FORMATO RACION ACONTRALORA GENERAL DE LA REPBLICAANEXO N 2 DE LA
DIRECTIVA N 005-2008-CG/PSCINFORME DE LA RACIN MENSUAL DISTRIBUIDA
POR EL PROGRAMA DEL VASO DE LECHEFORMATO RACIN ADATOS
GENERALES1NOMBRE DE LA MUNICIPALIDAD2MES
REPORTADO3AOsa4MUNICIPALIDAD PROVINCIAL05UBICACINDEP.6FECHA DE
REPORTEMUNICIPALIDAD DISTRITAL0GEOGRFICAPROV.RACIONES O FRMULAS
DISTRIBUIDASRACIONES COMPUESTAS POR UN SOLO ALIMENTO (llenar la
informacin por cada alimento en forma horizontal desde el Casillero
N 7 al N 13):N7CANTIDAD POR RACINDAS ATENDIDOSTIPO DE RACINLECHE
Y/O ALIMENTOS EQUIVALENTES8GRAMOS (g)9CENTMETROSPOR
SEMANADISTRIBUIDACBICOS (cc)101 PRIORIDAD112
PRIORIDAD12CRUDA13PREPARADA1234RACIONES COMPUESTAS POR DOS O MS
ALIMENTOS (llenar la informacin por cada racin en forma horizontal
desde el Casillero N 14 al N 26):N14CANTIDAD POR17CANTIDAD
POR20CANTIDAD PORDAS ATENDIDOSTIPO DE
RACINLECHE/ALIMENTORACINLECHE/ALIMENTORACINLECHE/ALIMENTORACINPOR
SEMANADISTRIBUIDAEQUIVALENTE/ INSUMO1516EQUIVALENTE/
INSUMO1819EQUIVALENTE/INSUMO2122231.24.22526COMPLEMENTAR.gccCOMPLEMENTAR.gccCOMPLEMENTAR.gccPRIORIDADPRIORIDADCRUDAPREPARADA1234INFORMACIN
SOBRE LA DISTRIBUCIN DE ALIMENTOS, SEGN HOJA DE DISTRIBUCIN O
ENTREGA27LECHE/ALIMENTOS EQUIVALENTES/INSUMOSCANTIDAD
DISTRIBUIDA30FECHA DEFECHA DE ATENCINNCOMPLEMENTARIOS28CANTIDAD
EN29CANTIDADDISTRIBUCIN31DEL32ALKILOGRAMOS (Kg)EN LITROS
(L)(dd/mm/aa)(dd/mm/aa)(dd/mm/aa)1234567INFORMACIN DEL CERTIFICADO
DE CALIDAD FSICO QUMICO BROMATOLGICO DE UN LABORATORIO3334353637
.PROV.3839NMEROFECHA DEPRESENTON DEFECHANLECHE/ALIMENTOS
EQUIVALENTES/INSUMOSNOMBRE DEL LABORATORIODE CERTIFICADOEMISIN
DECERTIFICADOLOTEDE VTO.COMPLEMENTARIOSFSICO QUMICO
OCERTIFICADOMICROBIOLOG.PRODUC.DE
LOTEBROMATOLGICOSINOPRODUC.123INSUMOS QUE COMPONEN LA LECHE Y/O
ALIMENTOS EQUIVALENTES DISTRIBUDOS, SEGN ESPECIFICACIONES TCNICAS O
DECLARACIN JURADAPRESENTADA POR EL FABRICANTE AL SOLICITAR EL
REGISTRO SANITARIO (no indicar aditivos, conservantes, colorantes,
vitaminas ni minerales aadidas).40NOMBRE DE LECHE Y/O ALIMENTO
EQUIVALENTE:43NOMBRE DE LECHE Y/O ALIMENTO EQUIVALENTE:41INSUMOS
QUE42PORCENTAJE (%)44INSUMOS QUE45PORCENTAJE (%)NCOMPONEN LA
MEZCLADE COMPOSICINNCOMPONEN LA MEZCLADE
COMPOSICIN11223344556677BENEFICIARIOS ZONAL RURAL4647 ,484950515253
,54MENORESNIOS DE 1 A 6MADRESMADRES7 A
13PERSONASANCIANOSDISCAPACITADOSTOTALDE 1
AOAOSGESTANTESLACTANTESAOSCON TBCBENEFICIARIOS ZONAL URBANA5556
,575859606162 ,63MENORESNIOS DE 1 A 6MADRESMADRES7 A
13PERSONASANCIANOSDISCAPACITADOSTOTALDE 1
AOAOSGESTANTESLACTANTESAOSCON TBC6064CANTIDAD DE COMITS DEL PVL
ATENDIDOS65APELLIDOS Y NOMBRES DEL PRESIDENTE DEL COMIT DE
ADMINISTRACINFIRMA Y SELLO66APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE
DEL MINISTERIO DE SALUD67 .PROFESIN GRADO TCNICOFIRMA Y SELLO
INSTRUCTIVO RACION AINSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMATO
RACIN A1Nombre de la MunicipalidadIndicar el nombre de la
Municipalidad.2Mes ReportadoConsignar el mes reportado.3AoConsignar
el ao que corresponde al mes reportado.4Municipalidad
Provincial/DistritalIndicar si la Municipalidad es Provincial o
Distrital, marcando con (x) el recuadro correspondiente.5Ubicacin
GeogrficaIndicar el nombre del Departamento y Provincia donde se
ubica la Municipalidad.6Fecha del ReporteFecha de llenado del
Formato PVL.7Leche y/o Alimentos EquivalentesIndicar el tipo de
leche y/o alimento equivalente destinado para la racin compuesta
