se mettra légèrement sur sa gauche en attirant son attention depuis le milieu (pour la stimulation et pour la déglutition).S’il cherche quelque chose, au lieu de lui donner, il est préférable de reprendre la technique d’exploration du contour.

171

172Les troubles de la régulations des émotions

Les réactions de catastropheElles se retrouvent plus particulièrement dans les lésions de l’hémisphère gauche (10 à 20% des patients avec aphasie de Broca).Elles comportent un renoncement lors des difficultés, une opposition, des réactions de larmes ou de colère très accentuées.

Le rire et le pleurer pathologiqueIls s’associent souvent à la labilité émotionnelle. Ils s’associent souvent à la labilité émotionnelle. Les pleurs sont plus fréquents que les rires. La situation déclenchante semble minime et anodine, mais c’est souvent la même situation qui les provoque chez un même individu.

Les réactions d’indifférenceElles sont attribuées aux lésions hémisphériques droites.Elles se manifestent par un état apathique avec désintérêt et manque de motivation. Ce désintérêt peut s’accompagner d’euphorie, d’irritabilité ou de tristesse, voire de dépression sévère.

173

Le travail de deuil

LES ÉTAPES DU TRAVAIL DE DEUIL

Le travail de deuil qui doit s’accomplir concerne tout ce qui a trait à la perte corporelle et à ses conséquences fonctionnelles, motrices, esthétiques, sociales, etc….

Il passe par 5 étapes :

� Le déni

� L’agressivité et la révolte

� Le marchandage

� La dépression

� L’acceptation

174Perturbations personnelles et familiales liées à l’hémiplégie et à l’hospitalisation

Pour le malade

La maladie est un traumatisme psychique. Le malade est confronté au sentiment de sa fragilité ce qui peut parfois le changer profondément

L’hospitalisation aggrave les effets de la maladie. Le patient y est privé de ses repères habituels à un moment où il en aurait bien besoin pour être sécurisé.

Les patients doivent faire face à beaucoup d’évènements difficiles (examens, soins, traitements, opérations…) qui leur sont assez peu expliquées et c’est très angoissant.

Les personnes hospitalisées éprouvent souvent le sentiment d’une dépendance mais aussi d’une perte d’autonomie puisque d’autres, soignants, famille décident de ce qui est bien pour eux.

175Souvent au départ, le patient est dans l’illusion de la récupération totale. Il fonde tous ses espoirs dans la kinésithérapie car le trouble le plus manifeste est la paralysie.

Très vite en rééducation, c’est la découverte grâce aux échanges aves les malades plus anciens que certains sont là depuis longtemps et toujours en fauteuil, toujours dépendants…C‘est alors la prise de conscience que l’on ne guérit pas tous les troubles avec la question de ce qui va se passer pour lui.

Souvent aussi il n’a conscience au début que de certains troubles (hémiplégie, aphasie) et va faire au fil des jours lors de la rééducation la dure prise de conscience de tous les autres troubles dont il est atteint. Cette phase prise de conscience de tous les autres troubles dont il est atteint. Cette phase est très déprimante d’autant plus qu’il ne voit pas encore les progrès.

Le soutien de la famille et des proches et l’accompagnement des soignants sont déterminants.

176Pour la famille

La famille doit elle aussi faire un travail de deuil par rapport à la personne paralysée et aussi par rapport à ce que le handicap va changer dans leur vie. Il est important de l’aider à s’exprimer et de l’écouter pour l’aider à avancer quelle que soit sa peine.

Les membres de la famille ont souvent du mal à se situer par rapport au malade ; il peut y avoir de la surprotection, du rejet. Ces attitudes sont souvent liées à l’histoire familiale antérieure, la maladie peut resserrer les liens ou faire éclater des l’histoire familiale antérieure, la maladie peut resserrer les liens ou faire éclater des conflits latents. Des sentiments de culpabilité peuvent aussi « empoisonner » les rapports familiaux. La connaissance de la vérité par les proches et son ignorance par le patient faussent leur communication, prive le patient d’un soutien déterminant.

177Le patient devient absent du cadre familial réellement ou par son repli sur lui-même. Cela entraîne une redistribution des rôles qui peut soit être mal vécue et engendrer du ressentiment soit être gratifiante avec le risque d’un sentiment d’exclusion et d’inutilité pour le patient et d’une résistance à lui rendre ses responsabilités antérieures à son retour.

Les pathologies neurologiques sont mal vécues car elles touchent la tête, siège de la pensée. De plus elles transforment souvent profondément le malade au niveau de ses capacités de raisonnement, de son comportement, de sa personnalité. Les proches ne le reconnaissent pas, comprennent mal ces changements et ont du mal à réajuster leur attitude envers ces malades alors que beaucoup de ce qui faisait la base de leur relation a été modifié. Ils doivent faire le deuil de la personne qu’ils connaissaient pour accepter la nouvelle personne qu’elle est devenue.

Souvent les proches doivent s’impliquer dans la prise en charge ce qui va aussi modifier leur propre mode de vie. Tout cela est très difficile et nécessitera l’accompagnement de l’équipe soignante voire de psychologues ou psychiatres.

178

179

180Phase aiguëElle dure de 48 à 72 heures.

La phase initiale

Messages clefs de la HASL’AVC est une urgence absolueTout déficit neurologique brutal transitoire ou prolongé impose l’appel immédiat du Samu Centre 15Centre 15Le médecin régulateur doit proposer en priorité tout patient ayant signes évocateurs d’AVC à une UNVLes patients ayant des signes évocateurs d’un AVC doivent avoir très rapidement une imagerie cérébrale, autant que possible par IRMAprès avis neuro-vasculaire et si elle est indiquée, la thrombolyse doit être effectuée le plus tôt possible

181Avant l’hospitalisation

Si transport médicalisé, prélèvements sanguins qui permettront de réaliser le bilan biologique.

Réalisation d’une glycémie capillaire en pré-hospitalier par tous les acteurs de la chaîne d’urgence. Correction de l’hypoglycémie en pré-hospitalier. En cas d’hyperglycémie, pas de preuve pour débuter en pré-hospitalier un traitement par insuline.

Si transport médicalisé, un ECG doit être réalisé

En l’absence de signes d’hypertension intracrânienne, de troubles de la vigilance, de nausées ou de vomissements, privilégier le transport en décubitus dorsal avec la tête légèrement surélevée

Mesure de la pression artérielle. Ne pas traiter HTA, sauf si sévère (Loxen®)

Pas d’oxygénothérapie systématique sauf si la saturation est inférieure à 95 %.

182Passage aux urgences

Accueil aux urgences de tout hôpital : Un temps à raccourcir le plus possible Identification rapide de la personne ayant fait un AVC :

� soit elle a été identifiée comme AVC si appel du 15 et transport par le 15 ou par des ambulanciers et dans ce cas elle sera prise en charge rapidement

� Soit elle arrive aux urgences par ses propres moyens et le rôle de l’urgentiste est capital pour l’identifier en tant qu’AVC afin que la prise en charge suive. Mais la charge de travail très variable rend cela vraiment difficiledifficile

Accueil direct en Unité Neurovasculaire : le plus favorable� Personnel médical et paramédical spécialement formé� Disponibilité des IRM et Scanner� Possibilité d’avoir une thrombolyse dès le résultat des examens� Surveillance de réanimation après la thrombolyse.

183

• Délais recommandés par la HAS

AVC Appel Arrivée SCANNER Départ Examen Thrombolyse

début du 15 Urgences u IRM Urgences Neurovasculaire

1h avis téléphonique

2h

3h 4h30

Doppler cervical et trans-crânien < 48h Echo cardiaque < 3 j

184Maintien des grandes fonctions vitales (HAS)

« Lors d’un AVC une surveillance neurologique rapprochée est nécessaire afin de suivre

l’évolution des signes du patient en particulier dans les 48h premières heures, période la

plus évolutive.

La réalisation d’examens complémentaires (biologie, imagerie cérébrale et vasculaire,

explorations cardiaques) permet d’identifier la cause de l’AVC et de mettre en œuvre le

traitement le plus adapté.

La pneumopathie d’inhalation est une complication touchant environ 30% des patients

victimes d’AVC. Elle est significativement diminuée par le dépistage précoce des troubles victimes d’AVC. Elle est significativement diminuée par le dépistage précoce des troubles de la déglutition.Un bilan des séquelles est effectué dans les premiers jours suivant l’AVC afin de permettre

la mise en place d’une rééducation adaptée fonctionnelle, orthophonique et/ou

orthoptique.

En cas d’Accident Ischémique Transitoire (AIT : AVC dont les signes régressent

spontanément dans la première heure le plus souvent) les examens complémentaires en vue

de prescrire un traitement adapté doivent être réalisés en urgence car le risque de faire un autre AVC dans les 24h est important »

185La respiration

Maintien de la liberté des voies aériennes et de la ventilation : une bonne oxygénation facilitera la récupération neurologique. Mettre 0² si saturation inférieure à 95%Surveillance rythme et amplitude respiratoire, coloration des téguments, PO², PCO²., des risques d’encombrement respiratoire, et du risque infectieux à éviter car risque d’aggravation voire de décès

La circulationLa circulation

Maintien de la fonction cardiaque, surveillance pouls, TA.Maintien d’une hydratation en fonction du risque d’œdème cérébral, patient en principe sous perfusion et souvent avec sonde à demeure, bilan des entrées et des sorties.Dépistage des complications cardio-vasculaires, troubles du rythme, insuffisance coronaire, hypertension, souvent en rapport avec la cause de l’AVC (risque d’une récidive plus grave).Risques thromboemboliques : bas de contention