por un solo alimento. Por ejemplo,si la racin comprende slo de
"leche fresca" se registrar "leche fresca".8Cantidad por racin en
gramosIndicar la cantidad de cada alimento o producto en gramos (g)
por beneficiario utilizada para una racin.9Cantidad por racin en
centmetrosIndicar la cantidad de leche en estado lquido en
centmetros cbicos (cc) distribuido por beneficiario para
unacbicosracin.10Das atendidos por semana:Indicar el nmero de das
atendidos por semana con la racin compuesta por un solo alimento
reportada en el1 Prioridadcasillero N 7, a los beneficiarios de la
Primera Prioridad11Das atendidos por semana:Indicar el nmero de das
atendidos por semana con la racin compuesta por un solo alimento
reportada en el2 Prioridadcasillero N 7, a los beneficiarios de la
Segunda Prioridad12Tipo de Racin Distribuida: CrudaIndicar si la
atencin se realiza con una racin cruda13Tipo de Racin Distribuida:
PreparadaIndicar si la atencin se realiza con una racin
preparada14Leche/ Alimentos Equivalentes/ InsumosIndicar uno de los
alimentos distribuidos por el programa que forma parte de la racin
compuesta por dos o mscomplementariosalimentos.15Cantidad en gramos
(g)Indicar la cantidad de cada alimento o producto en gramos (g)
por beneficiario, utilizada en la racin compuesta.16Cantidad en
centmetros cbicos (cc)Indicar la cantidad de leche en estado lquido
en centmetros cbicos (cc) por beneficiario, utilizada en la
racincompuesta .17Leche/ Alimentos Equivalentes/ InsumosIndicar el
alimento distribuido por el programa que se combin con el alimento
registrado en el casillero N 14 paracomplementariosformar la racin
compuesta por dos o ms alimentos.18Cantidad en gramos (g)Indicar la
cantidad de cada alimento o producto en gramos (g) por
beneficiario, utilizada en la racin compuesta.19Cantidad en
centmetros cbicos (cc)Indicar la cantidad de leche en estado lquido
en centmetros cbicos (cc) por beneficiario, utilizada en la
racincompuesta.20Leche/ Alimentos Equivalentes/ InsumosIndicar el
alimento si lo hubiera para completar la racin compuesta por tres
alimentos.complementarios21Cantidad en gramos (g)Indicar la
cantidad de cada alimento o producto en gramos (g) por
beneficiario, utilizada en la racin compuesta.22Cantidad en
centmetros cbicos (cc)Indicar la cantidad de leche en estado lquido
en centmetros cbicos (cc) por beneficiario, utilizada en la
racincompuesta.23Das atendidos por semana:Indicar el nmero de das
atendidos por semana con la racin compuesta por dos o ms alimentos
indicados en los1 Prioridadcasilleros Ns 14, 17 y 20, a los
beneficiarios de la Primera Prioridad24Das atendidos por
semana:Indicar el nmero de das atendidos por semana con la racin
compuesta por dos o ms alimentos indicados en los2
Prioridadcasilleros Ns 14, 17 y 20, a los beneficiarios de la
Segunda Prioridad25Tipo de Racin Distribuida: CrudaIndicar si la
atencin se realiza con una racin cruda26Tipo de Racin Distribuida:
PreparadaIndicar si la atencin se realiza con una racin
preparada27Leche/ Alimentos Equivalentes/ InsumosIndicar el nombre
de cada alimento o producto distribuido por la municipalidad
durante el mes, segn Hoja decomplementariosdistribucin o de
Entrega.28Cantidad en Kilogramos (Kg.)Indicar la cantidad de cada
alimento o producto distribuido en kilogramos (Kg.) por fecha de
distribucin. Si sedistribuy alimentos o productos en bolsas, sobres
u otros convertir estas unidades a kilogramos.29Cantidad en Litros
(L)Indicar la cantidad de leche en estado lquido distribuido en
Litros (L) por fecha de distribucin. Si se distribuy enbolsas,
latas o envases tetrapacks u otros convertir estas unidades a
litros.30Fecha de distribucinIndicar el da(dd), mes (mm) y ao (aa)
en que la municipalidad distribuy el alimento31DelIndicar el
da(dd), mes (mm) y ao (aa) en que se inicia el perodo de atencin a
los beneficiarios con el alimentodistribuido reportado en el
casillero N 27.32AlIndicar el da(dd), mes (mm) y ao (aa) en que el
perodo de atencin a los beneficiarios con el alimento
distribuidoreportado en el casillero N 27.33Leche/ Alimentos
Equivalentes/ InsumosIndicar el nombre del alimento o producto
recibido por la municipalidad que cuenta con Certificado de Calidad
FsicocomplementariosQumico o Bromatolgico de un Laboratorio de
Control de Calidad de Alimentos.34Nombre del LaboratorioIndicar el
nombre del Laboratorio, y de ser el caso la entidad a la que
pertenece el laboratorio que certifica la CalidadFsico Qumico o
Bromatolgico del alimento.35Nmero de Certificado Fsico Qumico
oIndicar el Nmero del Certificado de Calidad/Conformidad Fsico
Qumico o Bromatolgico.Bromatolgico36Fecha de emisin (dd/mm/aa)Fecha
en la que el Jefe Director de Certificaciones del Laboratorio firma
el Certificado de Calidad el da (dd), mes(mm) y ao (aa).37Proveedor
present CertificadoIndicar con un aspa (X), en la columna del SI
cuando el proveedor haya presentado el Certificado Microbiolgico o
enMicrobiolgico (Si / No)la Columna del NO, cuando el proveedor no
haya presentado el Certificado Microbiolgico.38N de Lote de
ProduccinIndicar el Nmero de Lote Producido, al que corresponde el
alimento reportado.39Fecha de Vencimiento del LoteIndicar la fecha
de vencimiento del Lote Producido (dd/mm/aaaa)Producido40Nombre de
Leche y/o AlimentosIndicar el nombre del alimento o producto cuya
composicin sea una mezcla industrial de insumos. Por
ejemplo:Equivalenteshojuela de quinuavena, entre otros.41Insumos
que componen la mezclaSon todos los componentes del alimento o
producto. No se debe indicar los aditivos (conservantes,
colorantes, etc) nivitaminas ni minerales aadidos. Por ejemplo para
el alimento hojuela de quinuavena sern dos insumos: (1) hojuelade
quinua y (2) hojuela de avena.42Porcentaje de composicinEs el peso
que aporta cada insumo en el alimento final. Por ejemplo para el
caso anterior si de 100 gramos de Hojuelade quinuavena, 60 gramos
son de quinua y 40 gramos son de avena entonces el porcentaje ser:
hojuela de quinua60 % y hojuela de avena 40%.43Nombre de Leche y/o
AlimentosIndicar el nombre del alimento o producto cuya composicin
sea una mezcla industrial de insumos. Por
ejemplo:Equivalenteshojuela de quinuavena, entre otros.44Insumos
que componen la mezclaSon todos los componentes del alimento o
producto. No se debe indicar los aditivos (conservantes,
colorantes, etc) nivitaminas ni minerales aadidos. Por ejemplo para
el alimento hojuela de quinuavena sern dos insumos: (1) hojuelade
quinua y (2) hojuela de avena.45Porcentaje de composicinEs el peso
que aporta cada insumo en el alimento final. Por ejemplo para el
caso anterior si de 100 gramos de Hojuelade quinuavena, 60 gramos
son de quinua y 40 gramos son de avena entonces el porcentaje ser:
hojuela de quinua60 % y hojuela de avena 40%.46Nmero de Nios
menores de 1 aoIndicar el nmero de nios atendidos con edades