186L’état neurologique

Surveillance (avec échelles d’évaluation Glasgow à un rythme à fixer par le médecin) : elle permet de détecter dès le début tout signe d’aggravation permettant ainsi la recherche des causes de cette aggravation et leur PEC précoceDiamètre et symétrie des pupilles, réflexe pupillaire,Niveau de conscience, ouverture des yeux, réactions aux stimulations,Présence ou absence de mouvements volontaires et involontaires dans les membres, aggravation des déficits.Adaptation des paroles simples ou confusion si la personne a la capacité de parler, Adaptation des paroles simples ou confusion si la personne a la capacité de parler, agitation ou prostration.Surveillance des complications, récidive de l’AVC, œdème cérébral, crises

d’épilepsie.

187

188L’élimination

Bilan entrées/sorties, contrôle de la vidange urinaire (Bladderscan ou sondage itératif), sonde à demeure si difficile à contrôler ou si résidus post mictionnels importants.

L’état cutané

Bonne hygiène de la peau, éviter l’humidité (transpiration ou perte des urines) par Bonne hygiène de la peau, éviter l’humidité (transpiration ou perte des urines) par changes réguliers, matelas anti-escarres suivant risque, massages et mobilisations fréquentes, nutrition et hydratation suffisantes.

189

190

Phase précoce

Troubles neurologiques

L’œdème cérébral

A son maximum entre 3 à 5 jours après l’AVC, il peut être responsable d’un décès par A son maximum entre 3 à 5 jours après l’AVC, il peut être responsable d’un décès par engagement (environ 1/3 des décès précoces). Il est plus fréquent dans les AVChémorragiquesPour l'éviter, il faut maintenir la tète du patient surélevée de 30° et surveiller étroitement l’hydratation et les facteurs pouvant augmenter la pression intracrânienne (hypoxie, hypercapnie, hyperthermie).

191Les crises comitiales

Elles touchent 20 à 30% des AVC. Elles peuvent être partielles, généralisée ou sous forme d’absence.

Lors d’une crise généralisée quatre phases :� Phase tonique : patient raide, pousse un cri : phase: très brève, pas le temps

d’intervenir.� Phase clonique : mouvements saccadés de tout le corps avec risque de se

blesser. Il faut écarter les objets ou tirer le patient à l’écart .le patient peut se blesser. Il faut écarter les objets ou tirer le patient à l’écart .le patient peut se mordre la langue

� Phase résolutive ou stertoreuse : respiration ronflante : patient hypotonique avec perte d’urines et risque de chute de la langue en arrière donc le mettre en PLS.

� Phases de réveil : vigilance très fluctuante avec risque de vomissements donc le laisser au lit avec barrières en PLS, patient a mal à la tête et des courbatures: de tout le corps. Le surveiller pour voir s’il refait une crise. le rassurer car il comprend qu’il s’est passé quelque chose.

192

La crise d’épilepsie entraîne une anoxie cérébrale et risque d’aggraver les séquelles de l’AVC. Il est important de mettre ces patients sous O² dès la phase résolutive et de stopper la crise le plus vite possible.

Les signes de gravité d’une crise sont la durée (> 5 mn), le fait de refaire une crise dès qu’une est terminée surtout s’il n’y a pas de réveil entre les 2 crises

Leur survenue implique la réalisation d’un EEG puis l’élimination des causes favorisantes (certains médicaments, des troubles métaboliques acidose ou favorisantes (certains médicaments, des troubles métaboliques acidose ou hypoglycémie, le manque de sommeil) et la mise en place d’un traitement préventif souvent Dépakine ou Tégrétol sous contrôle des taux sériques.

193La récidive de l’AVC

Elle est assez fréquente au cours de cette période avec 50% d’aggravation avec séquelles lourdes ou décès. Les AS et IDE sont souvent les premières à la dépister car leur proximité avec le patient permet la détection du moindre changement.

Elle est souvent liée à la pathologie initiale (thrombose, trouble du rythme, pathologie valvulaire).

Elle peut être favorisée par un stress physique important (intervention chirurgicale, Elle peut être favorisée par un stress physique important (intervention chirurgicale, infection pulmonaire) ou par un stress psychologique (sortie du service).

194La spasticité

La spasticité avec triple flexion du membre supérieur et varus-équin du membre inférieur entraînant difficultés de posture, rétractions tendineuses, douleurs et gène fonctionnelle.

Les douleurs neurologiques

Elles affectent l’hémicorps controlatéral : douleurs intenses à type de décharges Elles affectent l’hémicorps controlatéral : douleurs intenses à type de décharges électriques, de brûlures ou plus rarement de froid douloureux, associées dans le même territoire à un engourdissement, des fourmillements, des picotements, des démangeaisons et pour lesquelles à l’examen on retrouve une hypoesthésie au toucher et à la piqure ou une douleur provoquée ou augmentée par le toucher.