comprendidas desde 0 meses hasta 11 meses con 31 das,
quecorrespondan a la Zona Rural de la Jurisdiccin47Nmero de Nios de
1 a 6 aosIndicar el nmero de nios atendidos con edades comprendidas
desde 1 ao hasta 6 aos con 11 meses, quecorrespondan a la Zona
Rural de la Jurisdiccin48Nmero de Madres GestantesIndicar el nmero
de madres gestantes atendidas, que correspondan a la Zona Rural de
la Jurisdiccin.49Nmero de Madres en perodo deIndicar el nmero de
madres en perodo de lactancia atendidas, que correspondan a la Zona
Rural de la Jurisdiccin.Lactancia50Nmero de Nios de 7 - 13
aosIndicar el nmero de nios atendidos con edades comprendidas desde
7 aos hasta 13 aos con 11 meses, quecorrespondan a la Zona Rural de
la Jurisdiccin.51Nmero de personas afectados por TBCIndicar el
nmero de personas afectadas por tuberculosis atendidas, que
correspondan a la Zona Rural de laJurisdiccin.52Nmero de
Ancianos.Indicar el nmero de ancianos atendidos, que correspondan a
la Zona Rural de la Jurisdiccin.53Nmero de DiscapacitadosIndicar el
nmero de discapacitados atendidos, que correspondan a la Zona Rural
de la Jurisdiccin.54Nmero Total de Beneficiarios de la ZonaResulta
de la suma de los casilleros Ns 46 + 47 + 48 + 49 + 50 + 51 + 52 +
53Rural55Nmero de Nios menores de 1 aoIndicar el nmero de nios
atendidos con edades comprendidas desde 0 meses hasta 11 meses con
31 das, quecorrespondan a la Zona Urbana de la Jurisdiccin56Nmero
de Nios de 1 a 6 aosIndicar el nmero de nios atendidos con edades
comprendidas desde 1 ao hasta 6 aos con 11 meses, quecorrespondan a
la Zona Urbana de la Jurisdiccin57Nmero de Madres GestantesIndicar
el nmero de madres gestantes atendidas, que correspondan a la Zona
Urbana de la Jurisdiccin.58Nmero de Madres en perodo deIndicar el
nmero de madres en perodo de lactancia atendidas, que correspondan
a la Zona Urbana de laLactanciaJurisdiccin.59Nmero de Nios de 7 -
13 aosIndicar el nmero de nios atendidos con edades comprendidas
desde 7 aos hasta 13 aos con 11 meses, quecorrespondan a la Zona
Urbana de la Jurisdiccin.60Nmero de personas afectados por
TBCIndicar el nmero de personas afectadas por tuberculosis
atendidas, que correspondan a la Zona Urbana de
laJurisdiccin.61Nmero de Ancianos.Indicar el nmero de ancianos
atendidos, que correspondan a la Zona Urbana de la
Jurisdiccin.62Nmero de DiscapacitadosIndicar el nmero de
discapacitados atendidos, que correspondan a la Zona Urbana de la
Jurisdiccin.63Nmero Total de Beneficiarios de la ZonaResulta de la
suma de los casilleros Ns 55 + 56 + 57 + 58 + 59 + 60 + 61 +
62Urbana64Cantidad de Comits del PVL atendidosIndicar la cantidad
de Comits del PVL atendidos por la Municipalidad, en el mes
reportado.65Apellidos y Nombres del Presidente delIndicar apellidos
y nombres completos del Presidente del Comit de Administracin del
Programa del Vaso de Leche.Comit de Administracin66Apellidos y
Nombres del RepresentanteIndicar apellidos y nombres completos del
Representante del Ministerio de Salud.del Ministerio de
Salud67ProfesinIndicar la Profesin o el Grado Tcnico del
Representante del Ministerio de SaludNOTA: EL FORMATO TIENE CARCTER
DE DECLARACIN JURADACUADRO DE CONVERSIN1 tarro de leche evaporada
grande contiene385 cc = 0.385 litros. Para hacer conversin: N de
latas x 0.385 = Cantidad en litros1 tarro de leche evaporada chica
contiene160 cc = 0.160 litros. Para hacer conversin: N latas x 0.16
= Cantidad en litros