195Troubles cardio-vasculaires

La période post AVC est propice à la décompensation des troubles cardio-vasculaires latents ou connus, responsable de 50% des décès mais aussi aux phlébites et embolies.

D’où la nécessité d’une surveillance fréquente des différents paramètres, pouls, TA.

196Prévention des complications

Complications cutanéesAvec risque important d’escarres (cf. échelles).

Troubles de la déglutition Avec risque de fausses routes et pneumopathie, risque de déficit alimentaire et/ou liquidien.liquidien.

Décompensation diabétiqueRequérant souvent une insulinothérapie transitoire difficile à équilibrer.Nécessitant une surveillance rapprochée par hémoglucotest et une grande vigilance par rapport aux apports glucidiques (hypoglycémies à éviter absolument).

197

Complications vésico-sphinctériennesRisque de rétention urinaire totale ou partielle et risque de constipation pouvant aller jusqu’à l’occlusion.

Complications infectieusesAvec surtout des localisations pulmonaires (en rapport avec gestes invasifs ou troubles de la déglutition) et urinaires.troubles de la déglutition) et urinaires.

Complications ostéo-articulairesPrévenir ces complications permet de ne pas ajouter d’autres problèmes qui retarderont la rééducation et rallongeront la durée de séjour, à celui de l’hémiplégie.

198

Troubles de l’hémiplégie droite et gauche

Hémiplégie droite Hémiplégie gauche

Paralysie d’un hémicorps

Anesthésie d’un hémicorps (sensibilité superficielle, sensibilité profonde)

Trouble du tonus musculaire (flaccidité / spasticité)

Troubles de la déglutition

Hémianopsie latérale homonyme

Troubles cognitifs

Troubles de la mémoire

Aphasie d’expression, de compréhension ou mixte Trouble de la parole : trouble de la prosodie Aphasie d’expression, de compréhension ou mixte Trouble de la parole : trouble de la prosodie

Apraxies (perturbation du système conceptuel de l’action, perturbation du contrôle qu’il exerce sur le

système de production de l’action)

apraxie constructive, apraxie de l’habillage

sous-utilisation motrice

Négligence visuelle et auditive,

Trouble du schéma corporel : (méconnaissance des rapports

des différents segments entre eux)

Trouble du schéma corporel : négligence corporelle complète

(hémiasomatognosie) anosognosie, anosodiaphorie

Trouble de l’attention

Désorientation-spatiale

+ Troubles de l’humeur ++

199

LA DOULEUR

POST-AVCPOST-AVC

200

201

202

203

Cortex primaire moteur et sensitif

204

205

206

L'échelle visuelle analogique (EVA)

AUTO EVALUATION = T. I. L. T.

207

208

209

210

Le questionnaire DN4

Le DN4 permet de

Repérer les douleurs neuropathiques

Le DN4 permet de rechercher des signes de douleur neuropathique (HAS /

Service des

recommandations

professionnelles / Mai

2007).

211

LE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

Les antalgiques (3 paliers)

Les médicaments pour les douleurs neuropathiquesLes médicaments pour les douleurs neuropathiques

� Les antiépileptiques

� Les antidépresseurs

212Comment ça marche ?COMPRENDRE :

Comment se crée l’influx nerveux ?

Comment se transmet-il ?

Comment fonctionne la synapse ?

213Start low and go slow

Rotation des opïodes

214Les coanalgésiques

Les antidépresseurs

Action antalgique prouvée

Ils Inhibent la Re-capture de la Sérotonine

Amitriptyline (LAROXYL)Clomipramine (ANAFRANIL) Duloxetine (CYMBALTA) Duloxetine (CYMBALTA)

215

Les antiépileptiques

Ils sont indiqués dans la composante fulgurante de la douleur neuropathique.

Carbamazépine (TEGRETOL)

Clonazépam (RIVOTRIL)

Gabapentine (NEURONTN)

Pregabalin (LYRICA)

216

LES MOYENS NON MEDICAMENTEUXL’activité physique

La relaxation

La physiothérapie

La neurostimulation transcutanée (TENS)

La Résonance Énergétique par Stimulation Cutanée (RESC)La Résonance Énergétique par Stimulation Cutanée (RESC)

Le toucher et le confort

Les soins relationnels

L’hypno analgésie

L’aromathérapie

L’homéopathie

L’acupuncture

218

MES COORDONNEES

MON SITE = dr-gimbert.fr

MON ADRESSE = jc.gimbert@wanadoo.fr

219

Formation-action

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEURPRISE EN CHARGE DE LA DOULEURintervenant Nadine Esnault

Année 2014-2015